21
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENALA Funcţiile rinichiului sunt rezultatul activităţii nefronilor care din punct de vedere anatomic, topografic şi funcţional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situaţi în zona externă a corticalei reprezintă majoritatea nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurtă şi cu o suprafaţă de filtrare mică. Nefronii situaţi în treimea internă a corticalei – juxtamedulari – sunt în număr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lungă şi o suprafaţă de filtrare mare. Glomerulii superficiali primesc ¾ iar cei profunzi ¼ din debitul sangvin renal (Fig.70). Rata de filtrare glomerulară depinde de mai mulţi factori: presiunea efectivă de filtrare fluxul sanguin renal permeabilitatea membranei de filtrare şi suprafaţa ei Presiunea efectivă de filtrare (PEF) este suma a mai multor presiuni care acţionează în sensuri diferite: Presiunea hidrostatică (P H ) a sângelui din capilarele glomerulare, care acţionează în sensul trecerii apei prin membrană, are valoarea de 70-75 mmHg; Presiunea coloid-osmotică (P CO ) sau oncotică a sângelui din capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acţionează în sens opus, al reţinerii apei în capilarele glomerulare, are valoarea de 25-30 mmHg; Presiunea din spaţiul urinar (capsula Bowmann) – P B -, care este egală cu presiunea din tubi, acţionează în sens invers filtrării şi are valoarea de 5-10 mmHg. PEF = P H – (P CO + P B ) = 30- 40 mmHg Patologic, scăderea PEF se întâlneşte fie în scăderea P H din insuficienţa cardiacă, şoc, deshidratare, fie în creşterea P B din uropatiile obstructive (litiază renală, tumori ale căilor pielocaliceale, prostatite etc). Filtrarea glomerulară este influenţată de: mecanisme extrarenale (activitatea cardiacă, oscilaţiile tensiunii arteriale, compoziţia sângelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) şi mecanisme renale (sistemul renină-angiotensină, aldosteron, reflexul autonom miogen). TULBURĂRILE FILTRĂRII GLOMERULARE Tulburările filtrării glomerulare pot fi: cantitative şi/sau calitative.

Curs 12 - Sistemul Renal

Embed Size (px)

DESCRIPTION

sistemul renal

Citation preview

RENAR

Elemente de FIZIOPATOLOGIE renaLaFunciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct de vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situai n zona extern a corticalei reprezint majoritatea nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o suprafa de filtrare mic. Nefronii situai n treimea intern a corticalei juxtamedulari sunt n numr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lung i o suprafa de filtrare mare. Glomerulii superficiali primesc iar cei profunzi din debitul sangvin renal (Fig.70).

Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori:

presiunea efectiv de filtrare

fluxul sanguin renal

permeabilitatea membranei de filtrare i suprafaa ei

Presiunea efectiv de filtrare (PEF) este suma a mai multor presiuni care acioneaz n sensuri diferite:

( Presiunea hidrostatic (PH) a sngelui din capilarele glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran, are valoarea de 70-75 mmHg;

( Presiunea coloid-osmotic (PCO) sau oncotic a sngelui din capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens opus, al reinerii apei n capilarele glomerulare, are valoarea de 25-30 mmHg;

( Presiunea din spaiul urinar (capsula Bowmann) PB -, care este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are valoarea de 5-10 mmHg.

PEF = PH (PCO + PB) = 30- 40 mmHg

Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea PH din insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea PB din uropatiile obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).

Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme extrarenale (activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale, compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul autonom miogen).

Tulburrile filtrrii glomerulare

Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.

a. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare Acestea se refer la modificri ale diurezei.

Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt: poliuria, oliguria i anuria.

Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi fiziologic i patologic.

Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de filtrare glomerular prin:

Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin hipervolemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de ap la nivelul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria;

Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre rinichi i creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.

Poliuria patologic este determinat de incapacitatea rinichiului de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:

Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin scderea ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH.

Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu aciune osmotic care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute.

Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n care scade reabsorbia de Na.

Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o cantitate suficient pentru meninerea vieii.

Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.

Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale, renale, postrenale.

Structura i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

( Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea fluxului plasmatic renal :

scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere de ap prin vrsturi sau diaree, acumulare de ap n sectorul interstiial (edeme),

scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau mitral), tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii paroxistice supraventriculare sau ventriculare), infarct de miocard cu oc cardiogen,

vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal (complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal)

medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale: inhibitori de ciclooxigenaz (ex: aspirina).

Scderea perfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia tubular este normal).

( Cauze renale intrinseci sunt determinate de :

cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade suprafaa de filtrare,

cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de substane nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial prerenal - care poate determina necroza tubilor i astfel devine o cauz renal intrinsec)

( Cauze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor renale la orice nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.

b.Tulburrile calitative ale filtrrii glomerulare

Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit structurii sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule mari care sunt importante pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici (glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O parte din aceste substane care trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.

Tulburrile calitative se refer la prezena n urin a acestor constituieni anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.

Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.

Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se poate spune c proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15 mg sunt albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug proteina secretat de ramul ascendent al ansei Henle, protein numit uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall.

Eliminarea prin urin a peste 200 mg proteine pe zi se numete proteinurie patologic.

Clasificarea proteinuriei:

1.Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:

( pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai puin electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie selectiv. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine sunt proteine cu greutate molecular mic (albumine). Leziunile glomerulare sunt minime i prognosticul afeciunii este bun.

( Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect cea a albuminelor.

La electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de proteinurie numit proteinurie neselectiv apare n leziuni glomerulare grave iar prognosticul afeciunii este sever.

Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.

Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n urmtoarele circumstane:

n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat n activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea permeabilitii sale;

n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente i creterea permeabilitii membranei filtrante;

n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se instaleaz ischemia renal;

n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat: coloana vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.

Nu se cunoate dac n evoluie, proteinuria intermitent va trece n proteinurie permanent.

Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:

proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:

intensitate 1-3 g/zi

este neselectiv, deci arat o leziune imun a membranei filtrante

este caracteristic pentru glomerulonefrita acut poststreptococic

proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:

intensitate peste 3 g/zi,

este selectiv, de obicei, deci arat o leziune minim a membranei filtrante

este caracteristic pentru sindromul nefrotic.

2.Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul i (2-microglobulina. Prezena lor n urin este marker de proteinurie tubular.

Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:

pielonefrit,

nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin

nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor grele,

mielom multiplu.

3.Proteinurie de cauz prerenal. Dac n plasm exist proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular, dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme active de reabsorbie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste proteine se numesc proteine Bence- Jones.

HematuriaHematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1 000 de eritrocite pe minut. Hematuria este clasificat n:

1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:

glomerulonefrite de cauze diferite,

vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.

Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici reprezint un marker de hematurie glomerular.

2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal, cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).

Leucocituria

Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite pe cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2 000 leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a cilor urinare.

Dup originea leucocitelor se disting:

1.Leucociturie genital, ntlnit n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.

2.Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd nu exist flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie, proteinurie i cilindrurie.

Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism ascendent - n proporie de 80% i prin mecanism descendent - n proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint leucociturie masiv, flor microbian intens prezent i proteinurie absent. Mecanismul descendent determin albuminurie masiv, leucociturie moderat i bacteriurie absent.

Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor urinare. Se pot elimina:

( celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic. Normal, ele sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a celulelor poligonale arat o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.

( celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz ischemic sau prin substane nefrotoxice.

Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel, unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.

Cilindrii pot fi:

( cilindri acelulari:( hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,

( granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,

(pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.

( cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul proteic a urmtoarelor elemente:

( hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,

( leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),

( celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.Tulburrile funciei tubulare

Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La nivelul tubilor renali se produc urmtoarele procese de:

reabsorbie a unor substane utile pentru organism: proteine, aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i

secreie a altor substane: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.

a. Afectarea tubilor contori proximaliFuncia cea mai important este de reabsorbie a Na, K, glucoz, aminoacizi, fosfai, Ca, acid uric, bicarbonat.

Afeciunile tubului contort proximal includ:

1. alterarea reabsorbiei fosfailor

2. alterarea reabsorbiei calciului

3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai

4. alterarea reabsorbiei de glucoz

( Alterarea reabsorbiei fosfailor se ntlnete n afeciuni ereditare i dobndite. Afeciunile ereditare sunt reprezentate de sindromul Fanconi i rahitismul vitamino D rezistent.

( sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal defect general de reabsorbie care determin aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. De aceea apar: deficiene de cretere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd prin urin Ca i fosfai), hipoglicemie.

( rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului proximal de a reabsorbi fosfai. Pierderea lor prin urin produce hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor - rahitism. Acest tip de rahitism nu mai rspunde la administrarea de vitamin D, pentru c este determinat de scderea fosfailor.

Afeciunile dobndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt reprezentate de: insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism, hiperfuncie corticosuprarenal, intoxicaii tubulare endogene cu proteine Bence-Jones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n encefalopatia portal, i intoxicaii tubulare exogene cu medicamente (gentamicin).

( Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii, aport excesiv de Ca++, osteoliz, insuficien renal cronic.

( Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:

( boala Hartnup: este un defect de reabsorbie a tubului proximal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de organism pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan determin deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr. Ea se manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea expus la soare i de leziuni nervoase.

( cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie a cistinei, lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin i formeaz calculi de cistin; astfel apare litiaz renal care favorizeaz apariia unor infecii frecvente cu instalarea insuficienei renale cronice.

( Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la nivelul tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete pragul renal de 180 mg/ 100 ml; glucoza se elimin prin urin i, n consecin apare hipoglicemia.

b. Afectarea tubilor contori distaliFuncia cea mai important a acestor tubi este de secreie a electroliilor (Na+, K+) alturi meninere a echilibrului hidric i acidobazic.

Afeciunile tubului contort distal includ:

1. Alterarea reabsorbiei de ap,

2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na+, K+)

3. Alterarea echilibrului acido-bazic.

(Alterarea reabsorbiei de H2O se ntlnete n afeciuni congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite, amiloidoz renal, nefrocalcinoza).

Diabetul insipid de cauz renal (nefrogen): este determinat de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de ADH (secretat de hipofiza posterioar).

(Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii prezint:

( Tulburarea reabsorbiei de Na+, ce se ntlnete n fazele terminale ale insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.

( Tulburarea secreiei de K+ determin apariia hiperpotasiuriei n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal acut) i secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice care economisesc Na i elimin K - furosemid). O alt tulburare const n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni tubulare acute i cronice.

(Alterarea echilibrului acido-bazic

Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:

( excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH4),

( excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,

( reabsorbie de bicarbonai.

Fiziopatologia Sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular, caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru c include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizeaz prin:

( edeme i oligurie,

( proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,

( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,

( hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,

( lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).

Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur. n sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se adaug hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane azotate.Etiologie i clasificare

( SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc de modificri histologice diverse, dar toate au n comun creterea permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai frecvent form la copii ntre 3-8 ani. Dup tipul proteinuriei, acest SN se clasific n:

( SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic, glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selectivitii electrice. Aceasta face s se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8 ani, acest tip reprezint peste 80% din toate SN.

( SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele histologice, se observ depozite de complexe imune (antigen- anticorp-complement activat), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi ale membranei de filtrare cu pierderea selectivitii de mrime. Se pierd toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselectiv).

( SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin afectarea concomitent a glomerulilor:

( Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,

( Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale cronice, nefropatii gravidice,

( Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, dicumarinice, anticonvulsivante (fenobarbital),

( Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte, mucturi de arpe, reacii la polen i praf,

( Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale, tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictiv.

Patogenia sindromului nefrotic

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel imunologic. n sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:

( SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor medicamente sau la contactul cu ali ageni strini;

( n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri, imunoglobuline) dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal glomerular i scderea complementului seric;

( anatomopatologic se constat leziuni identice cu glomerulonefritele autoimune: exist depozite Ag-Ac pe care e fixat complementul;

( evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.

Tulburri metabolice n sindromul nefrotic

Alterarea metabolismului proteic

( Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de mrime sau electrice (vezi mai sus),

( Hipoalbuminemia este determinat de:

Pierderea urinar (nu exist o corelaie direct ntre proteinurie i hipoproteinemie),

Creterea catabolismului proteic la nivel de parenchim renal afectat,

Sintez inadecvat de albumine la nivel hepatic.

Pierdere de proteine pe cale digestiv: prin peretele gastrointestinal i prin saliv.

Transferul proteinelor plasmatice n spaiul interstiial odat cu lichidul de edem.

( Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scderea presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul sectorului vascular i trece la nivelul sectorului interstiial. Se produce redistribuia apei n organism: scade n vase i crete n interstiiu.

Scderea apei vasculare determin:

hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron.

hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).

activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie, ncearc s menin n limite normale tensiunea arterial.

( Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i creterea sintezei factorilor complexului protrombinic responsabili de apariia trombemboliilor.

( Tulburri imunologice: n SN crete susceptibilitatea la infecii fie prin pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea complementului seric consecutiv complementuriei i/sau prin fixarea complementului la complexul Ag-Ac.

( Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin a unor transportori de hormoni T4 i tiroxin-binding-globulin (TBG) care pot determina hipotiroidie.

Alterarea metabolismului lipidic

( Hiperlipidemie cu hipercolesterolemie, determinat de:

creterea sintezei hepatice de apoproteine, care se vor uni cu lipidele pentru a forma lipoproteine,

creterea sintezei hepatice de colesterol,

pierderea prin urin a unor enzime care sunt importante pentru catabolismul lipoproteinelor, cum este lipoproteinlipaza,

scade transformarea VLDL n LDL,

scade catabolismul renal al lipoproteinelor.

( Lipidurie cu hipercolesterolurie.Excesul de colesterol se elimin prin urin sub form de cristale birefringente de colesterol.

Semne clinice edeme cu caracter renal: moi, localizate n regiunile cu esut lax (faciale i la nivelul pleoapelor)

acumulare de ap la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascit

anasarc

hipotensiune, sincop.

Semne paraclinice

n urin se constat:

proteinurie selectiv sau neselectiv

lipidurie, cristale de colesterol n urin

Na+ urinar este sczut, K+ urinar este crescut (hiperaldosteronism secundar)

hematurie, n SN impur

n snge apare:

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl

fibrinogen crescut

complement seric sczut, mai ales cnd leziunea glomerular este imun

n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina seric sunt crescute

creterea alfa2 i beta-globulinelor, la electroforeza proteinelor serice.

Complicaii i evoluie

( Deficit nutriional, determinat de pierderea de proteine produce tulburri de cretere la copii,

( Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiroxin-binding-globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni,

( Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin.

( Anemie feripriv, determinat de pierderea prin urin de transferin.

( Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde. Aceasta este determinat de:

( pierdere prin urin de antitrombin III,

( hiperfibrinogenemie,

( creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i

( hiperfibrinogenemie.

( Sensibilitate crescut la infecii, dat de:

( deficient de imunglobuline,

( pierdere de complement,

( consum de complement.

( Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete toxicitatea produs de aceste substane.

INSUFICIEN}A RENAL ACUTDefiniie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ brutal a funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un rinichi relativ sntos i are potenial de complet reversibilitate.

IRA are urmtoarele consecine :

( incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la tulburri hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;

( pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea unor toxine n organism.

Clasificare n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme:

( IRA de origine prerenal( IRA de origine renal( IRA de origine postrenaln 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice):

( Azotemie prerenal

( Azotemie renal intrinsec:

prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%): necroz tubular acut (NTA, prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea vaselor mari, prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin vasculite sau glomerulonefrite, prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut tubulointerstiial. ( Azotemie postrenal.

PATOGENIA insuficienei renale acutePatogenia azotemiei prerenale

Azotemia de cauz prerenal are urmtoarele dou mecanisme patogenice:

( Mecanism hemodinamicScderea volumului circulant va activa mecanisme compensatorii att sistemice ct i renale. Pe plan renal, adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2, kalicrein i kinine, NO).

Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut n limite normale. Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg aceste mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prbuete.

Fig: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA (Dup Zosin, 1987)

( Mecanismul tensiunii interstiiale renaleIschemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni structurale n special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea interstiial renal, apare edem, reacie inflamatorie (determinat de urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie.

Fig: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii interstiiale (Dup Zosin, 1987)

Patogenia azotemiei renale

IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.

(Teoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea filtrrii glomerulare.Ischemia cortical contribuie la eliberarea de substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agravnd ischemia renal (Fig.75).

Acest mecanism este implicat n strile de oc i nefropatiile glomerulare.( Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor substane nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHg, mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor, transfuziilor incompatibile).Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i lezeaz deorece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i apoi prin reabsorbia apei la nivelul tubilor contori proximali, se concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea membranei bazale tubulare.

Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice.Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.

( Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra celulelor endoteliale ct i asupra epiteliului tubular. Patogenia azotemiei postrenale

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce oligoanurie, la nceput prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale.

Evoluia insuficienei renale acute

n evoluia IRA se disting 4 faze:

1. Faza de debut (preanuric)

2. Faza oligoanuric

3. Faza poliuric

4. Faza de recuperare

1. Faza preanuric (Tabel). n primele ore de evoluie, alterarea funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale afeciunii cauzale. ntr-un prim timp apare IRA funcional, iar dup 24-48 ore se instaleaz IRA organic.

2. Faza oligoanuricAceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se caracterizeaz prin:

( oligurie sau anurie

( densitate urinar < 1015

( osmolaritate urinar 30 mEq/l

( sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.

3. Faza poliuric Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz n fiecare zi (atinge 1 000 ml n a 3-a zi de la reluare).

Clasificare (dup Zosin):

faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care filtratul glomerular nu crete;

faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste 2 000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.

4. Faza de recuperare Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:

total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai mic de 10 zile,

parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat mai mare de 16 zile.

Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal cronic dac oliguria persist mai mult de 4 luni datorit necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare secundare.

Insuficienta renala cronica

Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare pe un rinichi anterior lezat.

Etiologia insuficinei renale cronice

( Nefropatii glomerulare:

glomerulonefrite acute difuze sau n focar

nefropatia lupic (LES)

nefropatia purpuric

amiloidoza renal

( Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i cronic

toxice: prin analgezice, antibiotice

metabolice: diabet zaharat, guta, hipercalcemii

imunologice

( Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar), secundare (HTA renovascular),

malformaii vasculare, stenoza bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat.

( Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal,

tumori renale,

hidronefroze, sifilis etc.

( Alte afeciuni:

IRA cronicizat,

nefropatia prin iradiere,

obstrucia bilateral a cilor urinare,

sindromul Goodpasture,

mielomul multiplu.

Patogenia insuficienei renale cronice

n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor patogeni i teoria nefronilor intaci.

Teoria nefronilor patologici

Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune existena unei heterogeniti structurale care va determina o heterogenitate funcional. Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:

nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,

nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,

nefroni cu modificri proliferative interstiiale,

nefroni hipertrofiai i

nefroni atrofiai.

Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.

Teoria nefronilor intaciAceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:

nefroni lezai total (nefuncionali) i

nefroni intaci (suprasolicitai).

Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu adaptare tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie glomerulotubular. Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu instalarea oligoanuriei.

Clasificare

Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:

uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,

medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,

sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.

Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr (Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:

( Stadiul compensat (de compensare deplin):

numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;

sunt prezente semnele bolii cauzale;

nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,

proba de diluie i concentrare este normal.

(Stadiul de retenie azotat compensat:

numrul de nefroni funcionali este 50-25%,

apare simptomatologia proprie IRC,

exist retenie azotat fix i redus,

creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,

homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo-funcional a nefronilor restani i poliurie compensatorie (de necesitate), peste 2 000 ml/24 ore cu hipostenurie (densitate sub 1016 mg/cm3).

( Stadiul decompensat (stadiul preuremic):

numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,

ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),

creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,

ureea sangvin ( 100 mg/100 ml,

mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 1010-1011 mg/cm3) din cauza scderii numrului de nefroni funcionali sub 35%.

( Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:

numrul de nefroni funcionali este sub 10%,

semnele clinice ale uremiei sunt prezente,

creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,

ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,

apare oligurie sau oligoanurie, scade clearence-ul creatininei, al ureei i al acidului paraaminohipuric, se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub 2.500.000/mm3). Este necesar administrarea cronic de eritropoietin.

Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal sau transplant renal.

( PEF

( FG

Oligoanurie

Retenie de substane azotate

Reabsorbie de Na, H2O

devierea circulaiei spre zona juxtamedular

chemoreceptorii

din macula densa

- stimulare -

( RAA

hipoperfuzia renal

ischemie peritubular prelungit

leziuni structurale

(tubi proximali)

rupturi ale MBT

lichid + proteine peritubular

( presiunii interstiiale renale

edem, reacie inflamatorie

esut de granulaie peritubular

( permeabilitii MBT

Oligoanurie