Curs 12 Pediatrie

Hepatitele cronice-sunt afecţiuni inflamatorii hepatice caracterizate prin:

-simptomatologie clinică de afectare hepatică->icter,astenie,anorexie,hepatosplenomegalie-anomaliile testelor ce explorează funcţia ficatului-necroză hepatocitară + inflamaţie cu diferite grade de severitate-criteriul timp->persistenţă peste 6 luni

-etiologie:1. virusuri

-v.cu hepatotropism obligatoriu->HBV,HCV,HDV-v.facultativ hepatotrope->EBV,CMV,herpes simplex,echov.,v.varicelei,v.rubeolei

2. bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroză,salmonella,coxiella3. toxice

-izoniazide,CCl4,contraceptive orale-salicilaţi,hidralazina-halotan,Fe,Amanita phalloides

4. paraziţi->Schystosoma,Entamoeba histolitica5. cauze metabolice ereditare

-deficit de α1-antitripsină,boala Wilson-galactozemia congenitală,intoleranţa ereditară la fructoză

6. hepatita autoimună7. alte cauze

-ileita terminală-colita ulceroasă-obstrucţii biliare prelungite->mucoviscidoză,chist de coledoc

-între v.hepatitelor există diferenţe în ceea ce priveşte:-modul de transmitere-riscul letal-potenţialul evolutiv->hepatită cronică,ciroză,hepatom

-clasificarea hepatitelor virale:1. hepatita virală B

-transmitere parenterală-HBV->v.cu ADN;învelişul = atg HBs-hepatita este în 2/3 din cazuri asimptomatică iar în 85% din cazuri infecţie acută autolimitantă-rata de cronicizare = 10-15%-markerii serologici sunt legaţi de:

i. învelişo atg HBs ->marker constant al infecţiei cu HBV (hepatită B acută,cronică sau

purtător)-în formele autolimitante dispare din ser în 1-3 luni

o atc antiHBs ->apar în ser precoce (IgM);prezenţa lor indică:-vindecarea infecţiei-prezenţa imunizării omologe durabile (boală,vaccin)

ii. capsidăo atg HBc ->nu este detectabil în ser,doar în hepatocitul infectato atc antiHBc ->apar precoce odată cu atg HBs

-marker de infecţie cu HBV (anterioară sau actuală)-persistă în ser mai mulţi ani->dg.retrospectiv al infecţiei

o atgHBe ->apare în ser odată cu atg HBs-marker de replicare activă->contagiozitate ↑ a serului-detectabil doar în serurile HBs (+)-prezenţa în ser după 6-8 săptămâni->evoluţie spre cronicizare

o atc antiHBe ->apar în ser după dispariţia atg.HBe (seroconversie)-marchează încetarea contagiozităţii şi evoluţie favorabilă

iii. enzime->ADN-polimerazăiv. genom->ADN viral->semnificaţie de replicare virală activă

2. hepatita virală D-transmitere parenterală-determinată de HDV (virus cu ARN defectiv)->infecţie doar în prezenţa HBV care se comportă ca „virus helper”-coinfecţie->infecţie recentă;suprainfecţie->ulterior infecţiei cu HBV-prognosticul este mai sever atât în ceea ce priveşte letalitatea cât şi cronicizarea (75%)-dg.serologic:

-determinarea markerilor HBV-atg.HBs-atc.IgM anti HBc

-determinarea markerilor HDV-atg.HD->apare şi dispare precoce-atc. anti HD->apar lent;persistă îndelungat->suprainfecţie-atc. anti HD de tip IgM->apar precoce

-dacă persistă->replicare virală şi evoluţie spre cronicizare3. hepatita virală C

-transmisă parenteral-HCV este un virus ARN-rata de cronicizare este de 50%->evoluţie lentă şi ondulantă spre ciroză şi limfom-dg.serologic:

-atc.anti HCV-apar târziu (15-20 săptămâni de la debut)-asocierea cu titrul înalt al transaminzaelor serice sugerează infecţia acută-asocierea cu valori mici şi înalte ale transaminazelor->infecţie cronică

-ARN virusal-apare precoce;atestă hepatita acută-persistenţa timp îndelungat marchează cronicizarea

4. hepatita virală E->nu cronicizează-patogenia leziunilor cronice:

teoria infecţioasă->hepatita cronică virală este consecinţa persistenţei virusului în organism şi a acţiunii patogene a acestuia

teoria toxică->explică hepatitele cronice toxice teoria imunologică->transformarea structurilor normale ale hepatocitului în structuri antigenice sub

acţiune virusală-clasificarea hepatitelor cronice:

1. hepatită cronică persistentă-infiltrat mononuclear limitat strict în spaţiul port-limitanta dintre celulele hepatice şi zona portală este intactă-lipseşte piecemeal necrosis

2. hepatită cronică lobulară-infiltrat mononuclear-necroză focală intralobulară (necroză „pătată”)-lipsesc piecemeal necrosis şi benzile de necroză

3. hepatită cronică activăa) moderată

-eroziuni uşoare ale limitantei externe-piecemeal necrosis-lipsesc rozetarea şi punţile fibroase

b) severă-septe fibroase ce intră între coloanele hepatocitare,cu izolarea unor grupe de celule hepatice în formă de rozetă

-punţi fibroase porto-portale şi porto-centrale-pt.evaluarea leziunilor hepatice se poate folosi scorul Knoddel ce se bazează pe activitatea

histologică şi stadializare-criterii de diagnostic:

1. clinice-modificarea stării generale->subfebrilităţi,astenie,fatigabilitate,somnolenţă postprandială-modificarea echilibrului nutriţional->↓ în greutate-semne digestive:

-anorexie,greţuri,vărsături,balonări postprandiale-dureri abdominale->în hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial

-subicter sau icter persistent sau recidivant-urini hipercrome şi scaune decolorate-hepatomegalie +/- splenomegalie-ascită tranzitorie,edeme

2. biochimicei. teste de inflamaţie mezenchimală

-↑ γ-globuline-alterarea testelor de floculare-activarea mezenchimului hepatic->↑ Ig serice (IgM în hepatita acută,IgG în hepatita cronică,IgA în ciroza biliară)

ii. teste de citoliză-ALAT (TGP);ASAT (TGO)-la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile ↑ în hepatitele cronice

iii. teste de explorare a funcţiei excreto-biliare-bilirubinemia totală ↑ pe seama bilirubinei conjugate-↑ FA->V.N. = 50-100 UI/l la nou-născut;60-200 UI/l după 1 an şi < 240 UI/l la pubertate-γ-glutamiltransferază (γ-GT)->localizată în membrana hepatocitară şi în microzomi

-V.N.= 0-45 UI/l-colesterol seric->valori ↑ în colestaza intrahepatică-lipide serice,fosfolipide,LDL ↑

iv. sdr.hepatopriv->teste ce explorează capacitatea de sinteză proteică:-↓ albuminei serice-↓ sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar

-timp Quick->V.N. = 12-15 secunde-indice de protrombină->V.N. = 85-100%

-↓ colesterolului esterificat-↓ pseudocolinesterazei-↓ ceruloplasminei serice-↓ lipoproteinelor serice

3. histologice-păstrarea în general a arhitecturii hepatice-inflamaţie în spaţiile porte-piecemeal necrosis-punţi fibroase porto-portale,porto-centrale-fibroză cu debut în spaţiile porte şi extindere perilobular şi/sau intralobular-fenomenul de rozetare

4. teste serologice-prima etapă->markeri esenţiali:atg.HBs,atc.antiHVC-a doua etapă:

-atg.HBs (+):-markerii hepatitei virale D->atg.HD,atc.anti HDV-markerii de replicare ai HBV->atg.HBe,ADN viral

-atc.anti HCV (+)->test analitic RIBA (imunoblot)->specificitatea atc.-atg.HBs (-),atc.anti HCV (-)->ADN viral B

-forme anatomo-clinice:1. HC persistentă

-clinic:-pacient asimptomatic-pacient oligosimptomatic->astenie,fatigabilitate,inapetenţă

-intoleranţă la grăsimi,hepatalgii-+/- hepatomegalie

-paraclinic:-↑ moderate ale transaminazelor (de 2-5 ori V.N.)-Ig serice puţin ↑-atg.HBs,atc.anti HBc-PBH obligatorie dacă alterările persistă peste 6 luni

-evoluţie şi prognostic->bun-atg.HBs (+),Hbe (+)->formă activă moderată

-tratament:-măsuri generale:

-regim de activitate->repaus fizic,igienă psihică-dietă adecvată

-nu cortizon + imunosupresoare-posibil tratament antiviral

2. HC lobulară->rară;apare esp.la ♂3. HC activă

-etiologie->usu.virală-clinic:

-antecedente de infecţie virală acută sau manopere potenţial infectante-sdr.asteno-adinamic şi sdr.dispeptic-hepatomegalie cu consistenţă ↑,splenomegalie-angioame spider multiple (> 10)-eritem palmar-icter/subicter (+/- prurit,subfebrilităţi)-manifestări hemoragice->epistaxis,gingivoragii-edeme,rar ascită-absenţa encefalopatiei

-paraclinic:-transaminaze serice ↑ (5-30 * V.N.)-↑ bilirubina serică,↑ FA-hipoalbuminemie-↑ timpul de protrombină-↑ γ-globulinele serice,↑ IgM,↑ IgG-atg.HBs (+),atg.HBe (+)-PBH

-diagnostic diferenţial:-alte forme clinico-anatomice->PBH-colagenoze->manifestări extrahepatice-b.Wilson-ciroza postnecrotică,CBP

Hepatita autoimună-este o boală hepatică cronică progresivă caracterizată prin existenţa celulelor lupice şi a ANA-genetic->asociere cu HLA-B8 şi HLA-DR3;afectează esp.♀ (8 : 1)-clinic:

-debut insidios->astenie,icter (în 1/3 din cazuri asemănător cu hepatitele acute virale)-amenoree,sdr.hemoragipar-steluţe vasculare,striuri abdominale livide,acnee,hirsutism-iniţial hepatomegalie,ulterior ficat mic;frecvent splenomegalie

-tardiv->ascită,edeme,encefalopatie-paraclinic:

-transaminaze ↑ (50 * V.N.)-↑ bilirubina serică;↑ FA-hiper-γ-globulinemie-autoatc.->ANA,SMA,LKM-I (atc.antisistem microsomial ficat-rinichi)

-clasificare: tip I->apare la adult;ANA (+),SMA (+) sau ambele tip II->apare esp.la copii;LKM-I (+);progresie mai rapidă spre ciroză tip III->SLA (+) (atg.hepatic solubil)

-evoluţie->atacuri ondulante-condiţii asociate:

-tiroidită Hashimoto,anemie hemolitică autoimună-vasculită,purpură-splenomegalie,adenomegalie,glomerulonefrită-pleurezie,infiltrat pulmonar fugace-manifestări endocrine->b.Cushing,acnee,hirsutism,hipersplenism

-tratament->prednisolon +/- azatioprină

Tratamentul hepatitelor cronice1. regim de activitate

-repaus fizic şi psihic->ameliorează circulaţia hepatică şi ↓ încărcarea funcţională hepatică-depinde de forma clinică şi momentul evolutiv

2. dieta->depinde de:-stadiul evolutiv-complicaţii->gastrite,insuficienţă pancreatică exocrină,colite,diskinezii biliare-unele terapii asociate->cortizon

3. tratament patogenetic->corticoterapie:-nu aduce beneficii în hepatita virală B cronică în cure lungi-cura scurtă poate reprezenta primul pas al terapiei,urmată de IFN

-prednison 60 mg/zi 2 săptămâni,40 mg/zi ↑ săptămâni,20 mg/zi 2 săptămâni apoi IFN4. tratament etiologic->interferon

-criterii de răspuns complet în hepatita virală B:-climic->ameliorarea sau dispariţia simptomelor-biochimic->normalizarea transaminazelor serice-virusulogic:

-dispariţia atg.HBe,ADN viral şi a atg.HBs-dispariţia din ficat a atg.HBc şi a ADN viral-apariţia atc.anti HBe

-cauzele lipsei de răspuns:-blocaj anticorpic-receptori defectivi ai IFN-inhibarea prezentării atg.pe membranele hepatocitelor-lipsa de răspuns a LT helper-mutanţi virali-doza şi durata tratamentului inadecvate

-alternative terapeutice:-doze ↑-durată prelungită (12 luni)-pretratament cu prednison

-contraindicaţii:-hepatopatii cronice non-virusale-ciroză hepatică medie sau avansată-afecţiuni severe coexistente->afecţiuni psihiatrice,cardiace,renale,medulare,imune,

boli tiroidiene asociate-hipersensibilitate la IFN în antecedente

-doză->6-9 milioane U/m2/săptămână în 3 prize s.c. sau i.m. 6 luni-măsuri adjuvante:

-glucoză,fructoză i.v.-aminoacizi->acid aspartic,acid glutamic,ornitină,arginină-baze purinice şi pirimidinice->acid orotic,adenină-retratament cu IFN-asociere cu alte substanţe virale-protectoare şi stabilizatoare ale membranei hepatocitare->silimarină,tropofor-antifibrozante->colchicină