Epidemiologia canceruluiFactori de risc

Prevenţie

Curs

Epidemiologia

“Distribuţia şi factorii determinanţi ai frecvenţei unei

boli în populaţiile umane”

Epidemiologia cancerului - obiective

• Descoperă noi factori etiologici

► Studiul distribuţiei cancerului

► Cuantifică riscul asociat unei anumite expuneri► Cuantifică riscul asociat unei anumite expuneri

• Indică posibile mecanisme de carcinogeneză

• Stabileşte eficacitatea măsurilor de prevenţie

• Investighează factori predictori ai supravieţuirii

Epidemiologia cancerului -metode de studiu

o Studii descriptive ► Incidenţă, mortalitate, supravieţuire► Evoluţii în timp► Caracteristici geografice► Caracteristici geografice► Caracteristici de vârstă, sex, etnie, statut socio-

profesional

o Studii analitice►Caz-control►Cohortă

Epidemiologia descriptivă

o Incidenţă► nr. de cazuri noi apărute la o anumită populaţie într-un anumit interval de timp► Ex.: în UE incidenţa cancerului bronhopulmonar este de 52,5 cazuri / 100 000 loc. / an

o Mortalitate► nr. de decese apărute la o anumită populaţie într-un anumit interval de timp► Ex.: în UE mortalitatea cancerului bronhopulmonar este de 48,7 cazuri / 100 000 loc. / an

o Prevalenţă► nr. de cazuri existente (acumulate) într-o anumită populaţie, la un anumit moment► nr. de cazuri existente (acumulate) într-o anumită populaţie, la un anumit moment► este cu atât mai mare cu cât incidenţa bolii e mai mare şi mortalitatea ei mai mică

o Factor de risc► o anumită trăsătură, caracteristică ce creşte riscul de dezvoltare a unei boli► Ex.: fumatul creşte riscul de cancer bronhopulmonar funcţie de doză, de până la 30 ori

o Risc relativ► compară riscul de apariţie a bolii la cei cu un anumit factor de risc faţă de cei fără acel factor► Ex.: risc relativ de 7,1 ori mai mare de cancer mamar la femei cu 2 rude gr.1 cu cancer mamar

o Risc atribuit► procentul de îmbolnăviri care ar putea fi prevenite prin îndepărtarea unui anumit factor de risc► Ex.: fumatul este responsabil de 30% din cancere şi 87% din cancerele bronhopulmonare

Epidemiologia CanceruluiPerspectivă istorică

1775Percival Pott, chirurg Percival Pott, chirurg

britanic, a raportat probabilprima descriere de

carcinogenezăocupaţională

cancerul scrotal la hornari

Epidemiologia CanceruluiPerspectivă istorică

Corsete strâmte şi cancer

1842

Rigoni-Stern, medic italian, a observat că femeile Rigoni-Stern, medic italian, a observat că femeile măritate din oraş făceau cancer de col uterin dar

călugăriţele din mănăstirea învecinată nu.

El a mai observat la călugăriţe o rată crescută acancerului mamar şi a sugerat că se datorează

corsetelor prea strămte purtate de acestea.

Epidemiologia CanceruluiPerspectivă istorică

Anii 1700: tutunul şi cancerul

Rapoarte despre efectul cancerigen al tutunului în secolul 18al tutunului în secolul 18

prizarea de tutun şi cancerul nazal(Hill în 1761)

fumatul pipei şi cancerul de sferă orală (von Soemmering în 1795)

Epidemiologia CanceruluiPerspectivă istorică

� Tutunul şi cancerul bronhopulmonar

� Azbestul şi cancerul bronhopulmonar

� Industria pielăriei şi cancerul nazal� Industria pielăriei şi cancerul nazal

� Coloranţii şi cancerul de vezică urinară

� Radiaţiile ionizante şi cancere multiple

� Virusul Ebstein-Barr şi limfomul Burkitt

� HPV şi cancerul de col uterin

5 criterii pentru o relaţie cauză ���� efect

Criteriul Factorul de risc

1) Timing ♦ Expunerea este anterioară apariţiei sau

progresiei bolii

2) Intensitate ♦ Este dependent de doză

♦♦ Încetarea expunerii afectează evoluţia

3) Prevalenţă ♦ Apare la populaţii multiple

4) Relaţie cu alţi

factori de risc

♦ Este independent

♦ Poate acţiona sinergic

5) Plausibilitate ♦ Produce modificări moleculare,

anatomice sau funcţionale

Mortalitatea în SUA, 2003

1. Boli cardiovasculare 28.0

2. Cancer 22.7

3. AVC 6.4

4. Afecţiuni respiratorii cronice 5.2

Cauza decesului % Decese

4. Afecţiuni respiratorii cronice 5.2

5. Accidente 4.5

6. Diabet zaharat 3.0

7. Gripă şi pneumonie 2.7

8. Boala Alzheimer 2.6

9. Nefrită 1.7

10. Septicemie 1.4

Modificarea mortalităţii generale între 1950 şi 2003

586,8

400

500

600

1950

2003

Rata Per 100,000

21,9

180,7

48,1

193,9

53,3

190,1

231,6

0

100

200

300

BoliCardiovasculare

BoliCerebrovasculare

Pneumonie/Gripă

Cancer

Evoluţia nr. total de decese prin cancer în SUA1930-2003

200.000

250.000

300.000

270.000

275.000

280.000

285.000

290.000

Femei

Bărbaţi

Nu

măr

de

dec

ese

Bărbaţi

Femei

0

50.000

100.000

150.000

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

265.0002000 2001 2002 2003

Nu

măr

de

dec

ese

Bărbaţi Femei

Prostată 33%

Bronhopulmonar 13%

Colorectal 10%

Vezică urinară 6%

Cazuri noi de cancer în SUA, 2006

31% Sân

12% Bronhopulmonar

11% Colorectal

6% Corp uterin

Melanom 5%

Limfom non-Hodgkin 4%

Renal 3%

ORL 3%

Leucemie 3%

Pancreas 2%

Altele 18%

4% Limfom non-Hodgkin

4% Melanom

3% Tiroidă

3% Ovar

2% Vezică urinară

2% Pancreas

22% Altele

Decese prin cancer în SUA, 2006

Bărbaţi Femei

26% Bronhopulmonar

15% Sân

10% Colorectal

6% Pancreas

Bronhopulmonar 31%

Colorectal 10%

Prostată 9%

Pancreas 6% 6% Pancreas

6% Ovar

4% Leucemie

3% Limfom non-Hodgkin

3% Corp uterin

2% Mielom multiplu

2% SNC

23% Altele

Pancreas 6%

Leucemie 4%

Ficat 4%

Esofag 4%

Limfom non-Hodgkin 3%

Vezică urinară 3%

Rinichi 3%

Altele 23%

Mortalitatea prin cancer la bărbaţi în SUA1930-2002

60

80

100

Plămân

Rata Per 100,000

0

20

40

60

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Colon şi rect

Stomac

Prostată

Pancreas

FicatLeucemie

Mortalitatea prin cancer la femei în SUA1930-2002

60

80

100 Rata Per 100,000

0

20

40

60

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Plamân

Colon şi rect

Corp uterin

Stomac

Sân

Ovar

Pancreas

Incidenţa cancerului la bărbaţi în SUA1975-2002

150

200

250

Prostată

Rata Per 100,000

0

50

100

150

1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002

Plămân

Colon şi rect

Vezică urinară

Limfom non-HodgkinMelanom malign

Incidenţa cancerului la femei în SUA1975-2002

150

200

250

Rata Per 100,000

Sân

0

50

100

150

1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002

Colon şi rect

Sân

Plămân

Corp uterin Ovar

Limfom non-Hodgkin

Probabilitatea de a face cancer în cursul vieţii -Bărbaţi

Risc

Toate localizările 1 din 2

Prostată 1 din 6

Bronhopulmonar 1 din 13

Colorectal 1 din 17Colorectal 1 din 17

Vezică urinară 1 din 28

Limfom non-Hodgkin 1 din 46

Melanom 1 din 52

Renal 1 din 64

Leucemie 1 din 67

Cap şi gât 1 din 73

Stomac 1 din 82

Probabilitatea de a face cancer în cursul vieţii -Femei

RiscToate localizările 1 din 3

Sân 1 din 8

Bronhopulmonar 1 din 17

Colorectal 1 din 18Colorectal 1 din 18

Corp uterin 1 din 38

Limfom non-Hodgkin 1 din 55

Ovar 1 din 68

Melanom 1 din 77

Pancreas 1 din 79

Vezică urinară 1 din 88

Col uterin 1 din 135

Toate localizările 66

Sân (femeie) 90

Colon 65

Esofag 16

Leucemie 49

Supravieţuirea relativă la 5 ani (%) - 2003

Limfom non-Hodgkin 61

Cavitate orală 62

Prostată 100

Rect 65

Vezică urinară 83

Corp uterin 75

Col uterin 86

Supravieţuirea relativă la 5 ani (%) în anii ’70, ’80 şi ’90

Toate localizările 50 53 65Sân (femeie) 75 78 88Colon 50 58 64Leucemie 34 41 48

’70 ’80 ’90

Leucemie 34 41 48Bronhopulmonar 12 14 15Melanom 80 85 92Limfom non-Hodgkin 47 54 60Ovar 37 41 45Pancreas 3 3 5Prostată 67 75 100Rect 49 55 65Vezică urinară 73 78 82

Incidenţa şi mortalitatea prin cancerla copii de 0-14 ani

12

14

16

18Incidenţa

Rata Per 100,000

0

2

4

6

8

10

12

1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002

Mortalitatea

Supravieţuirea la 5 ani la copiii de 0 – 14 ani

55,5%1974 - 1976

1995 - 2001

55,5%

78,6%

Ce determină apariţia cancerului?

Viruşi, bacterii

Ereditate

RadiaţiiAgenţi fizici, chimici

EreditateDietă

Hormoni

Factori de risc cauzatori de cancer

Factorul de risc % din totalul de cancere cauzat de factor

Fumat 29 – 31 %

Alimentaţie 29 – 31 %

Medicamente < 1 %Medicamente < 1 %

Factori infecţioşi 10 – 20 %

Radiaţii ionizante şi UV 5 – 7 %

Factori ocupaţionali 2 – 4 %

Poluare: aer, apă, alimente 1 – 5 %

Sedentarism 1 – 2 %

Factori genetici 5 – 10 %

Studii populaţionale

CANADA:

Regiuni cu incidenţă crescutăMAREA BRITANIE:

Cancer bronhopulmonar

JAPONIA:Cancer de stomac

CANADA:Leucemie

BRAZILIA:Cancer de col uterin

S.U.A.:Cancer de colon

AUSTRALIA:Melanom malign

CHINA:Cancer hepatic

Ereditate? Factori comportamentali? Alţi factori?

100

50

Cancer de stomac(Număr de cazuri noiper 100,000 pers.)

100

70

Cancer de colon(Număr de cazuri noiper 100,000 pers.)

50

S.U.A..Japonia

70

S.U.A.Japonia FamiliijaponezeemigrateÎn S.U.A.

FamiliijaponezeemigrateÎn S.U.A.

Fumatul şi cancerulCarcinogeni chimici identificaţi în fumul de ţigară

Consumul de tutun în SUA, secolul XX

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Co

nsu

m d

e ti

gar

i p

er c

apit

a

50

60

70

80

90

100

Mo

rtal

itat

ea p

rin

can

cer

pu

lmo

nar

Consum tigari per capita

Mortalitatea masculina prin cancer pulmonar

0

500

1000

1500

2000

2500

1900

1905

1910

1915

1920

1925

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

An

Co

nsu

m d

e ti

gar

i p

er c

apit

a

0

10

20

30

40

50

Mo

rtal

itat

ea p

rin

can

cer

pu

lmo

nar

Mortalitatea feminină prin cancer pulmonar

Viruşi

Virusul modifică prin inserţie genele care controlează dezvoltarea

celularăVirus oncogen

Viruşi

Viruşi oncogeni umani cunoscuţi

Some Viruses Associated with Human CancersVirus Tip de cancer

EBV Limfom Burkitt

HPV Cancer de col uterin

HBV Cancer hepatic

HTLV Leucemie cu celule T

Bacterii oncogene

H. pyloriProbă bioptică

Ereditatea şi cancerul

Paciente cu cancer mamar

Factori geneticiAlţi factori

Teste genetice

Prevenţia cancerului

3 nivele de prevenţie

� Primară� Primară

� Secundară

� Terţiară

Prevenţia primară

Radiaţii

Agenţi chimici

Viruşi Bacterii

Evitarea fumatului

Riscul de cancer bronhopulmonar este direct proporţional cu numărul de ţigări fumate

15x

10x10x

5x

NefumătorŢigări fumate zilnic

Riscul de cancer bronhopulmonar

0 15 30

Evitarea expunerii excesive la soare

Evitarea consumului combinat de alcool şi tutun

40x

30x

20x

Combinaţia creşte mult riscul de cancer esofagian

Risc relativ

10x

Băuturi alcoolice / zi

Pachete de ţigări / zi

şi

Dietă: Evitarea alimentaţiei grase şi hipercalorice

Număr de cazuri (la 100.000 loc.)

Corelaţia dintre consumul de carne şi cancerul de colon în diferite ţări

40

30

0

Grame / persoană / zi

30

20

10

30020010080

Tendinţa obezităţii* la adulţi (20 – 74 ani) în SUA, 1960-2002

2321

26

3128

34

25

30

35

40

45

Pre

vale

nta

(%)

*Obezitatea este definită ca index de masă corporală de 30 kg/m2 sau mai mult

1311

161512

1715

13

17

21

0

5

10

15

20

Ambele sexe Barbati Femei

Pre

vale

nta

(%)

1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 1999-2002

Dietă: Consumul de legume şi fructe

Factori dietari asociaţi cu incidenţa crescută sau protecţia faţă de cancer

Incidenţă crescută

• Grăsimi saturate, colesterol

• Regim hipercaloric (obezitate)

Protecţie

• Regim hipocaloric

• Macronutrienţi• Alcool

• Alimente conservate prin afumare

• Alimente conservate prin sărare

• Supraîncărcare cu fier

• Deficit de folaţi

• Macronutrienţi

Fibre

Acizi graşi omega 3

• Micronutrienţi

Vitamine: A, D, E,C, B6, acid folic

Minerale: Ca, Se, Zn, Mo

Dieta şi cancerul de colon

Factori care cresc riscul:

• carne • alimentaţie grasă• sucroză

Factori care scad riscul:

• alimentaţie cu fibre, legume şi fructe• Ca (1-2 mg/zi) şi vitamina D• antioxidanţi (vitamina C, E, beta-caroten, Se), folaţi• antioxidanţi (vitamina C, E, beta-caroten, Se), folaţi

Dieta şi cancerul mamar

Factori care cresc riscul:

• alimentaţie grasăFactori care scad riscul:

• alimentaţie cu fibre• antioxidanţi

Dieta şi cancerul bronhopulmonar

Factori care cresc riscul:

• alcool, fumatFactori care scad riscul:

• alimentaţie cu legume şi fructe (beta-caroten)• vitamina B1, B2, B6, C, E• Zn, Se

Dieta şi cancerul digestiv (esofag, stomac)Dieta şi cancerul digestiv (esofag, stomac)Factori care cresc riscul:

• alimente conservate prin afumare sau sărare• deficit de vitamină B2, C, E, caroten, niacină• deficit de Se, Zn, Mo• alimente cu nitraţi, nitriţi

Factori care scad riscul:

• alimentaţie cu legume şi fructe• ceai verde (polifenoli)• ginseng

1. Controlul greutăţii şi prevenirea obezităţii

2. Reducerea consumului de grăsimi sub 30% şi a grăsimilor saturate sub 10% din aportul energetic

3. Creşterea aportului de fibre la 20 – 30 grame / zi

Recomandări pentru reducerea riscului de cancer

4. Includerea legumelor şi fructelor cât mai frecvent în alimentaţie

5. Consumul cu moderaţie de alimente conservate prin sărare sau afumare.

6. Reducerea consumului de sare sub 6 grame / zi

7. Consumul cu moderaţie de alcool

8. Meniu cât mai variat

Evitarea infecţiilor virale

Infecţia cu HPV creşte riscul de cancer de col uterin

Crescut

Femei neinfectate

Risc de cancer de col uterin

Scăzut

Femei infectate cu

HPV

Evitarea carcinogenilor profesionali

Carcinogen Ocupaţie Tip de cancer

arsenic minerit, agricultură pulmonar, cutanat, hepatic

azbest construcţii pulmonar, mezoteliom

benzen ind. petrolului, chimică leucemie

crom metalurgie, galvanizare pulmonarcrom metalurgie, galvanizare pulmonar

praf pielărie pielărie nazal, vezică urinară

naftilamină ind. chimică, coloranţi, cauciuc vezică urinară

radon minerit pulmonar

funingine, uleiuri cărbune, gaze, petrol pulmonar, cutanat, hepatic

clorură de vinil cauciuc, mase plastice hepatic

rumeguş ind. lemnului nazal

Poluarea industrială

Incidenţă

1930an

199019701950

Prevenţia secundară = screening

Identificarea precoce în stadiul subclinic (asimptomatic), când cancerul este cel mai tratabil.

Metodă – căutarea în populaţia cu risc (screening)

Screening eficient există actualmente în cazul cancerului:� mamar� de col uterin� colorectal� de prostată

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului mamar, American Cancer Society

• Mamografie – anual peste 40 ani• Examinarea clinică a sânilor de către medic

►20 – 30 ani – la 3 ani►peste 30 ani - anual

• Autoexaminarea sânilor de către femeile peste 20 ani – lunar

Femeile cu risc crescut (istoric familial, BRCA) – screening mai agresiv

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de col uterin, American Cancer Society

Screening-ul începe la 3 ani de la debutul vieţii sexuale dar nu mai târziu de 21 ani:• Testul Papanicolau – anual• Peste 30 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot rări la 2- 3 ani. • Peste 70 ani şi 3 teste normale consecutive, testele se pot opri.

După histerectomie totală cu îndepărtarea colului uterin nu se mai face testarea, dacă nu a fost o intervenţie pentru tratarea cancerului de col

uterin.

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului colorectal, American Cancer Society

Peste 50 ani, ar trebui una din următoarele:

• Testul hemoragiilor oculte din scaun – anual• Sigmoidoscopie – la 5 ani• Testul hemoragiilor oculte din scaun anual şi sigmoidoscopie la 5 ani*• la 5 ani• Irigografie – la 5 ani• Colonoscopie – la 10 ani

* Testul combinat este de preferat

Persoanele cu risc ridicat de cancer colorectal ar trebui să urmeze un screening mai agresiv

Ghid de screening - detecţia precoce a cancerului de prostată, American Cancer Society

Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată):

• PSA

• Tuşeu rectal

+ anual

Prevenţia terţiară = follow-up

Identificarea precoce evoluţiei unui cancer după tratament

Metodă - supraveghere activă (follow-up sau urmărirea pacientului)► controale la intervale regulate de timp► ex. clinic, investigaţii paraclinice (imagistice, markeri tumorali etc.)► ex. clinic, investigaţii paraclinice (imagistice, markeri tumorali etc.)

Se intenţionează depistarea precoce a:� progresiei bolii� recidivelor locale sau la distanţă� complicaţiilor bolii sau tratamentului

► neoplazii secundare datorate radio- sau chimioterapiei► complicaţii ale intervenţiilor chirurgicale (limfedem etc.)

Prevenţia terţiară = follow-up

În primii 3 ani

Anamneză, ex. clinic – la 3 luni

Analize uzuale – la 3 luni

CA15-3 – la 3 luni

Exemplu de follow up la pacientele cu cancer mamar st. I – III după tratament multimodal:

În anii 4 - 5

Anamneză, ex. clinic – la 6 luni

Analize uzuale – la 3 luni

CA15-3 – la 6 luniRx torace – la 6 luni

Echo abdominal – la 6 luni

Ex. ginecologic – la 6 luni

Mamografie – la 6 luni

Scintigrafie osoasă – la nevoie

Osteodensitometrie

CA15-3 – la 6 luni

Rx torace – la 12 luni

Echo abdominal – la 12 luni

Ex. ginecologic – la 12 luni

Mamografie – la 12 luni

Din al 6-lea an

Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual

Cât de departe am ajuns?

Supravieţuirea la 5 ani:1913 – 10% 2003 - 66%

Cercetarea continuă în oncologie