Curs 12 Hepatita C n 1989 cercettorii au infectat cu virus hepatitic non A, non B i au observat la cimpanzei hepatita C. S-a obinut astfel genomul hepatitei C. Din 1995 exist teste pentru heoatita C n Romnia. VHC genom VHC aparine familiei Flaviviridae care e inclus n Arbovirusuri. VHC: Genom ARNss, polaritate + Genom nesegmentat, dar cu poriuni hipervariabile n special captul S unde sunt codificate proteine structurale. Aici apar mutaii. VHC se prezint sub forma mai multor genotipuri distincte ntre care diferena de baze azotate variaz ntre 20-48%. Infecia cu un genotip viral nu determin proecie fa de alte genotipuri-> reinfecii cu genotipuri distincte sau infecii cu mai multe genotipuri. Variabil VHC se manifest prin existenta unei populaii eterogene. Exist multiple tulpini virale foarte asemntoare, ns diferite prin mutaii care nu depesc 210% din n structura bazelor azotate= cvasi specie viral ce exist la pacienii infectai. Rspunsul imun se ndreapt ctre tulpinile virale dominate neglijndu-le pe unele ce nu par periculoase, dar care ntre timp devin populaie dominant. Variantele care scap de rspuns imun se numesc variante non-neutralizabile care explic persistena VHC ntr-un organism infectat-> grad nalt de cronicizare n peste 80% din cazuri. Variabilitatea e foarte pronunat la vARN pentru c acestea nu au un sistem care s supravegheze ncorporrile greite de nucleotide. 1. Orthoviridae: vir gripale-> variabilitatea duce la pandemii 2. Retroviridae: HIV datorit reverstranscriptazei, rat nalt de replicare-> mutaii. Apar tulpini distincte n ceea ce privete tropismul. Exist tulpini cu antigenicitate distinct ce determin existena subtipurilor. Toate acestea determin dificulti n teste de diagnostic, tratamente. 3. VHC: variabilitate ce are ca rezultat cronicizarea. VHC e amvelopat, amvelopa conine pe suprafa proteine nalt hidrofobe ce pot lega lipoproteine plasmatice. Legtura dintre proteinele virale i -lipoproteinele plasmatice genereaz un ecran care mascheaz antigenicitatea VHC-> apare seroconversia tardiv. Caracteristica infeciei cu VHC e apariia tardiv a Ac antivirali= seroconversia tardiv, ceea ce permite: Replicare Apariia mutantelor non-neutralizabile ntrzie diagnosticul n infecia cu VHC exist o fereastr serologic foarte lung. Ferestre serologice Risc rezidual de transmitere prin snge HTLV 51z(32-72) 1,56/1 milion HIV 22z(6-38) 2,03/1 milion VHC 82z(54-102) 9,7/1 milion VHB 75z(37-87) 15/1 milion

Pentru scderea riscului rezidual de transmitere prin transfuzie se realizeaz testarea de acizi nucleici virali( exist n 6 ri din Europa i n America de Nord pe seruri amestecate). Pentru VHB riscul residual de transmitere prin transfuzie a fost sczut la 9,12/1 milion; riscul se scade cu 42,4% Pentru HIV detectarea AgP24: 1,48/1 milion ADN/PCR: 1,48/1 milion ARN/RtPCR: 1,01/1 milion; riscul se scade cu 50% Pentru VHC ARN/RtPCR: 2,72/1 milion; riscul scade cu 72%. Anul trecut s-a introdus testul Proclein care detecteaz prezena ARN HIV i VHC( nu specific care ARN este HIV/VHC i se realizeaz pe pool-uri= amestecuri de seruri).Transaminazele nu sunt specifice pentru hepatita C. n ciuda unui triaj corect care se face pentru donatori exist un risc al transmiterii prin transfuzii datorit ferestrei serologice, dar care poate fi sczut prin testarea acizilor nucleici. Factorii de risc asociai transmiterii cu VHC 1. riscul transmiterii prin transplant de organe, esuturi, celule, mduv, cristalin, etc. 2. riscul transmiterii prin transfuzie 3. utilizarea de droguri injectabile intravenos(I.V) VHC devine activ imediat dup infecie. 30% din utilizatorii de droguri I.V. se infecteaz cu HIV dup 3 ani i 50% se infecteaz cu VHC dup 5 ani. 4. hemoliza dup ani de tratament 5. toate cile de transmitere parenteral predispun la infecie cu VHC. Transmiterea VHC ineficient: prin transmiterea spitaliceasc la personalul sanitar. Exist extrem de rare cazuri de transmitere. Dac se utilizeaz tehnicile de protecie nu exist risc de transmitere. n rndul personalului medicosanitar prevalena infeciei cu VHC e de 1-2%, de 10 ori mai sczut dect cea cu VHB. transmiterea perinatal a VHC e foarte rar; nu depete 6% dect n cazul unor paciente suprainfectate cu HIV sau imunosupresate. Transmiterea e posibil doar dac nivelul ARN viral e foarte crescut n plasm, de peste 106 copii/ml snge. Nu exist asociere cu alptarea. Dac infecia cu VHC se produce la copii, evoluia e asimptomatic pentru 4050 ani, iar leziunile nu sunt foarte severe, chiar dac se cronicizeaz infecia. transmitere pe cale sexual exist dar are eficien sczut. Parteneri stabili-> transmiterea e aproape inexistent. VHC i HIV nu se transmit prin: - srut - tuse - mbriare - mncare - ap

- colectivitate de persoane infectate Pentru reducerea riscului de infecie cu VHC se iau masurile: screening pentru donatorii de snge inactivarea produselor derivate din plasm practici corecte de injecie controlul strict al infeciilor servicii de consiliere, n formare, campanii de educaie: informeaz asupra practicilor de risc conduc pacientul ctre centre medicale vaccinare acolo unde este posibil VHA, VHB Caracteristicile infeciei cu VHC 1. infecie asimptomatic >80% pe perioade lungi 2. afectarea n cursul infeciei acute a ficatului e foarte sczut 3. cronicizarea e de 80%. Cronicizarea crete cu vrsta. 4. rata de progresie ctre ciroz variaz 5-20% n funcie de factorii favorizani. 5. mortalitate 1-5% Exist 20% dintre cazuri care se vindec: a. dispariia ARN VHC b. normalizarea ALT Apare meninerea acestui profil pe aproximativ 50 ani. Nu dispar Ac anti VHC. Pacienii cu infecie cronic prezint ARN detectabil ARN VHC= 105copii/ml. Transmaminazele i replicarea viral au valori cu vrfuri i minime de aceea monitorizrile se fac o dat la 3 luni. Ca marker care arat replicarea viral e ARN VHC. n diagnosticul hepatitei C e esenial detectarea ARN VHC n snge. Testele de triaj nu sunt specifice-> rezultatele fals pozitive care trebuie confirmate de teste imunologice blot. Hepatita C cronic Agresiv ascit=acumularea de licid n cavitatea peritoneal -progreseaz ctre ciroz, cateodat spre carcinom La nivel global exist aprozimativ 170 mil. De persoane infectate cu VHC Evoluia catre ciroz se produce in 20% din cazuri Mortalitate de 2-5% Apariia carcinomului hepatic n 3-7% VHC poate persista in rezervoare limfatice, iar n cazul unui transplant hepatic grefa poate fi infectat Factori care determina cronicizarea: -consumul crescut de acool -varsta crescut -barbaii cu prognostic rezervat coinfecia cu HIV( n SUA i EU de vest peste 40% din persoanele infectate cu HIV au coinfectie cu VHC) Prevalena infeciei cu VHC e de 10-11%n Egipt n Romnia:- 40,4% dintre persoanele far semne clinice prezint semne ale trecerii prin boal

-infecia e de 4.8% -coinfecia VHC-VHB e de 1.9% -seroprevalena e mai ridicat la femei: 26-35 ani( mai mare la cele peste 55 ani) VHC poate fi achiyiionat prin: -tansfuzii nainte de 1995 -intervenii chirurgicale majore ( mai mult de 2h) -tatuaje Rata coinfecie HIV-VHB este de 78,3% n Romnia HIV-VHC ESTE DE 2,04% n Romania SCOPURILE TERAPIEI Supresia replicrii virale care duce la un tablou asemanator cu cel al hepatitei acute C ce poate fi vindecat Leziuni n hepatite cronice: -necroza hepatocitar -infiltrat -fibroz hepatocitar Monoterapia cu interferon are succes in 10-20% din cazuri Terapia combinat cu: -IFN i recombinat 4-5 MIU/3 ori pe sptamn -Ribovirina ( creste rata ncorporrilor gresite de nucleotide, care afecteza capacitatea de replicare i structura antigenic) 1000-1200 mg/zi -are rata de succes de 55% Interferonul inhib replicarea viral: -la niv ARN -sinteza prot. Virale Prot. Capsidara VHC poate evita degradarea ARN Prot. E2 VHC inhiba fosforilarea eIF-2->se sintetizeaza prot. Rata de succes la tratament variaza in funcie de genotipul viral: -genotipul 2,3 rata de succes 70% pt infecia cronic 51% pt ciroza -genotipul 1b ( dominant n EU) 45% pt nfecia cronic 10% pz ciroz Tratamentul cu interferon i ribovirin se apreciaz prin RVS (raspuns viral susinut) la 6 luni de la stoparea tratamentului scade ARN n plasm.