132
medical a Curs 11

curs 12 dig2 2011

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs 12 dig2 2011

Citation preview

Page 1: curs 12 dig2  2011

medicala

Curs 11

Page 2: curs 12 dig2  2011

SEMIOLOGIA APARATULUI SEMIOLOGIA APARATULUI

DIGESTIVDIGESTIV

Page 3: curs 12 dig2  2011

Semiologia aparatului digestivSemiologia aparatului digestiv1.1. Particularitatile anamnezeiParticularitatile anamnezei2.2. Simptome majoreSimptome majore3.3. Examenul obiectiv al aparatului Examenul obiectiv al aparatului

digestivdigestiv4.4. Sindroame digestiveSindroame digestive5.5. Metode complementare de investigareMetode complementare de investigare

Page 4: curs 12 dig2  2011

Semiologia aparatului digestivSemiologia aparatului digestiv1.1. Particularitatile anamnezeiParticularitatile anamnezei2.2. Simptome majoreSimptome majore3.3. Examenul obiectiv al aparatului digestivExamenul obiectiv al aparatului digestiv4.4. Metode complementare de investigareMetode complementare de investigare 5.5. Sindroame digestiveSindroame digestive

Page 5: curs 12 dig2  2011

Simptome si semne majoreSimptome si semne majore1.1. DurereaDurerea2.2. Tulburarile instinctului alimentarTulburarile instinctului alimentar3.3. Greata si varsaturileGreata si varsaturile4.4. Hemoragia digestivaHemoragia digestiva5.5. Icterul Icterul 6.6. EdemulEdemul7.7. Setea Setea 8.8. SughitulSughitul9.9. Meteorismul abdominal Meteorismul abdominal

Page 6: curs 12 dig2  2011

2. Tulburari ale instinctului 2. Tulburari ale instinctului alimentaralimentar

Raportate senzaRaportate senzaţţiei de foame ≠ apetitiei de foame ≠ apetitpoftă de mâncare sau apetit =poftă de mâncare sau apetit = fenomen fenomen ssenzorialenzorial --afectivafectiv

caracterizat prin caracterizat prin dorinţa şi plăcereadorinţa şi plăcerea unei persoane de-a se unei persoane de-a se alimenta.alimenta.

1.Anorexia1.Anorexia:: selectiva/neselectiva selectiva/neselectiva-pentru carne, pâine grăsimi: neoplasme gastrice, -pentru carne, pâine grăsimi: neoplasme gastrice,

pancreatice;pancreatice;-pentru grăsimi: boli hepatobiliare;-pentru grăsimi: boli hepatobiliare;

2.Hiporexia 2.Hiporexia 3.Hiperorexia3.Hiperorexia

NemotivatNemotivatăă= bulimia= bulimia MotivatMotivatăă = diabet = diabet

Page 7: curs 12 dig2  2011

4.Sitofobie4.Sitofobie: teama bolnavului de-a se alimenta din cauza unui : teama bolnavului de-a se alimenta din cauza unui

simptom neplăcut declanşat de acest act.simptom neplăcut declanşat de acest act.-teama de durere în ulcerul gastric;-teama de durere în ulcerul gastric;

-teama de balonare (tulburări de motilitate digestivă; aerofagie);-teama de balonare (tulburări de motilitate digestivă; aerofagie);

-teama de vărsătură (stenoza pilorică);-teama de vărsătură (stenoza pilorică);

Voluntara (cura de slabire)Voluntara (cura de slabire)

Protest (greva foamei)Protest (greva foamei)

5. Pervertiri ale apetitului5. Pervertiri ale apetitului– ParorexiaParorexia

Page 8: curs 12 dig2  2011

Anorexia sau inapetenţaAnorexia sau inapetenţaCauze: -boli gastrice: gastrite cronice, neoplasm;-suferinţe hepatobiliare: hepatite cronice, ciroze, sindroame icterice;

-boli endocrine: hipotiroidism, insuficienţă hipofizară, boala Addison (insuficienţă CSR);

-boli infecţioase, febrile, TBC; -intoxicaţii: -endogene: uremie, acidocetoză diabetică; -exogene: etilism cronic, abuz de medicamente; -boli hematologice: -anemie (prin deficit de Fe, Vitamina B12); -limfoleucoză, boli mieloprofiferative; -neoplasm cu diferite localizări; -boli psihice: -anorexia mentală a tinerelor fete;

-psihonevroze; -psihoza bipolară( maniaco-depresivă), schizofrenie

Page 9: curs 12 dig2  2011

Saţietate precoceSaţietate precoceSSimptom caracterizat prin apetit păstrat (chiar imptom caracterizat prin apetit păstrat (chiar

exagerat la începutul mesei), urmat de senzaţia exagerat la începutul mesei), urmat de senzaţia de saţietate după primele înghiţituri.de saţietate după primele înghiţituri.

Cauze: Cauze: -- bolile în care este diminuată capacitatea de bolile în care este diminuată capacitatea de

rezervor a stomacului (rezecţie gastrică, rezervor a stomacului (rezecţie gastrică, neoplasm gastricneoplasm gastric infiltrativ – li infiltrativ – linnita plastică).ita plastică).

Page 10: curs 12 dig2  2011

HiperorexiaHiperorexiaCreşterea apetitului.Creşterea apetitului. Bulimia Bulimia = foame intensă, de nestăpânit.= foame intensă, de nestăpânit.Cauze:Cauze:

-graviditate (fiziologică);-graviditate (fiziologică);-boli: -diabetul zaharat;-boli: -diabetul zaharat; -tumorile pancreatice secretoare de insulină;-tumorile pancreatice secretoare de insulină; -hipertiroidism;-hipertiroidism;

-infestaţii parazitare;-infestaţii parazitare; -boli psihice; -boli psihice; Polifagia Polifagia = consumul unei cantităţi mari de alimente, cu = consumul unei cantităţi mari de alimente, cu

apariţia tardivă a senzaţiei de saţietate.apariţia tardivă a senzaţiei de saţietate.

Page 11: curs 12 dig2  2011

Parorexia Parorexia apetitul viciat (preferinţe pentru alimente mai apetitul viciat (preferinţe pentru alimente mai neobişnuite ingerarea de substanţe neobişnuite ingerarea de substanţe improprii circuitului alimentar improprii circuitului alimentar → tulburări psihice.→ tulburări psihice.

Exemple:Exemple: -pământ (geofagie);-pământ (geofagie);

-păr (tricofagie);-păr (tricofagie); -excremente (coprofagie);-excremente (coprofagie); -gheaţă (pica);-gheaţă (pica);

Page 12: curs 12 dig2  2011

3. Greata si varsaturile3. Greata si varsaturileG=senzatia de repulsie fata de alimente + G=senzatia de repulsie fata de alimente + nevoia de a varsa nevoia de a varsa – resimtita in faringe sau epigastruresimtita in faringe sau epigastru

V=expulzia brusca si fortata pe gura a V=expulzia brusca si fortata pe gura a continutului gastrio-intestinal (act reflex)continutului gastrio-intestinal (act reflex)

Asociaza tulburari nervoase si vasomotorii:Asociaza tulburari nervoase si vasomotorii: HipersalivatieHipersalivatie PaloarePaloare Transpiratii reciTranspiratii reci Tahicardie Tahicardie

Page 13: curs 12 dig2  2011

Clasificarea semiologica a Clasificarea semiologica a varsaturilorvarsaturilor

Periferice: precedate dePeriferice: precedate de greatagreataCentrale: spontane, in jetCentrale: spontane, in jet

Page 14: curs 12 dig2  2011

Greaţa şi vărsăturileGreaţa şi vărsăturile Analiza semiologicăAnaliza semiologică

Anamneza Anamneza stabileştestabileşte ::

- caracterul - caracterul -acut;-acut;-cronic;-cronic;

-frecvenţa;-frecvenţa; -durata şi severitatea (numărul de vărsături, cantitatea);-durata şi severitatea (numărul de vărsături, cantitatea); -momentul apariţiei în raport cu actul alimentar;-momentul apariţiei în raport cu actul alimentar;

-aspectul lichidului;-aspectul lichidului; -fenomenele de acompaniament;-fenomenele de acompaniament; -consecinţele asupra stării bolnavului;-consecinţele asupra stării bolnavului;

Page 15: curs 12 dig2  2011

FFrecvenţrecvenţa vărsăturilora vărsăturilor

ocazionale (migrenăocazionale (migrenă,, rău de mişcare); rău de mişcare);repetate (stenoza pilorică);repetate (stenoza pilorică);incoercibile (disgravidie, intoxicaţii grave, incoercibile (disgravidie, intoxicaţii grave,

ileusileus))

Page 16: curs 12 dig2  2011

OrarulOrarul vărsăturilorvărsăturilor

matinale:matinale: sarcină, etilism cronic, uremie; sarcină, etilism cronic, uremie;intraprandiale sau imediat postprandiale:intraprandiale sau imediat postprandiale: afecţiuni afecţiuni psihice: isterie, bulimie;psihice: isterie, bulimie;postprandiale tardive:postprandiale tardive: stenoză pilorică stenoză pilorică - - conţinut în alimente ingerate cu câteva conţinut în alimente ingerate cu câteva oreore // zile,zile,-- parţial digerate, parţial digerate, - - miros fetid, miros fetid, - - vărsătura calmează durerea şi este provocată de bolnav vărsătura calmează durerea şi este provocată de bolnav

în acest scop;în acest scop;

Page 17: curs 12 dig2  2011

CantitateaCantitatea

mică şi repetată sarcina, nevrozemică şi repetată sarcina, nevrozeaabundentăbundentă - - stenoza pilorică stenoza pilorică

Page 18: curs 12 dig2  2011

ConţinutulConţinutulvariabil:variabil:alimentare: alimentare: – stenoza pilorică;stenoza pilorică;

bilioase: bilioase: – reflux duodeno-gastric, colecistopancreatite;reflux duodeno-gastric, colecistopancreatite;

apoase: apoase: – CC gastric, alcoolism, sarcină;CC gastric, alcoolism, sarcină;

purulent: purulent: – gastrite flegmonoase, abcese din vecinătate deschise în stomac;gastrite flegmonoase, abcese din vecinătate deschise în stomac;

fecaloide: fecaloide: – fistule gastro-colice, ocluzia intestinală;fistule gastro-colice, ocluzia intestinală;

sânge = sânge = – hematemeză: hematemeză:

-roşu ± cheaguri;-roşu ± cheaguri; -“zaţ de cafea”;-“zaţ de cafea”;

Page 19: curs 12 dig2  2011

MirosulMirosul

acid, penetrant: boala ulceroasă;acid, penetrant: boala ulceroasă;

fecaloid: ileus, peritonită;fecaloid: ileus, peritonită;

indus artificial de o substanţă odorizantă ingerată (alcool, indus artificial de o substanţă odorizantă ingerată (alcool,

insecticide, organo—fosforice, clor etc.);insecticide, organo—fosforice, clor etc.);

amoniac în Iamoniac în Insuficienta renalansuficienta renala,,

acetonă în DZ decompensat;acetonă în DZ decompensat;

Page 20: curs 12 dig2  2011

cauze de greata:cauze de greata:DigestiveDigestive: majoritatea afec: majoritatea afecţţiuniloriunilor

NeurologiceNeurologice: migrena, vertij: migrena, vertij

PsihogenaPsihogena

InfectioaseInfectioase: meningita, HIC: meningita, HIC

SarcinaSarcina

Rau de miscareRau de miscare

RenaleRenale: colica, IRC: colica, IRC

Etilism acutEtilism acut

MedicamenteMedicamente: metronidazol: metronidazol

Page 21: curs 12 dig2  2011

cauze de varsatura:cauze de varsatura:1. 1. DigestiveDigestive::

UG, UD, SP, gastroparezaUG, UD, SP, gastropareza OOcluzie intestinalăcluzie intestinală ApendicitaApendicita Hepatita acutaHepatita acuta Colica biliaraColica biliara Pancreatita acutaPancreatita acuta PeritonitaPeritonita Cancere digestiveCancere digestive

Page 22: curs 12 dig2  2011

cauze de varsatura:cauze de varsatura:2. 2. ExtradigestiveExtradigestive::

NeurologiceNeurologice: HIC, epil: HIC, epileepsie, migrena, HTApsie, migrena, HTA ToxiceToxice: medicamente, alimentare: medicamente, alimentare MetaboliceMetabolice: uremie, cetoacidoza: uremie, cetoacidoza RenaleRenale: colica, IRC, IRA: colica, IRC, IRA ObsteObstettricalericale: sarcina: sarcina GinecologiceGinecologice: anexite, T. pelvine: anexite, T. pelvine C-VC-V: IMA: IMA PsihiatricePsihiatrice: nevroze, anorexie mintala: nevroze, anorexie mintala

Page 23: curs 12 dig2  2011

Complicatiile varsaturilorComplicatiile varsaturilor

RespiratoriiRespiratorii prin aspiratie traheo-bronsica » BP, prin aspiratie traheo-bronsica » BP,

pneumonii, stop respirator, atelectaziepneumonii, stop respirator, atelectazie

Mecanice:Mecanice: ruptura esofagului, sdr. Mallory Weiss ruptura esofagului, sdr. Mallory Weiss

MetaboliceMetabolice: deshidratare, dezechilibre : deshidratare, dezechilibre

electroliticeelectrolitice

Page 24: curs 12 dig2  2011

4. Hemoragia digestiva4. Hemoragia digestivaForme de manifestare a HDSForme de manifestare a HDS::

HematemezaHematemeza MelenaMelena Hematochezie Hematochezie

Forme de manifestare a HDIForme de manifestare a HDI:: RectoragieRectoragie Hemoragie cu singe visiniuHemoragie cu singe visiniu Melena Melena

Pentru ambelePentru ambele: oculta: oculta

Page 25: curs 12 dig2  2011

cauzecauzeHDS:HDS:

UlcerUlcere esofagiene, gastrice sau duodenalee esofagiene, gastrice sau duodenaleVarice esofagieneVarice esofagieneGastrita hemoragicaGastrita hemoragicaSindrom Mallory WeissSindrom Mallory WeissCancere Cancere Hemobilia Hemobilia

Page 26: curs 12 dig2  2011

ULCER ESOFAGIAN ULCER ESOFAGIAN HEMORAGICHEMORAGIC

Page 27: curs 12 dig2  2011

SINDROMUL MALLORY WEISSSINDROMUL MALLORY WEISS

Page 28: curs 12 dig2  2011

ADENOCARCINOM ÎN ADENOCARCINOM ÎN ESOFAGUL BARRETTESOFAGUL BARRETT

Page 29: curs 12 dig2  2011

VARICE ESOFAGIENEVARICE ESOFAGIENE

Page 30: curs 12 dig2  2011

GASTRITĂ HEMORAGICĂGASTRITĂ HEMORAGICĂ

Page 31: curs 12 dig2  2011

ULCER GASTRIC HEMORAGICULCER GASTRIC HEMORAGIC

Page 32: curs 12 dig2  2011

ULCER DUODENAL HEMORAGICULCER DUODENAL HEMORAGIC

Page 33: curs 12 dig2  2011

HEMOBILIEHEMOBILIE

Page 34: curs 12 dig2  2011

ANGIODISPLAZIE -ANGIODISPLAZIE -CAPSULOENDOSCOPIECAPSULOENDOSCOPIE

Page 35: curs 12 dig2  2011

cauzecauzeHDI:HDI:

TumoriTumoriHemoroiziHemoroiziFisuri analeFisuri analeBIIBIIDiverticuliteDiverticulitePolipiPolipi

Page 36: curs 12 dig2  2011

COLITA ULCEROASĂCOLITA ULCEROASĂ

Page 37: curs 12 dig2  2011

DIVERTICUL COLON DIVERTICUL COLON HEMORAGICHEMORAGIC

Page 38: curs 12 dig2  2011

ANGIODISPLAZIE DE COLON ANGIODISPLAZIE DE COLON HEMORAGICĂHEMORAGICĂ

Page 39: curs 12 dig2  2011

HEMOROIZI INTERNI HEMOROIZI INTERNI HEMORAGICIHEMORAGICI

Page 40: curs 12 dig2  2011

ADENOCARCINOM DE COLONADENOCARCINOM DE COLON

Page 41: curs 12 dig2  2011

Alte cauzeAlte cauzePurpura Hennoch-SchonleinPurpura Hennoch-SchonleinLeucemiiLeucemiiBoala Rendu-OslerBoala Rendu-OslerTrombopeniiTrombopeniiSocSocIRAIRAHemofilieHemofilieAccidente de anticoagulareAccidente de anticoagulareCIDCID

Page 42: curs 12 dig2  2011

Aspect clinicAspect clinic PaloarePaloare Simptome de anemie acuta sau cronica: Simptome de anemie acuta sau cronica:

dispnee de efort, astenie, sincopedispnee de efort, astenie, sincope Soc hemoragic: puls mare, TA micaSoc hemoragic: puls mare, TA mica Simptome si semne ale bolii de bazaSimptome si semne ale bolii de baza

Page 43: curs 12 dig2  2011

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

HemoptizieHemoptizieEpistaxis inghititEpistaxis inghitit

Page 44: curs 12 dig2  2011

5. Icterul5. Icterul= coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor= coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor

secundară creşterii concentraţiei serice a bilirubinei secundară creşterii concentraţiei serice a bilirubinei peste valoarea de 2 mg% (34 peste valoarea de 2 mg% (34 μμmol/ml).mol/ml).Taxonomie: subicter/icterTaxonomie: subicter/icter

– ≠ ≠ carotenodermiecarotenodermie

Poate asocia:Poate asocia:– Leziuni de gratajLeziuni de grataj– Semne clinice de afectare hepaticaSemne clinice de afectare hepatica

Page 45: curs 12 dig2  2011

clasificareclasificare

Prehepatic/hemoliticPrehepatic/hemoliticHepatic/parenchimatosHepatic/parenchimatosPosthepatic/obstructivPosthepatic/obstructiv

Page 46: curs 12 dig2  2011

ICTERUL PREHEPATICICTERUL PREHEPATIC• distrugere excesivă a eritrocitelor • creşterea bilirubinei neconjugate

Simptomatologie• icter uşor sau moderat• fără prurit, • scaun hipercrom• urini normale sau hipercrome• paloare• splenomegalie moderată.

Page 47: curs 12 dig2  2011

ICTERUL HEPATOCELULARICTERUL HEPATOCELULARCauze• hepatite acute şi cronice, C.H.• icterul fiziologic al nou-născutului, • Ictere congenitale:

boala Gilbert

sindromul Crigler-Najjar, sindromul Dubin-Johnson sindromul Rotor

Simptomatologie• icter de intensitate variabilă

• ± semnele afecţiunii hepatice

• emonctorii culoare variabilă

Page 48: curs 12 dig2  2011

ICTERUL POSTHEPATICICTERUL POSTHEPATICCauze: Cauze: obstacol pe cobstacol pe căiăile biliarle biliaree– intrahepatice intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestaticeCBP, Hep.cr. colestatice– extrahepaticeextrahepatice

BenigneBenigneMaligneMaligne

Tablou clinicTablou clinic

– icter intens, icter intens, – prurit, prurit, – scaune acolicescaune acolice ( (absenţa absenţa sstercobilinogenuluitercobilinogenului)) – urini hipercrome (urini hipercrome (bilirubinuriebilirubinurie))– diaree diaree ((steatoresteatoree)e);;– tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile

Page 49: curs 12 dig2  2011

Nuanţa şi intensitatea icteruluiNuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter: pot sugera tipul de icter:

icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid

ca lămâia)ca lămâia)

icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatiticicter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic

icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)

icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de

pancreaspancreas

Nuantele icteruluiNuantele icterului

Page 50: curs 12 dig2  2011

Abordare practicAbordare practicăă a unui icter a unui icterPrezentaPrezentaIntensitateaIntensitateaNuantaNuantaCuloarea uriniiCuloarea uriniiCuloarea scaunuluiCuloarea scaunuluiCaracterul pruriginosCaracterul pruriginosHepatomegaliaHepatomegaliaSplenomegalia Splenomegalia Colecistul palpabil Colecistul palpabil

Page 51: curs 12 dig2  2011

Importanţă practică deosebită:Importanţă practică deosebită:– vârstavârsta– semnele de anemiesemnele de anemie– splenomegalia izolatăsplenomegalia izolată– emonctoriileemonctoriile– tipul bilirubineitipul bilirubinei– EcografiaEcografia

Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !celelalte entităţi !

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERICreţineţi !reţineţi !

Page 52: curs 12 dig2  2011

6. Edemul6. Edemul

In bolile digestive:In bolile digestive:HepaticHepaticCarentialCarentialRenalRenalCardiacCardiacLimfatic Limfatic

Page 53: curs 12 dig2  2011

7. Setea 7. Setea =nevoia de a bea lichide insotita de =nevoia de a bea lichide insotita de

uscaciunea mucoasei bucaleuscaciunea mucoasei bucalePolidipsiePolidipsie:: deshidratari deshidratariOligodipsiaOligodipsia: hiperhidratare extracelulara, : hiperhidratare extracelulara,

leziuni SNCleziuni SNCDipsofobiaDipsofobia:: rabie rabie

Page 54: curs 12 dig2  2011

8. sughitul=8. sughitul= singultus singultus== inspir brusc inspir brusc şşi scurt terminat cu un mic zgomot laringian i scurt terminat cu un mic zgomot laringian

(h(hââc)c)

Tumori sau diverticuli Tumori sau diverticuli esofagieniesofagieni

Distensie gastricaDistensie gastrica Hernie hiatalaHernie hiatala UG, UDUG, UD NGNG Ocluzie intestinalaOcluzie intestinala PeritonitaPeritonita Apendicita Apendicita

Colecistite Colecistite ParazitozeParazitoze Supuratii abdominaleSupuratii abdominale Etilism acutEtilism acut IntoxicatiiIntoxicatii Tumori cerebraleTumori cerebrale HICHIC Nevroze Nevroze Acidoza diabetica sau Acidoza diabetica sau

uremicauremica

Page 55: curs 12 dig2  2011

9. Meteorismul abdominal9. Meteorismul abdominal=cresterea volumului de gaz intestinal =cresterea volumului de gaz intestinal Originea gazelorOriginea gazelor::

1.1. Fermentatie si putrefactie a continutuluiFermentatie si putrefactie a continutului2.2. Aer inghititAer inghitit

ClasificareClasificare::1.1. SediuSediu: localizat sau genaralizat: localizat sau genaralizat2.2. IntensitateIntensitate: usor, moderat sau sever: usor, moderat sau sever3.3. OrarOrar: postprandial sau permanent: postprandial sau permanent

Page 56: curs 12 dig2  2011

Mecanisme de producere:Mecanisme de producere:Ingestie exagerataIngestie exagerataExces de productieExces de productieInsuficienta eliminare sau resorbtieInsuficienta eliminare sau resorbtie

Clinic obiectiv:Clinic obiectiv:IInspecţienspecţie – marirea de volum a abdomenului – marirea de volum a abdomenuluiPPalparealpare – elastic sau sub tensiune – elastic sau sub tensiunePPercuţieercuţie – hipersonoritate timpanica – hipersonoritate timpanica AAscultaţiescultaţie – zgomote – zgomote hidro-aericehidro-aerice

Page 57: curs 12 dig2  2011

Semiologia aparatului digestivSemiologia aparatului digestiv1.1. Particularitatile anamnezeiParticularitatile anamnezei2.2. Simptome majoreSimptome majore3.3. Examenul obiectiv al aparatului digestivExamenul obiectiv al aparatului digestiv4.4. Metode complementare de investigareMetode complementare de investigare5.5. Sindroame digestiveSindroame digestive

Page 58: curs 12 dig2  2011

Examenul obiectiv al aparatului digestiv

1.1. Topografie abdominalaTopografie abdominala2.2. Examenul generalExamenul general3.3. Examenul local:Examenul local:

InspectiaInspectia PalpareaPalparea PercutiaPercutia Ascultatia Ascultatia

Page 59: curs 12 dig2  2011

1. Topografie abdominala1. Topografie abdominala

Page 60: curs 12 dig2  2011
Page 61: curs 12 dig2  2011

Hipocondrul dreptHipocondrul dreptLD hepaticLD hepaticColecistulColecistulUnghiul hepatic al Unghiul hepatic al colonuluicolonuluiRDRD

EpigastrulEpigastrulLS hepaticLS hepatic¾ stomac¾ stomacHilul hepaticHilul hepaticDuoden IDuoden IPancreas Pancreas ccefalocorporealefalocorporealTrunchi celiacTrunchi celiacPlex solarPlex solar

Hipocondrul stingHipocondrul sting Marea curbura gastricaMarea curbura gastricaUnghiul splenic al Unghiul splenic al colonuluicolonuluiSplinaSplinaCoada pancreasuluiCoada pancreasuluiRSRS

Flancul dreptFlancul dreptJejunJejunIleonIleonColon ascendentColon ascendent

MezogastruMezogastruColon transvers (mijlociu)Colon transvers (mijlociu)Marea masa a ISMarea masa a IS

Flancul stingFlancul sting Colonul descendentColonul descendent

Fosa iliaca Fosa iliaca ddrrCecCecApendiceApendiceAnexa dreaptaAnexa dreapta

HipogastruHipogastruIleonIleonRecto-sigmoidRecto-sigmoidVezica urinaraVezica urinaraUterUter/p/prostata rostata

Fosa iliaca stingaFosa iliaca stingaColon sigmoidColon sigmoidAnexa stAnexa stâânngăgă

Page 62: curs 12 dig2  2011

2. Examenul general2. Examenul generalStarea generalaStarea generala::

Influentata: Influentata: ocluzie intestinalăocluzie intestinală, peritonite, , peritonite, cancere, cancere, ciroza hepaticăciroza hepaticăComa: hepatica, metaboliceComa: hepatica, metaboliceEtilism acutEtilism acut

Starea de nutritieStarea de nutritieCasexie: cancere, malabsorbtie, stenoze Casexie: cancere, malabsorbtie, stenoze esofagiene, piloriceesofagiene, pilorice

Page 63: curs 12 dig2  2011

AdenopatiiAdenopatii:: Virchow-Troisier Virchow-Troisier

TromboflebitaTromboflebita migratorie migratorie: N pancreas: N pancreas

TegumenteTegumente:: hemocromatoza, icter, paloare, hemocromatoza, icter, paloare,

teroase, deshidratate, pigmentari perioraleteroase, deshidratate, pigmentari periorale

Retractie palmara DupuytrenRetractie palmara Dupuytren

Xantelasma, xantoameXantelasma, xantoame

Page 64: curs 12 dig2  2011
Page 65: curs 12 dig2  2011

Examenul local abdominalExamenul local abdominalInspectiaInspectia

Pozitia: decubit dorsal si ortostatismPozitia: decubit dorsal si ortostatismNormal: simetric, participa la miscarile Normal: simetric, participa la miscarile

respiratorii, culoare normalarespiratorii, culoare normalaVariante normale:Variante normale:

Nou-nascut: globulosNou-nascut: globulosCopil: platCopil: platAdult: convexAdult: convexMultipare: flasc, cu vergeturiMultipare: flasc, cu vergeturi

Page 66: curs 12 dig2  2011

Tegumentele peretelui abdominalTegumentele peretelui abdominal

VergeturiVergeturiCicatrici postoperatoriiCicatrici postoperatoriiEruptii: zonaEruptii: zona zoster zoster, urticarie, exantem, urticarie, exantemPlagiPlagiHemoragii subcutanate: purpura, echimozeHemoragii subcutanate: purpura, echimozeCirculatie venoasa colateralaCirculatie venoasa colateralaPigmentari: sarcina, AddisonPigmentari: sarcina, AddisonAngioame, neviAngioame, neviFistule Fistule

Page 67: curs 12 dig2  2011

Circulaţie colaterală de tip porto-cav Circulaţie colaterală de tip porto-cav --sindrom Cruveilhier-Baumgartensindrom Cruveilhier-Baumgarten

Page 68: curs 12 dig2  2011

Modificari globale ale peretelui Modificari globale ale peretelui abdominalabdominal

LipoameLipoameMetastazeMetastazeHerniiHerniiEventratii Eventratii HematoameHematoame

Page 69: curs 12 dig2  2011

Cicatrice cheloidaCicatrice cheloida

Page 70: curs 12 dig2  2011

Cancerul gastric Cancerul gastric avansat- nodululavansat- nodululMary-Joseph sisterMary-Joseph sister

Page 71: curs 12 dig2  2011

Modificari de volum ale abdomenului: Modificari de volum ale abdomenului: marireamarirea

1.1. globalaglobalaGaze=meteorismGaze=meteorismObezitateObezitateSarcina Sarcina avansatăavansatăAscitaAscitaTumori masiveTumori masive

2.asimetrica/localizata2.asimetrica/localizataTumoriTumoriMeteorism localizatMeteorism localizatSarcinaSarcina la început la începutOrganomegalie Organomegalie Hernii/eventratiiHernii/eventratii

Page 72: curs 12 dig2  2011

Mărirea de volum a abdomenuluiMărirea de volum a abdomenului

Panicul adipos hepatomegalia Hernie ombilicala

ascită colecist

Page 73: curs 12 dig2  2011

Modificari de volum ale abdomenului: Modificari de volum ale abdomenului: excavatiaexcavatia

AderenteAderenteEnteroptozaEnteroptozaInanitie, casexieInanitie, casexieDeshidratari masiveDeshidratari masive

Page 74: curs 12 dig2  2011

Participarea abdomenului la Participarea abdomenului la miscarile respiratoriimiscarile respiratorii

Imobilitate respiratoriiImobilitate respiratorii = iritatie = iritatie peritonealaperitonealaGeneralizata = peritonite generalizateGeneralizata = peritonite generalizate

(abdomen de lemn)(abdomen de lemn)Localizate = plastroaneLocalizate = plastroane

Page 75: curs 12 dig2  2011

Prezenta miscarilor peristalticePrezenta miscarilor peristalticeCa valurileCa valurileOcluzii intestinale:Ocluzii intestinale:Inalta = stenoza pilorica (semnul Kussmaul)Inalta = stenoza pilorica (semnul Kussmaul)Inferioara (intestin subtire sau gros)Inferioara (intestin subtire sau gros)

Page 76: curs 12 dig2  2011

Pulsatii vizibile ale peretelui Pulsatii vizibile ale peretelui abdominalabdominal

AO abdominala, eventual anevrismala (mezogastru)AO abdominala, eventual anevrismala (mezogastru)VD (epigastru) = semnul HarzerVD (epigastru) = semnul HarzerFicatul (hipocondrul drept) = insuficienta Ficatul (hipocondrul drept) = insuficienta tricuspidianatricuspidiana

Miscari ale peretelui abdominalMiscari ale peretelui abdominal = sarcina ultimul = sarcina ultimul trimestrutrimestru

Page 77: curs 12 dig2  2011

PPalpareaalpareaCCea mai importanta metoda de examen clinic ea mai importanta metoda de examen clinic abdominalabdominal

1.1. SuperficialaSuperficiala2.2. Profunda Profunda

Page 78: curs 12 dig2  2011

Palparea profundãPalparea profundã

Page 79: curs 12 dig2  2011

Metode:Metode:MonomanualeMonomanuale: clasica, acrosaj, digitala, : clasica, acrosaj, digitala, semnul Murphy, semnul Courvoisier-semnul Murphy, semnul Courvoisier-TerrierTerrierBimanualeBimanuale: clasica, acrosaj, balotare, : clasica, acrosaj, balotare, compresiva (RHJ)compresiva (RHJ)

Indiferent care si cum – Indiferent care si cum – cea mai buna cea mai buna este cea care ofera cele mai multe este cea care ofera cele mai multe informatiiinformatii

Page 80: curs 12 dig2  2011

Relatii patologiceRelatii patologice

Organomegalii: Organomegalii: hepatomegalia, splenomegalia, etchepatomegalia, splenomegalia, etc

TumoriTumori: localizarea, marimea, consistenta, : localizarea, marimea, consistenta, suprafata, sensibilitatea, fixitateasuprafata, sensibilitatea, fixitatea

Zone impastateZone impastate: inflamatii: inflamatii

Sensibilitatea Sensibilitatea ClapotajulClapotajulFluctuentaFluctuentaOrificii herniareOrificii herniare

Page 81: curs 12 dig2  2011

apreciază– VolumVolum ( (, , ))– sensibilitsensibilitateate– consistenţconsistenţăă – ssuprafuprafaţăaţă– margine anterioarămargine anterioară

Palparea ficatului Palparea ficatului

Page 82: curs 12 dig2  2011

PALPAREA FICATULUI - tehnici - tehnici

Procedeul monomanual Procedeul prin acroşare

Procedeul policelui

Page 83: curs 12 dig2  2011

Procedeul prin lovire Procedeul bimanual simplu

PALPAREA FICATULUI - - tehnicitehnici

Page 84: curs 12 dig2  2011

Procedeul Mathieu. Procedeul Gilbert Procedeul prin balotare

PALPAREA FICATULUI - - tehnicitehnici

Page 85: curs 12 dig2  2011

PALPAREA FICATULUI – – tehnici uzualetehnici uzuale

Page 86: curs 12 dig2  2011

Palparea colecistuluiPalparea colecistuluiManevra MurphyManevra Murphy

Page 87: curs 12 dig2  2011

Palparea colecistuluiPalparea colecistuluiprocedeul Chiray şi Pavelprocedeul Chiray şi Pavel

= palparea colecistului în = palparea colecistului în decubit lateral stâng (sau decubit lateral stâng (sau în poziţie şezândã cu în poziţie şezândã cu corpul flectat anterior).corpul flectat anterior).

Are ca obiectiv creşterea Are ca obiectiv creşterea eficienţei tehnicii de eficienţei tehnicii de palpare a colecistuluipalpare a colecistului

Page 88: curs 12 dig2  2011

Vezicula biliarã palpabilãVezicula biliarã palpabilã

litiaza vezicularã cu hidrocolecist,litiaza vezicularã cu hidrocolecist, neoplasmul veziculei biliare neoplasmul veziculei biliare obstrucţia neoplazicã a coledocului obstrucţia neoplazicã a coledocului (vezicula biliarã palpabilã însoţitã de icter (vezicula biliarã palpabilã însoţitã de icter poartã numele de poartã numele de semnul Courvoiser – semnul Courvoiser – TerrierTerrier))

Page 89: curs 12 dig2  2011

Palparea pancreasuluiPalparea pancreasuluidificilă. dificilă. Metoda GROTT Metoda GROTT – bolnavul a jeun, intestinul golitbolnavul a jeun, intestinul golit– manevră algoprovocatoare: manevră algoprovocatoare:

pacient în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, pacient în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, cu un sul sau pumnii plasaţi în regiunea lombară;cu un sul sau pumnii plasaţi în regiunea lombară;palparea corpului pancreatic mono sau bimanual palparea corpului pancreatic mono sau bimanual prin plasarea mâinii examinatoare la nivelul prin plasarea mâinii examinatoare la nivelul marginii externe a marelui drept abdominal stâng, marginii externe a marelui drept abdominal stâng, pătrunzând cât mai profund în cavitatea pătrunzând cât mai profund în cavitatea abdominală. abdominală.

Page 90: curs 12 dig2  2011

MANEVRA GROTTMANEVRA GROTT

Page 91: curs 12 dig2  2011

PPercutiaercutiaPozitia = ca si la palparePozitia = ca si la palpare

Digito-digitalaDigito-digitala

NormalNormal = sunet sonor timpanic= sunet sonor timpanic

PatologicPatologic::

HipersonoritateHipersonoritate: OI, dilatatie, pneumoperitoneu: OI, dilatatie, pneumoperitoneu

MatitateMatitate: ascita, T, glob vezical, sarcina, organomegalie: ascita, T, glob vezical, sarcina, organomegalie

Semnul ghetaruluiSemnul ghetarului

Page 92: curs 12 dig2  2011

PERCUŢIA FICATULUI

tehnică-determinarea marginii superioare

-spaţiul V - linia parasternală şi mamelonară -spaţiul VII - linia axilară ant-spaţiul X - linia scapulară.

Page 93: curs 12 dig2  2011

mărirea matităţii hepatice mărirea matităţii hepatice – hepatomegalie hepatomegalie – pleurezie dreaptăpleurezie dreaptă

diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice – atrofia ficatului, atrofia ficatului, – emfizem emfizem – sindrom Chilaiditi;sindrom Chilaiditi;

deplasarea ariei matităţii hepaticedeplasarea ariei matităţii hepatice– ascită, tumori abdominale voluminoase, meteorismascită, tumori abdominale voluminoase, meteorism– hepatoptoză, emfizem pulmonar.hepatoptoză, emfizem pulmonar.

PERCUŢIA FICATULUI

Page 94: curs 12 dig2  2011

EXAMENUL EXAMENUL FICATULUIFICATULUIreţineţi !reţineţi !

Examenul ficatuluiExamenul ficatului– limita superioarălimita superioară -- percuţie, percuţie,– limita inferioarălimita inferioară,,- - palpare;palpare;– marginea inferioară: marginea inferioară: regulată?, ascuţită?regulată?, ascuţită?– faţa anterioară:faţa anterioară: regulată?, consistenţă? regulată?, consistenţă? – dureredurere ? ?

LimiteLimite– marii obezi, marii obezi, meteorism, meteorism, – tonicitatea crescută a peretelui abdominal tonicitatea crescută a peretelui abdominal – ascită masivă.ascită masivă.

Page 95: curs 12 dig2  2011

PercuţiaPercuţia+palparea+palparea::Semnul valuluiSemnul valului

Page 96: curs 12 dig2  2011

ascultatiaascultatiaValoare limitataValoare limitata

zgomote hidroaerice exageratezgomote hidroaerice exagerate

– oocluzie: cluzie:

absenta zgomotelorabsenta zgomotelor

– ppareza intestinala:areza intestinala:

– pperitoniteeritonite

suflurisufluri

– aanevrisme vascularenevrisme vasculare

– ffistule arterio-venoaseistule arterio-venoase

– sstenoze arterialetenoze arteriale

– hhemangioame gigante cavernoase superficialeemangioame gigante cavernoase superficiale

FrecaturaFrecatura

– ccarcinomatoze peritonealearcinomatoze peritoneale

Page 97: curs 12 dig2  2011

Semiologia aparatului digestivSemiologia aparatului digestiv1.1. Particularitatile anamnezeiParticularitatile anamnezei2.2. Simptome majoreSimptome majore3.3. Examenul obiectiv al aparatului Examenul obiectiv al aparatului

digestivdigestiv4.4. Metode complementare de investigareMetode complementare de investigare5.5. Sindroame digestiveSindroame digestive

Page 98: curs 12 dig2  2011

Metode complementare de Metode complementare de investigareinvestigare

1.1. Examene de laboratorExamene de laborator2.2. Explorari imagisticeExplorari imagistice3.3. Explorari endoscopiceExplorari endoscopice4.4. Explorari manometriceExplorari manometrice

Page 99: curs 12 dig2  2011

1. Examene de laborator1. Examene de laborator

HematologiceHematologiceBiochimiceBiochimiceImunologiceImunologiceBacteriologice si virusologiceBacteriologice si virusologiceAnatomopatologice Anatomopatologice

Din: singe, urina, lichide biologice, LCR, Din: singe, urina, lichide biologice, LCR, scaunscaun

Page 100: curs 12 dig2  2011

hematologicehematologice

Hb, Ht, GRHb, Ht, GRGA, formulaGA, formulaTRTRParametri de coagulareParametri de coagulare

Page 101: curs 12 dig2  2011

biochimicebiochimiceSindrom hepatocitoliticSindrom hepatocitoliticSindrom colestaticSindrom colestaticSindrom hepatoprivSindrom hepatoprivSindrom de hiperreactivitate mezenchimalaSindrom de hiperreactivitate mezenchimala

Enzime pancreaticeEnzime pancreatice

Sindrom inflamatorSindrom inflamator

Page 102: curs 12 dig2  2011

imunologiceimunologiceAc Ac /Ag /Ag anti virusuri hepatiticeanti virusuri hepatiticeImunograma Imunograma Ac anti leptospira….Ac anti leptospira….

Page 103: curs 12 dig2  2011

bacteriologice si virusologicebacteriologice si virusologice

Examene directe Examene directe

CulturiCulturi

– Medii specificeMedii specifice

– Inoculari Inoculari

Page 104: curs 12 dig2  2011

anatomopatologiceanatomopatologiceCitologieCitologieHistopatologie Histopatologie

Din: punctie aspiratie, biopsie, piese Din: punctie aspiratie, biopsie, piese operatoriioperatorii

Page 105: curs 12 dig2  2011

Examene radiologiceExamene radiologice

Radiografia abdominala pe golRadiografia abdominala pe golRadioscopia gastroduodenalaRadioscopia gastroduodenalaClisma baritataClisma baritataCT cu contrastCT cu contrastColangiografii: ERCP, PTC, pe Kehr, directa intraop.Colangiografii: ERCP, PTC, pe Kehr, directa intraop.Pancreatografii: ERCPPancreatografii: ERCPAngiografii: mezenterica, splenica, splenoportografiaAngiografii: mezenterica, splenica, splenoportografia

Page 106: curs 12 dig2  2011

Radiografia abdominala pe golRadiografia abdominala pe gol

Indicatii: ocluzie intestinalIndicatii: ocluzie intestinalăă, perforatie, , perforatie, megacolon toxicmegacolon toxic

!!! In ortostatism!!! In ortostatism

Page 107: curs 12 dig2  2011

Ocluzie Ocluzie perforatie perforatie

Page 108: curs 12 dig2  2011

Radioscopia Radioscopia esoesogastroduodenalagastroduodenala

ccu u contrast (contrast (sulfat de bariusulfat de bariu)) dublu contrastdublu contrast ( (bariu+aerbariu+aer))

Page 109: curs 12 dig2  2011

Stenoza esofagianaStenoza esofagiana ulcer gastriculcer gastric

Page 110: curs 12 dig2  2011

Clisma baritataClisma baritataExplorare laborioasăExplorare laborioasăIeftină Ieftină Necesită pregătire prealabilă cu evacuare intestinalăNecesită pregătire prealabilă cu evacuare intestinalăContrast: sulfat de bariuContrast: sulfat de bariuSe efectuează cu contrast: în plenitudineSe efectuează cu contrast: în plenitudine

după evacuaredupă evacuare dublu contrastdublu contrast

Page 111: curs 12 dig2  2011

Clismă baritată, cacer sigmoidian Clismă baritată, cacer sigmoidian (cotor de măr)(cotor de măr)

Page 112: curs 12 dig2  2011

ComputertomografiaComputertomografia

Secţiuni în orice planSecţiuni în orice planReconstrucţii tridimensionaleReconstrucţii tridimensionaleEste util contrastul iodat i.v.Este util contrastul iodat i.v.

Page 113: curs 12 dig2  2011

Indicaţii Indicaţii Leziuni tumorale ale organelor parenchimatoaseLeziuni tumorale ale organelor parenchimatoaseAprecierea invaziei externeAprecierea invaziei externe si MTS si MTS tumorilor tumorilor organelor cavitareorganelor cavitareBoli ischemice ale tractului digestivBoli ischemice ale tractului digestivTraumatisme abdominaleTraumatisme abdominaleAbcese, colecţii intraparenchimatoase sau Abcese, colecţii intraparenchimatoase sau peritonealeperitoneale

Page 114: curs 12 dig2  2011

CT cu contrastCT cu contrast

Page 115: curs 12 dig2  2011

ColonoscopColonoscopia virtualăia virtuală

Pickhardt et al., Annals Int Med 141: 352-59, 2004

Page 116: curs 12 dig2  2011

ColangiografiiColangiografiiContrast iodat cu administrareContrast iodat cu administrare– i.v., i.v., – transpapilarătranspapilară ( (ERCPERCP)), , – percutana transhepatica (percutana transhepatica (PTCPTC),),– intracanalarăintracanalară ( (intraopintraoperatorieeratorie))

Necesită echipă experimentată de Necesită echipă experimentată de endoscopişti şi radiologiendoscopişti şi radiologi

Page 117: curs 12 dig2  2011

ERCP: calculi coledocieniERCP: calculi coledocieni

Page 118: curs 12 dig2  2011

Pancreatografie: pancreatita Pancreatografie: pancreatita cronicacronica (stenoze şi calculi) (stenoze şi calculi)

Page 119: curs 12 dig2  2011

EcografiaEcografiaPrincipiul de bază: emisia de ultrasunetePrincipiul de bază: emisia de ultrasunete

-reflectarea la interfeţe-reflectarea la interfeţe-recaptarea-recaptarea-prelucrarea datelor-prelucrarea datelor-afişarea-afişarea

Frecvenţe mari: 3,5-7,5 MHzFrecvenţe mari: 3,5-7,5 MHz

Page 120: curs 12 dig2  2011

Ecografia - variante:Ecografia - variante:Standard (US)Standard (US)Endoscopică (EUS)Endoscopică (EUS)Intraductală (IDUS)Intraductală (IDUS)Intraoperatorie (IOUS)Intraoperatorie (IOUS)DopplerDopplerPower DopplerPower DopplerTridimensională Tridimensională Cu contrastCu contrast

Page 121: curs 12 dig2  2011

IndicaţiiIndicaţii

Explorarea morfologică a organelor Explorarea morfologică a organelor parenchimatoaseparenchimatoase (ficat, pancreas, splină, (ficat, pancreas, splină, rinichi, rinichi, uter, ovare, prostată)uter, ovare, prostată)

Explorarea Explorarea vascularăvasculară (aorta abd., art. şi venele (aorta abd., art. şi venele mezenterice, trunchiul celiac, porta, mezenterice, trunchiul celiac, porta, suprahepaticele, VCI, vasele iliace şi femurale)suprahepaticele, VCI, vasele iliace şi femurale)

Page 122: curs 12 dig2  2011

MetastazeMetastaze

Afecţiunile hepatice Afecţiunile hepatice circumscrise:circumscrise:

Page 123: curs 12 dig2  2011

MRIMRIPrincipiul de bazăPrincipiul de bază

Încărcătura în apă a ţesuturilorÎncărcătura în apă a ţesuturilorDepistează ionii de HDepistează ionii de H++ din apa din ţesuturi din apa din ţesuturi

Imagini:Imagini:-hipodense – os-hipodense – os-hiperdense - fluidele-hiperdense - fluidele

Page 124: curs 12 dig2  2011

Indicaţii Indicaţii Leziuni focale ale organelor Leziuni focale ale organelor parenchimatoaseparenchimatoaseAprecierea extensiei la tumorile Aprecierea extensiei la tumorile abdominaleabdominaleRecidive tumoraleRecidive tumoraleInflamaţii localizate: abcese, colecţii, Inflamaţii localizate: abcese, colecţii, necrozenecroze

Page 125: curs 12 dig2  2011

MRCPMRCP

Page 126: curs 12 dig2  2011

Angiografia prin rezonanţă Angiografia prin rezonanţă magneticămagnetică

Page 127: curs 12 dig2  2011

ScintigrafiaScintigrafiaInvestigaţie morfologică şi funcţionalăInvestigaţie morfologică şi funcţionalăCaptarea impulsurilor secundare la Captarea impulsurilor secundare la administrarea unei substanţe radioactive administrarea unei substanţe radioactive concentrată într-un ţesutconcentrată într-un ţesutMinim invazivăMinim invazivă99Tc, 131I, 113In, 69Zn, 198Au, 99Mo99Tc, 131I, 113In, 69Zn, 198Au, 99MoRoz Bengal cu 131I (biliară)Roz Bengal cu 131I (biliară)

Page 128: curs 12 dig2  2011

3. endoscopia3. endoscopiaDigestiva superioaraDigestiva superioaraDigestiva inferioaraDigestiva inferioaraEnteroscopia Enteroscopia Laparoscopia Laparoscopia Colangioscopia, pancreatoscopia Colangioscopia, pancreatoscopia

Page 129: curs 12 dig2  2011

NEOPLASM ESOFAGIANNEOPLASM ESOFAGIAN

VARICE VARICE ESOFAGIENEESOFAGIENE

ESOFAG NORMALESOFAG NORMAL

Page 130: curs 12 dig2  2011

Colonoscopie - RCUHColonoscopie - RCUH

Page 131: curs 12 dig2  2011

manometriamanometriaIndicatie:Indicatie:

Tulburari de motilitate: esofag, rectTulburari de motilitate: esofag, rectDe electie in achalazia cardieiDe electie in achalazia cardiei

Page 132: curs 12 dig2  2011

5. ph-metria5. ph-metria

Indicatie: BRGEIndicatie: BRGE