Curs 16 San Malign

UMF CAROL DAVILASPITALUL CLINIC COLENTINACLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA

CURS Nr.16

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI – CANCERUL MAMAR

Sânul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar în formă rudimentară, este situat în regiunea mamară a peretelui anterior toracic şi este format din glanda mamară propriu-zisă împreună cu stroma conjunctiv-adipoasă şi pielea de înveliş.

Glanda mamară, dezvoltată în fascia superficială a regiunii, este cuprinsă într-un înveliş fascial care formează ligamente de susţinere pentru formaţiunile anatomice din zonă (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei).

Este o glandă exocrină, un tip modificat de glandă sudoripară ai cărei acini sunt organizaţi în 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).

Anatomia chirurgicală a sânului este o anatomie oncologică, care cuprinde, pe lângă aspectele menţionate mai sus, şi descrierea căilor şi staţiilor de diseminare ale proceselor neoplazice de la nivelul sânului (vascularizaţie, drenaj limfatic).

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE


Regiunea mamară este delimitată vertical de linia sternală medial şi de linia axilară anterioară lateral, este străbătuta de linia medioclaviculară care întretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spaţiului intercostal subiacent.

Superior se învecinează cu fosa infraclaviculară şi trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea inframamară, medial cu regiunea presternală, lateral cu regiunea axilară şi profund cu regiunea pectorală.

disecţie anterolaterală a glandei mamare

glande areolare

ligamente suspensoare (Cooper)

sinusuri lactifere ducte lactifere

m. oblic extern

m. dinţat anterior

m. pectoral mare sub fascia pectorală

lobuli glandulari grăsime

areolă

mamelon

după Netter

Pentru localizarea mai precisă a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, sânul a fost împărţit în cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclaviculară împreună cu orizontala care trec prin mamelon determină patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern şi superointern; o linie circulară situată la 1 cm de marginea areolei delimitează cadranul central.

Tumorile care depăşesc unul din cadranele menţionate şi pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenţional cadranului în care este situată cea mai mare parte a tumorii.


lobuli glandulari

clavicula

mm. intercostali

pachet vasculo-nervos intercostal

sinusuri lactifere

ligamente suspensoare (Cooper)

ducte lactifere

coasta a 6-a

plămân

m. pectoral mare

fascia pectorală

coasta a 2-a

ţesut adipos subcutanat

secţiune sagitală prin glanda mamară

după Netter

Profund, glanda mamară vine în contact, prin intermediul unui ţesut adipos retromamar în care se diferenţiază ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectorală formată din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) şi ţesutul interstiţial dintre aceştia.

La acest nivel, glanda poate fi decolată datorită existenţei unui plan de clivaj situat între fascia proprie şi fascia m. pectoral mare, dar trebuie ţinut cont de faptul că la polul inferior glanda este mai aderentă şi decolarea mai dificilă, ca şi de faptul că sistemul fascial poate fi străbătut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face necesară îndepărtarea cel puţin a fasciei pectoralului mare în operaţiile clasice cu intenţie de radicalitate oncologică (acesta este gestul minim necesar pentru ca o intervenţie să se încadreze între aşa-numitele “mastectomii radicale”).


VASCULARIZAŢIA GLANDEI MAMARE:

Vascularizația arterială este asigurată de:- a. toracică internă (mamară internă) din a. subclavie;- a. toracică externă din a. axilară;- aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faţa profundă a glandei;- a. axilară dă şi ramuri cutanate care irigă tegumentele de la nivelul sânului, în afară de areolă.

Vascularizația venoasă, dispusă în două reţele (superficială şi profundă – vene omonime şi satelite arterelor), are importanţă oncologică, reprezentând calea principală de diseminare a metastazelor la distanţă.


a. toracică laterală

a. brahială

plexul brahial

rr. mamare mediale

a. axilară

a. subclavie

rr. mamare laterale ale a.toracice laterale

rr. mamare laterale ale rr. cutanate late-rale ale aa. intercostale posterioare

a. toracică internă cu rr.perforante

arterele glandei mamare

după Netter


DRENAJUL LIMFATIC al glandei mamare se realizează pe:

- două căi principale: cale axilară şi cale mamară internă;- dintre căile accesorii de drenaj, cea retrosternală descrisă de Gerota pleacă din por-ţiunea inferointernă, însoţeşte vasele epigastrice superioare, se varsă în limfonodulii cardiei şi în cei din ligamentul falciform şi explică însămânţările intraabdominale precoce (în special hepatice) din neoplasmele sânului.

Limfa din cadranul supero intern poate ajunge în limfonodulii sternali sau direct în cei supraclaviculari.

Limfa superficială poate de asemenea ajunge în limfonodulii sternali, în cei axilari apicali sau în limfonodulii axilari opuşi, aceştia din urmă trebuind deci controlaţi în caz de neoplasm mamar.


drenajul limfatic al sânului

căi limfatice spre ln. mediastinali anteriori

ln. axilari centrali

ln. interpectoral Rotter

ln. axilari apicali (subclavii)

limfonoduli parasternali

ln. axilari anteriori (pectorali)

ln. axilari posteriori (subscapulari)

ln. axilari laterali (brahiali, ai venei axilare)

căi limfatice spre sânul opus căi limfatice spre ln. frenici infe-

riori (subdiafragmatici) şi ficat

după Netter



Grupele limfonodulare cel mai des implicate în evoluţia regională a cancerului de sân sunt: cel axilar, cel mamar intern şi cel supraclavicular.

Limfonodulii axilari au fost împărţiţi clasic în cinci grupe (Poirier şi Cunéo), în funcţie de situarea faţă de trunchiurile vasculare locale şi de m. pectoral mic:- mamari externi (pectorali, anteriori),- subscapulari (posteriori),- ai venei axilare (brahiali, laterali),- centrali,- apicali (subclaviculari).

O clasificare mai practică, chirurgicală, îi imparte în următoarele nivele:- nivelul I (inferior), lateral de marginea laterală a m. pectoral mic;- nivelul II (mijlociu), între marginile laterale şi medială a m. mic pectoral, sub v. axilară; aceştia includ şi limfonodulii interpectorali Rotter;- nivelul III (apical), superior de marginea medială a m. mic pectoral, incluzând limfonodulii descrişi ca subclaviculari (apicali).

Limfonodulii mamari interni, în număr de patru pe o parte, sunt situaţi în primele spaţii intercostale, sub cartilajele costale şi deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.

Limfonodulii supraclaviculari sunt situaţi în fosa cu acelaşi nume şi invadarea lor este considerată metastazare la distanţă a neoplasmului de sân.

CANCERUL MAMAR

EPIDEMIOLOGIE

Glanda mamară reprezintă cea mai frecventă localizare a proceselor neoplazice la femei (1/8-1/10! dintre femei), fiind urmat de cancerul de col și cancerul gastric.

Frecvența crește în preclimax (40-49 ani) și în postclimax (50-70 ani), fiind rar la femeile tinere și la bărbați (1-2%).

Mortalitatea prin cancer de sân este de 15%, fiind prima cauză neoplazică de deces feminin până în 1985, de când conduce cancerul pulmonar.

Procesele neoplazice ale celorlalte structuri ale sânului (piele, ţesut conjunctiv) apar cu aceeaşi frecvenţă şi cu aceleaşi caracteristici ca şi în alte localizări.

CANCERUL MAMAR

ETIOPATOGENIE

Cauzele sunt necunoscute, dar există o serie de factori favorizanți.

Factori genetici:- există familii cu cazuri multiple de neoplasm mamar; dacă mama a avut cancer de sân, riscul pentru descendente crește de 3 ori, iar dacă a fost bilateral sau o rudă sub 30 ani sau mai multe rude au prezentat cancer mamar, riscul crește de 5 ori;- apartenența la grupul persoanelor ce prezintă genele BRCA 1 sau BRCA 2 crește riscul la 85%!;- factori rasiali: incidență mai mare la negrese și japoneze;- leziuni displazice (risc de degenerare malignă în mastoza fibrochistică de până la 5 ori normalul);- stări precanceroase (mastita cu plasmocite, boala Paget, carcinom in situ) – risc de până la 10 ori mai mare;- tulburări hormonale (de fertilitate și lactație) → factoi de risc: menarha preoce, menopauza tardivă, prima nștere peste 35 de ani sau absentă, alăptare scurtă sau lipsa ei, terapie substitutivă prelungită a menopauzei; terapia antiestrogenică determină involuția tumorilor primare/secundare;- factori metabolici: risc crescut în caz de obezitate și diabet.

Factori de mediu:- factori alimentari: abuzul de alcool și grăsimi;- femeile din țările occidentale prezintă risc mai mare pentru cancer mamar.

N.B.: 90-95% din cancerele de sân sunt fără istoric familial!

CANCERUL MAMAR

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Peste 95% din neoplasmele sânului derivă din elementele epiteliale ale glandei mamare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) şi sunt, prin urmare, CARCINOAME.

Carcinoamele glandei mamare pot fi împărţite în două grupuri mari:

- carcinom in situ: celulele tumorale rămân strict localizate în ducte sau lobuli, fără dovezi de invazie a stomei înconjurătoare la microscopia obişnuită; teoretic, din asemenea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regională sau la distanţă, dar în practică se întâlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilor regionali;- carcinom invaziv: celulele tumorale invadează stroma, astfel încât determină un potenţial important de metastazare.

N.B.! Carcinom microinvaziv = entitate mai puţin bine definită dar care nu poate fi eludată în practică şi care s-ar referi la o leziune cu invazie stromală existentă dar atât de mică încât riscul de metastazare, deşi existent teoretic, să fie neglijabil practic; o definiţie acceptabilă (AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puţin de 0,1 cm de la membrana bazală, pe o suprafaţă de mai puţin de 10% din suprafața specimenului (T1mic faţă de Tis).

CANCERUL MAMAR


Forme macroscopice:

- formă nodulară: nodul dur, prost delimitat, alb-gălbui;- formă schirogenă: placard nodular cu mare retracție fibroasă adiacentă;- formă encefaloidă: consistență moale și friabilă (asemănător țesutului cerebral);- formă coloidă: tumoră moale, cu cavități cu lichid gelatinos.

Forme microscopice:

- epiteliom glandular cu celule cilindrice sau cubice;- epiteliom papilar ce corespunde vegetațiilor intracanaliculare;- forme alveolare reprezentate de celule poligonale așezate în grămezi;- forme medulare cu proliferări celulare în cordoane.

CANCERUL MAMAR


cancer mamar lobular carcinom adenoid-chisticgrad înalt diferențiere

carcinom chistic carcinom lobular in situcarcinom lobular invaziv

CANCERUL MAMAR


Carcinoamele in situ sunt de două categorii:- carcinoame in situ ductale;- carcinoame in situ lobulare; de menţionat că distincţia se face mai degrabă pe baza pattern-ului de creştere şi a caracteristicilor citologice, decât pe baza localizării anatomice.

Carcinoamele in situ ductale şi lobulare diferă ca prezentare clinică, morfologie, comportament biologic şi, prin urmare, ca prognostic.

Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire de cele ductale, un aspect omo-gen şi un comportament biologic foarte puţin agresiv (mai puţin agresiv decât al celor ductale in situ low grade); nu se prezintă niciodată clinic ca o masă palpapilă şi nu au caracteristici speciale mamografice, aşa că reprezintă o descoperire microscopică întâmplătoare; aceste motive fac ca în ultima vreme carcinomul lobular in situ să fie privit mai puţin ca o neoplazie per se şi mai mult ca un marker al riscului de dezvoltate al unui carcinom invaziv (riscul de apariţie a unui carcinom invaziv la pacientele cu carcinom lobular in situ este de 1% pe an pe tot parcursul vieţii, dar neoplaziile invazive care apar nu au legătură topografică sau asemănare histologică cu carcinomul in situ descoperit).

CANCERUL MAMAR


Carcinoamele invazive se clasifică în:

- infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi bine diferenţiat, intermediar sau slab diferenţiat; în proporţii variabile se asociază carcinom ductal in situ care reprezintă un factor de prognostic important la pacientele tratate cu chirurgie conservatoare pe sân;- invaziv lobular, al 2-lea ca frecvenţă, 5-10%, în mod clasic cu prognostic mai bun ca primul; deseori se asociază carcinom lobular in situ, frecvent bilateral şi multicentric;- tubular, poate reprezenta până la 10% din carcinoamele de sân şi are un prognostic mult mai bun decât cel ductal invaziv, deşi în 75% din cazuri se asociază cu carcinom ductal in situ low grade; reprezintă invadarea stromei de structuri foarte ase mănătoare cu structuri glandulare normale;- mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienţii în vârstă şi are prognostic favorabil;- medular, 5-10%;- papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;- forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galacto-fore) şi carcinomul inflamator, o formă a cancerului de sân avansat local care este discutată separat.

CANCERUL MAMAR


CARCINOMUL INFLAMATOR (MASTITA CARCINOMATOASĂ):- poate fi primar (rar) sau secundar (recidivă inflamatorie);- este o formă agresivă de carcinom, intens angiogenic şi angioinvaziv;- la prezentare, aproape toate pacientele au interesare ganglionară şi mai mult de o treime au metastaze sistemice;- biopsia tegumentelor sânului evidenţiază emboli tumorali în limfaticele superficiale;- prognosticul vital este prost.

Acest tip de boală, încadrată între formele de cancer de sân avansat local, nu reprezintă un tip histologic special, în cele mai multe cazuri tumora fiind de tip ductal, dar capacitatea foarte mare de angiogeneză pare a fi o caracteristică intrinsecă a tumorii.

Din punct de vedere al cineticii celulare, rata de creştere este foarte mare.

Din punct de vedere al geneticii moleculare, sunt prezente alterări comune cu alte carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaţia p53) şi alterări specifice carcinomului inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei şi pierderea LIBC, un factor de creştere insulin-like).

CANCERUL MAMAR

FORME ANATOMOCLINICE:

1. Mastita carcinomatoasă: afectează mai fecvent femei gravide sau care alăptează; prezintă semne ale unei inflamații acute a întregului sân, cu evoluție galopantă; chirurgia i se adresează doar după avort și radio/chimioterapie.

2. Forme acute/subacute: apar în afara lactației la tinere, cu evoluție rapidă și adenopatii.

3. Cancerul mamar în sarcină: se intercondiționează negativ, evoluția cancerului accelerându-se cu precocitatea vârstei la care se produce apariția.

CANCERUL MAMAR

FORME ANATOMOCLINICE (continuare)

4. Cancerul chistic: tumoră elastică cu conținut brun; pe secțiune apar vegetații intrachistice.

5. Cancerul encefaloid: tumoră moale, cu aspect de fluctuență, frecvent la tinere, putând determina ulcerații.

6. Cancerul schiros – reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctivă, având mai multe forme:- schir atrofic: la femei în vârstă, evoluțe entă, cu retracție mamelonară, a întregului sân și a peretelui toracic;- schir pustulos: noduli multipli subcutanați, descriși ca noduli de permeație (diseminare intraglandulară) duri, nedureroși; ulcerează și se infectează, dând aspect supurativ;- schir în cuirasă: platoșă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic, cu evoluție mai rapidă decât precedentele

7. Cancerul mamar la vârste avansate: evoluție lentă, predominant locală.

8. Cancerul de sân la bărbat (1-2% din cancerele mamare): evoluție și metastazare mult mai rapide datorită dezvoltării într-un volum mamar redus.

CANCERUL MAMAR

cancer mamar chistic avansat

carcinom în cuirasă schircancer mamar invaziv

cancer mamar la bărbat cancer mamar la bărbat

cancer mamar invaziv

CANCERUL MAMAR

TABLOU CLINIC

În perioada de stare pacienta prezintă de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de formă neregulată, eventual consistență neomogenă.

Posibilă asociere de semne cutanate: rețea vasculară peritumorală, hipertermie locală, îngroșarea dermului cu imposibilitatea realizării pliului cutanat cu apariția semnului de "coajă de portocală" sau persistența unui aspect infiltrativ; în evoluție mai pot apărea ulcerația cutanată și infectarea sa.

Posibilă mamelonare (retracție sau ombilicare mamelonară) sau imobilizare profundă. Manevra Tileaux evidențiază imobilizarea tumorii mamare în timpul unei contracții izotonice a pectoralului mare.

Poate fi prezentă adenopatia axilară, fermă sau dură, nedureroasă, posibil voluminoasă sau cu realizare de blocuri prin aglutinarea mai multor limfonoduli tumorali.

Tardiv, tumora poate depăși granițele sânului prin treneuri dure sau noduli congestiv-cianotici duri (noduli de permeație limfatică).

Rareori se întâlnesc semne generale de impregnare neoplazică (scădere ponderală, facies pământiu, paloare, astenie), chiar în stadii avansate.

CANCERUL MAMAR

INVESTIGAȚII PARACLINICE

1. MAMOGRAFIE: mamografia digitală, net mai sensibilă decât cea convențională, prezintă: neregularitățile formațiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezența de spiculi și microcalcificări, semne de infiltrare a dermului, a plăcii areolo-mamelonare sau pectoralului, adenopatia axilară. Diagnosticul poate fi asistat de computer prin analiza spectrului fractal.

2. ECOGRAFIE: poate evidenția foarte precoce neoplazia (arată o tumoră neregulată, hipoecogenă, neomogenă, cu dezvoltare verticală, cu halou ecogen și atenuare posterioară, cu îngroșarea ligamentului Cooper corespunzător tumorii, hipervascularizată anarhic, necompresibilă, eventual cu infiltrare dermică sau a fasciei pectorale.

3. RMN MAMAR cu contrast: relevă foarte devreme angiogeneza tumorală, însă cu o specificitate redusă (5%).

CANCERUL MAMAR


RMN malign

RMN benign

eco malign

eco benign

mamo malignmamo benign

CANCERUL MAMAR


4. Biopsie – stabilește diagnosticul de certitudine:- puncția aspirativă cu ac fin (FNA): stabilește diagnosticul cu precizie de 90%;- puncția biopsie cu trocare speciale (prelevează eșantioane tisulare);- biopsia excizională cu examen extemporaneu: precizează diagnosticul în proporție de 98%; examenul ulterior la parafină are precizie de 100%.

5. Markeri tumorali:- CA-15,3- CEA, alfa-fetopoteina: mai puțin specifici.Importanți în dinamică: arată radicalitatea intervenției, avertizează asupra recidivei.

Examenul clinic: caracteristicile care sugerează malignitatea la examenul clinic sunt: leziune unică, consistenţă dură, delimitare proastă sau fixare, diametru mai mare de 2 cm; caracterul citat clasic de absenţă a durerii nu mai este considerat folositor, până la 35% din cancerele mamare fiind însoţite de durere.

Mamografia (la pacientele peste 35 de ani) → aspectele care exprimă malignitate sunt: densitate crescută, margini neregulate, spiculi, clustere de microcalcificări.

Aspiraţia pe ac subţire (FNA), care poate evidenţia sângerare intrachistică sau atipii celulare.

Noţiunea de triplu diagnostic se referă la faptul că rezultate negative la toate cele trei probe descrise mai sus infirmă suspiciunea de cancer de sân, în timp ce trei rezutate pozitive confirmă diagnosticul de cancer de sân (diagnosticul final este în acest ultim caz histo patologic).

CANCERUL MAMAR

mamografia unei paciente în vârstă de 50 de ani cu istoric de noduli mamari; se observă prezenţa unei mase spicu-late de 1 cm în partea superioară a sâ-nului – carcinom ductal invaziv

CANCERUL MAMAR

STADIALIZAREA TNM ÎN CANCERUL DE SÂN

Tis: epiteliom preinvaziv (epiteliom in situ) fără infiltrație intracanaliculară, sau boala Paget a mamelonului, fără tumora decelabilă;N.B.: un caz de boală Paget asociat cu o tumoră decelabilă va fi clasificat după dimensiunea tumorii.

T0: nu se decelează nicio tumoră;T1: tumoră cu dimensiuni sub 2 cm: T1a: 0-0,5 cm; T1b: 0,5-1 cm; T2c: 1-2 cm.

T2: tumoră între 2 - 5 cm.T3: tumoră între 5 -10 cm.

T4: tumoră peste 10 cm sau, indiferent de mărime, cu extindere directă la structurile perimamare = perete toracic sau piele (perete toracic = coaste, mușchi intercostali, mușchi mare dințat, mușchiul pectotal și fascia sa) T4a: fixare la fascia și mușchiul pectoral; T4b: semne certe de infiltrare a tegumentelor: edem, infiltrarea sau ulcerarea pielii la nivelul sânului (inclusiv „coaja de portocală”) sau noduli cutanați sateliți, limitați la același sân; T4c = T4a+T4b (ambele infiltrări); T4d: mastita carcinomatoasă.

STADIALIZAREA TNM ÎN CANCERUL DE SÂN (continuare):

N0: nu se palpează adenopatii axilare homolaterale.

N1: adenopatii axilare mobile homolaterale: N1a: limfonoduli considerați la examenul clinic ca nefiind invadați canceros (semne inflamatorii); N1b: limfonoduli considerați la examenul clinic ca fiind invadați (limfonoduli fermi, cu suspiciune de metastazare);

N2: adenopatii axilare homolaterale fixate în bloc (aglutinați) sau la alte organe (piele, perete toracic, pachet neuro-vascular al axilei).

N3: adenopatii supraclaviculare sau controlaterale.

M0: fără semne clinice de metastaze la distanță.

M1: metastaze la distanță (cerebrale M1br, osoase M1bo, pulmonare M1l, hepatice M1h) sau invadarea pielii în zone care depășesc regiunea sânului.

CANCERUL MAMAR

STADIALIZAREA TNM ÎN CANCERUL DE SÂN (continuare):

Stadiul 0: TisN0M0;Stadiul I: T1 sau T2 cu N0 sau N1aM0;Stadiul II: T1 sau T2 cu N1b și M0;Stadiul III: oricare T cu N2 sau N3 și M0;Stadiul IV: orice T, orice N, M1.

CATEGORII TERAPEUTICE (în funcţie de prima secvenţă terapeutică)

A: cu indicaţie chirurgicală iniţială:TisT1N0M0T2N0M0B: fără indicaţie iniţial chirurgicală (diagnostic confirmat prin puncţie cu examen citologic):B1 (boală agresivă):T1N1M0T2N1M0→ prima secvenţă CHT (chimioterapie)B2 (boală avansată locoregional):T3N0M0→ prima secvenţă radioterapieB3:T3N1M0orice TN2M0oriceTN3M0T4(a,b,c,d), orice N, M0→ chimioterapie policitostatică.

CANCERUL MAMAR

CANCERUL MAMAR

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1. Alte tumori maligne: sarcoame, limfoame primitive sau seundare.2. Tumori mamare benigne: adenofibrom, tumoră Phillodes.3. Steatonecroză mamară.4. Forme de displazie mamară.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Evoluție:- locală (superficial, profund): ulcerații, autoamputații, sângerare, infectare necroze;- locoregional: diseminare limfonodulară axilară, supraclaviculară, mamară internă;- sistemică: metastazare în creier, ase, plămân și ficat, însoțită de sindroame paraneoplazice (tromboflebită migratorie, embolii, hipercalcemie etc..

Poate recidiva local după extirpare, mai ales în cazul rezecției insuficiente (margini pozitive sau apropiate, sub 5 mm).

ATENȚIE! Stadii considerate incipiente pot avea deja micrometastaze în momentul diagnosticului.

CANCERUL MAMAR

TRATAMENTUL CANCERULUI DE SÂN

Este complex și stadial.

Presupune combinații ale următoarelor mijloace terapeutice utilizate secvențial sau simultan:

- chirurgie de exereză (radicală, conservatoare sau paliativă);- chirurgie reconstructivă;- chimioterapie;- radioterapie;- hormonoterapie;- imunoterapie.

CANCERUL MAMAR

CHIRURGIA DE EXEREZĂ

Tratamentul cancerului de sân incipient: se preferă în prezent chirurgia conservatoare pe sân şi tratament adjuvant (radioterapie şi, încă în discuţie, chimioterapie, hormonoterapie cu Tamoxifen sau Raloxifen).

Excizia (sectorectomia) trebuie să aibă o margine de siguranţă de cel puţin 2 cm, cu verificare histologică postoperatorie a marginilor specimenului de excizie; de fapt, atitudinea acceptată acum constă în mamografia postoperatorie a specimenului de excizie.

Mastectomia rămâne varianta de ales în cazurile neclare histologic sau neinvestigate corespunzător şi are aproape întotdeauna rezultate curative în stadiile incipiente ale bolii.

Tratamentul cancerului de sân invaziv: atitudinea clasică este mastectomia radicală (Halsted) sau variantele modificate ale acesteia: Patey (conservă m. mare pectoral), Madden (ridică glanda mamară împreună cu fascia pectorală, conservând ambii pectorali), Chiricuţă („himerizare” a pectoralilor prin denervare).

Operaţia cea mai practicată în prezent este mastectomia radicală modificată cu îndepărtarea unora din limfo-nodulii axilari.

Se pare însă că şi aceste intervenţii “mai puţin radicale” reprezintă un exces intervenţionist pentru realizarea controlului local, în timp ce oricum nu pot realiza prin ele însele un control al bolii subclinice sistemice.

De aceea, în ultima vreme s-a ajuns să se opteze şi în carcinomul de sân invaziv, când situaţia locală o permite, pentru intervenţii conservatoare pe sân, asociate cu disecţie limfatică corespunzătoare şi tratament adjuvant.

Metoda QU.A.RT. se referă la: cvadrantectomie + disecţie axilară + radioterapie.

CANCERUL MAMAR


mastectomie radicală: ridicarea glandei mamare în bloc cu fascia pectorală

incizie eliptică „în rachetă” în mastectomia radicală

aspect postoperator al interven-ţiei de mastectomie radicală

CANCERUL MAMAR


TEHNICA GANGLIONULUI SANTINELĂ

Foloseşte trasori radioactivi sau coloranţi vitali care se injectează în jurul tumorii şi care evidenţiază traseul parcurs de celulele neoplazice desprinse din tumora primară către primul ganglion limfatic de drenaj.

Biopsia excizională şi examenul histopatologic al ganglionului santinelă sunt utile pentru selectarea categoriilor de pacienţi la care este necesară limfadenectomia regională de cei la care evidarea limfatică radicală nu ar aduce beneficii în plus.

CANCERUL MAMAR

CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ

Reprezintă o alternativă modernă la mijloacele “ortopedice“ de corecție morfologică (sutiene speciale, proteze externe siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile în sutien, pline sau tip scoică).

Poate fi simultană exerezei (de evitat când se prevede recurgerea la chimioterapie sau radioterapie adjuvantă, contraindicată în mastita carcinomatoasă!) sau constituie un timp ulterior (la 6-24 luni).

Reconstrucția se poate face cu:- țesut autolog (lambou miocutanat din dreptul abdominal, marele lambou cutaneo-grăsos subombilical transplantat, respectiv lipofilling sau mici lambouri pentru defecte ale chirurgiei conservatoare);- implante: proteze rotunde sau “anatomice“, umplute de la început sau gradual cu ser sau gel siliconic, eventual după folosirea unui “expander“ pentru tegumente; defectele chirurgiei conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, teflon, bioalkamid etc.

Mamelonul poate fi reconstruit din buză, labie minoră, din despicarea celuilalt mamelon sau prin prelucrare plastică a unui lambou cutanat local; areola se reconstruiește prin tatuaj.

CANCERUL MAMAR

CHIMIOTERAPIE

Indicațiile chimioterapiei în tratamentul cancerului mamar:- prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii;- conversia stadială a tumorii în vederea terapiei radicale;- paliative: frânarea evoluței formelor depășite.

Poate fi aplicată preoperator (chimioterapie neoadjuvantă) sau postoperator (chimioterapie adjuvantă).

Cale de administrare: orală, i.v., intraarterială, locală (pleură, peritoneu).

Poate fi aplicată ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF), în 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni; medicația uzuală constă în:- antimetaboliți: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina;- ciclofosfamidă (Citoxan);- thio-TEPA (Girostan), azotiperită;- metotrexat (Folex, Mexate, Aethopterin), melphalan (Levofolan, Sarcolysine);- doxorubicină (Adriamycin), farmorubicină, bleomicină;- vincristyn (oncovin);- taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere).

CANCERUL MAMAR

RADIOTERAPIE

Poate fi aplicată preoperator (radioterapie neoadjuvantă) sau postoperator (radioterapie adjuvantă).

Indicațiile sunt curative (cazurile operate conservator, în stadiul II-III) sau paliative (stadiul IV).

Realizează iradierea întregului sân și axilei (± ragiunea supraclaviculară) prin aplicare de energie externă (40-60 Gy sau 4000-6000 R) pe tumoră și 30 Gy/3000 R pe axilă.

Iradierea externă se poate realiza în una din următoarele forme:- roentgenterapie (rar folosită azi);- telecobaltoterapie;- terapie cu energii înalte (accelerator liniar);- iradiere parțială (curieterapie interstițială, MamoSite).

RADIOTERAPIE (continuare)

Țintirea se poate face ca terapie:- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice;- conformațional-tridimensională planificată după tomografie computerizată;- conformațională cu intensitate modulată.

Este posibilă și iradiere conformațională sectorială (în stadii incipiente).

Iradierea internă (brahiterapie) este o alternativă în terapia stadiilor incipiente (ca și iradierea externă sectorială):- brahiterapie interstițială (implantare de ace periodic conectate la sursă);- brahiterapie intracavitară (la sfârșitul sectorectomiei se realizează inserția în cavitatea restantă a unui balon conectabil la sursă).

CANCERUL MAMAR

CANCERUL MAMAR

HORMONOTERAPIE

Presupune întreruperea totală a acțiunii tisulare a estrogenilor (numai în cazurile la care tumora exprimă estrogen-receptori ER peste 60%!) → diferite variante de acțiune:

- blocanți de estrogen-receptori: Tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim), Raloxifen (Evista);

- inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce convertește precursori în estrogeni): Anastrozol, Letrozol, Examestan;

- analogi de LH-RH;

- castrare: ovariectomie bilaterală convențională sau laparoscopică; posibil și castrare radiologică prin iradiere ovariană cu reperaj ecografic;

- ± suprarenalectomie biaterală pe cale clasică sau laparoscopică (impune substituție cortizonică pe viață!);

- ± hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu radioactiv transsfenoidal)

CANCERUL MAMAR

IMUNOTERAPIE

a) Nespecifică:- vaccinoterapie (BCG; Polidin, Corynebacterium parvum, Cantastim);- imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine);- interferoni;- citokine (Interleukine 2, 6, 10).

b) Specifică → anticorpi monoclonali (în tipuri de cancer agresiv, metastatic):- antireceptor HER2: Transtuzumab (Herceptin);- antifactor angiogenetic VEGF: Bevacizumab (Avastin);- antifactor EGF și antireceptor HER1: Lapatinib (Tyrverb).

Documents

Curs 16 San Malign