Curs 16 Fiziopatologia Metabolismului Fosfocalcic

7/25/2019 Curs 16 Fiziopatologia Metabolismului Fosfocalcic

1/14


2/14

2

Efectele PTH:PTH determinhipercalcemie i hipofosfatemie prin urmtoarele mecanisme: la nivel intestinal: crete absorbia de calciu i fosfai prin activarea vitaminei D la nivel renal:- crete reabsorbia calciului la nivelul tubilor distali (TD) i ansei Henle- crete excreia de fosfat prin inhibarea transportorului de Na+dependent de fosfat n tubii

proximali (TP)- stimuleazhidroxilarea renala vitaminei D- crete excreia urinarde bicarbonat acidoztubularrenal(hipercloremic) la nivel osos:- crete numrul de osteoblaste (formarea osului) i osteoclaste (distrugerea osoas)- crete eliberarea de calciu din os:

= ntr-o primetapcrete eliberarea calciului din lichidul osos= ntr-o a doua etap, crete resorbia osului mineralizat

- crete i eliberarea de fosfai din os (dar fosfaii sunt eliminai la nivel renal)

! Observaie: La nivelul esuturilor exist2 tipuri de receptori pentru PTH:

PTH-1: recunoate PTH i PTHrP (PTH related peptide - secretat de ctre celulele tumorale i caredeterminhipercalcemia din bolile maligne), fiind prezent n rinichi i os; PTH-2: specific numai pentru PTH, este prezent la nivel cerebral, muscular, a endoteliului vascular.

2. Vitamina D,dei clasificatdrept vitamin, funcioneazca HORMON.Principalele sursede vitaminD sunt:- sinteza cutanat: razele ultraviolete transform 7-dehidrocolesterolul din epiderm ncolecalciferol- dieta: aportul poate fi sub formde vitaminD2 (ergocalciferol, din surse vegetale) i D3(colecalciferol, din surse animale).

! Observatie: Colecalciferolul este transportat, legat de albuminei o protein

transportoare (vitamin D

binding protein: VDBP), la nivelul ficatului, unde este hidroxilat i rezult 25-hidoxi-colecalciferolul(calcidiolul). La nivel renal (TCP), are loc o a doua hidroxilare (sub efectul alfa-1- hidroxilazei), rezultndvitamina D3 activ, 1,25 dihidrox i-colecalciferol (calcitriol ), hidroxilare favorizatde PTH.

Sinteza de vitamin D este crescut de ctre PTH, hipocalcemie, hipofosfatemie ifosfatonine.

Efectele vit. D:Vitamina D produce hipercalcemie i hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme: la nivel intestinal: stimuleazabsorbia de calciu i fosfai la nivel osos:

- favorizeazmineralizarea osului (stimuleazosteoblastele);- activeazresorbia osului (stimuleazosteoclastele) eliberarea de Ca- sensibilizeazosul la aciunea PTH la nivel renal: crete reabsorbia de Ca i fosfai n TD

Defici tul de vitaminD determin:RAHITISM (la copil): defect de mineralizare a osuluiOSTEOMALACIE (la adult).


3/14

3

Tabelul 2. Relaia vit. D - PTH.

Vit. D activ(calci trio l): PTH:- sensibilizeazOSUL la aciunea PTH- favorizeazcreterea glandei paratiroide- inihibsinteza i secreia de PTH

- favorizeazformarea vit. D active (creteactivitatea 1-hidroxilazei) absorbieiintestinale a Ca

3. CalcitoninaEste un polipeptid secretat de celulele C tiroidiene.Stimulii secreiei: hipercalcemia care activeazCASR din celulele C.Efectele calcitoninei:Calcitonina determinhipocalcemie i hipofosfatemie prin efectele sale: la nivel osos:- inhib resorbia osoas osteoclastic (exist receptori pentru calcitonin la nivelulosteoclastelor; inhibmotilitatea, activitatea secretorie i numrul osteoclastelor);- blocheazresorbia osoasindusde PTH i vitamina D

la nivel renal:

- fosfaturie, natriurezminor- eliminare de calciu

! Observaie: Interesul clinic acordat calcitoninei se datoreaz:- utilizrii ca marker tumoral n carcinomul tiroidian- utilizrii terapeutice ca inhibitor al resorbiei osoase osteoclastice.

II. Bilanul calciului n organism, hipo- i hipercalcemiileScurt rapel fiziologic1. Repartiia calciului n organismCalciul este cea mai abundentsubstanmineraldin organism.

Calcemia este de: 8,8-10,4 mg%.Calciul seric se prezintsub 3 forme: calciul nedifuzabil: 40% (legat de albuminele plasmatice): scderea albuminelor cu 1g % cu 0,75-1 mg % Ca total creterea cu 0,10 uniti de pH cu 0,16 mg% Ca total

calciul ion izat: 50%; calciul complexat cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat): 10%.Calciul ionizat:- poate psi liber compartimentul vascular i sparticipe la funciile celulare;- este influenat de pH (Fig. 1) i modificarea concentraiei proteinelor plasmatice;- poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi.

Figura 1. Calciul ionizat variazn funcie de pH.

2. Bilanul calciului depinde de: aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub formde lapte i produse lactate) absorbie (n duoden i jejun): 40% (200-400 mg/zi); favorizat de aciditatatea sucului gastric (mai alespentru carbonatul de calciu) eliminarea: prin secreiile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renal (200 mg/zi),sudoare


4/14

4

La nivel renal calciul filtrat este reabsorbit n:-TCP: reabsorbie pasiv(65%), paralel cu NaCl-ansa lui Henle: (15-25%) sub aciunea Na+/K+/2Cl-(diureticele de ansl inhib), controlat de PTH-TCD: (5-10%): sub controlul PTH, vitaminei D, fosfatemiei ( tiazidele crescreabs Ca); creterea aportului desodiu sau cantitatea crescutde Na la nivelul TCDreabsorbia de calciu n TCD

Observaie:Un aport alimentar mai mic de 400 mg/zi poate produce un bilannegativ al calciului n organism.Un aport crescut de calciu sintezredusde 1,25 dihidroxicalciferolul reduce absorbia intestinaldecalciu.

A. HIPOCALCEMIADefiniie: scderea calcemiei sub 8,6 mg% n condiiile unei concentraii normale aproteinelor plasmatice.Cauze:1. Capacitate limitatde mobilizare a Ca din osn hipoparatiroidism, hipomagneziemie2. Formarea de complexecu:

- fosfaii (n hiperfosfatemii, insuficiena renal)- proteinele(creterea legrii de proteine la pH-ului)- acizii grai(pancreatite)

3. Reducerea aportului sau absorbiei n afeciunile renale, deficitul de vitamin D,terapia cu inhibitorii pompei de protoni.Rar, poate apare i o pseudohipocalcemie datorithipoalbuminemiei.

Hipoparatiroidismulpoate apare datoriturmtoarelor cauze: extirparea accidental sau traumatizarea paratiroidelor n chirurgia gtului (adenomtiroidian, tiroidectomii/rezecii n cancere) boli autoimune: autoanticorpi antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, boliiBasedow-Graves) leziuni produse de metale grele (boala Wilson) tumori metastatice

hipomagneziemie (deficit funcional) i hipermagneziemia

Hipomagneziemia severdetermin:- un hipoparatiroidism funcional- creterea rezistenei organelor intla aciunea PTH.

Afeciunile renale pot determina hipocalcemie prin: afectarea hidroxilrii renale a vitaminei D hiperfosfatemie (datoratreducerii filtrrii glomerulare) determinprecipitarea srurilorde calciu i inhibarea alfa1-hidroxilazei (sintezei vitaminei D active).

Deficitul de vitamin D este o cauz important de hipocalcemie. Afecteazmai multdepozitele osoase dect Ca din lichidul extracelular. Poate fi produs de: aportul redus: diete vegetariene expunere insuficientla radiaii ultraviolete (n special n climatul nordic) malabsorbie: afeciuni hepatobiliare afectarea sintezei: afeciuni hepatice, renale pierderea renala proteinei transportoare a vitaminei D n sindromul nefrotic medicamente: anticonvulsivante (interferabsorbia Ca; cresc degradarea hepaticavitaminei D), rifampicin(perturbmetabolismul vitaminei D)


5/14

5

Acizi i grai n exces leag calciul cu apariia srurilor insolubile, determinndmalabsorbie de calciu. Acizii grai pot fi crescui datoriturmtorilor factori: stress (epinefrin, cortizol, glucagon, hormon de cretere) heparin, beta-adrenergice alcool pancreatita acut(inflamaia pancreasului determineliberarea de enzime proteolitice ilipolitice; lipoliza determin creterea acizilor grai liberi, care se combin cu Ca i Mg,formnd spunuri).

Manifestri:Pot apare n condiii de alcaloz (hiperventilaie, administrare de bicarbonat, duprsturi, diuretice ce eliminCa, ex. furosemid), prin scderea calciului ionizat.Sunt datorate creterii excitabilitii neuromusculare, fiind reprezentate de:a. Simptome motorii: crampe musculare/spasme musculare spontane, involuntare la nivelul membrelorinferioare tetanie manifest: spasm carpopedal dureros tetanie latent: semnul Chvostek, Trousseau contracia musculaturii netede: laringospasm, bronhospasm, disfagie, colicbiliarsau

intestinal reflexe hiperactive convulsii generalizateb.Simptome senzoriale: parestezii: buze, limb, degetec.Manifestri la nivelul scheletului: osteomalacie, dureri osoase, deformri, fracturi(deficit cronic)d.Modificri ale fanerelor: tegumente subiri, unghii friabile, pr uscate.Manifestrile cardiovasculare: constau n: hipotensiune, scderea contractilitii, semne de insuficiencardiac

modificri ECG: alungirea intervalului QT, inversarea undei T, aritmii

B. HIPERCALCEMIADefiniie: creterea calcemiei peste 10,5 mg%.Cauze:1.Creterea resorbiei osoase n hiperparatiroidismul primar, afeciuni maligne,imobilizri prelungite2. Scderea eliminrii renalen terapia cu litiu, diuretice tiazidice3. Creterea absorbiei intestinale n excesul de vitamin D (rar, datorit depozitriihepatice a excesului de vitaminD), granulomatoze

Hiperparatiroidismul primar este provocat de afectarea paratiroidelor n hiperplaziileprimare, adenoame, carcinoame.

Afeciunile maligne se nsoesc de hipercalcemie n stadiile terminale, care dac estesever i nsoitde o stare generalalterat, indicun prognostic rezervat. Este nsoiti de scderea concentraiei fosfatului seric. Apare n: tumori solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sn; produc hipercalcemie datoritsecreiei de PTHrP sau OAF (osteoclast-activating factor = factor activator alosteoclastelor)


6/14

6

mielomul multiplu: resorbie osoas local produs de celulele tumorale; citokine cuactivitate de resorbie osoas(IL-1 i factorul de necroztumoral) limfoame i leucemii: sintezcrescutde vitamina D neoplasmele endocrine multiple

Imobilizarea prelungit determinHIPERcalcemie prin creterea resorbiei osoase, cuHIPERcalciurie. Dac apare la indivizi cu remodelare osoas crescut (adolesceni,HIPERtiroidism, boalPaget), resorbia osoaseste accelerat.

Medicamentele: litiul, utilizat n tratamentul tulburrilor maniaco-depresive: determinhiperparatiroidism ihipercalcemie diureticele tiazidice: cresc reabsorbia calciului n TD (diureticele de ans inhibreabsorbia de calciu n ansa Henle) i cresc resorbia osoas

Excesul de vitaminDpoate fi datorat:- aportului excesiv (n mod normal, excesul de vitaminD este depozitat n ficat)- granulomatozelor cronice: sarcoidoz, tuberculoz; datorit produciei de calcitriol lanivelul macrofagelor activate din granulom

- leucemiilor i limfoamelor

Manifestri:a. Tulburri neuro-psihice:- reducerea excitabilitii neuro-musculare: hipotonie muscular, senzaie de slbiciune- modificri de comportament: tulburri de personalitate, psihoze acuteb.Tulburri cardiace:- aritmii ventriculare- creterea sensibilitii la digital(mediatde creterea calciului citosolic)- modificri ECG: scurtarea intervalului QTc. Tulburri renale:

- reducerea capacitii de concentrare a urinii: poliurie hipovolemie sete, polidipsie- calculi renali (oxalat sau fosfat de calciu), nefrocalcinozd.Tulburri gastro-intestinale:-reducerea motilitii tubului digestiv: anorexie, constipaie, greuri, vrsturi- ulcer peptic: datoritstimulrii secreiei de gastrin i inhibrii secreiei pancreatice debicarbonat- calcificri ectopice: n ductele pancreatice (pancreatita) i mucoasa gastric (dureriepigastrice)e. Tulburri osteo-articulare:n hiperparatiroidismul primar crete turn-overul osos;resorbia osoas excesiv poate cauza osteoporoz i chiste (osteoliz) n osuldemineralizat (osteitis fibrosa cystica), cu: dureri osoase, fracturi patologice

f. Crizele de hipercalcemie: apar n creterile rapide ale calcemiei (boli maligne,hiperparatiroidism); manifestri: poliurie, sete excesiv, depleie volemic; febr, azotemie.

III. Bilanul fosfailor, hipo- i hiperfosfatemiiScurt rapel fiziologicFosfatul seric: 2,5-4,5 mg% (la adult). Valorile sunt mai mari la copii datorit hormonului de cretere inivelului redus al hormonilor gonadali.Fosfaii sunt prezeni intra- i extracelular sub forma de anioni.Repartiie n organism:

85% n oase (500-700 g) sub forma cristalelor de hidroxiapatit 1% n lichidul extracelular: anorganic


7/14

7

n esuturile moi, predominant intracelular: organic

Bilanul fosfailor: aportul alimentar: 800-1500 mg/zi; surse: lapte, carne, fructe, legume absorbie: 80% la nivel jejunal, diminuatde substane ce leagfosfaii: Ca, Mg, Al , favorizatde vitaminaD activ eliminarea renal: este corelatcu fosfatemia; fosfaii sunt reabsorbii n TP sub efectul unui sistem decotransport comun cu Na care este inhibat de PTH, hipocalcemie, hipomagneziemie

A. Hipofosfatemia:Definiie: scderea fosfatului seric


8/14

8

Manifestri:Mecanisme:

- deficitu lui de ATP- 2,3 DPG elib. O2 din eritrocite hipoxie

Tulburri hematologice: microsferocitoz, eritrocite rigide, hemoliz afectarea chemotactismului, fagocitozei (infecii), afectarea agregrii plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane)

Tulburri neuromusculare: neuropatie periferic: tremor, parestezii, hiporeflexie encefalopatie metabolic: iritabilitate, confuzie, com slbiciune muscular, rabdomioloiz (n sevrajul alcoolicilor), afectarea

musculaturii respiratorii (insuficien respiratorie), cardiomiopatie (insuficien cardiac),disfagie, oftalmoplegieTulburri osoase:

la copii: interfermineralizarea matricei osoase nou formate rahitism la aduli: rigidizare articular, dureri osoase, deformri scheletale, osteomalacie

B. Hiperfosfatemia:

Definiie: creterea fosfatului seric > 4,5 mg%.Cauze:1.Scderea excreiei renale de fosfatn:- insuficiena renalacut i cronic(datoritreducerii FG sub 30-50 ml/min);- hipoparatiroidism2. Leziunile tisulare masive(sindromul de liztumoralcu distrugerea rapida celulelortumorale)3. Aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative ( hipovolemie), intoxicaia cuvitaminD

! Observaie: Sindromul de liztumoralDefiniie: tulburri metabolice aprute dupiniierea terapiei citostaticeTulburri:

hiperpotasemie, hiperfosfatemieliza celularrapid hiperuricemiedegradarea nucleotidelor purinice hipocalcemiehiperfosfatemie acut(precipitarea Ca n esuturile moi)

Tulburrile sunt agravate de depleia volemic; precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului decalciu duce la insuficienrenal.

Manifestri :Se datoreaz: deficitului de calciu: exist o corelaie invers ntre nivelele serice ale fosfatului icalciului seric (cnd cresc fosfaii, scade calciul datorit precipitrii fosfatului de calciu lanivelul esuturilor moi; produsul calcemie-fosfatemie >70): parestezii, tetanie calcificrilor ectopice la nivelul esuturilor cu un turnover redus: articulaii (artralgii,limitarea mirilor), piele (prurit), mucoase, vase (capilare, arteriole, artere), cardiace(aritmii), oculare mpiedicrii sintezei vitaminei D active datoritinhibrii alfa-1-hidroxilazei(sub efectulhiperfosfatemiei)

Manifestrile la nivelul scheletului: dureri osoase, fracturi patologice


9/14

9

IV. Afeciunil e osoase1. Rahitismul2. Osteomalacia3. Osteoporoza4. Boala Paget

1. Rahitismul

Definiie: deficitul de vitaminD n perioada de cretere, care determinun defect demineralizare a osului i cartilajelorClasificare:- Tip I: deficit de -1-hidroxilaz- Tip II: lipsa de rspuns a organelor intla 1,25 (OH)2D3Cauze: vezi HipocalcemiaConsecine: defect de mineralizare a osului cu afectarea creterii hipocalcemie hipofosfatemie sever hipotonie muscular

dureri osoase deformri tipice ale oaselor: bose frontale proeminente, craniotabes, stern bombat, cifoze,scolioze, erupie dentarntrziat; tasri ale corpurilor vertebrale mnii costale (proeminene ale coastelor pe toracele anterior datoritlrgirii jonciunilorcondro-costale) nchiderea tardiva fontanelei anterioare

2. OsteomalaciaDefiniie: mineralizarea inadecvata osteoidului la adultCauze:- deficit de vitamina D

- deficit de fosfai: pierdere renal(sindromul Fanconi, acidoza tubularrenal)- tumori ce produc fosfatonine (ex., Fibroblast Growth Factor 23, FGF-23) care determinfosfaturie i reducerea sintezei de vitaminD- deficit congenital de fosfatazalcalin(hipofosfatazia)- medicamente: antiacide ce leagfosfaii, fluoruri

Patogenez:Deficitul de vitaminD produce osteomalacie n urmtoarele etape (Fig. 3):

1. Hipocalcemie, care determin2. HIPERparatiroidism secundar cu creterea calcemiei i reducerea fosfatemiei

(prin eliminrii renale de fosfai)

3. Deficit de mineralizare ososas datorit concentraiei reduse de fosfat(cristalizare i osificare anormal)4. Osteoblastele contin s sintetizeze osteoid, ce se acumuleaz subperiostal

determinnd deformri osoase.Manifestri clinice:

dureri osoase, slbiciune muscular dificulti la mers fracturi osoase, colaps vertebral la traumatisme minime (fracturi pe os patologic)


10/14

10

Fiziopatologia osteomalaciei

Osteoid

Cristalizareamineralelor

[Ca], [fosfai]

OS

vit. D

[Ca]

PTH

[Ca], eliminrenal FOSFAI

NU se poate produc e MINERALIZAREA

Acum ularea excesi vde osteoid subperiostal

DEFORMRI ale oaselor

Figura 3. Fiziopatologia osteomalaciei.

3. OsteoporozaEste cea mai frecvent afeciune osoas, este complex, multifactorial i progreseaztimp de decenii pnla apariia fracturilor.Definiie:- reducerea densitii osoase cu alterarea integritii i creterea fragilitii osului- dezechilibrul ntre rezorbia osoas(rapid) i formarea de os nou

Oasele devin mai poroase i fragile. Densitatea osului (Fig. 4) NU informeazasupra calitii osului, caredepinde de: microarhitectura osoas, dimensiunea cristalelor, forma, fragilitatea, vitalitatea celuleor osoase,structura proteinelor osoase, integritatea reelei trabeculare, capacitatea de reparare a unor fracturi mici.

Densitatea osoas(OMS)

>833 mg/cm

833-648mg/cm


11/14

11

gastro-intestinale (gastrectomie subtotal, malabsorbie, icter obstructiv, ciroz biliar),diabet zaharat- imobilizarea determin osteoporoz regional (semnificativ dup 8 sptmni):imobilizarea unui membru n fracturi, paralizii, determinun bilannegativ al Ca.

Pe parcursul vieii, remodelarea osoasimplicintervenia osteoclastelor i osteoblastelor.Osteoblastele: intervin n formarea de os nou, sinteza de osteoid (matricea osoas nemineralizat,OPG), mineralizarea matricei osoase;Osteocitele: osteoblaste transformate, nconjurate de osteoidOsteoclastele: intervin n resorbia osoas; au receptori pentru estrogeni i pot rspunde la deficitulde estrogeni:- direct- prin eliberarea de citokine (IL-6), care cresc expresia RANKL i reduc expresia OPG la nivelulosteoblastelor

n copilrie, osul nou se formeazmai rapid dect are loc distrucia osului vechi, ceea ce permite cretereaosului i creterea densitii sale pn la atingerea masei osoase maxime (peak bone mass): densitatea ifora osoasmaxim, atins la 25-30 de ani. Dup vrsta de 30 de ani, resorbia osoas depte lentformarea osului. Pierderea de os: ncepe nainte de menopauzdatoritdeficitului de estrogeni, dar continui postmenopauz.La sexul masculin, estradiolul generat din testosteron protejeazmasa osoas. Pierd i ei masosoascuvrsta, dar avnd n vedere cpornesc de la o densitate osoasmai mare, ei ating nivelul de osteoporozlao vrstmai avansatdect femeile.

Patogenez(Fig. 5)

Echilibrul dintre formarea de os i resorbia osoas depinde de sistemulOPG/RANKL/RANK, unde: OPG (osteoprotegerin): osteoprotegerina este secretat de osteoblaste, antagonist alRANKL (mpiediclegarea sa de RANK), inhibformarea i activitatea osteoclastelor RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor K beta Ligand): citokindin familia TNF-alfa,exprimat de osteoblaste, se leag de receptorul RANK din precursorii osteoclastelor,favorizeazmaturarea i activitatea osteoclastelor- RANKL i OPG sunt modulai de citokine, hormoni, medicamente i solicitarea mecanic;

echilibrul RANKL-OPG determincantitatea pierderii osoaseAlterarea sistemului OPG/RANKL/RANK duce la apariia OSTEOPOROZEI, dar i aafeciunilor osoase imune sau maligne.

Fiziopatologia osteoporozei

RANKosteoclaste(suprim

apoptoza)

RANKL

osteoblasteOPG

Citokine, hormoni, md, solicitarea mecanic

+-

RANKL: receptor activator of nuclear factor k beta ligand;

OPG: osteop rotegrin;

Figura 5. Fiziopatologia osteoporozei.(md = medicamente)


12/14

12

Osteoporoza senil- scade rspunsul osteoblastelor la rezorbia osoas: cavitile osoase sunt incompletumplute de os nou n cursul remodelrii- crete legarea RANKL i scade producia de OPG- apare deficit de calciu i vitamin D, este afectat absorbia intestinal a calciului;administarea de vitaminD reduce rezorbia osoas i protejeazmpotriva fracturilor- scade reabsorbia renalde calciu

- rspunsul PTH la creterea calcemiei scade- crete nivelul PTH (HIPERparatiroidism secundar) datorit urmtorului mecanism:reducerea masei renale reducerea sintezei de vitaminDreducerea absorbiei de CaHIPERparatiroidism secundar- scderea hormonului de cretere, IGF (insulin-like growth factor: rol n sintezacolagenului, mineralizarea osoas i vindecarea fracturilor), activitii fizice aproximativ 1200 mg de calciu sunt necesare pentru a menine bilanul calciului lavrstnici; este necesaro suplimentare adecvata dietei cu vitamina D (400-600 UI/zi)

Osteoporoza postmenopauzSe datoreazdeficitului de estrogeni care determin:

dereglarea OPG/RANKL/RANK datoritscderii produciei de OPG cu creterea formriii activitii osteoclastice acumulare nuclearprelungita ERK (extracellular signal regulated kinases) cu efectantiapoptotic asupra osteoclastelor prin intermediul estrogenilorDeficitul de estrogeni poate fi accentuat i de ali factori: stress, efort excesiv, greutatecorporalsczut- carenelor alimentare (deficit de Ca, Mg, vitamina D, oligoelemente; exces de fosfai)- reducerii absorbiei intestinale de calciu

administrarea de estrogeni reduce pierderile osoase i riscul de fractur

Factori de risc ai osteoporozei: Genetici: antecedente heredo-colaterale, rasa alb, sexul feminin Antropometrici:statura mic Hormonali i metabolici: menopauza precoce, nuliparitatea, obezitatea, sindromulCushing, acidoza, HIPERparatiroidism, HIPERtiroidism, DZ 1, hipogonadismul Dieta: aport sczut de Ca, Mg, vit. D, exces de proteine, Na, cofein; Mg asigurcalitatea osoas; controleazcreterea cristalelor de hidroxiapatit i este necesarabsorbiei Ca, excesul buturilor carbogazoase (prin coninutul de fosfai) Stilul de via: sedentarismul (reducerea stimulrii mecanice), fumatul, alcoolul Afeciuni asociate: insuficiena renal, artritreumatoid, LES, afeciuni hepatice,afeciuni ale mduvei (mielom multiplu), malabsorbie (intolerana la lactoz), slbiciune

muscular Medicamente:corticoterapia, diuretice de ans, heparina, sedative

Manifestri clinice:Osteoporoza este asimptomaticpnproduce fracturi sau deformri;

deformri osoase durere osoas(fractur) cifoza (colaps veretbral), reducerea nimii FRACTURI: oase lungi, col femural, carpiene complicaii fatale: embolia pulmonar


13/14

13

Ageni antiresorbtivi:-bifosfonai: inhibresorbia osoasosteoclastic- calcitonina: reduce resorbia osoas i are efect protector mpotriva pierderilor de os i fracturilorvertebrale- parathormonul (teriparatide): o singuradministrare zilnicde parathormon stimuleazformarea osului icreterea densitii osoase; este singurul agent care poate stimula formarea osului (spre deosebire deefectul creterii continue a secreiei de PTH din hiperparatiroidism care determinrezorbie osoas)

4. Boala PagetDefiniie: remodelare osoasexcesiv(resorbie intens i formare acceleratde os noucu lrgirea i reducerea consistenei osoase).Cauze: factori genetici i de mediuConsecine: formare de os nou dezorganizat cu:

Fibre de colagen dezorganizate Reducerea glicoproteinelor osoase Mineralizare extinsla nivelul mduvei osoase Osteoclaste cu rspuns excesiv la RANKL

Manifestri clinice: deformri osoase, dureri, fracturi patologice; oasele cel mai frecvent afectate: vertebrele,

craniul, sacrul, pelvisul, femurul craniu: cefalee, deformri, compresiuni, demen compresiuni nervoase: tulb. senzoriale, alterarea funciilor motorii, surditate , atrofia n.optic, cvadriplegie spastic maxilar: malocluzie, deplasarea dinilor

V. Bilanul magneziului, hipo- i hipermagneziemii

Scurt rapel fiziologicMagneziul seric: 1,8-2,7 mg% (70% Mg plasmatic liber, restul legat de proteinele plasmatice).Magneziul este un important cation (mai ales intracelular). Existcca. 24 g n organismul unui adult normal,

repartizat astfel:- 50% n oase- 49% n celule: 15-30% din Mg intracelular-interschimbabil cu LEC- 1% n LEC 20-30% legat de proteine, 15% complexat cu fosfat sau ali anioni, 55% Mg liberNu existo corelaie: Mg plasmatic-Mg intracelular-Mg total din organismBilantul magneziului: aportul de Mg: legumele verzi, cereale, nuci, carne, fructe de mare; maximum 350 mg/zi absorbie intestinal: 25-65% (redus de aportul excesiv de calciu prin competiie la nivelul unortransportori comuni) eliminare renal: 70-80% este filtrat glomerular; reabsorbit n TP (50%) i ansa Henle (sub efectulNa+/K+/2Cl-; inhibat de diureticele de ans)Reabsorbie renaleste inhibatde: diureticele de ans, etanol, hipercalcemie, hipervolemie.

A. HipomagneziemiaDefiniie: scderea magneziemiei < 1,8 mg%.Cauze:1. Scderea aportului exogen: malnutriie, alimentaie parenteral, diaree, malabsorbie,abuz de laxative, drenaj nazo-gastric prelungit, aport excesiv de Ca (absorbie: competiieCa-Mg la nivelul unor transportori comuni)2. Creterea pierderilor:-intestinale: alcoolismul cronic (diaree+scderea aportului exogen)- renale: alcoolismul cronic (inhibiia reabsorbiei Mg la nivelul tubilor renali), cetoacidozadiabetic, diureza osmotic, hiperparatiroidism, hiperaldosteronism (duce la expansiune


14/14

14

de volum scderea reabsorbiei de Na i Mg), medicamente (diureticele de ans,digitala, aminoglicozide)3. Acumularea intracelulara Mgproduce o hipomagneziemie relativ; apare n:- administrarea de glucoz, insulin- alimentaia parenteral- alcaloze

Manifestri :

Hipomagneziemia este nsoitde hipocalcemie i hipokaliemie. Hipocalcemia apare n hipoMg prin:- alterarea sintezei i eliberrii PTH- efectului osos al PTH- captare crescuta a Ca din ser n schimbul Mgsemne datorate hipocalcemiei: HIPERexcitabilitate neuro-muscular, HIPERreflexie,crampe musculare Hipopotasemia (hK) apare n hipomagneziemii (hMg) datorit:- reducerii capacitii renale de conservare a K- reducerii potasiului intracelular (prin creterea efluxului i scderea influxului de K prinmembranele celulare)

! Obs.:n prezena hMg, hK nu rspunde la terapie !!!

B. HipermagneziemiaDefiniie: creterea magneziemiei > 2,7 mg%Este rar, datoritabilitii rinichiului de a excreta Mg n exces; apare de obicei la cei cuinsuficienrenal.Cauze:1. Aport excesiv: antiacide, suplimente minerale, laxative, MgSO4-Risc mai mare la VRSTNICI, datoritreducerii funciei renale i abuzului de antiacide ilaxative.-MgSO4: utilizat n tratamentul toxemiei gravidice, hipertensiunii intracraniene, prevenirea

naterii premature; este necesarmonitorizarea semnelor de hipermagneziemie2. Reducerea excreiei : glomerulonefrite, afeciuni tubulointerstiiale, insuficiena renal(cea mai frecventcauz), persoane vrstnice3. Distrugerile tisulare: (n arsuri, traumatisme) elibereaz Mg intracelular; determinHIPERmagneziemie, asociatcu HIPERfosfatemie i HIPERpotasemie4. Cetoacidoza diabetic: pseudo-hipermagneziemie datorat deshidratrii;administrarea de insulindeterminmigrarea n celule a Mg hipomagneziemieManifestri : Tulburri neuromusculare: Mg blocheaz transmisia neurosinaptic interfernd cueliberarea de acetilcolin blocaj neuromuscular hiporeflexie, slbiciune muscular,paralizie muscular, afectarea musculaturii respiratori

Tulburri cardiovasculare- vasodilataie hipotensiune- Mg deprimsistemul excitoconductor cardiac- la un nivel seric de 4.5 mEq/L este deprimat nodul sino-atrial i apare fibrilaie atrial- la valori serice mai mari: se alungete intervalul P-R, se lrgete complexul QRS, sescurteazintervalul QT- la valori serice de peste 15 mEq/L poate apare stop cardiac Perturbarea hemostazei:alterarea aderrii plachetare i a generrii de trombin Hipermagneziemia poate cauza hipocalcemie, inhibnd eliberarea PTH i reabsorbiatubularde calciu.

Documents

Curs 16 Fiziopatologia Metabolismului Fosfocalcic