Catedra Imagistică Medicală

IMAGISTICA MEDICAL Ă A TUBULUI DIGESTIV ŞI A

GLANDELOR ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries, Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica Lupşor, Alina Chiril ă

2

GABRIEL ANDRIE Ş, ALINA CHIRIL Ă

MEDICIN Ă NUCLEARĂ

Obiective educaţionale:

- Înţelegerea principiilor de bază ale explorărilor scintigrafice (radioizotopi, radiofarmaceutice, aparatura utilizată şi principiul obţinerii imagilor în medicina nucleară)

- Aplicaţii clinice ale medicinei nucleare în patologia digestivă, renală, osoasă şi pulmonară.

- Locul şi rolul examinărilor scintigrafice în algoritmul de diagnostic imagistic, cu avantaje şi limite

I. Introducere

Medicina nucleară reprezintă o tehnică imagistică care se efectuează prin administrarea unui produs farmaceutic marcat radioactiv care se acumulează preferenţial la nivelul organelor ce urmează a fi examinate. Imaginile se obţin folosind sisteme de detecţie care sunt sensibile la radiaţiile gamma emise de radiofarmaceuticul administrat. Deşi imaginile obţinute nu posedă rezoluţia spaţială a altor tehnici imagistice (CT, IRM, Echografie), datele oferite clinicianului sunt de altă natură, şi anume informaţii funcţionale.

„In vivo” imaginile sunt obţinute cu sisteme de detecţie a radiaţiilor gamma numite Gamma-camere. Exporarea „in vitro” presupune prelevarea de probe biologice de la pacient (urină, sânge, materii fecale sau aer expirat) şi determinarea cantităţii de radiofarmaceutic prezent în acestea. Măsurarea cantităţii de radiofarmaceutic se face utilizând dispozitive numite „countere” gamma sau beta.

Terapie: Medicina nucleară este utilizată şi în scop terapeutic. Tratamentul cu substanţe radioactive este administrat în general pe cale internă ( i.v. sau oral), însă se pot utiliza şi surse externe. Radiaţii şi radioactivitate

Toate explorările radioizotopice se bazează pe detecţia radiaţiilor emise de nucleele radioactive încorporate în structura radiofarmaceuticului administrat. Toate investigaţiile din MN folosesc substanţe în a căror compoziţie intră radionuclizi obţinuţi pe cale artificială.

Dezintegrarea sau tranziţia radioactivă este un proces ce se desfăşoară în nucleul atomului, prin care un nucleu radioactiv cu o energie suplimentară - ce îi conferă un grad de instabilitate – eliberează mediului această energie, sub formă de radiaţie.

În urma producerii unei tranziţii radioactive sunt emise din nucleu, cu energie, diverse particule care constituie radiaţiile nucleare. Detecţia radiaţiilor nucleare de cître sistemele de medicină nucleară permite obţinerea imaginii scintigrafice.

Principalele modalităţi de dezintegrare radioactivă sunt: 1.Dezintegrarea α

3

2.Dezintegrarea β- 3.Dezintegrarea β+ 4.Captura electronică 5.Tranziţia izomeră 6.Conversia internă

• Activitatea radioactivă a unei surse: se numeşte ACTIVITATE ( Λ) a unei surse radioactive alcătuite din N nuclee numărul de dezintegrări radioactive ce au loc în unitatea de timp:

• Λ=∆N/∆t • Raportul Λ/N exprimă proporţia de nuclee ce se dezintegrază în unitatea de timp,

se numeşte costantă radioactivă (notată cu λ) λ = Λ/N, valoarea λ este subunitară şi este specifică fiecărui radionuclid

• N = N0e-λt , legea dezintegrării radioactive

• TIMPUL DE ÎNJUM ĂTĂŢIRE • Unităţile de măsură utilizate în practică sunt următoarele: - Un Curie reprezintă activitatea unei surse echivalente cu cea a unui gram de radiu în care se produc 3,7x1010 dezintegrări/secundă (prescurtat 1 Curie=1Ci) 1 milicurie = 1 mCi = 3,7x107 dezintegrări/sec 1 microcurie = 1 µCi = 3,7x104 dezintegrări/sec - Pentru TIMPUL DE ÎNJUMĂTĂŢIRE (T ½ ) se folosesc unităţi cronologice (secunda, minut, ora, ziua, luni etc)

De reţinut: Toate aceste relaţii şi unităţi sunt utilizate pentru calcularea activităţilor administrate într-o investigaţie, pentru determinarea condiţiilor de detecţie (T ½ ) şi a parametrilor investigaţiei radioizotopice, precum şi pentru calcularea dozelor absorbite de pacienţi în cursul explorărilor. Surse de radionuclizi. Generatorul de 99mTechnetiu

• Generatoarele de radionuclizi se bazează pe principul că un radionuclid descendent („fiică”) poate fi separat (eluat) în mod repetat din amestecul său cu radionuclidul „mamă” care îl generează, separare efectuată prin metode fizice sau chimice

• Cel mai utilizat generator este cel de Molibden (99Mo)-Technetiu (99mTc), generator ce produce Rubidiu stabil:

• Cel mai utilizat radioizotop în practica clinică curentă în medicina nucleară este

99mTechnetiu (de la cuvântul grecesc „tehnetos” = artificial) • Este un radioizotop cu viaţă scurtă (T ½ =6h), introdus de Harper în 1964; • este utilizat în investigaţiile radioizotopice a multor organe, prin încorporarea ca

metaloid în diverse preparate farmaceutice • Prin tranziţie izomeră cu timp T ½ de 6 h – în urma căreia se emite o cuantă

gamma de 140 keV – nucleul trece în forma stabilă de 99Tc • 99mTc-pertechnetat de sodiu este un produs steril şi apirogen, poate fi administrat

ca atare sau cuplat cu diverse produse radiofarmaceutice

4

• După injectare i.v. 99mTc se leagă parţial şi reversibil de proteinele serice în proporţie de 70-80% (trasor vascular); o parte din 99mTc trece în spaţiul intersiţial, de unde este reţinut în câteva organe: tiroidă, glande salivare, stomac, rinichi, vezica urinară şi plexuri coroide

• 50% din doza de pertechnetat administrată este eliminată din organism pe cale renală în primele 24 h (timp de înjumătăţire biologic)

Iodul (131I)

• Este unul din cei 26 de izotopi ai Iodului • Se produce în reactorul nuclear din Teluriu • Este un radionuclid mixt, care emite atât radiaţii β- cât şi radiaţii gamma cu

energie de 364 keV • Are un T ½ lung – 8,01 zile • Datorită T ½ lung, a energiei ridicate a radiaţiei gamma, precum şi faptului că este

un radionuclid mixt (β şi γ), el este utilizat în prezent frecvent în terapia cancerului tiroidian şi mai puţin în diagnosticul afecţiunilor tiroidiene. Pentru obţinerea imaginilor scintigrafice tiroidiene se utilizează fie 99mTc-pertechnetat, fie 123I (emiţător de radiaţii gamma cu energie de 159 keV şi T ½ scurt, de 13 h

• Dezavantajul acestui radioizotop îl constituie faptul că poate fi produs numai în ciclotron, avâd accesabilitate redusă pentru unele laboratoare de MN şi costuri ridicate)

Radiofarmaceutice

• Deoarece 99mTc injectat i.v. acţionează ca un trasor vascular, fiind captat selectiv în câteva organe, pentru a putea vizualiza şi explora funcţia diverselor sisteme şi organe, este necesar ca acesta să fie „legat” de substanţe chimice (farmaceutice) care au tropism selectiv. Substanţele chimice marcate radioactiv cu 99mTc-pertechnetat sau alţi radionuclizi se numesc radiofarmaceutice

• Produsele radiofarmaceutice (RF) sunt livrate sub formă de truse (kituri) liofilizate, sterile şi apirogene

• RF prezintă tropism selectiv pentru organe sau sisteme

Denumirea radiofarmaceuticului

Organul investigat Denumirea scintigrafiei

Brain -SPECT 99mTc-HMPAO (Hexamethyl propylene amine oxime)

Sistemul nervos central

Tomoscintigrafia cerebrală de perfuzie

99mTc-MAA (Macroaggregated human serum albumin)

Plămânul Scintigrafia statică pulmonară de perfuzie (planară)

99mTc-MSAU (Microsfere de albumină umană)

Plămânul Scintigrafia statică pulmonară de perfuzie (planară)

113Xe (Xenon - soluţie) Plămânul Scintigrafie secvenţială pulmonară de perfuzie şi ventilaţie (planară)

CARDIOSPECT 99mTc -MIBI (Methoxy-isobutyl- isonitrile)

Cordul (miocardul normal perfuzat)

Scintigrafie cardiacă de perfuzie planară şi /sau tomografică (SPECT)

5

99mTc - SESTAMIBI (Cardiolite)

Cordul (miocardul normal perfuzat)

Scintigrafie cardiacă de perfuzie planară şi/sau tomografică (SPECT)

201Tl (Thallium) Cordul (miocardul normal perfuzat)

Scintigrafie cardiacă de perfuzie planară şi/sau tomografică (SPECT)

99mTc- pertechnetat Tiroida Scintigrafie tiroidiană (planară)

131I-Na Tiroida RIC şi scintigrafia tiroidiană planară

99mTc - Fyton (Sodium fytat -coloidal)

Ficatul (mezenchimul hepatic)

Scintigrafia statică hepatică planară

TECHIDA 99mTc-HIDA(N-2,6 diethylphenyl- carbamoylmethyl- iminodiacetic acid)

Ficatul (parenchimul şi căile biliare)

Scintigrafia secvenţială hepato- biliară

99mTc-DTPA(Diethylene triamin penta acetic acid)

Rinichiul (glomerulul) Scintigrafie renală secvenţială

99mTc-MAG3 (mercapto-acetil-triglico-col)

Rinichiul (tubul contort proximal)

Scintigrafia renală secvenţială

131I -Hipuran Rinichiul (tulbul contort proximal)

Scintigrafie renală secvenţială

99mTc-DMSA (dimercapto succinic acid)

Rinichiul (tubul contort proximal şi distal)

Scintigrafie renală statică

Forme chimice şi căi de administrare

• Agenţii RF pot fi livraţi sub formă solidă, lichidă sau gazoasă, astfel încât sa poată fi injectaţi, inghiţiţi, inhalaţi sau instilaţi

• Preparatele orale pot fi sub formă de capsule sau soluţii care conţin o cantitate fixă de radioactivitate (ex. capsule de 131I pentru terapia cancerului tiroidian sau diagnosticul in vivo a patologiei tiroidiene)

• Majoritatea agenţilor RF se găsesc sub formă de soluţii injectabile pe cale intravenoasă, dar şi subcutanat sau intradermic

• RF administrate prin inhalare se pot găsi sub formă de gaze (Technegas, 133Xe, 81mK) sau soluţii reale (99mTc-DTPA aerosoli)

De reţinut: indiferent de forma chimică sau de cale de administrare este obligatoriu ca RF să fie steril şi apirogen, iar procedura de administrare să se desfăşoare în condiţii de asepsie. Selecţia radiofarmaceuticelor Caracteristicile RF ideal

6

Reacţii adverse

• agenţii RF dau foarte rar reacţii adverse • de aceea explorările scintigrafice se pot efectua ca şi alternativă în caz de

intoleranţă la substanţele de contrast iodate, insuficienţă renală, icter cu valori crescute ale bilirubinemiei.

Radiofarmaceutice utilizate în explorarea PET

• Farmaceuticele utilizate în tehnica PET trebuie marcate (legate) de izotopi emiţători de pozitroni, produse în ciclotron, cu timp de înjumătăţire suficient de scurt pentru a minimiza iradierea pacientului, dar suficient de lung pentru a permite încorporarea moleculelor necesare şi pentru a efectua examinarea

• 18F-FDG: cel mai frecvent utilizat element emiţător de pozitroni este 18F(Fluor), care are timp de înjumătăţire de 120 min şi cu ajutorul căruia se poate marca molecula de glucoză (18F-FDG)

• Asfel se poate „vizualiza” metabolismul glucozei, care poate fi detectat cu ajutorul sistemului PET

• Regiunile cu metabolism glucidic ridicat corespund zonelor cu o captare crescută a radiofarmaceuticului

• Celulele canceroase au un metabolism crescut şi în particular al glucozei, prin creşterea transportului membranar al glucozei, creşterea glicolizei anaerobe, creşterea activităţii hexokinazei şi a piruvatkinazei, alterarea numărului, formei şi funcţiei mitocondriilor

• De reţinut: Din păcate, FDG nu este un trasor specific pentru cancer, captarea sa crescută fiind descrisă şi în numeroase procese inflamatorii, cum ar fi: sarcoidoza, tuberculoza, infecţiile fungice, abcesele cerebrale. Acumularea crescută se datorează probabil unei glicolize accentuate ca urmare a activităţii inflamatorii celulare. Achiziţia tardivă a imaginilor PET (la 2 ore postinjectare) poate totuşi diferenţia între procesele benigne şi cele maligne. Persistenţa sau creşterea acumulării FDG la nivelul leziunii în faza tardivă este un indicator al malignităţii leziunilor

• Amoniacul marcat cu Azot: 13N (timp de înjumătăţire 20 min) este un radiofarmaceutic utilizat pentru studierea perfuziei miocardice, iar când este legat de FDG poate fi utilizat pentru aprecierea viabilităţii miocardice

• Carbon : 11C (timp de înjumătăţire de 10 min) poate fi încorporat în molecule biologice cum ar fi timidina sau alţi precursori ai ADN (11C-timidina), Deoarece

• Timp T ½ fizic scurt, însă suficient de mare pentru posibilitate efectuării investigaţiei

• Să emită radiaţii γ detectabile la exteriorul organismului

• Energia radiaţiei γ între 50-300 keV

• Radionuclidul să fie emiţător γ pur, cu absenţă sau minim de radiaţie corpusculară β, Auger sau electroni de conversie

• RF trebuie să se localizeze numai la nivelul organului ţintă

• Radionuclidul să poată fi uşor de procurat şi de preparat

• Să aibă un preţ de cost redus.

7

timidina se fixează numai în ţesuturi cu rată crescută a sintezei ADN, radiofarmaceuticul poate fi utilizat în evaluarea tumorilor cu creştere rapidă

• Apa marcată cu 15O: 15O-H2O (T ½ = 123 secunde) poate fi utilizată ca agent de perfuzie în studierea fluxului sanguin tumoral

• De reţinut: Timpii scurţi de înjumătăţire ai radiofarmaceuticelor utilizate în PET necesită producerea lor în imediata apropiere a laboratorului de medicina nucleară sau în ciclotron propriu. Radionuclizii sunt încorporaţi rapid în molecule biologic active prin tehnici automatizate realizate în departamentul de radiofarmacie. De asemenea, radiofarmaceuticele produse „in situ” sunt supuse procedurii de control al calităţii pentru a asigura puritatea radiofarmaceutică.

Aparatura utilizat ă în medicina nucleară Gamma camera

Principalul aparat utilizat în medicina nucleară este reprezentat de un sistem de detecţie a radiaţiilor gamma denumit Gamma cameră (sau cameră de scintilaţie). Cu ajutorul acestui instrument se poate vizualiza distribuţia „in vivo” a RF atât prin studii statice cât şi prin studii dinamice.

Părţile componente ale camerei de scintilaţie sunt următoarele: a. Colimatorul – este o placă de plumb prevăzută cu orificii separate de septuri,

placă care se interpune între pacient şi cristalul de scintilaţie. Rolul colimatorului este acela de a permite trecerea spre cristal numai a radiaţiilor γ ce provin dintr-un teritoriu bine delimitat de la nivelul organului de explorat, de-a lungul axei orificiilor; radiaţiile gamma care ajung într-un unghi oblic sunt absorbite de septuri. Parametrii principali ai colimatorului sunt reprezantaţi de rezoluţia spaţială şi de sensibilitate.

• Rezoluţia spaţială se defineşte ca distanţa minimă dintre două surse radioactive punctiforme ce pot fi evidenţiate separat; rezoluţia spaţială cea mai bună poate fi obţinută cu un colimator cu găuri paralele şi este de circa 7 mm.

• Sensibilitatea reprezintă cantitatea de radiaţii gamma, exprimată în procente, care ajunge la nivelul cristalului de scintilaţie.

b. Cristalul de scintilaţie – este un cristal de iodură de sodiu combinată cu Thaliu, care are proprietatea de fluorescenţa când absoarbe fluxul de radiaţii gamma. Cristalul de NaI(Th) este higroscopic şi poate fi fragil, necesitând măsuri speciale de protecţie mecanică, termică şi de umiditate

c. Tuburile fotomultiplicatoare – sunt conectate intim de suprafaţa cristalului de scintilaţie şi au rolul de a converti impulsul luminos în semnal electric, pe care apoi îl amplifică succesiv

d. Circuite de preamplificare şi amplificare a semnalului electric e. Convertor analog-digital – transformă semnalele electrice în informaţie digitală f. Calculatorul ataşat camerei de scintilaţie are rolul de a prelucra informaţiile şi de

a le stoca în memorie într-o anumită ordine, acestea putând fi apoi prelucrate după programe bine stabilite

8

Formarea imaginii scintigrafice: • radiaţia gamma emisă de la nivelul organului investigat străbate canalele

colimatorului şi interacţionează cu electronii din reţeaua cristalului, producând scintilaţii (fotoni luminoşi).

• Impulsul luminos este preluat de tuburile fotomultiplicatoare şi trnsformat în impulsuri electrice.

• Prin amplificări succesive semnalul electric ajunge pe de o parte pe ecranul unui osciloscop, unde realizează imaginea distribuţiei spaţiale a radiotrasorului în organul sau sistemul investigat, pe de altă parte în memoria calculatorului ataşat camerei de scintilaţie.

Tehnica SPECT (Single photon emission tomography)

Pentru explorarea SPECT se utilizează o gamma cameră rotativă (cu un singur cap detector sau dublu cap detector) care efectuează o rotaţie pe o orbită circulară de 360º în jurul organului investigat.

• Gamma camera SPECT achiziţionează multiple imagini 2D (numite proiecţii) din unghiuri diferite după tehnica „step and shot” (o imagine 2D la fiecare 3º)

• Imaginile stocate în memoria calculatorului sunt prelucrate după un algoritm de reconstrucţie tomografică, asfel încât se obţin imagini 3D

• Imaginile pot fi prelucrate astfel încât se pot obţine secţiuni subţiri (mm) de-a lungul oricărei axe a corpului (sagitală, coronală, transversă), similar cu cele obţinute prin alte tehnici tomografice (CT, IRM)

• Tehnica SPECT poate fi utilizată: - fie în completarea unei explorări scintigrafice planare, deoarece informaţiile 3D pot fi folositoare (tumori, infecţii) - fie ca explorare de sine stătătoare oferind informaţii funcţionale unice (imagini funcţionale miocardice sau cerebrale) PET (Positron emission tomography)

Principiul fizic al tehnologiei PET PET utilizează pentru obţinerea imaginilor substraturi fiziologice marcate cu izotopi emiţători de pozitroni.

• Pozitronul, antiparticulă a electronului de aceeaşi masă şi cu sarcină egală, dar pozitivă, are un parcurs scurt (circa 2 mm pentru 18F) şi o durată limitată în ţesuturile organismului (câteva nanosecunde), deoarece interacţionează cu electronii existenţi în ţesuturi, ceea ce duce la o reacţie de anihilare a celor două particule.

• Reacţia de anihilare este însoţită de apariţia simultană a doi fotoni gamma, fiecare cu o energie de 511 keV, emişi la 180º unul faţă de celălalt.

• Localizarea procesului de anihilare se face prin detecţia în coincidenţă a fotonilor emişi. Sistemul de detecţie la scannerele PET moderne este reprezentat de mai multe

inele de unităţi detectoare individuale care înconjoară pacientul culcat pe pat. • Rezoluţia şi performanţele calitative ale sistemului PET sunt afectate de

asemenea de distanţa dintre detectori (diametrul detectorilor circulari )

9

• Cu cât distanţa este mai mică, cu atât rezoluţia spaţială este mai bună • Pentru a detecta anihilarea este necesară înregistrarea a două evenimente izolate

într-un interval de timp de câteva nanosecunde - „fereastră de coincidenţă”. Acestă modalitate de detecţie simultană a doi fotoni se numeşte „detecţie în mod coincident” iar rezultatul este denumit „eveniment real”

• Se consideră că cele două radiaţii gamma sunt emise în direcţii opuse de-a lungul aceleiaşi linii geometrice

• Localizarea celor doi detectori implicaţi în „evenimentul real” defineşte direcţia „liniei de r ăspuns”

• Evenimentele ce apar înafara „ferestrei de coincidenţă” sau sunt detectate izolat de către un singur detector sunt considerate „evenimente izolate” şi sunt excluse din studiu

Detectori/cristale Toate scanerele PET utilizează tehnologia scintilaţiilor, în care un foton incident

interacţionează cu un detector, producând o „scânteie” luminoasă (scintilaţie) care este apoi detectată de un tub fotomultiplicator (TFM) poziţionat înapoia cristalului.

• Detectorul ideal pentru imagistica PET trebuie să aibă o sensibilitate foarte ridicată pentru stoparea fotonului incident (care are o energie foarte mare: 511 keV)

• Detectorul trebuie să producă o scintilaţie (fotofluorescenţă) foarte intensă şi foarte scurtă, care să permită măsurarea cu acurateţe a energiei fotonului incident, precum şi limitarea timpului mort al detectorului

• În sistemele PET nu se folosesc colimatoare • Principalele tipuri de cristale utilizate la camerele PET sunt de: germanat de

bismut (BGO), ortosilicat de luteţiu (LSO) sau ortosilicat de gadoliniu (GSO) Sisteme hibride SPECT/CT şi PET/CT

Sistemul SPECT/CT Acest sistem este format dintr-o gamma cameră cu doi detectori cu unghi variabil, având cristale de iodură de sodiu îmbogăţit cu Thaliu şi un sistem CT multislices (2, 6, 16 slices), de rezoluţie înaltă, ambele montate în acelaşi gantry. Sistemul CT este unul „low dose”, astfel încât iradierea pacientului să fie cât mai redusă.

• Utilizarea sistemului SPECT/CT oferă multiple avantaje: - poate oferi imagini anatomice şi funcţionale într-o singură sesiune de examinare; - pacientul nu se mişcă fizic între cele două examinări (întâi examinarea SPECT, urmată de examinarea CT), astfel încât se elimină defectele de aliniere ce pot apărea dacă cele două examinări se efectuează separat - sistemul CT ataşat permite stabilirea unei hărţi anatomice care faciltează localizarea leziunilor sesizate cu ajutorul SPECT - sistemul CT low dose serveşte la corecţia atenuării şi împrăştierii, aspect care sporeşte calitatea imaginilor de fuziune - creşte acurateţea interpretării imaginilor funcţionale SPECT, permite măsurarea automată a dozei de iradiere, reduce timpul total de examinare, precum şi costurile procedurilor

10

Explorarea începe cu examinarea SPECT şi continuă cu examinarea CT efectuată pe aceeaşi regiune anatomică.

Sistemul PET/CT Sistemul hibrid PET/CT reprezintă o tehnologie nouă, introdusă de D. Townsed în

2004, care încorporează în acelaşi gantry ambele sisteme (PET şi CT) • Metoda PET/CT prezintă avantaje faţă de fiecare dintre cele două metode utilizate

separat: a. printr-o singură explorare imagistică se pot obţine imagini metabolice (PET) şi anatomice (CT), într-un timp redus faţă de utilizarea separată a celor două metode; b. deoarece pacientul nu se deplasează între cele două examinări, fuziunea imaginilor este foarte bună; c. examinarea permite atât diagnosticul tumorilor primare, cât şi al metastazelor, aspect ce oferă posibilitatea stadializării tumorilor; d. regiuni dificil de examinat imagistic (regiunea cervicală, capul, mediastinul, abdomenul postchirurgical) pot fi examinate cu mare acurateţe; e. imaginile fuzionate PET/CT pot fi folosite atât pentru stabilirea cu precizie a regiunilor pentru radioterapie, cât şi pentru evaluarea posttratament chirurgical, chimioterapie şi/sau radioterapie Explorarea începe cu examinarea CT şi continuă cu examinarea PET . Tipuri de examinări scintigrafice a. Scintigrafia statică – este explorarea efectuată la un interval de timp de la administrarea agentului RF, atunci când acesta atinge acumularea maximă la nivelul organului ţintă (ex: explorarea scintigrafică osasă se efectuează la 3 ore postinjectarea RF) b. Scintigrafia dinamică (secvenţială) – constă în injectarea i.v. „în bolus” a unei doze de RF

• Achiziţia imaginilor începe concomitent cu injectarea RF, obţinându-se imagini dinamice, seriate la intervale bine definite de timp ( de ex. din 20 în 20 secunde), cu o bază de timp bine definită

• Rezultatele sunt cuantificabile şi se exprimă prin imagini scintigrafice secvenţiale şi prin curbe sau histograme

• Astfel se pot obţine imagini funcţionale în context anatomic Noţiuni de semiologie scintigrafică

Pentru a interpreta corect imaginile scintigrafice este necesar a preciza principalele semne (modificări) care comportă interpretare clinică:

a. Zone hiperfixante („calde”) – se caracterizează printr-o intensitate crescută a radiaţiilor faţă de zona din jur sau din segmentul simetric. Fenomenul corespunde unei acumulări cresute a RF şi se datorează fie unei activităţi metabolice mărite la nivelul leziunii, fie unei vascularizaţii locale intense (metastaze osoase, tumori osoase, adenom toxic tiroidian)

b. Zone necaptante („reci”) – se caracterizează printr-o intensitate net scăzută sau absentă faţă de cea din jur sau din segmentul simetric. Aceasta se datorează

11

absenţei RF ca urmare a întreruperii circulaţiei sanguine sau a distrugerii parenchimului (embolie pulmonară, infarct miocardic, tumori)

c. Distribu ţia RF pe aria unui organ, care poate fi omogenă sau neomogenă. Acest parametru ne dă informaţii referitoare la modificările morfologice ale unui anumit parenchim (ficat, rinichi, plămân)

De reţinut: elemente esenţiale care diferenţiază explorările scintigrafice de celelalte tehnici imagistice:

a. În medicina nucleară sursa de energie o reprezintă radiaţiile nucleare provenite din atomi (radionuclizi) încorporaţi în organul sau sistemul de investigat – deci pacientul iradiază!

• În acest sens trebuie luate măsuri speciale de protecţie atât pentru pacient (în funcţie de tipul de RF administrat, T ½ fizic, doza administrată), cât şi pentru personalul medical.

b. În medicina nucleară aparatura (camerele de scintilaţie) detectează radiaţiile provenite de la pacient

c. Explorările din medicina nucleară se efectuează strict pe baza unei programări

d. Examinările scintigrafice sunt explorări complementare altor examinări imagistice sau biologice, fiind solicitate atunci când se doresc informaţii funcţionale ale unui organ sau sistem sau când celelalte date sunt ambigue. Decizia oportunităţii sau nu a unui examinări scintigrafice îi aparţine în exclusivitate medicului specialist în medicina nucleară.

II. Explorarea scintigrafic ă în patologia renală

Introducere Alături de alte tehnici imagistice utilizate frecvent în studiul tractului urinar,

metoda scintigrafică şi-a câştigat un loc aparte furnizând informaţii funcţionale într-un anumit context anatomic

• procedurile de medicina nucleară sunt în general neinvazive • nu necesită întreruperea alimentaţiei si nici pregătire intestinală, fiind lipsite

practic de contraindicaţii (cu excepţia gravidităţii) • explorarea scintigrafică renală poate fi recomandată la persoane alergice la Iod

sau în stări de insuficienţă renală Studiile radionuclidice oferă informaţii funcţionale cantitative care nu pot fi

obţinute prin alte examinari imagistice. Mai mult, acestea se pretează la intervenţii farmacologice variate care pot mări acurateţea diagnosticului (renografia diuretică modulată cu Furosemid sau renografia modulată cu Captopril).

Principiul metodei Se bazează pe proprietatea unor substanţe chimice (radiofarmaceutice) marcate

radioactiv (99mTc-Technetiu) de a se elimina din organism, după injectarea lor intravenoasă, exclusiv pe cale renală. Detecţia externă a radiaţiei gamma emisă de

12

radiotrasorul care traverseaza rinichiul, reproduce sub formă de imagini scintigrafice secvenţiale acumularea şi tranzitul intra- şi extrarenal al acestor radiofarmaceutice, oferind relaţii atât asupra funcţiei de filtrare si drenaj, cât şi asupra morfologiei renale.

Radiofarmaceutice Principalele radiofarmaceutice utilizate în explorarea scintigrafică renală sunt : 1. 99mTc – DTPA (diethylenetriaminopentaacetic acid) este utilizat frecvent în studiile renale. Clearence-ul renal al DTPA este aproape exclusiv prin filtrare glomerulară, de aceea rata clearence-ului său indică cu acurateţe rata filtrarii glomerulare (GFR). 2. 99mTc – MAG3 (mercaptoacetyltriglicerina), agent extras rapid prin secreţie tubulară activă şi numai în proporţie de 5-10% prin filtrare glomerulară. 4. 99mTc – DMSA (dimercaptosuccinic acid) este cel mai bun agent pentru vizualizarea corticalei renale. Aproximativ 60% din doza administrată se fixează la nivelul tubilor contorţi proximali şi numai o mică parte este excretată lent prin urină. DMSA este recomandat pentru detectarea leziunilor corticale cum sunt pielonefrita acuta, cicatricile corticale, infarctele sau traumatismele renale.

Scintigrafia renală dinamică Tehnica

Scintigrafia renală convenţională constă în angioscintigrafia radionuclidică urmată de imagini funcţionale ale rinichilor, ureterelor şi vezicii urinare.

a. Angioscintigrafia renală secvenţială • Se injectează intravenos în “bolus”, rapid, o doză de 10 mCi 99mTc-DTPA sau 99mTc-MAG3 înregistrându-se imagini seriate, dinamice, posterioare, din secundă în secundă, timp de 1 minut. • Imaginile digitale sunt achiziţionate în memoria calculatorului şi sunt utilizate pentru evaluarea perfuziei renale. Pe imaginea “sumă” a celor 60 de cadre se marchează regiuni de interes (“ROI”) la nivelul rinichilor şi aortei abdominale. • Curbele timp/activitate sunt generate automat de calculator pentru aceste ROI. Pantele curbelor renale sunt comparate între ele şi cu curba aortică • Principalele aplicaţii clinice ale acestei tehnici sunt : depistarea stenozei de arteră renală, aprecierea perfuziei rinichiului transplantat, diferenţierea zonelor avasculare (chiste) de zone cu vascularizaţie normală sau crescută – hemangioame, malformaţii arterio-venoase.

a. Scintigrafia renală secvenţială

Imediat după încheierea fazei angiografice, în continuarea examinării, calculatorul achiziţionează imagini funcţionale, seriate, din 20 în 20 de secunde, timp de 20-25 de minute, apreciată ca fiind perioada eliminării maxime a radiofarmaceuticului prin rinichi şi căile urinare extrarenale. - pregătirea pacientului: este suficientă doar administrarea cu o jumătate de oră înaintea injectării radiofarmaceuticului a circa 500 ml lichide (ceai, apă)

Interpretarea scintigrafiei renale presupune aprecierea intensităţii şi distribuţiei radioactivităţii pe cele două arii renale în funcţie de timpul scurs de la injectare, forma, poziţia, dimensiunile acestora, precum şi aspectul curbelor nefrografice.

13

Tehnica

Scintigrafia renală statică

Principiul metodei se bazează pe proprietatea unor radiofarmaceutice injectate intravenos de a se elimina din organism exclusiv prin secreţie activă la nivelul tubului renal.

• Fixarea temporară a radioizotopului în corticala renală este proporţională cu starea funcţională a celulelor tubulare

Tehnica

Aplicaţii clinice: modificări de formă, poziţie, dimensiuni, anomalii de număr - cât şi de ordin funcţional prin evidenţierea defectelor de fixare şi de distribuţie a radioactivităţii pe aria unuia sau ambilor rinichi – tumori, abcese, chisturi, hematoame sau cicatrici. Aplicaţii clinice ale scintigrafiei renale dinamice A. Uropatia obstructivă

Renografia diuretică reprezintă investigaţia cea mai utilă în evaluarea uropatiilor obstructive, atât la adult cât şi la copil. Metoda este utilă în:

• Diferenţierea uropatiilor obstructive de dilataţiile neobstructive ale tractului urinar superior

• Evaluarea gradului de alterare a funcţiei renale în cazul uropatiilor obstructive (funcţia renală totală şi diferenţială)

• Evaluarea rezultatelor chirurgicale dupa corectarea obstrucţiei prin compararea studiilor radionuclidice efectuate înainte şi după intervenţia chirurgicala corectivă

Radiofarmaceutic 99mTc-MAG3; 99mTc-DTPA

Doze administrate 80 MBq (2,2 mCi); 150 MBq (4 mCi)

Doze pediatrie În funcţie de greutate

Pregătirea pacientului Hidratare 500 ml lichide

Colimator LEGP

Achiziţia imaginilor Achiziţie din incidenţa posterioară, angioscintigrafie

secventiala 1 imagine/sec timp de 1 min, urmată de

achiziţie secvenţiala timp de 30 min, 1 imagine/20 sec

Radiofarmaceutic 99mTc-DMSA Activitate administrată 80 MBq (2,2 mCi) Pregătire pacient nu este necesară Colimator LEHR Achiziţie imagini Imagine statice la 3 ore postinjectare, incidenţe

anterioare, posterioare şi oblice posterioare stânga-dreapta.

14

Tehnica Renografia diuretică se efectuează în aceleaşi condiţii ca şi o scintigrafie renală

dinamică. Furosemidul este injectat i.v., in bolus în min 15-18 după injectarea RF, apreciindu-se efectul diureticului asupra aspectului curbei de excreţie renală.

Interpretarea renografiei diuretice presupune atât examinarea calitativă (vizuală) a imaginilor dinamice, cât şi evaluarea curbelor timp-radioactivitate derivate de la fiecare rinichi, utilizând metoda regiunilor de interes (ROI). - Curba tip I - corespunde unui drenaj normal înainte de administrarea Furosemidului şi este considerată un studiu normal - Curba tip II – se caracterizează printr-un aspect de acumulare continuă (curbă ascendentă sau în platou) chiar şi după administrarea de Furosemid. Acest tip de curbă se consideră a fi caracteristică unei adevărate obstrucţii (dacă se exclude deshidratarea, dilataţia bazinetală masivă sau „ efectul de vezică”) - Curba tip III a – se caracterizează printr-o cădere bruscă a segmentului excretor după administrarea de Furosemid; în această situaţie se consideră că dilataţia reprezintă stază şi nu obstrucţie adevărată - Curba tip III b – este denumită răspuns tip „ echivoc”; curba prezintă o uşoară descreştere după Furosemid, însă nu atât de marcată ca şi în cazul III a B. Dilataţiile neobstructive

• Dilataţiile neobstructive sunt caracterizate printr-un flux renal normal în faza de perfuzie a studiului (sau discret scăzut, proporţional cu afectarea parenchimului) şi tranzit cortical normal, ceea ce confirma integritatea parenchimală

• Renografia diuretică poate distinge clar pelvisul extrarenal şi dilataţia ureterală congenitală, postinflamatorie sau postobstructivă de o obstrucţie semnificativă clinic. De asemenea poate evalua dilatarea postoperatorie a ureterelor reimplantate faţa de structurile ureterale

C. Hipertensiunea renovasculară secundară

Scintigrafia renală modulată cu Captopril Studentul trebuie să cunoască:

- cauze de HTA secundară reno-vasculară - fiziopatologia HTA Rv

Tehnica Renografia cu Captopril se efectuează în două şedinţe separate, una în condiţii

bazale, cealaltă după administrarea a 25-50 mg de Captopril în două zile separate (2 days protocol).

Indiferent de ordinea în care se efectuează, ambele teste au ca obiectiv compararea modificărilor funcţiei renale după administrarea de Captopril.

Interpretare • În cazul prezenţei SAR, curba renografică la examinarea bazală va prezenta o

întârziere a fazei vasculare cu prelungirea timpului de tranzit renal şi a segmentului excretor comparativ cu rinichiul indemn

• Aspectul curbei timp-radioactivitate se corelează cu imaginea scintigrafică de rinichi cu dimensiuni reduse

15

• După testul cu Captopril se observă o înrăutăţire a curbei, care devine ascendentă cu segmentele funcţionale schiţate comparativ cu examinarea bazală

• În cazul unei indicaţii corecte există o sensibilitate de 70-80% şi o specificitate de 90% a testului cu Captopril în HRv

• Testul cu Captopril este mai puţin sensibil în cazul stenozei bilaterale de arteră renală, deoarece compararea dreapta/stânga este dificilă

D. Transplantul renal

• Evaluarea donatorului • Evaluarea rinichiului transplantat O mare varietate de studii radionuclidice au fost utilizate pentru evaluarea perfuziei şi

funcţiei rinichiului transplantat. Posibilele complicaţii după transplantul renal pot fi clasificate în două mari categorii: • parenchimale – reprezentate de necroza tubulară acută (NTA), rejetul acut sau

cronic, toxicitatea la ciclosporina şi infectii • injurii mecanice ce pot cauza obstrucţii ale vaselor, obstrucţie ureterală,

extravazare urinară sau limfocel Aplicaţii clinice ale scintigrafiei renale statice

Scintigrafia statică cu DMSA poate oferi informaţii morfologice (rinichi în potcoavă, rinichi unic, procese înlocuitoare de spaţiu renal). Indicaţiile majore sunt reprezentate însă de diagnosticul infecţiilor de tract urinar (ITU), cicatricilor renale după reflux vezico-ureteral (RVU) precum şi măsurarea funcţiei renale relative

A. Anomalii congenitale Avantaje: • aprecierea funcţiei renale în cazul localizărilor atipice • metodele radionuclidice pot evidenţia ţesut renal chiar şi atunci când funcţia renală este redusă la numai 3-5 % din normal Se foloseşte o tehnică combinată în aprecierea existenţei de ţesut renal funcţional

(combinaţie de scintigrafie renală dinamică 99mTc-DTPA, urmată de scintigrafie statică cu trasor tubulotrop 99m Tc-DMSA).

Folosind tehnica radioizotopică se pot diagnostica anomalii de număr (rinichii supranumerari sau agenezia renala) sau anomalii de poziţie (ptoza, ectopia sau fuziunea renală).

B. Nefropatia de reflux şi detecţia cicatricilor renale Nefropatia de reflux este datorată malformaţiilor tractului urinar inferior şi

infecţiilor repetate care afectează parenchimul renal, producând apariţia cicatricilor renale. Nefropatia de reflux este responsabilă de apariţia

• hipertensiunii arteriale • alterării funcţiei renale, care la circa 10% din pacienţi poate duce la IRC

Scintigrafia renală statică poate cuantifica modificările funcţionale diferenţiale ale rinichilor.

Metoda are o sensibilitate de 96% şi o specificitate de 98% în detecţia cicatricilor renale în pielonefrite comparativ cu UIV.

16

• Scintigrafia renală 99mTc-DMSA rămâne “standardul de aur” în detecţia cicatricilor corticale la copii cu infecţii urinare repetate

• În prezenţa refluxului vezico-ureteral se impune efectuarea scintigrafiei renale dinamice (99mTc-DTPA) şi statice (99mTc-DMSA) pentru depistarea afectării parenchimului şi a funcţiei renale, ceea ce oferă o expunere la radiaţii mult mai mică decit UIV

Cistografia radionuclidică

O metodă alternativa pentru determinarea refluxului vezico-ureteral o reprezintă cistografia radionuclidică directă. Metoda prezintă multiple avantaje comparativ cu tehnica radiologică clasică:

- avantajul major al cistografiei radionuclidice directe îl reprezintă doza minimă de iradiere la nivelul vezicii urinare şi a gonadelor (de zece ori mai redusă decât la expunerea radiologică - monitorizarea continuă a examinării permite vizualizarea refluxului vezico-ureteral care frecvent este intermitent, putând fi astfel nedetectat prin metoda radiologică - în plus, tehnica radioizotopică este mai sensibilă în evidenţierea refluxului de grad mic, deoarece nu apar suprapuneri osoase sau intestinale, permiţând în acelaşi timp calcularea volumului rezidual vezical, volumul vezical la timpul de apariţie al refluxului, volumul şi rata clearence-ului refluxului

Aplicaţii clinice Deoarece prezintă o senzitivitate crescută şi o iradiere minimă, cistografia

radionuclidică directă reprezintă metoda cea mai indicată în urmatoarele situaţii: 1. urmărirea pacienţilor cu RVU cunoscut, care sunt în supraveghere medicală sau

după tratament chirurgical corectiv 2. evaluarea seriată a pacienţilor cu vezica neurogenă care prezintă riscul apariţiei

refluxului 3. screening iniţial de depistarea refluxului la fete cu infecţii repetate ale tractului

urinar inferior

III. Explorarea scintigrafic ă a sistemului osos

Metoda radioizotopică de explorare a scheletului osos prezintă o mare sensibilitate, este neinvazivă şi are avantajul de a vizualiza întregul schelet osos cu o iradiere relativ scazută.

Principiul metodei Vizualizarea scintigrafică a leziunilor osoase se bazează pe proprietatea unor produse radiofarmaceutice marcate cu 99mTc de a se fixa de una sau mai multe componente ale ţesutului osos. Complexele fosfatice marcate cu 99mTc se fixeaza osos

• fie datorită unei perfuzii locale crescute (hipervascularizaţie locală şi permeabilitate capilară crescută etc.)

• fie datorită unei activităţi osteoblastice crescute (fosfataza alcalină crescută, colagen imatur în cantitate mare)

17

Mecanismele de fixare sunt combinate, ceea ce presupune ca ele au loc la nivelul leziunilor osoase încă în fazele biochimice ale alterarii metabolismului osos local.

• Scintigrafia este superioară radiografiei care sesizează leziunile mai tardiv, când tulburările biochimice au atins un prag suficient de avansat pentru a produce alterări ale macrostructurii osoase.

Radiofarmaceutice În investigaţia scintigrafică a scheletului s-au impus difosfonaţii technetiului – metilen difosfonat (99mTc-MDP) şi 99mTc-HMDP datorită următoarelor calităţi:

• epurare plasmatica rapidă • eliminare crescută - predominant renală - a fracţiunii ce nu s-a fixat în os • fixare osoasă rapidă • T ½ fizic scurt de 6 ore

67Ga-citrat - utilizat în studiul infecţiilor (osteomielita) acute sau cronice 99mTc-HMPAO-leucocite şi 111In-leucocite reprezintă noi radiofarmaceutice care pot fi utilizate în depistarea infecţiilor osoase. Fluor radioactiv , sub forma de fluorura de sodiu 18F (NaF). A fost introdus în clinică odată cu apariţia scanerelor PET. Fixarea radiofarmaceuticului la nivelul scheletului este ridicată, circa 70% din doză, restul de circa 25% eliminându-se pe cale urinară dupa 6 ore. Timpul de înjumătăţire al 18F este scurt (109,8 min), explorarea se efectuează la circa 2 ore dupa administrarea NaF. Tehnica - Scintigrafie statică :

Scintigrafia dinamică sau secvenţială : „scintigrafia osoasă în trei faze”: - Pentru faza vasculară se achiziţionează imagini secvenţiale cu durată de 2-4 sec/secvenţă, timp de 60-90 sec, cu detectorul poziţionat asupra regiunii de interes (de ex. articulaţia coxo-femurală) - Apoi radiotrasorul dispersează în spaţiul extracelular (faza „blood-pool”); în acestă fază se achiziţionează timp de 3-5 min o imagine statică

Radiofarmaceutic 99mTc-metilen difosfonat (MDP) Doza administrată 550 MBq (15 mCi)- 740 MBq (20 mCi). Pentru copii doza în

funcţie de greutate Doza echivalentă efectivă 3 mSv (300 mrem) Pregătire pacient Hidratare cu 1,5 l lichid; golirea vezicii înainte de

examinare Colimator LEHR: low energy, high resolution Parametrii de examinare Gamma camera cu dublu detector

Viteza de scanare 8-10 cm/min Imagini statice 500- 1000 Kimpulsuri/imagine

18

- Imaginile tardive sunt achiziţionate apoi normal, la 2-4 ore, completând astfel scintigrafia în „trei faze”

• În acest mod se poate aprecia fixarea rapidă a MDP datorită creşterii vascularizaţiei precum şi a permeabilităţii vasculare în leziuni cum ar fi tumorile osoase, calus posttraumatic, procese inflamatorii sau infecţioase osoase.

SPECT/CT în boli ale sistemului osos

Cu toate că scintigrafia osoasă reprezintă o tehnică funcţională ce are o mare sensibilitate, specificitatea acesteia este însă redusă. Din această cauză, în numeroase situaţii după efectuarea unei scintigrafii osoase (planare sau SPECT) este necesară efectuarea unei examinări radiografice, CT sau IRM pentru caracterizarea şi localizarea anatomică a leziunilor evidenţiate scintigrafic.

Explorarea SPECT/CT este necesară numai în cazul leziunilor echivoce (în general leziuni unice, localizate la nivelul vertebrelor, sternului sau oaselor pelviene). Prin efectuarea tehnicii SPECT/CT pot fi diagnosticate mai mult de 80% din leziunile care apar echivoce (ambigue) pe examinarea scintigrafică planară sau SPECT. Astfel se pot diferenţia leziunile benigne (spondilita, osteonecroza sau spondilartroza) de cele maligne (leziuni osteolitice sau osteosclerotice), fără a mai fi necesare alte examinări suplimentare.

Imaginile de fuziune obţinute cu SPECT/CT sunt superioare interpretării imaginilor obţinute prin examinări separate SPECT, respectiv CT (pacientul rămâne nemişcat între cele două examinări, astfel că se evită artefactele de mişcare).

Modific ări patologice urmărite la examenul scintigrafic osos : a. zone hiperfixante (“calde”) – se caracterizează prin arii de acumulare crescută a

radiofarmaceuticului, având dimensiuni şi forme diferite, unice sau multiple. Fenomenul se datorează unei activităţi metabolice crescute la nivelul leziunii sau a osului sănătos perilezional. Cauzele care pot genera zone hiperfixante sunt multiple: tumori primare, metastaze, traumatisme, tumori benigne, boala Paget etc

b. zone hipofixante (“reci”) – se caracterizează prin arii cu lipsă de acumulare a radiofarmaceuticului, comparativ cu ţesutul osos din jur (zone fotopenice) sau din segmentul simetric, unice sau multiple, cu forme şi dimensiuni diferite. Fenomenul se datorează absenţei radiofarmaceuticului, ca urmare a întreruperii circulaţiei sau distrucţiei complete a ţesutului osos. Cauzele care pot genera astfel de leziuni pot fi date de artefacte (obiecte metalice) sau de factori patologici: infarct osos, necroza aseptică (la debut), metastaze, osteomielita (la debut), tumori (cancer renal, neuroblastom, cancer tiroidian)

c. imaginea superscan – se caracterizează prin vizualizarea intensă a întregului schelet osos, comparativ cu ţesuturile moi, în timp ce rinichii sunt slab sau deloc vizualizaţi. Fenomenul este întâlnit în carcinomatoza osoasă generalizată cu punct de plecare de la un cancer al prostatei, sânului, plamânului, în hiperparatiroidismul primar şi uneori în boala Paget. Frecvent imaginea “superscan” este însoţită de radiografii osoase normale.

19

Aplicaţii clinice A. Metastazele osoase

• Deoarece scintigrafia investighează procesele metabolic active la nivelul osului, metoda radioizotopică este capabilă să sesizeze metastaze osoase cu 4 – 6 luni înainte ca acestea sa fie decelabile radiologic

• Localizarea metastazelor la nivelul scheletului corespunde distribuţiei măduvei roşii adulte şi se găseste cel mai frecvent la nivelul scheletului axial (80%) şi al coastelor, calotei şi mai puţin frecvent la nivelul extremităţilor

• Se recomandă efectuarea scintigrafiei osoase a întregului schelet folosind camere de scintilaţie dedicate acestei proceduri (Whole body)

• Metastazarea osoasă se produce pe cale venoasă sau limfatică Scintigrafic prezenţa metastazelor se caracterizează prin focare multiple de

hipercaptare intensă care nu corespund nici unei structuri anatomice. O leziune solitară la nivelul coloanei vertebrale sau a oaselor pelviene are probabilitate de 60 – 70 % de a fi o metastază unică. Indiferent de sediul leziunii unice vizualizată scintigrafic este absolut necesar ca examinarea să fie completată cu o radiografie ţintita, examen CT sau RMN, sau chiar biopsie osoasă.

Cancerul sânului În neoplasmul mamar scintigrafia osoasă este indicată: - imediat dupa depistarea neoplasmului în stadiile II si III; - repetarea periodică la 6 luni în primii 2 ani, apoi anual în urmatorii 5 ani; - atunci când apar dureri osoase persistente, fracturi pe os normal sau patologic, schimbarea tratamentului şi modificarea nivelului seric al markerilor tumorali.

Cancerul de prostată Scintigrafia osoasă este indicată pacienţilor cu niveluri ridicate ale PSA, celor simptomatici sau trataţi hormonal, cât şi în cazul schimbării managementului terapeutic. B. Tumori primare osoase

Tumorile primare osoase se caracterizează scintigrafic printr-o captare foarte intensă a MDP la nivelul leziunii.

Scintigrafia osoasă este indicată nu pentru a detecta leziunea primară, ci pentru a evalua eventualele determinări secundare osoase la distanţă. C. Tumori osoase benigne

Scintigrafia este utilă atunci când radiografia standard oferă informaţii echivoce, atât pentru confirmarea existenţei unor leziuni cât şi a extensiei şi numărului acestora. D. Infecţii

Osteomielita Mecanisme de diseminare:

• diseminare hematogenă (osteomielita la copil) • diseminare prin contiguitate de la ţesuturile moi adiacente (pacienţi diabetici cu

ulceraţii ale piciorului) • inoculare directă (traumatisme penetrante, complicaţii chirurgicale)

Pentru investigarea osteomielitei este necesară efectuarea scintigrafiei osoase „în trei faze”

20

Infecţia protezei articulare - complicaţie rară, dar foarte gravă şi trebuie diferenţiată de decimentarea protezei. Fixarea crescută difuz a MDP în ţesuturile osoase din jurul protezei este considerată sugestivă pentru infecţie, în timp ce fixarea focală în cazul protezei de şold pledează pentru decimentarea acesteia. Pentru a creşte specificitatea metodei se poate efectua în plus o scintigrafie cu galiu. În cazul în care fixarea este crescută atât la scintigrafia osoasă, cât şi la cea cu galiu, atunci putem afirma că ne aflăm în faţa unei infecţii.

Discita Acest termen se adresează infecţiilor localizate la nivelul discurilor

intervertebrale, care tind să afecteze vertebrele adiacente. Este localizată frecvent la nivelul coloanei lombare şi are ca factori de risc intervenţiile chirurgicale recente la nivelul coloanei sau al aparatului genitourinar. Cel mai frecvent infecţia este produsă de Stafilococul aureu, însă nu trebuie neglijaţi nici alţi factori (tuberculoza).

Pe scintigrafia osoasă se remarcă fixare crescută a radiofarmaceuticului în toate cele trei faze la nivelul platourilor vertebrale adiacente. Aspectul descris poate fi sesizat scintigrafic în absenţa oricărei modificări radiologice şi poate ajuta la precizarea rapidă a nivelului la care se poate efectua aspiraţia diagnostică. IRM oferă de asemenea informaţii specifice, motiv pentru care este investigaţia de preferat dacă discita este suspectată pe o scintigrafie osoasă.

Osteomielita vertebrală Infecţia poate afecta mai frecvent vertebrele decât discurile, factorii de risc, agenţii patogeni, localizarea şi simptomatologia fiind asemănătoare.

Aspectul scintigrafic este acela de fixare crescută, omogenă la nivelul vertebrei afectate, care frecvent se localizează la un singur corp vertebral.

Artrita septic ă Este o afecţiune rară care afectează în general o singură articulaţie. Cauze: secundar unei intervenţii chirurgicale sau unui traumatism penetrant, însă

artrita reumatoidă sau diabetul pot constitui factori predispozanţi. Scintigrafia osoasă, cea cu galiu sau cu 99mTc-leucocite marcate evidenţiază fixare

crescută la nivelul articulaţiei afectate, dar acest aspect nu este specific. Acelaşi aspect poate fi întâlnit şi în artritele aseptice (ex guta).

În cazul celulitei, scintigrafia osoasă „în trei faze” evidenţiază fixare crescută a radiofarmaceuticului în faza vesculară şi „blood pool” la nivelul ţesuturilor moi, care devine mai puţin intensă în faza tardivă şi fără afectare osoasă. E. Traumatisme Fracturile oculte

• mai frecvent la nivelul capului femural la persoanele în vârstă • scintigrafia osoasă este utilă în detectarea fracturilor oaselor scurte (carpiene,

tarsiene) care nu au expresie radiologică câteva săptămâni după producere. În astfel de situaţii se poate apela atât la IRM cât şi la scintigrafia osoasă, ambele având o sensibilitate apropiată

Fracturile de stress • frecvente mai ales la atleţi • pot apărea pe oase normale datorită stressului repetitiv • sunt mai frecvente pe oasele picioarelor, mai ales la femei

21

• radiografiile de rutină dau informaţii negative, mai ales în fazele precoce • pentru evidenţierea leziunilor este necesară efectuarea scintigrafiei osoase „în trei

faze” şi multiple imagini statice asupra regiunilor simptomatice în faza tardivă; pentru leziunile tibiale sunt necesare imagini statice mediale, iar pentru leziunile metatarsiene sunt importante imaginile plantare

Periostita (shin splints) - cunoscută şi ca “sindromul de stress medial tibial”. Imaginile scintigrafice în faza angiografică şi faza de blood-pool sunt normale. Pe imaginile statice tardive la 3 ore se evidenţiază hipercaptare patologică la nivelul cortexului tibial posterior, orientată longitudinal, ocupând o treime din lungimea osului. F. Boala Paget

Afecţiunea poate apărea la nivelul oricărui os, însă mai frecvent la nivelul pelvisului, femurului, tibiei, coloanei vertebrale sau calotei. Scintigrafia osoasă este mult mai sensibilă decât radiografia, evidenţiază o zonă de hiperfixare intensă la nivelul segmentului osos afectat, împreună cu deformarea osului. În circa 20% din cazuri este afectat un singur os (forma monostotică), însă aspectul tipic al fixării MDP permite stabilirea cu acurateţe a unui diagnostic corect.

Complicaţiile acestei boli, cum ar fi fracturile patologice sau afectarea articulară pot fi de asemenea sesizate pe imaginile scintigrafice. G. Osteomalacia

Cel mai frecvent afectate sunt coastele, scapula, oasele pelviene şi femurul proximal. Scintigrafia osoasă are un rol limitat în osteomalacie, însă este o metodă foarte sensibilă în demonstrarea pseudofracturilor, motiv pentru care este utilizată frecvent ca metodă de prima linie. H. Distrofia simpatică reflexă

Distrofia simpatică reflexă apare la nivelul membrelor care au fost supuse unor traumatisme, însă uneori cauza nu poate fi precizată. Se caracterizează printr-o combinaţie de simptome care pot include:

• dureri intense • tulburări vasomotorii • tensiune şi dureri la nivelul ţesuturilor moi şi al pielii • modificări de culoare ale pielii • pe imaginea scintigrafică se remarcă fixare crescută a radiofarmaceuticului in

toate cele 3 faze, cu captare difuză periarticulară în faza tardivă. Este obligatorie compararea cu aspectul scintigrafic al membrului normal de partea opusă

I. Osteoartropatia hipertrofic ă pneumică

Creşterea difuză a fixării radiofarmaceuticului de-a lungul marginilor oaselor lungi poate fi observată în cazul cancerului pulmonar sau pleural, a tumorilor benigne pleurale sau altor afecţiuni ale toracelui sau sistemului gastro-intestinal. Această modificare este denumită „osteoartropatie hipertrofic ă pneumică” şi reprezintă manifestarea non-metastatică a unei tumori primare, având un aspect patognomonic pe scintigrafia osoasă.

22

J. Afecţiuni inflamatorii articulare

Avantajul oferit de metoda scintigrafică este acela că fixarea crescută a MDP apare înaintea modificărilor radiologice, ceea ce permite o estimare corectă şi precoce a afecţiunilor articulare care pot chiar sa nu aibă simptomatologie clinică manifestă. Tehnica „whole body” combinată cu imagini statice ale articulaţiilor permite precizarea tuturor articulaţiilor afectate, precum şi a caracterului lor simetric sau asimetric. Astfel în cazul poliartritei reumatoide apare un aspect caracteristic de fixare crescută „în oglindă” a MDP la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor.

De asemenea, examinarea scintigrafică poate evidenţia entesopatiile care se caracterizează prin fixare accentuată focala a MDP la locul de inserţie a tendonului. K. Necroza avasculară

Acestă afecţiune apare cel mai frecvent la nivelul capului femural, având cauze multiple: traumatisme, terapia cortizonică, boli sistemice (insuficienţa renală, osteoporoza, menopauza). Leziunile vizibile scintigrafic diferă în funcţie de vechimea afecţiunii

• În faza iniţială se vizualizează o zonă fotopenică (lipsită de radioactivitate) la nivelul capului femural (datorită întreruperii fluxului sanguin)

• În faza tardivă de o creştere a fixarii radiofarmaceuticului, secundar formării de ţesut osos nou

• Sensibilitatea examinării scintigrafice este superioară examinării radiologice, însă este mai scăzută decât cea a IRM, care rămâne metoda de referinţă

Explorarea scintigrafică osoasă la copii

Indicaţii: 1. Osteomielita apare scintigrafic ca o zonă de hiperfixare a MDP în toate cele 3

faze; scintigrafia osoasă are avantajul de a putea sesiza prezenţa leziunilor multifocale

2. Artrita septică la copil trebuie diagnosticată corect şi rapid, mai ales la nivelul articulaţiei şoldului (în aceste condiţii capul femural apare fotopenic datorită creşterii presiunii intraarticulare)

3. Discita şi osteomielita vertebrală pot apărea la copii fără simptome specifice, iar radiografia poate fi normală pentru o lungă perioadă de timp; modificările scintigrafice apar încă din fazele precoce şi sunt similare cu cele întâlnite la adult

4. În cazul „sindromului copilului abuzat” pot apărea multiple leziuni la nivelul scheletului osos. În astfel de situaţii scintigrafia osoasă, deoarece are o mare sensibilitate şi poate vizualiza întegul schelet, poate preciza cu mare acurateţe totalitatea fracturilor osoase.

IV. Explorarea scintigrafică sistemului digestiv Introducere

Explorarile radioizotopice reprezintă o metodă imagistică utilă în patologia sistemului digestiv. Tehnicile de medicină nucleară utilizate sunt neivazive, nu necesită intubaţie şi nu provoacă dureri sau discomfort pentru pacienţi. În plus studiile nu perturbă

23

procesele fiziologice normale ale tractului gastrointestinal şi nu necesită o pregătire specială. În ultimele decade medicina nucleară a pierdut teren în favoarea tehnicilor investigative-invazive (endoscopia , colonoscopia) sau imagistice anatomice (U.S.,CT, IRM) care oferă mai multe informaţii morfologice. Cu toate acestea, există încă numeroase afecţiuni ale tractului GI în special cele legate de motilitate (esofagiană, gastrică) sau de procese de secreţie/excreţie (parotidiana, biliara) care nu pot fi evaluate corect şi complet decât prin tehnici funcţionale cum sunt cele de medicina nucleară. A. Scintigrafia dinamică esofagiană

Rolul scintigrafiei este acela de a oferi o evaluare fiziologică, cantitativă şi neinvazivă a tulburărilor motorii ale esofagului, înainte şi după tratament medical. Tehnica

a. Achalazia: se caracterizează prin retenţia marcată şi prelungită a radiofarmaceuticului în segmentul distal al esofagului, cu o foarte discretă evacuare la nivelul stomacului

b. Spasmul esofagian difuz: timp de tranzit esofagian prelungit, asociat cu scăderea umplerii segmentale esofagiene, perioade de flux retrograd şi fragmentare a radiotrasorului. Curbele timp/activitate arată multiple peak-uri ale activităţii în toate segmentele esofagului

c. „Esofag nutcraker ” : această afecţiune se caracterizează prin contracţii esofagiene cu o amplitudine foarte crescută, scintigrafic evidenţiindu-se o stază prelungită a radiofarmaceuticului în esofagul distal cu reflux în esofagul mediu

d. Afecţiuni neuromusculare: Tranzitul esofagian radioizotopic reprezintă singurul test care poate evalua afectarea în stadii precoce a esofagului din boli de colagen (sclerodermie, dermatomiozită, lupus eritematos). Scintigrafic se evidenţiaza stagnarea radiofarmaceuticului în 2/3 inferioare ale esofagului. Retenţia poate fi înlăturată prin creşterea presiunii esofagiene, prin ridicarea în poziţie ortostatică sau ingestia unui pahar de apă.

e. Diverse: Scintigrafia esofagiană reprezintă de asemenea singurul test care permite evaluarea fiziologică cantitativă a motilităţii esofagiene înainte şi după tratamentul chirurgical al herniei hiatale sau al refluxului gastroesofagian sau evaluarea transpoziţiei stomacului sau colonului după esofagectomie.

Radiofarmaceutic 99mTc-sulfocoliod

Activitate administrată 15-20 MBq (0,4-0,5 mCi) per os, în 10-15 ml apă, sau

amestecat în prânz semisolid (omletă) sau prânz solid (pâine)

Pregătirea pacientului A jeun 4-6 ore

Colimator LEGP

Achiziţie imagini Pacient in clinostatism, achiziţie din incidenţă anterioară, câmp

de achiziţie de la cavitatea bucală până la abdomenul superior;

1 imagine/0,5 sec timp de 2 min, achiziţie din momentul

deglutiţiei. La nevoie, imagini statice tardive la 15 şi 30 min

24

B. Scintigrafia gastrică

Evaluarea simultană a evacuării gastrice pentru lichide sau solide prin metoda scintigrafică reprezintă astăzi „standardul de aur” în cadrul examinărilor ce explorează evacuarea gastrică.

Tehnica

Analiza imaginilor

Evacuarea gastrică a alimentelor solide se cuantifică printr-o curbă caracterizată prin trei componente:

• primă fază în platou („lag phase”) cu evacuare minimă • o fază de evacuare liniară • o fază finală cu evacuare lentă

Aplicaţii clinice • evaluarea pacienţilor cu gastropareza (în caz de neuropatie diabetică) sau la cei

cu rezultate nesatisfăcătoare după chirurgia ulcerului peptic • verificarea efectului medicamentelor, al anestezicelor, al neuropatiei diabetice sau

al operaţiilor de partiţionare gastrică (tratamentul chirurgical al obezităţii severe) C. Refluxul gastro-esofagian

Cel mai cunoscut test pentru a aprecia RGE este evaluarea tranzitului eso-gastric, respectiv a refluxului după ingestia unui radiofarmaceutic neresorbabil la nivelul tractului digestiv.

Interpretarea imaginilor. Cu sau fără creşterea presiunii abdominale, se urmăreşte pe imaginile dinamice refluxul gastro-esofagian. În cazul în care apare refluxul, acesta poate fi cuantificat, fiind exprimat în procente din impulsurile radioactive existente în stomac. Se consideră că un procent mai mare de 4% din activitatea gastrică care se regăseşte în esofag poate fi diagnosticată ca reflux.

Milk scan (testul cu lapte marcat radioactiv) La copii este utilizat testul de evidenţiere a refluxului gastro-esofagian folosind

lapte în care se introduce o cantitate infimă (15-20 MBq) de 99mTc-sulfocoloid sau DTPA. RGE este des întâlnit la copilul mic şi în general nu necesită tratament; apare predominant sub vârsta de 2 ani, când copii mai sunt încă la dietă cu lapte. În cazul în care copii prezintă probleme de deglutiţie, sau mai ales probleme respiratorii (wheezing) cu infecţii pumonare, se poate suspiciona RGE, fiind necesar un studiu radioizotopic de evidenţiere a acestuia.

Radiofarmaceutic 99mTc-DTPA

Activitate administrată 15-20 ;Bq (400-500 μCi) per os

Pregătirea pacientului A jeun 4-6 ore; medicaţia întreruptă (metoclopramid,

antidepresive triciclice, anticolinesteraze)

Colimator LEGP

Achiziţia imaginilor Imagini din anterior şi posterior, pacient în ortostatism sau poziţie

şezândă, achiziţie dinamică, 1 imagine/min timp de 90 min

25

Interpretarea imaginilor Imaginile se analizează calitativ (vizual), urmărind-se prezenţa RGE. În general se

consideră că refluxul în 1/3 inferioară esofagiană este normal. În cazul în care apare reflux în 1/3 superioară a esofagului se poate considera ca şi test patologic, care poate crea condiţii pentru aspirarea pulmonară. Studiul RGE la copil utilizând tehnica scintigrafică are cea mai mare sensibilitate şi specificitate. D. Scintigrafia hepato-biliară Scintigrafia hepatobiliară este utilă în aprecierea integrităţii funcţionale a hepatocitelor (captare hepatică), a tractului biliar (duct cistic, cale biliară principală), a vezicii biliare (litiază, infecţii) sau disfuncţii ale Sfincterului Oddi.

Tehnica

Analiza şi cuantificarea imaginilor După analiza vizuală (calitativă) a secvenţelor scintigrafiei hepatobiliare se identifică vezica biliară şi se trasează o regiune de interes în jurul acestei. De asemenea se trasează ROI-uri la nivelul ficatului şi al intestinului subţire, generindu-se automat curbele timp-radioactivitate. Se calculează pentru vezica biliară următori parametri : fracţia de ejecţie, timpul de golire si rata de ejecţie, folosind curbele timp-radioactivitate.

De asemenea se urmăresc imaginile dinamice pentru a sesiza apariţia radioactivităţii în intesinul subţire, precum şi posibilul reflux al bilei în stomac sau esofag.

Aplicaţii clinice Colecistita acută şi colecistita cronică

Lipsa de vizualizarea a radioactivităţii la nivelul vezicii biliare pe imaginile scintigrafice, nici chiar la 4 ore, este un semn de colecistită acută prin obstrucţia ductului cistic. Atrezia biliar ă

Scintigrafia căilor biliare este utilă în diferenţierea diverselor cauze ale icterului neonatal (hepatită neonatală sau atrezie biliară). Explorarea scintigrafică nu va evidenţia excreţia radiofarmaceuticului în intestinul subţire pe perioada examinării (1 oră), precum şi pe imaginile obţinute la 4-6-8 şi 24 ore postinjectare. Apariţia radiofarmaceuticului în intestin exclude atrezia biliară şi examinarea poate fi oprita în acest moment. Dacă nu se observă apariţia radiofarmaceuticului în intestin nici la 24 ore, există mare probabilitate

Radiofarmaceutic 99mTc-Tribromethyl-HIDA

Activitate administrată 60-80 MBq (1,5-2 mCi) i.v.

Pregătirea pacientului A jeun

Colimator LEGP

Achiziţia imaginilor Pacient în clinostatism, imagini din incidenţă

anterioară, angioscintigrafie 1 secvenţă/sec timp de 1

min, urmata de dinamică lentă timp de 60 min, 1

imagine/1-2 min ; la nevoie imagini laterale sau oblice

şi achiziţii statice tardive 2-4-24 ore

26

de atrezie biliară. Chiar şi în aceste situaţii este necesară efectuarea unei colangiografii, deoarece o colestază severă poate cauza un rezultat fals pozitiv al studiului scintigrafic. Sensibilitatatea şi specificitatea acestui test pentru atrezia biliară sunt de 97%, respectiv 82%. E. Diverticulul Meckel

Depistarea scintigrafică se bazează pe captarea technetiului de către celulele mucoasei gastrice. Pe imaginile scintigrafice diverticulul Meckel apare localizat în abdomenul inferior. Tehnica

Interpretarea imaginilor

• Imaginea scintigrafică pozitivă se caracterizează prin vizualizarea unei arii focale cu fixare crescută a radiofarmaceuticului, care apare în acelaşi timp cu fixarea de la nivelul stomacului

Radiofarmaceutic 99mTc-Pertechnetat

Activitate administrată 350-400 MBq (9-10 mCi) i.v.

Pregătirea pacientului A jeun

Colimator LEGP

Achiziţia imaginilor Abdomen anterior, de la stomac la pelvis, 1

imagine/ min timp de 30 min, achiziţii statice

la 40, 50 şi 60 min, la nevoie imagini

suplimentare din incidenţă laterală, oblică şi

posterioară sau

Colecistita acută (obstrucţia ductului cistic)

Colecistita cronică

Postoperator

fistule biliare

obstrucţii

Posttraumatic

fistule biliare

Anomalii congenitale

atrezia biliară

chist de coledoc

Ictere obstructive

În timpul fazei hepatice a studiului pot fi detectate boli hepatice

focale

Reflux entero-gastric, stomac operat

27

• Pe măsură ce stomacul acumulează, creşte şi acumularea de la nivelul diverticulului Meckel

• Zona de hiperfixare a radiofarmaceuticului îşi poate modifica poziţia pe parcursul examinării

• Dacă fixarea radiofarmaceuticului la nivelul diverticulului se face concomitent cu fixarea de la nivelul stomacului şi creşterea acumulării este simultană, atunci sensibilitatatea examinării ajunge la circa 80%

• Explorarea scintigrafică reprezintă singura metodă rapidă, neinvazivă şi ieftină de diagnosticare a diverticuluilui Meckel, fiind în continuare solicitată în practica clinică

F. Hemoragiile gastro-intestinale

În prezent explorarea scintigrafică a hemoragiilor gastrointestinale este utilizată pentru stabilirea importanţei hemoragiei înainte de cateterizare selectivă şi embolizare sau intervenţie chirurgicală.

Tehnica de achiziţie a imaginilor Tehnica cu hematii marcate „in vivo” sau „in vitro”. Tehnica marcării „in vivo” se

bazează pe injectarea i.v. de pirofosfat stanos (preparat neradioactiv), care are proprietatea de a sensibiliza membrana hematiilor. La circa 30 min după ce întregul volum sanguin este „sensibilizat” de ionii stanoşi se injectează i.v. în bolus o doză de 350-400 MBq (9-10 mCi) 99mTc-pertechnetat, care pătrunde în hematii, fixâdu-se la nivelul hemoglobinei. Astfel întregul volum sanguin va fi „marcat” radioactiv. Apare evident că orice soluţie de continuitate la nivelul vaselor abdominale va produce o extravazare şi acumulare de radiofarmaceutic în cavitatea abdominală.

Se achiziţionează imagini dinamice cu o frecvenţă de 3 cadre/min timp de 15-20 min, apoi se achiziţionează imagini statice la interval de 5 min , timp de 1 oră. Dacă în această perioadă nu se evidenţiază sâgerare se achiziţionează imagini statice la 4 ore, 6 ore şi 24 ore postinjectare, pentru a evidenţia sângerarea intermintentă.

Interpretarea imaginilor • Pentru ca şansele de depistare a sângerării să crească, este important ca în

momentul examinării hemoragia să fie activă, cu o rată de minim 0,1 ml/min. De asemenea, explorarea este influenţată de eficienţa de legare, precum şi de tehnica de achiziţie

• Utilizarea imaginilor dinamice permite în general vizualizarea şi localizarea sângerării sub forma unei zone de acumulare progresivă a radiofarmaceuticului la sediul sângerării. Frecvent se constată deplasarea zonei cu radioactivitate crescută de la sediul hemoragiei în intestinul subţire sau colon.

G. Scintigrafia receptorilor peptidici

O descoperire recentă în domeniul medicinei nucleare o reprezintă evidenţierea proceselor tumorale cu ajutorul radiofarmaceuticelor ce au afinitate pentru receptorii peptidici.

Un exemplu al acestor receptori peptidici îl reprezintă hormonii peptidici, cum ar fi : somatostatina, peptidele vasoactive intestinale (VIP), hormonul de stimulare melanocitară, estrogenii sau progesteronul.

28

Agentul radiofarmaceutic cel mai utilizat este 111In-Octeotrid ( 111In-pentetreotid sau OCTREOSCAN), folosit pentru evidenţierea tumorilor care derivă din creasta neurală (gastrinoame, insulinoame, VIP-oame, glucagonoame sau sindromul carcinoid). De asemenea, este utilizat in diagnosticul cancerului pulmonar cu celule mici, carcinomului renal, melanomului, mielomului, bolii Hodgkin şi al limfoamelor non-Hodgkin.

După administrare circa 20% din activitatea administrată se localizează în ficat şi se excretă în intestin pe cale biliară. Imaginile se achiziţionează la 4 h, 24 h, respectiv 48 ore după administrare.

Pentru obţinerea unor imagini de calitate examinarea planară a toracelui, abdomenului şi pelvisului este urmată de o examinare SPECT sau hibridă SPECT/CT.

O altă aplicaţie a imagisticii radioizotopice utilizând agenţi pentru receptorii somatostatinici este reprezentată de diagnosticul nodulilor pumonari solitari. Pentru această patologie se utilizează 99mTc-Depreotide (NEOSPECT). După injectarea unei doze de 20 mCi (700 MBq) de 99mTc-Neospect se achiziţionează imagini ale toracelui la 2, respectiv 4 ore H. PET/CT în cancerul colorectal

• Rolul principal al explorării PET/CT în cazul tumorilor colorectale îl reprezintă detecţia şi stadializarea recurenţelor tumorale care sunt potenţial curabile chirurgical. • depistarea metastazelor hepatice • scanând întregul corp într-o singură examinare, poate detecta şi metastazele extrahepatice (pulmonare, suprarenale, oase etc) • detectarea tumorilor de mici dimensiuni sau a recurenţelor în cazul pacienţilor cu valori crescute ale markerilor tumorali (antigenul carcinoembrionar CEA), însă cu imagini CT sau IRM negative • De reţinut: PET/CT are o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 76% în ceea ce priveşte recurenţele cancerului colorectal. • Utilizarea acestei metode de investigaţie a schimbat managementul terapeutic în aproximativ 30% din cazuri.

PET/CT in cancerul esofagian

• depistarea determinărilor secundare la distanţă (plămâni, oase) nedepistate prin alte proceduri imagistice (tehnica a contraindicat intervenţia chirurgicală în 20% din cazuri) • PET/CT are un rol limitat în stadializarea cancerului esofagian • PET/CT joacă un rol important în aprecierea răspunsului la chimioterapia neoadjuvantă.

PET/CT in cancerul pancreatic

• tumorile pancreatice cresc fixarea 18F-FDG comparativ cu procesele inflamatorii , în care rata de fixare a 18FDG este mai scăzută • 18FDG PET/CT poate fi utilă de asemenea în aprecierea răspunsului la terapie, precum şi în detecţia recurenţelor la distanţă.

29

• Fiind o tehnică „whole body” 18FDG PET/CT are un rol esenţial în localizarea tumorilor primare şi a metastazelor la pacienţi cu sindrom de impregnare malignă de etiologie necunoscută.

V. Explorarea scintigrafică pulmonară

Introducere Embolia pulmonară (EP) este o afecţiune relativ frecventă şi potenţial fatală.

Rămâne totuşi o afecţiune frecvent nediagnosticată, deoarece clinicienii nu o suspicionează la timp. Apariţia bruscă şi neexplicată a dispneei reprezintă de departe cel mai frecvent simptom al EP, urmată de dureri pleuritice şi sincopă. Aceste simptome, singure sau combinate sunt înregistrate la peste 96% din pacienţii cu EP dovedită. Chiar dacă acestea nu sunt specifice apariţia lor trebuie să alerteze clinicianulşi să ia în considerare şi EP în formularea diagnosticului diferenţial.

Odată ridicată suspiciunea de EP, trebuie stabilite aspectele (simptomele) clinice ale EP. Studiile prospective recente au arătat că testele de evaluare a probabilităţii clinice reprezintă un pas important în diagnosticul EP. Luate individual semnele, simptomele sau testele comune de laborator au valoare diagnostică limitată. Considerate împreună acestea pot oferi o evaluare de mare acurateţe a probabilităţii clinice. În ultimii ani au fost dezvoltate modele de predicţie clinică pentru EP, acestea având ca scop uşurarea şi creşterea calităţii diagnosticului clinic.

În acest sens, „modelul Canadian” introdus de Wells şi colab. este cel mai folosit model de predicţie clinică a EP. Acest model include 7(şapte) variabile, din care trei se referă la factorii de risc bine cunoscuţi pentru EP.

Modelul Wells depinde însă de judecata subiectivă a clinicianului, astfel încât metoda este dificil de standardizat (tabel cu modelul Wells). Acest model pare să fie utilizat cu succes mai mult pentru excluderea diagnosticului decât pentru confirmarea EP şi utilitatea lui este mai bună în secţii clinice unde prevalenţa EP se aşteaptă să fie foarte redusă.

Recent a fost introdus în practica clinică un model de predicţie care presupune 16 variabile, incluzând: vârsta înaintată, factori de risc, boli cardio-pulmonare preexistente, semne şi simptome clinice relevante, precum şi interpretarea ECG. În contrast cu alte modele de predicţie clinică a EP, acest model include şi variabile care sunt asociate negativ cu embolia pulmonară. Acest fapt oferă acestui model o flexibilitate mai mare, ceea ce explică de ce se poate aplica atât în confirmarea, cât şi în excluderea diagnosticului de EP.

Factor de predicţie Coeficient 1. Vârsta 57-67 ani 0,80 2. Vârsta 68-74 ani 0,87 3. Vârsta 75-95 ani 1,14 4. Sex masculin 0,60 5. Afecţiuni cardio-vasculare preexistente - 0,51 6. Afecţiuni pulmonare preexistente - 0,89 7. Antecedente de trombembolism venos 0,64 8. Imobilizare (>3 zile) 0,42

30

9. Dispnee cu debut brusc 2,00 10. Ortepnee - 1,51 11. Dureri toracice 1,01 12. Hemoptizie 0,93 13. Lipotimie sau sincopă 0,66 14. Durere unilaterală în gambă sugestivă pentru trombembolism

venos 0,80

15. Febră > 38ºC - 1,47 16. Wheezing - 1,20 17. Semne ECG de cord pulmonar acut 1,96

Pentru a facilita utilizarea modelului de predicţie a probabilităţii clinice de EP (pe

baza celor 16 variabile) au fost puse la dispoziţia medicilor programe software instalate fie pe computere portabile, fie pe telefoane mobile. Astfel, aprecierea probabilităţii clinice a EP ajută clinicianul în alegerea celor mai obiective teste pentru diagnosticul sau excluderea EP. Dozarea D-Dimerilor – un produs de degradare a „cross-linked fibrin clot” , reprezintă cel mai utilizat test de laborator pentru suspiciunea de trombembolism venos (TVP). Evaluarea cantitativă a D-Dimerilor prin testul rapid ELISA are o sensibilitate mare (96%) pentru tromboza venoasă. Cu toate acestea, testul are o specificitate scăzută (circa 40%), deoarece D-Dimerii pot creşte semnificativ şi în alte afecţiuni, cum ar fi IMA, AVC, inflamaţiile, cancerul sau sarcina. Datorită sensibilităţii ridicate, o valoare cantitativă negativă a D-Dimerilor va avea o valoare predictivă negativă pentru tromboza venoasă mai ales când este asociată cu o probabilitate clinică scăzută (<50%). Pe de altă parte, datorită specificităţii scăzute un test pozitiv al D-Dimerilor nu modifică testele de probabilitate clinică şi de aceea nu are utilitate clinică. Pe baza celor arătate mai sus, dacă probabilitatea clinică este scăzută iar D-Dimerii sunt negativi, EP poate fi exclusă şi nu mai sunt indicate alte teste suplimentare. Dacă probabilitatea clinică este redusă dar D-Dimerii sunt pozitivi, sunt necesare investigaţii suplimentare pentru excluderea altor diagnostice, inclusiv EP. Dacă probabilitatea clinică este mare se poate renunţa la efectuarea D-Dimerilor şi trimite pacientul către o investigaţie imagistică din dotarea spitalului. Aceasta poate fi explorarea scintigrafică pulmonară (ventilaţie/perfuzie sau numai perfuzie) sau tomografia computerizată multislice (MDCT), în funcţie de dotarea spitalului, experienţa echipelor medicale şi starea clinică a pacientului. Scintigrafia pulmonară nu are practic contraindicaţii şi produce o iradiere mult mai redusă decât MDCT. MDCT oferă alte avantaje, fiind mult mai accesibilă în spitale decât MN, fiind la dispoziţie în permanenţă. Teste imagistice pentru diagnosticarea emboliei pulmonare

Dacă nu este tratată, EP este însoţită de o mortalitate ridicată. Tratamentul se asociază însă cu riscuri mari. Diagnosticul nu poate fi stabilit doar pe baza datelor clinice sau pe informaţiile obţinute cu ajutorul investigaţiilor simple, cum ar fi ECG, radiografia pulmonară sau biochimia sangvină. Există o serie de teste imagistice utilizate pentru diagnosticarea EP:

1. Arteriografia pulmonară convenţională (AP), până nu demult considerată standardul de aur

31

2. Scintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie (V/Q), considerată până recent ca o metodă principală de diagnostic. Ocazional, scintigrafia pulmonară de perfuzie fără ventilaţie

3. Computer tomografia spirală (MSCT)-angiografie este în prezent utilizată cel mai frecvent ca metodă de elecţie în diagnosticul EP

4. Angiografia IRM se află abia în faza de studii clinice Scintigrafia de ventilaţie şi perfuzie (V/Q) este accesibilă, larg răspândită în

majoritatea spitalelor mari ce beneficiaza de un serviciu de medicină nucleară. Cu toate acestea, există variaţii semnificative atât în ce priveşte tehnica de achiziţie, cât şi în interpretarea imaginilor.

Scintigrafia pulmonară de ventilaţie Radiofarmaceutice

81mKripton – este un gaz obţinut din generatorul de Rubidiu (81Ru). Acest gaz are o energie gamma ideală, de 193 keV şi un T ½ de 13 sec, timp de înjumătăţire scurt care face ca gazul (81mKr) inhalat să dispară din spaţiul alveolar cu o rată de înjumătăţire mai mare decât prin exhalaţie. Când un pacient respiră aer cu 81mKr la o frecvenţă respiratorie normală, concentraţia alveolară regională a 81mKr este aproape proporţională cu ventilaţia regională, timp în care se pot achiziţiona multiple imagini planare sau SPECT. Foarte recent s-a reuşit combinarea achiziţiilor V/Q SPECT cu imagini CT low-dose. Fiind un gaz adevărat, 81mKr nu produce artefacte datorate depunerii în căile aeriene centrale. Un alt avantaj este acela că ventilaţia şi perfuzia pot fi efectuate simultan, deoarece 81mKr are o energie mai mare decât 99mTc (140 keV), care este utilizat pentru perfuzia pulmonară.

Aerosoli - în momentul de faţă radioaerosolii sunt cei mai utilizaţi pentru efectuarea scintigrafiei de ventilaţie. Aerosolii reprezintă un sistem „în două faze”, relativ stabil în timp, format din particule suspedate în gaz (aer). Particulele radiomarcate pot fi lichide, solide sau o combinaţie a celor două. Aceste particule fine sunt capabile să pătrundă în regiunile alveolare. În momentul actual pe piaţă există dispozitive (nebulizatoare) care produc aerosoli lichizi. Este de preferat ca dimensiunea maximă a aerosolilor lichizi (picături) să nu depăşească 2 µm. Dacă dimensiunile sunt mai mari vor apărea depozite mari în căile aeriene superioare, ceeea ce va îngreuna interpretarea imaginilor (hot spots). Cel mai utilizat aerosol lichid radiomarcat este 99mTc-DTPA. Acesta se elimină de la nivelul alveolelor prin difuzie transepitelială. 99mTc-DTPA reasorbit este apoi excretat prin rinichi, prin filtrare glomerulară. T ½ bilogic variază de la 80±20 min la persoanele sănătoase nefumătoare la 45±8 min la fumătorii pasivi sănătoşi şi până la 24±9 min la fumătorii sănătoşi.

Technegaz - reprezintă un aerosol format din particule solide de grafit marcate cu 99mTc, generate la o temperatură ridicată. Particulele de Technegaz au dimensiuni de 0,005 – 0,2 µm şi sunt hidrofobe, însă tind să crească prin agregare, de aceea trebuie utilizate la max. 10 min după ce au fost generate. Particulele de grafit sunt eliminate lent din regiunile alveolare, prin rezorbţie. T ½ bilogic este de 135 h.

32

Scintigrafia pulmonară de perfuzie

Radiofarmaceutice 99mTc – Macroagregat de albumină umană (99mTc-MAA)

• Scintigrafia de perfuzie pulmonară se caracterizează prin microembolizarea cu particule marcate radioactiv, injectate i.v. într-o venă periferică la nivelul circulaţiei funcţionale pulmonare

• Cele mai utilizate particule sunt cele de MAA (macroagregat de albumină umană) marcate cu 99mTc

• Dimensiunile particulelor de MAA variază între 15 şi 100 µm în diametru şi se depozitează în capilarele pulmonare şi arteriolele precapilare

• Distribuţia particulelor în arborele arterial pulmonar reflectă cu acurateţe perfuzia pulmonară regională

• Pentru a obţine o distribuţie uniformă, care să reflecte starea perfuziei pulmonare regionale este necesar să se injecteze minim 60 000 de particule radioactive. În mod normal se injectează cca 400 000 particule/doză

• La nou-născut şi copil numărul particulelor va fi redus în funcţie de greutate (tabele EANM)

Tehnica injectării

• Puritatea radionuclidică trebuie verificată la fiecare preparare • Deoarece particulele tind să se agrege, flaconul trebuie agitat uşor înainte de

utilizare • Nu este permisă aspirarea de sânge în seringă în momentul injectării, deoarece

această manoperă poate provoca agregarea particulelor de MAA, agregare ce va putea da artefacte de interpretare a imaginilor

• Injectarea 99mTc-MAA se face lent intravenos, în cca 30 sec, timp în care pacientul respiră normal, fapt care asigură distribuţia uniformă a radiofarmaceuticului în circulaţia pulmonară

Activitatea radioactivă şi expunerea la iradiere

Un obiectiv prioritar în evaluarea imagistică a EP este de a minimiza iradierea, fără a sacrifica calitatea imaginii şi acurateţea diagnosticului. Doza de iradiere absorbită trebuie să fie luată în considerare împreună cu protocolul de examinare (vezi tabel). T ½ bilogic al 99mTc-DTPA este de 55-110 min, iar al 99mTc-Technegaz este de 135 ore.

Radiofarmaceutic Activitatea administrată (MBq)

Organ critic Doza (mGy/MBq)

Doza efectivă (mSv/MBq)

99mTc-MAA 40-120 Plămân – 0,067 0,017 99mTc-DTPA 20-30 Vezica – 0,047 0,007 Technegaz 20-30 Plămân – 0,11 0,015 81mKr 40-400 Plămân – 0,0068 0,0007

Tabel . Doza de iradiere la adulţi

33

Sarcina Sarcina, în special în primul trimestru reprezintă o situaţie particulară referitor la

riscul de iradiere. Interpretarea scintigrafiei pulmonare de perfuzie este mai puţin dificil ă la femeile însărcinate, deoarece acestea prezintă rar boli pulmonare coexistente. De aceea, pentru a scădea iradierea, se preferă efectuarea protocolului 1-2 zile. La majoritatea pacientelor EP poate fi exclusă pe baza unui aspect normal al scintigrafiei de perfuzie. Dacă aspectul perfuziei pulmonare este patologic, dar nu sugestiv pentru EP, în ziua următoare se va efectua şi scintigrafia de ventilaţie, sub protecţia unei doze subcutane de heparină, folosind o activitate de max. 20-30 MBq. După primul trimestru examinarea se poate efectua utilizând protocolul standard pentru adult. Protocolul de efectuare a examinării

V/P planar comparativ cu V/P SPECT • Există numeroase motive pentru introducerea examinării V/P SPECT • În mod normal, un embol care obstruează o arteră segmentală poate produce un

defect de perfuzie suficient de mare încât să poată fi detectat cu ajutorul a 6 sau 8 imagini planare (AP, PA, Lat Dr, Lat Stg, OPS, OPD, OAS, OAD), în ciuda rezoluţiei spaţiale scăzute şi a artefactelor de mişcare

• Cu toate acestea, pot apărea dificultăţi de interpretare, în special în segmentele mediale, situate adiacent mediastinului şi care sunt slab vizualizate pe conturul exterior al plămânilor

• Detecţia defectelor subsegmentale de ventilaţie şi perfuzie se poate aprecia şi pe imaginile planare, însă este ameliorată considerabil dacă se foloseşte tehnica SPECT. În numeroase studii tehnica V/P SPECT a crescut specificitatea de la 78% (pentru imaginile planare) la 96-98% Scintigrafia V/P trebuie efectuată după protocolul de o zi din următoarele motive:

EP este o afecţiune acută ce ameninţă viaţa, de aceea trebuie diagnosticată şi tratată imediat. Pentru a salva timp, protocoalele, atât pentru V/P planar cât şi pentru V/P SPECT cu doze scăzute de radioizotopi au fost astfel concepute încât să permită un diagnostic complet, ce poate fi elaborat la cca 1 oră după ce pacientul este trimis în secţia de medicină nucleară. Pentru aceasta este necesară atât aparatura de calitate (de preferat gamma-camera cu 2 detectori), cât şi personal înalt calificat, care să poată efectua examinarea rapid şi corect. Astfel, după efectuarea scintigrafiei de ventilaţie (20-30 MBq), se va trece la partea cea mai importantă a examinării – scintigrafia de perfuzie pulmonară, utilizând o activitate radioactivă moderată (40-120 MBq/ 400 000 particule/ doză). AchiziţiaV/P planară

Radiofarmaceutic 99mTc-MAA; 99mTc - DTPA

Doze administrate 99mTc-MAA :100 - 185 MBq (3 – 5 mCi)

99mTc – DTPA : 20 – 40 MBq

Doze pediatrie În funcţie de greutate

Pregătirea pacientului Nu este necesară

Colimator LEHR

Achiziţia imaginilor Achiziţii statice V/ P: AP, PA, OAS, OPS, OAD, OPD;

500 000-1 000 000 impulsuri/imagine

34

Achiziţia V/P SPECT Pentru V/P SPECT este recomandată utilizarea unei gamma-camere cu doi sau trei detectori, în vederea scurtării timpului necesar achiziţiilor de imagini şi a evitării mişcărilor pacientului. În vederea optimizării achiziţiei SPECT s-au stabilit câteva criterii ideale:

- raport optim de ¼ al activităţii între ventilaţie şi perfuzie; astfel, combinaţia ideală este administrarea unei activităţi de 25-30 MBq pentru studiile de ventilaţie şi 100-125 MBq pentru cele de perfuzie - imaginea se achiziţionează pe o matrice de 64x64, folosind colimatori LEGHP şi un timp total de achiziţie de 20 de min

Numeroase studii clinice au dovedit că această strategie de examinare este cea mai adecvată şi fezabilă. Numărul total al proiecţiilor este de 128 (64 cu fiecare detector). Pentru studiile de ventilaţie fiecare proiecţie durează 10 sec. Studiul de perfuzie se efectuează imediat după terminarea studiului de ventilaţie, fără a mişca pacientul. Fiecare proiecţie durează 5 sec. În timpul examinării pacientul stă în poziţie culcată, asigurându-ne că pacientul nu se mişcă între cele două studii. S-a dovedit că perioada de imobilizarea de 20 min este bine tolerată de majoritatea pacienţilor, chiar şi de cei în stare mai gravă. Procedura este practică şi pentru echipa de examinare. Principiile de bază ale diagnosticării emboliei pulmonare prin tehnica scintigrafică

Scintigrafia V/Q explorează integritatea circulaţiei arteriale funcţionale pulmonare. Se ştie ca fiecare segment bronhopulmonar este vascularizat de o singură arteră terminală. În principiu, segmentele conice bronhopulmonare prezintă un apex îndreptat către hilul pulmonar, iar baza este proiectată către suprafaţa pleurală. Astfel trombii care ocluzează arterele pulmoare individuale produc defecte in forma de „ic”(”wedge-shaped”) caracteristice lobare, segmentale sau subsegmentale cu baza proiectată la periferia plamânului.

„V/Q mismatch” : ventilaţia este normală în segmentele bronhopulmonare afectate de EP (obstrucţie arterială). Acest aspect în care ventilaţia este păstrată, dar

Radiofarmaceutic 99mTc-MAA; 99mTc - DTPA

Doze administrate 99mTc-MAA :100 - 185 MBq (3 – 5 mCi)

99mTc – DTPA : 20 – 40 MBq

Doze pediatrie În funcţie de greutate

Pregătirea pacientului Nu este necesară

Colimator LEHR

Achiziţia imaginilor V 128 imagini (64/detector) a 10 sec/imagine, step and shot

la 3º , matrice 64x64

Achiziţia imaginilor P 128 imagini (64/detector) a 5 sec/imagine, step and shot la

3º , matrice 64x64

Prelucrarea imaginilor Retroproiecţie filtrată: generare secţiuni

35

perfuzia este abolită într-un anumit segment reprezintă aspectul clasic de „V/Q mismatch”. Este general acceptat că un aspect normal al perfuziei pulmonare exclude EP. EP este frecvent multiplă (diseminată), datorită faptului că fragmentele de emboli trec din ventricolul drept în arterele pulmonare principale. EP poate fi un eveniment unic sau un proces recurent care revarsă emboli pe o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp.

Dar aspectul de „V/P mismatch” poate să fie produs şi de alte cauze decât EP, cum ar fi: malformaţii congenitale vasculare pulmonare, boli venoocluzive, vasculite, cancer pulmonar, TBC, adenopatii mediastinale.

„V/Q match” : este cunoscut faptul că circulaţia arterială pulmonară poate fi afectată de cauze intrinseci pulmonare, altele decât EP. În aceste afecţiuni pulmonare sunt afectate ambele faze ale scintigrafiei (ventilaţia şi perfuzia). Aceste aspecte sunt definite ca „V/Q match” , putând exista chiar cazuri în care ventilaţia este mai afectată decât perfuzia –„V/Q mismatch inversat” .

Astfel, diagnosticul de EP utilizând tehnica scintigrafică V/P se bazează pe descoperirea V/P mismatch. Scintigrafia de ventilaţie arată starea ventilaţiei regionale şi ajută la delimitarea marginilor pulmonare, ceea ce facilitează recunoaşterea defectelor de perfuzie periferice. Scintigrafia de ventilaţie poate oferi chiar informaţii adiţionale legate de boli cardiovasculare, altele decât EP. De ex. în cordul pulmonar cronic distribuţia ventilaţiei este neomogenă, cu apariţia de depozite focale în căile aeriene centrale sau periferice. Pneumonia poate cauza defecte regionale de ventilaţie, chiar mai extinse decât defectele de perfuzie asociate (se poate observa păstrarea perfuziei de-a lungul marginii pleurei, aspect denumit „strip-sign”).

Combinarea studiilor de perfuzie cu cele de ventilaţie creşte specificitatea diagnosticului de EP şi permite decelarea patologiilor asociate. De aceea se recomandă ca în diagnosticarea EP să se efectueze ambele studii, folosind protocolul de o zi Interpretarea imaginilor scintigrafice V/P Criteriile de bază recomandate pentru interpretarea imaginilor V/P SPECT sau V/P planar sunt următoarele:

1. NU se raportează EP dacă: a. aspect de perfuzie pulmonară normală b. defecte V/P „match” sau „mismatch” inversat, indiferent de dimensiuni, formă

sau număr în absenţa defectelor „mismatch” c. defecte „mismatch” care nu respectă topografia lobară, segmentală sau

subsegmentală

2. Se raportează EP dacă: - apar defecte tip „mismatch” V/P în cel puţin un segment sau două subsegmente, conform cu anatomia vasculară pulmonară

3. Se raportează ca examinare nondiagnostică: - multiple anomalii V/P atipice pentru o afecţiune specifică pulmonară

Cel mai important aspect este acela ca forma defectului să fie triunghiulară, situată cu baza către periferia plămânului şi conformă cu anatomia vasculară pulmonară (corespunzător segmentelor şi subsegmentelor plamânului).

36

Urmărirea evoluţiei EP • Urmărirea evoluţiei EP prin metode imagistice este esenţială pentru:

- aprecierea efectului terapiei trombolitice - diferenţierea leziunilor acute şi cronice în cazul suspiciunii de recurenţă a EP - evaluarea incapacităţii fizice după EP

• V/P SPECT întruneşte cererile pentru o metodă utilizată în follow-up, deoarece: - este aplicabilă tuturor pacienţilor - doza de iradiere este scăzută - prezintă sensibilitate crescută, ce permite estimarea rezorbţiei, chiar şi a embolilor mici sau apariţia unor noi focare embolice. V/P SPECT comparativ cu MDCT

• Doza efectivă pentru V/P SPECT folosind protocoalele recomandate este cu 35-40% mai mică decât pentru MDCT

• Doza absorbită de sâni în cazul V/P SPECT este de numai 4% din doza administrată prin examinare MDCT, chiar folosind protocoale low-dose. Acest lucru este cu atât mai important la femei gravide care prezintă o proliferare a ţesuturilor sânilor

• În primul trimestru de sarcină doza fetală absorbită la examinarea MDCT este mai mare sau echivalentă cu cea de la examinarea V/P SPECT. Avantajele V/P SPECT cresc după primul trimestru de sarcină

• V/P SPECT are valoare diagnostică adiţională, putând evidenţia boli pulmonare asociate: BPCO, pneumonia sau ICVS, după cum MDCT poate aduce informaţii adiţionale, altele decât EP: anevrismul aortic, tumori, efuziuni pleurale sau pneumonia

Bibliografie selectiva

• Ghid de utilizare a tehnicilor scintigrafice Andries G si colab. Ed.medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”Cluj-Napoca 2006, ISBN 973 – 693 –175 -7

• Imagistica scintigrafica Codorean I.. Ed.Militara 2001 ISBN 973 –32 –0594 -x • Imaginea scintigrafica in practica clinica Codorean I.. Ed. „Militara”

Bucuresti1985 • Diagnostic Nuclear Medicine Sandler M , Coleman R, Wackers F,Patton J,

Gottschalk A, Hoffer P, Williams & Wilkins, USA 1996 • Uroradiologie, S.Petcu, V.Popita, G.Andries, I.Coman, A.Iancu, C.Fulea,

S.Rambu Ed. Medicala Universitara “Iului Hatieganu”Cluj-Napoca 1999, ISBN 973-8019-09-5

• Radiologie-Imagistica A.Valeanu, A.Cacuci, G.Kacso, S.Baciu, V.Popita, C.Mos, G.Andries, Ed.GRAFNET Oradea 2008,ISBN 978-973-88497-4-7

• Practical Nuclear Medicine, Sharp P si colab, SPRINGER UK 2005, ISBN-10: 1-85233-875-X

• Diagnostic Nuclear Medicine, Schiepers C si colab,SPRINGER USA 2006, ISBN 3-540-42309-5

37

• Nuclear Cardiology: The Basics, Wackers F, Bruni W, Zaret B, HUMANA PRESS USA 2004, ISBN 0-89603-983-8

• Pediatric Nuclear Medicine/PET, Third Edition, Treves S, SPRINGER USA 2007, ISBN-10: 0-387-32321-X

• European Association of Nuclear Medicine www.eanm.org/guidelines • http://www.nuc.ucla.edu/ • http://www.nuclearmedicine.org.uk