CURS 16. PATOLOGIE GASTRODUODENALI. PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT (SINDROAME POSTCHIRURGICALE GASTRICE)n primele sptmni dup interveniile chirurgicale pe stomac, majoritatea pacienilor acuz tulburri care de regul se amelioreaz sau dispar progresiv (sunt datorate urmrilor gastrectomiei sau vagotomiei). PRINCIPALELE SINDROAME POSTCHIRURGICALE GASTRICE: 1. DUMPING PRECOCE 2. DUMPING TARDIV 3. SINDROMUL DIAREEI POSTOPERATORII 4. GASTRIT DE REFLUX BILIAR 5. SINDROM DE STAZ GASTRIC 6. FITOBEZOARI 7. SINDROM DE STOMAC MIC 8. SINDROM DE ANS AFERENT 9. SINDROM DE ANS EFERENT 10. SINDROM DE MALDIGESTIE-MALABSORBIE 11. TULBURRI METABOLICE 12. ULCER PEPTIC POSTOPERATOR 13. CANCER DE BONT GASTRIC 1. DUMPING PRECOCE (n economie, [dumping] = inundare a pieei cu mrfuri ieftine pentru sufocarea concurenei; medical, semnific inundarea jejunal cu coninut digestiv suprajacent): apare n cursul meselor sau la max. 30 minute dup mese. Patogenie: se datoreaz golirii rapide a stomacului, cu deversare de alimente hipertone n jejun. Accelerarea golirii gastrice se datoreaz unei gastro-enteroanastomoze, absenei funciei pilorice sau lipsei de relaxare a fundului gastric dup vagotomia supraselectiv. Manifestrile clinice sunt produse de reflexele autonome declanate de distensia jejunal, de hipovolemia prin transfer de lichide spre lumenul jejunal i de secreia de hormoni vasoactivi. Sindromul este frecvent dup gastrectomie sau vagotomie cu drenaj (10-40%), mai rar dup vagotomie supraselectiv (2-10%). Simptomatologie:1

1. Simptome abdominale: - senzaie de distensie dureroas epigastric; - dureri abdominale cu caracter de cramp; - diaree; - grea sau vrsturi. 2. Simptome vasomotorii sistemice: - stare de ru, transpiraii, tremurturi; - cefalee, palpitaii, lipotimie. Simptomele pot apare asociate, n cursul alimentrii sau imediat postprandial (n special dup dulciuri i lapte), cu amelioare n decubit; se asociaz frecvent cu scdere ponderal. Tratament: 1. Msuri igieno-dietetice: - mese mici, frecvente, bogate n proteine, grsimi i fibre vegetale; evitarea consumului de lapte i dulciuri; evitarea consumului de lichide n cursul mesei; - repaus n decubit dup mese. 2. Tratament medicamentos: - pectine: acioneaz prin ntrzierea golirii stomacului i inhibarea secreiei peptidelor intestinale; - antagoniti ai serotoninei i somatostatin, n cazurile cu simptome vasoactive intense. 3. Tratament chirurgical: se adreseaz pacienilor cu simptome severe, cu durat de peste un an se practic degastroanastomoz i gastrojejunoanastomoz pe ans n Y (Roux). 2. DUMPING TARDIV: apare rar dup chirurgia gastric, fiind datorat hiperglicemiei (rapid instalate) determinate de dumpingul intestinal, care determin la rndul ei hipoglicemie (prin descrcare brusc i masiv de insulin); apare la 2-3 ore post-prandial, cu simptome de hipoglicemie similare celor din dumpingul precoce: transpiraii, palpitaii, lipotimie, obnubilare; simptomatologia se remite rapid dup ingestia de zahr. Tratament similar celui al dumpingului precoce. 3. DIAREE POST-OPERATORIE: descris clasic ca diaree post-vagotomie, poate apare i dup gastrectomie; se produce datorit accelerrii golirii gastrice, cu2

deversarea unei mari cantiti de alimente hipertonice n jejun, care atrag n lumenul intestinal o mare cantitate de lichide n condiiile denervrii intestinale, tranzitul are loc rapid, cu trecere rapid a alimentelor n colon i suprancrcarea colonului. Se adaug i alte mecanisme sinergice: pierdere de acizi bilari (n condiiile denervrii veziculei biliare), exacerbare a florei intestinale jejunale (n cursul tulburrilor de motilitate post-vagotomie). Diareea apare mai frecvent dup vagotomia troncular cu drenaj gastric, mai puin dup vagotomia selectiv cu drenaj, rar dup gastrectomii. Simptomatologie: diareea apare la 1-2 ore dup mese, este frecvent intempestiv, nsoit de flatulen; se constituie n pusee i are tendin la remisie spontan dup circa 2 ani. Tratament: - msuri igienico-dietetice similare sindromului dumping; - antidiareice: loperamid (Imodium antidiareic opioid); - colestiramin (n cazul eliminrii mari de acizi biliari); - antibioticoterapie (n cazul exacerbrii florei de fermentaie n jejun). 4. GASTRIT BILIAR DE REFLUX: refluxul duodeno-gastric, coninnd bil i enzime pancreatice, apare dup majoritatea interveniilor chirurgicale pe stomac, dintre aceste cazuri doar un mic procent prezentnd gastrit de reflux sau vrsturi bilioase. Apare frecvent dup gastrectomii (10%), rareori dup vagotomie supraselectiv (1%), niciodat n anastomoze pe ans n Y (Roux). Clinic se manifest prin: - dureri epigastrice cu caracter de arsur, accentuate de alimentaie; - vrsturi bilioase, care calmeaz durerea, coninnd puine resturi alimentare. Instalarea simptomatologiei se face precoce postoperator i se amelioreaz spontan (rareori apare tardiv postoperator); dac este sever, poate determina scdere ponderal. Endoscopic, gastrita bilioas prezint mucoas gastric eritematoas, cu pliuri edemaiate i fragile; biopsia endoscopic relev hiperplazie a glandelor i criptelor, vasodilataie la nivelul laminei propria, infiltrat inflamator cronic cu PMN (modificrile nu sunt specifice, putnd apare i la bolnavi asimptomatici).

3

gastrit de reflux biliar

Tratament: a) tratament medical: - chelatori ai acizilor biliari (colestiramin); - hidroxid de aluminiu (antiacid neutralizant); - prokinetice gastrice; b) tratament chirurgical: se adreseaz celor cu simptome severe, cu durat peste 18 luni i scdere ponderal se practic degastroanastomoz i gastro-jejunoanastomoz pe ans n Y (Roux). 5. STAZ GASTRIC (ntrziere a golirii stomacului operat, cu staz gastric consecutiv) se poate datora unor cauze diverse: - tulburri de motilitate gastric, secundare vagotomiei, reprezentate de hipotonie sau incoordonare a motilitii gastrice; - ulcer sau cancer anastomotic, cu obstrucie a stomei; - tulburri de motilitate ale ansei jejunale, n special n gastro-jejunoanastomoza pe ans n Y ( la Roux); - invaginare jejuno-gastric; - gur de anastomoza strmt (iatrogen). Simptomatologie: - senzaie de distensie epigastric postprandial, care dureaz mai multe ore; - vrsturi de staz, cu alimente nedigerate, vechi de mai multe zile. Endoscopia evideniaz caracterul organic al obstruciei (ulcer sau cancer anastomotic), stoma strmt iatrogen; pentru tulburrile de motilitate se folosesc, pe scar redus, manometria sau electromiografia.4

Tratament: a) tratament medical: - inhibitori ai secreiei acide (n ulcerul anastomotic); - prokinetice gastrice (n tulburrile de motilitate); b) tratament intervenional dilataii ale stenozelor stomale; c) tratament chirurgical indicat n caz de recidiv canceroas stomal, invaginaie jejunal, stenoz nedilatabil: se practic gastrectomia total sau distal, n funcie de natura afeciunii stenozante. 6. FITOBEZOARI: reprezint mase de fibre alimentare intragastrice, n interiorul crora se dezvolt fungi; pot apare uneori n urma chirurgiei gastrice. Pot fi complet asimptomatici, sau pot determina grea, senzaie de distensie sau durere epigastric; pot fi localizai i la nivelul intestinului subire, unde pot da ocluzie intestinal. Tratament const n: - fragmentare endoscopic, - digestie enzimatic cu celulaz, papain sau acetilcistein. 7. SINDROM DE STOMAC MIC se manifest prin: - senzaie de distensie sau durere epigastric postprandial; - saietate prematur; - grea i vrsturi dup mese chiar reduse. Cauza simptomatologiei = insuficiena funciei de rezervor a bontului gastric. 8. SINDROM DE ANS AFERENT: apare numai consecutiv unei gastrectomii cu gastro-jejunoanastomoz se datoreaz urmtorilor factori: - staz bilio-pancreatic n ansa aferent, prin: tulburri de motilitate sau torsionare a ansei, stom ngust; - drenaj gastric n ansa aferent, prin eroare de tehnic. Simptomatologia const n: - durere sau distensie epigastric postprandial; - vrsturi bilioase, nealimentare, tardive postprandial, care calmeaz durerea. Examenul radiologic evideniaz drenajul gastric sau staza n ansa aferent.5

Tratament chirurgical: const n entero-enteroanastomoz Braun sau degastrogastrectomie cu reconstruire a gastrojejunoanastomozei. 9. SINDROM DE ANS EFERENT: se datoreaz evacurii gastrice ntrziate, prin tulburri de motilitate ale ansei eferente, constnd n contracii necoordonate i antiperistaltice. Simptomatologia const n: - dureri sau distensie epigastric; - grea, vrsturi alimentare. Tratamentul este medical (administrare de prokinetice gastrice) sau chirurgical (refacere a montajului). 10. SINDROM DE MALDIGESTIE-MALABSORBIE la producerea lui concur mai multe cauze: - reducere a secreiei biliare i pancreatice, secundar vagotomiei tronculare sau excluderii duodenului din tranzit prin anastomoza gastro-jejunal; - accelerare a golirii gastrice cu digestie gastric redus i asincronism al secreiei bilio-pancreatice fa de golirea gastric; - tranzit intestinal accelerat i exacerbare a florei din jejun sau ansa aferent. Gradul de malabsorbie este n general moderat; rareori, poate fi important, evideniindu-se clinic prin: - pierdere ponderal marcat, cu emaciere; - diaree incoercibil; - insuficiene endocrine. Tratament: - dietetico-medical: regim alimentar hipercaloric, hiperproteic, anabolizante, enzime pancreatice; - chirurgical: repunere n tranzit a duodenului i crestere a funciei de rezervor a stomacului. 11. TULBURRI METABOLICE: a) Scdere ponderal: apare ca urmare a reducerii ingestiei alimentare la pacienii cu simptomatologie dureroas postprandial, sau din cauza malabsorbiei. b) Anemie:6

- anemie microcitar, feripriv: este cea mai frecvent form de anemie postgastrectomie; apare ca urmare a ingestiei reduse de alimente ce conin fier, absorbiei deficitare de fier prin hipoaciditate i accelerrii tranzitului intestinal; diagnosticul se pune pe morfologia eritrocitar (frotiu) i pe dozarea sideremiei; tratamentul const n administrare oral de sruri de fier; - anemie macrocitar, megaloblastic: este mai rar; apare prin caren de vit.B12 (secundar secreiei gastrice reduse de factor intrinsec), sechestrare de vit.B12 (n cadrul exacerbrii florei jejunale) sau deficit de acid folic; diagnosticul se pune pe morfologia eritrocitar i dozarea vit.B12 n ser i a acidului folic n eritrocite; tratamentul este medical, prin substituie parenteral cu vit.B 12, asociat sau nu cu acid folic, uneori antibioticoterapie activ pe flora intestinal. c) Tulburri osoase: pot apare osteomalacie sau osteoporoz. Cauze: scderea consumului de calciu i vit.D, prin evitarea ingestiei de lapte (responsabil de dumping i intoleran la lactoz), precum i malabsorbia calciului i vit.D. n cazurile nemanifeste clinic pot apare: - scdere a calcemiei i calciuriei; - cretere a fosfatazei alcaline serice i parathormonului; - retenie de calciu crescut dup administrare i.v. a acestuia. Demineralizarea osoas este mai mare comparativ cu scderea matricei proteice, cu diminuare a masei osoase. Clinic se manifest prin dureri osoase i fracturi pe os patologic; paraclinic, dozarea fosfatazei alcaline este cel mai specific test. Tratament dietetic: ingestie de alimente bogate n calciu i vit.D, eventual suplimentat medicamentos cu Vitamin D (500 UI zilnic). 12. ULCER PEPTIC POSTOPERATOR (UPP): este caracterizat prin apariia unui nou ulcer dup intervenia chirurgical.

Billroth II 7

Sediul su este n apropierea gurii de anastomoz, iar frecvena sa este n relaie cu procedeul chirurgical folosit: - gastroenteroanastomoza: d n 20-30% din cazuri UPP; - vagotomia asociat cu piloroplastie sau gastroenteroanastomoz: d UPP n 5-10%; - gastrectomia distal cu gastrojejunoanastomoz: d UPP n 2-4%; - vagotomia asociat cu bulbantrectomie: d UPP in 1% din cazuri. Apare dup chirurgia ulcerului duodenal, practic niciodat dup intervenii pentru ulcer gastric i extrem de rar dup intervenii pentru cancer gastric. Defectele de tehnic chirurgical incriminate sunt urmtoarele: - rezecie insuficient la stnga (pe stomac); - rezecie insuficient la dreapta (pe duoden); - vagotomie incomplet; - gur de anastomoz ngust; - ans aferent lung. Nu toate UPP pot fi imputate tehnicii chirurgicale. Un caz special este cel al ulcerului recidivat postoperator n cazul unui sindrom Zollinger-Ellison, n care tumora pancreatic secretant de gastrin nediagnosticat i continu aciunea de stimulare a secreiei acide gastrice. UPP este unic, excepional multiplu; sediul obinuit este pe versantul jejunal al anastomozei i ansa eferent, mai rar pe ansa aferent sau bontul gastric. Clinic se manifest prin durere epigastric, intens, cu iradiere posterioar, iniial intermitent, apoi permanentizndu-se; poate debuta i cu HDS, exteriorizat prin hematemez i/sau melen. Radiologic se poate evidenia nia ulceroas, cu halou periulceros, sau numai semne indirecte (stomit, jejunit, rigiditate parietal, golire deficitar gastric, reflux n ansa aferent). Endoscopia evideniaz sediul, dimensiunile, aspectul i eventualele complicaii ale ulcerului, cu prelevare de biopsii. Studiul secreiei acide gastrice evideniaz aciditate rezidual, sau poate ridica suspiciunea de gastrinom n cazul valorilor mult crescute. Complicaiile UPP: - hemoragie: poate surveni pe parcurs sau poate fi semnul de debut al UPP; - perforaie: poate da peritonit generalizat sau localizat; - fistul gastro-jejuno-colic: este complicaie grav, cu denutriie sever i rapid. Tratament: - tratamentul medical antiulceros trebuie ncercat, dar este eficace n puine cazuri;8

- majoritatea cazurilor au indicaie chirurgical reintervenia const n rezecia n bloc a anastomozei, lrgirea rezeciei la stnga sau la dreapta, completarea sau efectuarea vagotomiei, refacerea continuitii digestive prin gastroduodenoanastomoz (de preferin); - n recidive multiple sau sindrom Zollinger-Ellison poate fi necesar gastrectomia total; - fistula gastro-jejuno-colic: necesit rezecie anastomotic i rezecie colic segmentar. 13. CANCER DE BONT GASTRIC: incidena cancerului gastric este de 2-3 ori mai mare dup 20 ani de la gastrectomie comparativ cu restul populaiei, frecvena de apariie fiind crescut dup gastrectomia cu gastro-jejunoanastomoz fa de cea cu gastro-duodenoanastomoz. Cauzele ar putea fi reprezentate de: - hipo- sau aclorhidria care favorizeaz apariia nitrozaminelor cancerigene; - aciunea prelungit a srurilor biliare pe mucoasa gastric; - infecia cu Helicobacter pylori. Simptomatologie: este nespecific, similar celei ulceroase sau din alte sindroame post-gastrectomie; diagnosticul este endoscopic, cu biopsie din leziunile prezente. Tratament: chirurgical, pe baza principiilor oncologice.

9

II. TUMORI BENIGNE GASTRICESunt rare n comparaie cu tumorile maligne, reprezentnd circa 2% din totalul tumorilor gastrice. Etiologie este necunoscut (n anumite cazuri poate fi implicat factorul genetic familial); ca factori favorizani, se consider inflamaiile cronice. Clasificare histopatologic: I. Tumori epiteliale (polipi): - adenom tubular; - adenom vilos. II. Tumori mezenchimale dup esutul de origine pot fi: - lipom (esut adipos); - leiomiom (esut muscular neted); - neurofibrom, schwanom (esut nervos); - hemangiom, limfangiom, tumori glomice (esut vascular); - osteoame, osteocondroame (esut osos). III. Hamartoame apar n cadrul unor sindroame transmise ereditar: - sindrom Peutz-Jeghers; - sindrom Cronckhite-Canada; - boal Cowden. IV. Hiperplazii epiteliale (pseudotumori): - polip hiperplastic, regenerativ; - polip granulomatos, eozinofil; - hiperplazie limfoid. V. Heterotopii: - incluzii de esut pancreatic; - incluzii de glande Brnner-iene; - chisturi enteroide; - hiperplazie glandular submucoas. VI. Teratoame. Separat fa de aceste tumori, se clasific tumorile carcinoide: sunt benigne histologic, dar prezint potenial evolutiv de malignizare i metastazare.10

1. ADENOAME (POLIPI EPITELIALI) Reprezint din totalul tumorilor benigne gastrice; sunt tumori benigne ale epiteliului gastric, cu structur tubular (origine n epiteliul glandular) sau viloas (proliferare a epiteliului de nveli). Pot apare izolai (polip unic), ca polipi multipli (numr cuprins ntre 2-10) sau n cadrul polipozelor (11-100). Polipul tubular are dimensiuni n general sub 2 cm, este de obicei sesil, multiplu, situat oriunde n stomac; polipul vilos este de obicei unic, are dimensiuni peste 2 cm, situat de obicei antral (microscopic prezint diferite grade de atipie celular, cu celule hipercrome, nuclei alungii i arhitectur uniform; degenerarea malign apare la peste 1/3 din polipii viloi mai mari de 2 cm). Polipoza viloas Rokitanski este localizat predominant la nivel antral, fiind alctuit din formaiuni polipoide viloase, evolund spre metaplazie intestinal i degenerare malign, realiznd forme infiltrative extinse de carcinom, cu invazie n profunzime i metastazare redus. Clinic pot fi asimptomatici sau se pot manifesta prin hemoragie digestiv superioar sau obstrucie piloric intermitent. Paraclinic pot fi pui n eviden prin tranzit gastro-duodenal baritat cu dublu contrast sau endoscopic. Tratamentul polipilor trebuie s in seam de potenialul de malignizare al acestora; atitudinea terapeutic depinde de simptomatologie i aspectul histopatologic (n cazul polipilor unici, se recomand, ca prim opiune, rezecia endoscopic, ce ofer material de studiu histopatologic superior simplei biopsii): - polipii simptomatici: se rezec de preferin endoscopic, dar posibil i chirurgical (prin gastrotomie); n cursul interveniei chirurgicale, se efectueaz examen histopatologic extemporaneu depistarea unui carcinom in situ indic rezecia polipului cu margine de siguran oncologic, n timp ce carcinomul invaziv necesit gastrectomie cu viz oncologic; prezena polipozei limitate la o poriune gastric indic gastrectomie parial; - polipii asimptomatici: se biopsiaz pentru excluderea malignizrii; polipii benigni peste 2 cm se rezec endoscopic, datorit riscului de malignizare se practic n continuare control endoscopic, anual pentru polipii solitari i la 6 luni pentru polipii multipli.

11

2. TUMORI MEZENCHIMALE Reprezint 1/8 din totalul tumorilor gastrice benigne; n ordinea frecvenei, se ntlnesc: leiomioame, schwanoame i neurofibroame, tumori vasculare i lipoame. Aspectul morfopatologic i clinic este similar, indiferent de forma histopatologic. Macroscopic, sunt tumori unice, sferoidale, situate n submucoas, ce pot atinge dimensiuni mari; pot apare i tumori multiple, ca n cadrul lipomatozei gastrice Troisier-Bariety, neurofibromatozei Recklinghausen sau angiomatozei familiale Rendu-sler-Weber (ultimele dou n asociere cu localizri extradigestive). Mucoasa suprajacent este de obicei intact, dar poate fi i ulcerat, hemoragic (n special n cazul schwanoamelor). Pot suferi degenerare chistic, mixoid, calcificare sau chiar osificare. Transformarea malign este foarte rar, survenind n special n cazul tumorilor vasculare. Sediul este frecvent antral, leiomioamele i fibroamele putnd fi situate i juxtacardial. Clinic pot fi asimptomatice, descoperite incidental la examen endoscopic, tranzit baritat sau laparotomie, dar se pot i manifesta prin: - hemoragie digestiv superioar, exteriorizat prin melen sau ocult, cu producere de sindrom anemic; - sindrom dispeptic; - ocluzie piloric intermitent, prin prolabare transpiloric a tumorilor pediculate antrale; - mas tumoral epigastric palpabil, n special la vrstnici. Paraclinic: - tranzit baritat cu dublu contrast: evideniaz imagini lacunare cu baz larg de implantare, contur al mucoasei net trasat sau prezentnd crater ulcerat; - endoscopia permite vizualizarea direct a tumorilor, cu biopsie a acestora; n cazul mucoasei intacte, biopsia poate fi fals-negativ se va practica biopsie forat (biopsie repetat din acelai loc, cu atenie sporit pentru a evita producerea de perforaie); aspectul variaz cu tipul tumorii (leiomiomul, fibromul i tumorile neurogenice sunt de consisten ferm, frecvent ulcerate; lipoamele i angioamele sunt moi i sngereaz puternic la biopsie). Tratament: Este exclusiv chirurgical, avnd n vedere complicaiile hemoragice, ocluzive i posibilitatea malignizrii, precum i posibilitatea rezultatelor fals-negative biopsi12

ce, datorate dificultilor de prelevare endoscopic; fac excepie lipoamele submucoase, asimptomatice, care se urmresc endoscopic la 6 luni. Intervenia chirurgical poate consta n: - enucleere a tumorii prin gastrotomie; - gastrectomie segmentar. Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu n cazul evidenierii malignizrii, se practic gastrectomii radicale. 3. HAMARTOAME Reprezint aglomerri glandulare cu ax conjunctivo-vascular, cu aspect macroscopic similar polipilor; pot fi familiale sau non-familiale, dintre cele familiale putndu-se cita: - sindrom Peutz-Jeghers: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu lentiginoz periorificial; - sindrom Cronkhite-Canada: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu alopecie i coilonichie. Sindromul Peutz Jeghers: este un sindrom ereditar, transmis genetic autozomal dominant cu grad nalt de penetrare. Clinic, se caracterizeaz prin pigmentare melanotic muco-cutanat (lentiginoz) dispus n jurul orificiilor, asociat cu polipoz hamartomatoas multipl gastrointestinal (sediu n special intestinal, dar posibil apariie i la nivel gastric sau extradigestiv). La nivel gastric, polipii au sediul n special antral, avnd potenial de displazie i transformare malign nesemnificativ; n schimb, pacienii au tendin de a dezvolta neoplazii extradigestive se impune supraveghere n acest sens. Diagnostic clinic i endoscopic (evideniere a prezenei i sediului polipilor). n evoluie, poate apare hemoragie digestiv ocult. Tratament de regul conservator, dat fiind ntinderea mare a leziunilor. 4. HIPERPLAZII EPITELIALE (PSEUDOTUMORI) Polip hiperplastic: este format din epiteliu gastric cu glande hiperplastice, strom conjunctiv i infiltrat inflamator; este de obicei multiplu, de dimensiuni mici, localizat n orice segment gastric, de obicei pe pliurile gastrice.13

Polip granulomatos, eozinofil: este o leziune circumscris, polipoid, format din fibroblati, histiocite i eozinofile, dispuse concentric n jurul vaselor sangvine (formeaz leziuni granulomatoase, cu aspect caracteristic de foi de ceap); localizare de obicei submucoas, cu mucoas suprajacent frecvent ulcerat. Hiperplazie limfoid: este o leziune de aspect polipoid, difuz sau localizat, caracterizat prin prezena infiltraiei limfo-plasmocitare i histiocitare mucoase i submucoase i a foliculilor limfoizi, fr atipii celulare. Hiperplazie glandular submucoas: reprezint dezvoltarea submucoas a glandelor gastrice, avnd frecvent aspect chistic prin obstrucia canalului secretor al glandei. 5. HETEROTOPII esutul pancreatic heterotopic se prezint ca incluziuni situate n grosimea peretelui gastric (de obicei submucos, cu localizare antral sau piloric), ce pot avea un aspect ombilicat, centrate de un orificiu de deschidere al unui duct pancreatic central, slab ramificat n interiorul tumorii. Histopatologic sunt alctuite din esut pancreatic exocrin, cu un numr redus de insule Langerhans, cu dilatri chistice ductale; pot fi afectate de pancreatit, formare de chisturi sau malignizare. Diagnostic radiologic (tranzitul baritat evideniaz lacuna i umplerea retrograd a ductulului cu substan de contrast) sau endoscopic (permite biopsiere). Tratament: este chirurgical, inclusiv n formele asimptomatice.

14

III. CANCERUL GASTRICReprezint a doua cauz de deces prin cancer pe plan mondial. n rile Asiatice (Japonia, China, Coreea, Singapore) incidena cancerului gastric (CG) este foarte crescut, urmat de America de Sud (Chile, Columbia, Brazilia). n S.U.A. ocup locul 14 ca frecven ntre localizrile cancerului, fiind a 7-a cauz de mortalitate prin cancer (incidena este neuniform, cu variaii regionale i maximum de inciden n California i Hawaii). Incidena variaz cu regiunea i ara, n Europa fiind de ordinul 5-10 / 105 locuitori. Raportul brbai : femei este de 2 : 1. Vrstele pacienilor sunt ntre 40-70 ani, n medie 65 ani (decada 7). La pacienii tineri apar forme mai agresive de boal, nedifereniate, la vrstnici forme mai bine difereniate. ETIOPATOGENIE 1. Alimentaia anumite alimente sunt implicate n apariia CG: excesul de pete srat sau carne afumat i consumul crescut de sare este corelat cu incidena crescut a CG, n timp ce fructele i legumele bogate n vit.C i -caroten au efect protector; nitriii i nitraii (conservani alimentari) se transform n stomac n nitrozamine cancerigene. 2. Helicobacter Pylori: infecia cu H.p. se asociaz cu gastrita cronic atrofic, crescnd de 6 ori riscul dezvoltrii CG (aceast asociere apare n localizrile antrului, corpului i fundusului gastric, nu i n cele cardiale). 3. Intervenii chirurgicale gastrice: acioneaz ca factori de risc prin creterea pHului gastric secundar interveniei, cu apariie a metaplaziei intestinale. 4. Afeciuni gastrice precursoare ale malignizrii: - polipi adenomatoi: reprezint o stare premalign, prin favorizarea apariiei displaziei care degenereaz n CG la nivelul polipului; - atrofie gastric cronic: predispune la CG prin apariia hipo- sau aclorhidriei, care favorizeaz metaplazia intestinal; - ulcer gastric; - boal Mntrier (gastrit hipertrofic gigant); - anemie pernicioas. 5. Factori genetici: sunt puin studiai n cazul CG; sunt semnalate agregri familiale ale bolii, iar rudele de gradul I ale pacienilor cu CG au un risc de 3 ori mai15

mare de a face boala; pacienii cu grup sangvin A-II au risc crescut de a face CG, ca i bolnavii cu cancer colonic non-polipozic (Lynch I). 6. Radioterapia: CG este rezultatul aciunii mai multor dintre aceti factori pe un teren adecvat. 7. Fumatul: este un factor de risc n special pentru CG cu localizare cardial. CARCINOGENEZ Celulele maligne se dezvolt n urma unei serii de mutaii succesive; genele care sufer mutaiile aparin la 2 grupuri principale: - gene responsabile de diviziunea celular (proto-oncogene): mutaiile lor dau natere la oncogene active, care stimuleaz proliferarea celular; - gene care frneaza diviziunea (supresoare tumorale): mutaiile lor dau natere unei multiplicri clonale ale celulei mutante.Deleia unei alele a unei gene DCC (deleted in colon cancer), MCC (mutated in colon cancer) sau APC (adenomatous poliposis coli), descrise iniial n cancerul colonic, dar mai ales a genei supresoare p53, apare n CG n proporie de 35-65%. Deheterozigotarea la nivelul 1q, 5q i 17p apare i ea frecvent n CG.

ANATOMIE PATOLOGIC Sediul leziunilor este, clasic, urmtorul: 40% n poriunea distal a stomacului, 40% n poriunea medie, 15% n poriunea superioar i 5% intereseaz mai multe zone ale stomacului. Recent, a crescut numrul leziunilor situate proximal (n apropierea sau cu interesarea jonciunii gastro-esofagiene) i a celor difuze. Clasificare macroscopic: clasic, se descriu cancere vegetante (polipoide), ulcerative, infiltrative (schir, linit gastric difuz), superficial, multicentric sau carcinom ectopic Barrett. Stadializare cea mai folosit este stadializarea TNM (AJCC - 1997): Tumora primar (T): TX = tumora primar nu poate fi investigat, T0 = tumora primar nedecelabil, TIS = carcinom in situ (tumor epitelial fr invazia laminei propria), T1 = tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa, T2 = tumora invadeaz muscularis propria sau subseroasa, T3 = tumora penetreaz seroasa, fara invazia structurilor vecine, T4 = tumora invadeaz structurile vecine.16

Limfonodulii regionali (N): NX = limfonodulii regionali nu pot fi investigai, N0 = absena metastazelor n limfonodulii regionali, N1 = metastaze n 16 limfonoduli regionali, N2 = metastaze n 715 limfonoduli regionali, N3 = metastaze n peste 15 limfonoduli regionali. Metastazele la distan (M): MX = metastazele nu pot fi investigate; M0 = absen a metastazelor la distan; M1 = prezen a metastazelor la distan. Pe baza T, N si M se stadializeaz astfel: - stadiu 0: TIS, N0, M0 - stadiu 1: T1, N0, M0 - stadiu 2: T2-3, N0, M0 - stadiu 3: T1-3, N1-2, M0 - stadiu 4: T1-3, N3, M0 sau T4, orice N, M0 sau orice T, orice N, M1. Postoperator, clasificarea se reevalueaz pe baza examinrii histopatologice a piesei operatorii (pTNM).N.B. Limfaticele stomacului iau natere din reelele limfatice situate n peretele gastric, n mucoas, submucoas i subseros dreneaz n limfonoduli dispui n 16 grupe ce sunt organizate n 3 staii de drenaj limfatic: - grupul 1 paraesofagian drept; - grupul 2 paraesofagian stng; - grupul 3 limfonoduli ai micii curburi; - grupul 4 limfonoduli ai marii curburi; - grupul 5 limfonoduli ai arterei gastrice drepte (suprapilorici drepi); - grupul 6 limfonoduli subpilorici; - grupul 7 limfonoduli ai arterei gastrice stngi; - grupul 8 limfonoduli ai arterei hepatice comune; - grupul 9 limfonoduli ai trunchiului celiac; - grupul 10 limfonoduli ai hilului splenic; - grupul 11 limfonoduli ai arterei splenice; - grupul 12 limfonoduli ai ligamentului hepato-duodenal; - grupul 13 limfonoduli retroduodenopancreatici; - grupul 14 la originea arterei mezenterice superioare; - grupul 15 limfonoduli ai arterei colice medii; - grupul 16 limfonoduli paraaortico-cavi. Drenajul limfatic al stomacului urmeaz 4 staii sau grupuri limfonodulare: - grupul I (N1) = limfonoduli perigastrici; - grupul II (N2) = ln. de-a lungul i la originea vaselor majore ale stomacului; - grupul III (N3) = ln.de la originea AMS, din lig.hepatoduodenal si retropancreatici; - grupul IV (N4) = limfonoduli la distan.17

n cazul cancerului gastric rein atenia urmtoarele 2 noiuni morfopatologice: - cancer gastric precoce (9%); - cancer gastric avansat (91%). Cancer gastric precoce sau superficial (early gastric cancer) este limitat la mucoas sau submucoas (T1), fr a invada musculara; se disting 3 tipuri de CG precoce: tip I = leziune protruziv (polipoid), supradenivelat: - subtipul Ia: non-molar, cu pant lin; - subtipul Ib: molar (polip malign), cu supradenivelare > 4 mm; tip II = leziune superficial, plat: - subtipul IIa: uor supradenivelat > 2 mm; - subtipul IIb: plat, reperabil doar prin modificarea culorii; - subtipul IIc: subdenivelat, uor invaginat > 2 mm; tip III = ulcerativ, nepenetrant n muscular, > 4 mm: - subtip IIIa: fr pliuri convergente, cu margini infiltrate; - subtip IIIb: cu pliuri convergente; pliurile sunt fuzionate, n mciuc, infiltrate. Cancer gastric avansat (depete muscularis propria) se prezint sub patru forme (clasificare Borrmann): - tipul I tumori polipoide (vegetante, exofitice) reprezint 20% din CG; - tipul II tumori vegetant-ulcerate, cu margini proeminente, fund granular, neregulat, cu tendin la hemoragie reprezint 40% din CG; - tipul III tumori infiltrant-ulcerate, invadante n peretele gastric, cu aspect de ni neregulat, nconjurat de mucoas cu margini cartonate, fr motilitate; - tipul IV tumori infiltrative difuze, cu absen a pliurilor i a peristalticii; - tipul V neclasificabile. Diseminarea CG se poate face prin: - extensie intragastric prin vasele limfatice submucoase i subseroase, care se continu cu limfaticele submucoase esofagiene i subseroase duodenale; - extensie direct n organele vecine: epiploon, pancreas, diafragm, duoden, colon i mezocolon transvers; - extensie n cavitatea peritoneal dup invadarea seroasei gastrice, cu transplantarea tumorii n fundul de sac Douglas sau ovar (tumor Krukenberg); - extensie regional limfatic n limfonodulii gastrici, gastroepiploici, celiaci, hepatico-portali, splenici, suprapancreatici, pancreatico-duodenali, paraesofagieni i para-aortici; prin ductul toracic poate ajunge la limfonodulii fosei supraclaviculare stngi (semn Virchow Troisier) sau la plmni (limfangit carcinomatoas); - extensie hematogen la distan, n primul rnd hepatic, prin circulaia portal, apoi pulmonar sau n orice alt organ (oase, creier etc.).18

Histologie Adenocarcinomul reprezint 90% din totalul cancerelor gastrice; pe locul doi se situeaz limfoamele (5%), urmate de leiomiosarcoame (2%), carcinoid, adenoacantom i carcinom scuamocelular (cte 1%).N.B.: limfomul gastric primar reprezint cea mai frecvent localizare extraganglionar a limfoamelor, fiind un limfom non-hodgkinian; atunci cnd este bine indicat i bine realizat tehnic, gastrectomia pentru limfom se nsoete de cele mai durabile rezultate.

Adenocarcinomul se clasific dup cel mai nefavorabil element prezent n leziune, acestea fiind n ordine cresctoare: tubular, papilar, mucinos, cu celule inel cu pecete i nedifereniat. Carcinomul tubular este cel mai frecvent, bine difereniat i precedat de o lung faz precanceroas. Cuantificarea diferenierii celulare se face prin grading (G): - GX nu se poate preciza gradul de difereniere; - G1 diferentiere nalt (> 75%); - G2 difereniere medie (> 50%); - G3 difereniere redus (< 50%); - G4 nedifereniate (< 25%). CLINIC Simptomatologie: n fazele timpurii pacienii sunt asimptomatici la aceti pacieni, simptomatologia abdominal nespecific poate duce la depistare precoce a bolii; pot apare: - indigestie (dispepsie): apare ca prim simptom la 80% din pacieni se manifest atipic, constituind un simptom de alarm; - anorexie: apare la 50% din pacieni; caracteristic, este selectiv pentru carne; - dureri abdominale: localizate (n epigastru sau hipocondrul drept) sau difuze (n etajul abdominal superior); apar postprandial (la 30 minute), se accentueaz la palpare; - vrstur, mai frecvent n localizrile antrale, cu obstrucie piloric: prezint coninut de staz; - disfagie: apare n CG cardiale, uneori nsoit de regurgitaii non-acide; - balonri postprandiale. n fazele avansate apar: - hemoragie ocult, rareori macroscopic (melen); - icter; - stare subfebril; - cachexie neoplazic.19

Examen obiectiv: a) Semnele fizice apar tardiv, n stadii improprii tratamentului curativ: - stomac dilatat, cu clapotaj n staza gastric; - tumor palpabil (mai ales cele situate n inferioar). b) Se urmresc semnele de metastazare: - hepatomegalie; - adenopatie supraclavicular stng (semn Virchow - Troisier); - ascit (neoplazic) sau revrsat pleural; - fundul de sac Douglas metastaze palpabile la tueul rectal (semnul Blumer); - tromboflebit migratorie (Trousseau). c) Semne de impregnare neoplazic: - scdere ponderal; - paloare (caracteristic descris galben-pai); - sindroame paraneoplazice. EXPLORRI PARACLINICE A. Investigaii de laborator: - anemia poate fi cauzat de hemoragie, denutriie sau suferina hepatic, aprnd la 30% din bolnavi; este microcitar, feripriv (rareori este macrocitar, prin anemie pernicioas deficit factor intrinsec Castle); - VSH crescut moderat; - test Adler pozitiv (hemoragii oculte n scaun); - teste funcionale hepatice (fosfataz alcalin, gama-GT): sunt modificate n metastazele hepatice; - markeri tumorali (CEA, CA 19-9): sunt crescui doar n faze tardive. B. Endoscopie digestiv superioar: permite vizualizarea direct a leziunii (cu nregistrare a imaginii), prelevarea de biopsii pentru diagnosticul histopatologic al leziunilor, stadializarea preoperatorie la cei fr metastaze, diferenierea tumorilor submucosale i a compresiei extrinseci. Orice leziune suspectat clinic sau radiologic trebuie biopsiat: - tumorile vegetante i vegetant-ulcerate (Borrmann I i II) se biopsiaz uor, la limita zonelor vegetante / ulcerate; - tumorile ulcerate (Borrmann III) - se preleveaz minim 6-8 biopsii: 4 din margini, 2 din fund, 2-4 din mucoasa nconjurtoare; - tumorile infiltrante (Borrmann IV) se biopsiaz forat, mucoasa infiltrat acoperind esutul neoplazic.20

tumor vegetant

cancer gastric ulcerat

Echografia endoscopic: permite o stadializare superioar, n special pentru T3 si T4, i o evaluare de mare acuratee a extensiei regionale. C. Examen radiologic: 1. Tranzit gastro-duodenal baritat, clasic sau cu dublu contrast: poate pune n eviden tumori mici sau localizate submucos i extensia esofagian sau duodenal pot apare urmtoarele aspecte: - imagine lacunar, implantat n unghi ascuit pe peretele gastric, cu contur neregulat i suprafa nodular; - imagine n menisc, prin ulcerarea tumorii, cu aspect de ni, dar care nu iese din conturul gastric, este nconjurat de un rebord tumoral i nu prezint pliuri mucoase radiare; - rigiditate parietal segmentar sau retracie parietal, produse de tumorile infiltrante; - CG precoce (early GC) prezint toate criteriile radiologice ale niei benigne.ADK al micii curburi

ADK precoce

21

2. Radiografie toracic: evideniaz existena metastazelor pulmonare sau a limfangitei neoplazice. D. Echografie, CT i RMN abdominale: evalueaz extensia local a CG i extensia regional limfonodular sau metastazele abdominale (hepatice etc.). EVOLUIE Evoluia natural este rapid, ducnd la invazie loco-regional sau metastazare. Complicaii locale: - hemoragie, manifestat prin hematemez i melen, caracteristic formelor ulcerate; - perforaii n peritoneu liber sau recesuri (cu apariie a peritonitei generalizate sau localizate) sau n organele vecine (cu producere de fistule sau abcese); - stenoze, caraceristice localizrilor periorificiale (cardiale i pilorice), cu disfagie, respectiv staz gastric. Complicaii regionale: - carcinomatoz peritoneal; - pileflebit; - ocluzie intestinal (colon transvers). Complicaii la distan: - flebit superficial la nivelul membrelor pelvine (Trousseau); - icter; - pleurezie neoplazic etc.. PROGNOSTIC Este bun n cancerul depistat n faz precoce (prin screening), cu supravieuire la 5 ani de peste 90%. Supravieuirea n CG rezecabil este influenat de: sediul tumorii, extensia n suprafa, profunzimea extensiei tumorii n peretele gastric, prezena / absena adenopatiei regionale i respectiv a numrului de limfonoduli afectai. n CG inoperabil, prognosticul este prost, datorit sensibilitii reduse a CG la radio-chimioterapie.

22

TRATAMENT A. Tratament chirurgical: 1. Rezecie gastric radical se adreseaz stadiilor 0, 1, 2 sau 3 (TNM); rezecia se face n funcie de localizarea tumoral tipuri de intervenii chirurgicale: - gastrectomie total, cu splenectomie i omentectomie n localizrile din 1/3 superioar i 1/3 medie gastric; - gastrectomie total cu esofagectomie distal pentru tumorile cardiale i linita plastic; - gastrectomie subtotal pentru tumorile treimii distale gastrice, cu morbiditate, mortalitate i supravieuire la 5 ani similare celor din gastrectomia total. Extetensia superficial microscopic depind pe cea macroscopic, se recomand o margine de siguran oncologic (mucoas indemn), proximal i distal de tumor, de 5 cm la nivel gastric i 2 cm la nivel esofagian sau duodenal. 2. Disecie limfonodular se practic disecie limfoganglionar extensiv a grupelor implicate n extensia regional: - limfodisectia D1 trebuie s extirpe minim 15 limfonoduli, necesari stadializrii TNM, situai la mai puin de 3 cm de tumor; - limfodisecia D2 extirp minim 25 ganglioni, situai la peste 3 cm de tumor; mortalitatea perioperatorie este sub 3%. 3. Rezecii ale organelor invadate tumoral: gastrectomia asociaz, n funcie de extensia local, colectomie segmentar (transvers), pancreatectomie caudal sau corporeo-caudal, segmentectomii hepatice (II-III etc.), cu limit de siguran oncologic pe organul invadat. 4. Restabilirea continuitii digestive n funcie de rezecia practicat, se fac: - eso-jejuno-anastomoz, pe ans n sau n Y (Roux), dup gastrectomia total; - gastro-jejuno-anastomoz, dup gastrectomia subtotal, asociat sau nu cu anastomoz Braun la piciorul ansei (n funcie de lungimea ansei). 5. Chirurgie paliativ se practic cu scopul calmrii durerii, asigurrii alimentaiei orale, tratamentului complicaiilor cu risc vital, gastrice (hemoragie, stenoz) sau de la nivelul organelor vecine (ocluzie prin stenoza colonului transvers, icter mecanic etc.). La nivel gastric se practic: - excizie larg local; - gastrectomie parial;23

- gastrectomie total; - gastro-entero-anastomoz; - gastrostomie. Intervenii implicnd organele vecine: - derivaii bilio-digestive; - colostomie. Supravieuirea la 5 ani, dup gastrectomie cu viz oncologic, este de 30-50% pentru stadiul II i 10-25% pentru stadiul III. Complicaiile postoperatorii precoce includ: dezunire anastomotic, sngerare, ileus, colecistit, pancreatit, infecii pulmonare, sepsis fr punct de plecare decelabil, trombembolism. Complicaiile tardive includ: sindrom dumping, caren de vitamina B12, esofagit de reflux, osteoporoz, imunodepresie. Recidiva tumoral loco-regional apare la 2/3 din pacieni, 55% n loja gastric i 40% n limfonodulii regionali. Metastazele, peritoneale sau hematogene, apar la 20% dintre pacieni. B. Tratament adjuvant 1. Radioterapie: - se administreaz postoperator n doze de 40 Gy ca terapie unic, cu rezultate slabe, sau n combinaie cu 5-Floruracil ca radiosensibilizator, cu rezultate net favorabile dup radiosensibilizare; - rezultate bune se obin cu aceast metod i n cazul CG nerezectabil, ca metod paliativ; n cazul sngerrii, obstruciei sau pentru calmarea durerii, ofer beneficii la 50-75% dintre pacieni, pe o durat de 4-18 luni; - radioterapia intraoperatorie, cu o doz mare (20 Gy) administrat n edin unic pe masa de operaie, permite direcionarea exact cu evitarea structurilor vecine i ntrzie apariia recidivelor. 2. Chimioterapie: - administrate postoperator ca unic metod de tratament adjuvant, nici unul dintre chimioterapicele studiate nu ofer beneficii suplimentare fa de intervenia chirurgical neurmat de chimioterapie; - administrarea intraperitoneal intraoperatorie cu hipertermie a dat rezultate bune, dar pe un numr redus de bolnavi. C. Tratament Endoscopic: - pentru stadiul 0 (TIS, N0, M0), ablaia endoscopic reprezint o alternativ la rezecia chirurgical local, cu rezultate foarte bune;24

- n stadii avansate, fotocoagularea endoscopic, urmat de dilataie, reprezint o paliaie bun n localizrile cardiale. PARTICULARITI ALE LIMFOMULUI GASTRIC Limfoamele primitive gastrice reprezint sub 5% din neoplaziile gastrice; sunt de tip non-hodgkinian, cu celule de tip B, cu excepia (rar) a limfoamelor cu celule tip T care complic evoluia bolii celiace; caracterele histologice i prognostice ale limfoamelor gastrice sunt diferite de ale limfoamelor cu localizare primar limfonodular. O serie de afeciuni limfatice pot preta la confuzii cu limfoamele B non-hodgkiniene gastrice tipice: - MALT-oame (Mucosa Associated Limfoid Tissue): sunt limfoame ale esutului limfoid asociat mucoasei; reprezint un tip particular de limfom cu celule B, cu apect similar celui al plcilor Peyer, cu dezvoltare n special la nivelul stomacului, frecvent asociat infeciei cu Helicobacter pylori; caracteristica MALT-omului este leziunea limfo-epitelial, definit prin infiltraia mucoasei gastrice cu limfocite de tip centrocitic; se asociaz foliculi limfatici reactivi i plasmocite; evoluia lor este mai lent dect a limfoamele B non-hodgkiniene tipice, cu recidive rare, la nivel parietal gastric i limfonodular; - polipoz limfoid multipl: se caracterizeaz prin prezena n mucoasa i submucoasa tubului digestiv a tumorilor limfomatoase polipoide, cu celule limfomatoase de tip centrocitic; - pseudo-limfoame: sunt leziuni considerate benigne (hiperplazii limfoide) sau, de alii, MALT-oame cu evoluie foarte lent; - hiperplazie limfoid nodular: apare n cazul deficienelor primare de imunoglobuline. Macroscopic: sunt n marea majoritate tumori infiltrative, difuze, cu dezvoltare predominant n submucoas, cu ngroarea pliurilor mucoasei; uneori pot lua aspect polipoid, cu tendin la ulcerare, similar carcinoamelor. Stadializarea limfomului gastric: - stadiul I: localizare strict gastric, fr invazie limfonodular; - stadiul II: afectare gastric + invazie limfonodular abdominal, cu 2 substadii: substadiul 1E: ganglioni regionali perigastrici, substadiul 2E: ganglioni regionali abdominali la distan de stomac; - stadiul III: afectare gastric + invazie ganglionar abdominal i supradiafragmatic; - stadiul IV: afectare difuz sau diseminat la unul sau mai multe organe sau esuturi non-limfatice, cu sau fr afectare limfonodular.25

Simptomatologie: nu prezint aspecte care s le diferenieze de carcinoame. Examen paraclinic: a) Examen radiologic TGD (tranzit gastro-duodenal) cu dublu contrast, care pune diagnostic de prezumie, bazat pe urmtoarele aspecte: - pliuri ngroate, cu zone nodulare i ulcerate; - ulceraii cu aspect particular; - formaiuni polipoide, eventual ulcerate; - mase tumorale subumucoase sau extra-lumenale. Examenul se continu cu explorarea radiologic a intestinului subire; se asociaz i irigografia. Explorarea intestinului subire i colonului verific co-existena localizrilor concomitente limfomatoase. 2. Examen CT i RMN: se adreseaz zonelor limfonodulare profunde, abdominale i mediastinale, ficatului i splinei, pentru diagnosticul diferenial cu limfoamele secundar gastrice. 3. Endoscopie: evideniaz leziunile macroscopice descrise; biopsia endoscopic traneaz diagnosticul (de multe ori, biopsia uzual cu pensa nu ofer un specimen satisfctor, indicndu-se biopsia cu ansa de rezecie); echo-endoscopia ofer informaiile cele mai bune asupra profunzimii infiltraiei parietale i invaziei limfonodulare adiacente; colonoscopia poate nlocui irigografia n cutarea localizrilor colonice limfomatoase. Prognostic este n funcie de stadiu: - n stadiile I i II supravieuire de 80% la 10 ani; - n stadiile III i IV supravietuire pn la 2 ani. Tratament: a) Tratament medical: MALT-oamele rspund favorabil la eradicarea Helicobacter pylori. b) Tratament chirurgical: gastrectomia se practic ca metod terapeutic curativ n stadiul I; n stadiile II-IV, este asociat chimioterapiei, scopul ei constnd n reducerea masei tumorale i prevenirea complicaiilor hemoragice i perforative, care apar n din cazuri n cursul chimioterapiei; ca procedeu tehnic se pot efectua: - gastrectomie total: reprezint tratamentul chirurgical standard; - alternativ, s-a propus gastrectomia parial, n funcie de sediul i mrimea tumorii, cu limit de siguran, verificat prin absena invaziei tumorale pe trana de seciune la examenul histopatologic extemporaneu; laparotomia exploratorie poate fi necesar pentru stadializare.26

3. Chimioterapie: este indicat n stadiile II-IV, alturi de tratamentul chirurgical; se practic diverse scheme de polichimioterapie, aflate n diverse stadii de validare; una din schemele clasice asociaz ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednison. 4. Radioterapie: nu a dat rezultate satisfctoare n limfomul primitiv gastric.

27