Curs 2 Endocrinologie,MD III

  • View
    123

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of Curs 2 Endocrinologie,MD III

Curs 2Conf. Dr. Horea URSU

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI)

Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cu mentinerea proportiei normale dintre segmentele corpului) si cu un QI normal. Prin contrast, nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism) este unul dizarmonic si cu QI scazut (retard mental). Nanismul hipofizar poate sa fie monotrop (deficit izolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite de gonadotropi, TSH, ACTH (panhipopituitarism)

Cresterea staturala normala depinde de factori genetici, hormonali (hGH IGF1, hormonii tiroidieni, estrogenii, androgenii), nutritionali si psihosociali.Pe glob, cea mai frecventa cauza de nanism este malnutritia, caracterizata printr un IGF1 plasmatic scazut si hGH plasmatic crescut.

Nanismele endocrine pot fi impartite in cele asociate cu: - deficit hormonal: deficit de hGH, hipotiroidism primar congenital sau juvenil - exces hormonal: sindromul Cushing, pubertate precoce

Manifestari clinice de nanism hipofizar. Inaltimea la nastere este normala, deficitul statural aparand dupa varsta de 3 4 ani. Este un nanism armonic, inteligenta normala, cu un schelet gracil, musculatura slab dezvoltata, au o toleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitati mici, in contrast cu cele din acromegalie), facies infantil, imatur si senescent in acelasi timp (datorita ridurilor periorificiale), voce pitigaiata datorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalata tardiv si au micropenis (chiar daca secretia de LH, FSH este normala).

Aspecte legate de medicina dentara: micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie si dinti inghesuiti (teeth are overcrowded), eruptia dentara este intarziata iar formarea smaltului poate fi deficitara.Diagnosticul nanismului hipofizar. Saua turceasca este de mici dimensiuni, insa in caz de craniofaringiom poate fi mare, cu calcificari supraselare si intraselare. Examenele imagistice (RMN sau tomografia computerizata) sunt absolut necesare cand se suspecteaza o cauza tumorala.

Deoarece

secretia de hGH este pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util pentru diagnosticul de deficit de hormon de crestere. Din acest motiv trebuie utilizat un test de stimulare a secretiei de hGH prin producerea unei hipoglicemii induse de administrarea de insulinade hGH poate fi izolat sau asociat cu alte deficite hipofizare (TSH, LH, FSH, ACTH).

Deficitul

Tratamentul

nanismului hipofizar. Se administreaza hGH uman recombinant, se corecteaza eventualele deficite asociate de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateaza craniofaringiomul (cand exista).tipic este de crestere cu 10 12 cm in primul an, 7 9 cm/an in anii 2 si 3. Din motive neclarificate, eficacitatea terapiei scade in timp.

Raspunsul

Boala Creutzfeld Jakob iatrogena si tratamentul cu hGH. Incepand din anul 1985 au fost documentate peste 160 cazuri de boala Creutzfeld Jakob iatrogena induse de tratamentul cu hGH obtinut din hipofize prelevate de la cadavre.Este cea mai frecventa encefalopatie spongiforma transmisibila la om si o boala prionica umana; prionul este o particula proteica infectioasa, fara ADN sau ARN si care rezista scindarii enzimatice. Din anul 1986 se utilizeaza numai hGH recombinant. Aceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta brusc utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru, in urma raportarii primelor cazuri de boala Creutzfeld Jakob.

Greutatea normala a tiroidei este de cca 1,5 grame la nastere, iar la adult este de 20 25 grame. In diverse boli tiroidiene, potentialul de crestere al tiroidei este remarcabil, o gusa putand sa ajunga la cateva sute de grame. Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr un istm. Unitatea functionala a glandei tiroide este foliculul tiroidian, are forma sferica si este compus dintr un singur strat de celule epiteliale si o cavitate (lumenul folicular), care contine coloid. Coloidul contine o glicoproteina specifica, tiroglobulina, care este forma de depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.

Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi din doua inele benzenice, conectate printr o legatura difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3 (triiodotironina) are trei atomi de iod. Hormonii tiroidieni nu au un anumit organ tinta, ci influenteaza practic toate tesuturile organismului; din acest motiv, manifestarile clinice de hipertiroidism sau de hipotiroidism au un caracter multisistemic.La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice (receptorul TSH, tiroperoxidaza, tiroglobulina), cu rol in etipopatogenia si in diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

HIPERTIROIDISMUL

Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului persistent de hormoni tiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiind sintetizati in exces la nivel tiroidian.

Cele mai frecvente forme clinice de hipertiroidism sunt: - boala Graves Basedow - adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) - gusa toxica multinodulara

Daca

boala Graves Basedow este o boala autoimuna (care apare datorita productiei crescute de anticorpi anti receptor TSH cu efect stimulator la nivel tiroidian, produsi la nivelul limfocitelor intratiroidiene), celelalte 2 forme clinice de hipertiroidism au caracter neautoimun. Adenomul toxic tiroidian este consecinta unor mutatii activatoare la nivelul genei receptorului TSH.

O forma foarte rara de hipertiroidism este tirotropinomul, un adenoma hipofizar care produce TSH in exces, rezultand un hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta forma foarte rara de hipertiroidism, T3 si T4 sunt crescuti in plasma si TSH plasmatic este tot crescut.Prin contrast, in hipertiroidismele de cauza tiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente mentionate anterior), T3 si T4 sunt crescuti in plasma, iar TSH plasmatic este scazut.

Aspect

clinic. Manifestarile clinice de hipertiroidism au caracter multisistemic (deoarece excesul de hormoni tiroidieni afecteaza o multitudine de tesuturi si organe):

-

scadere in greutate cu apetit crescut - tahicardie sinusala permanenta, diurna si nocurna - palpitatii - tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala) (care apare la cca 10% din cazuri)

-

agitatie psihomotorie, labilitate psihica, nervozitate, unsomnii (efecte la nivelul SNC) - tremuraturi ale extremitatilor - tegumente calde, umede, catifelate (prin contrast, in hipotiroidism tegumentele sunt reci, uscate, aspre) - hipersudoratie

-

termofobie (nu suporta caldura); prin contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi. - fenomene miopatice (datorita scaderii masei musculare, ca si parte componenta a scaderii in greutate) - tranzit intestinal accelerat (prin contrast, hipotiroidienii au deseori constipatie). In boala Graves Basedow intalnim triada gusa difuza (fara noduli palpabili), manifestari de hipertiroidism, exoftalmie bilaterala.

Figura 1: Exoftalmie bilateral sever n cadrul bolii Graves Basedow

Aceasta din urma este consecinta cresterii volumului musculaturii extraoculare, evidentiata prin tomografie computerizata orbitara sau RMN orbitara.

Figra 2: Tomografie computerizt orbital la un pacient cu exoftalmie bilateral autoimun (oftalmopatie Graves).

Forma cea mai severa de exoftalmie este suferinta de nerv optic (neuropatia optica), care poate sa duca la pierderea vederii. Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cu exoftalmometrul Hertel.In adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) se asociaza un nodul tiroidian unic la palpare (si hiperfixant scintigrafic) cu manifestari clinice de hipertiroidism. Nodulul autonom este independent de TSH plasmatic (care este scazut); cu toate ca TSH plasmatic este scazut datorita excesului de hormoni tiroidieni, nodulul tiroidian unic continua sa produca hormoni tiroidieni in exces. Adenomul toxic tiroidian se trateaza cu iod radioactiv sau chirurgical, ambele fiind terapii radicale.

In gusa toxica multinodulara se sociaza o gusa veche multinodulara cu manifestari de hipertiroidism si cu absenta exoftalmiei.Pentru confirmarea diagnosticului paraclinic de hipertiroidism, se determina TSH, T4 si T3. In hipertiroidismul de cauza tiroidiana (boala Graves Basedow, adenom toxic tiroidian si gusa toxica multinodulara), TSH plasmatic este scazut, iar T4 si T3 sunt crescuti in plasma. In hipertiroidismul de cauza hipofizara (foarte rar intalnit) TSH plasmatic este crescut, iar T3 si T4 sunt crescuti in plasma.

Anticorpii anti receptor TSH cu efect stimulator pledeaza pentru diagnosticul de boala Graves Basedow. In caz de exoftalmie se recomanda exoftalmometria. ECG pune in evidenta o fibrilatie atriala aparuta in cadrul hipertiroidismului. Scintigrama tiroidiana este utila pentru confirmarea diagnosticului de adenom toxic tiroidian.In tratamentul hipertiroidismului exista trei modalitati majore de tratament: antitiroidienele de sinteza (ATS), iodul radioactiv si cura chirurgicala, ultimele doua fiind terapii radicale. Aceste doua tratamente radicale trebuie precedate de un tratament cu ATS pentru obtinerea normotiroidismului.

Pana in urma cu 6 decenii exista un singur tratament major din cele trei enumerate anterior cel chirurgical. In urma cu 6 decenii s a introdus atat terapia cu ATS (ducand la o scadere marcata a riscului de criza tirotoxica, o complicatie acuta a hipertiroidismului si care este o urgenta endocrina) cat si cea cu iod radioactiv (care a devenit o alternativa viabila la cura chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii varstnici si/sau cu complicatii cardiace). Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt derivati de tiouree, care inhiba sinteza crescuta a hormonilor tiroidieni.

Cele mai utilizate ATS sunt metimazolul (Tirozol) si propiltiouracilul. Deoarece acesta din urma traverseaza in masura mai mica placenta, este ATS de prima alegere in hipertiroidismul asociat cu sarcina