21
Oftalmologie – curs 2 Tulbur ări de refracție Refracție = schimbarea direcției de propagare a razelor luminoase la trecerea dintre 2 medii cu indice de refracție diferit. Refracția oculară : schimbarea direcției de propagare a razelor luminoase la traversarea mediilor transparente și refringente ale globului ocular. Mediile transparente și refringente ale ochiului sunt reprezentate de : cornee și cristalin. Ochiul este considerat un dioptru ocular cu putere de 60D : Cornee 45D Cristalin 15D Există și alte medii transparente (umoare apoasă, umoare vitroasă) dar care nu sunt refringente. Cristalinul și corneea participă diferit la refracție: corneea participă cu fața anterioară cristalinul participă cu ambele fețe (cristaloide). Tipuri de refracție Din punct de vedere al refracției, există 2 tipuri: 1. Refracție statică = refracția oculară în stare de repaus refractiv. Normal, razele luminoase ajung la nivelul ochiului, trec prin mediile transparente și formează un focar-imagine pe retină – în cazul ochiului emetrop. 2. Refracție dinamică (acomodație) = procesul fiziologic prin care cristalinul cu mușchiul ciliar aduc în permanență imaginea pe retină (pt ca să vedem clar) Tulburările de refracție (ametropii) Hipermetropie Miopie Astigmatism 1

Curs 2 Tulburări de Refracție

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ofta

Citation preview

Page 1: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Tulbur ări de refracție Refracție = schimbarea direcției de propagare a razelor luminoase la trecerea dintre 2

medii cu indice de refracție diferit.Refracția oculară: schimbarea direcției de propagare a razelor luminoase la

traversarea mediilor transparente și refringente ale globului ocular. Mediile transparente și refringente ale ochiului sunt reprezentate de : cornee și

cristalin.Ochiul este considerat un dioptru ocular cu putere de 60D :

Cornee 45D Cristalin 15D

Există și alte medii transparente (umoare apoasă, umoare vitroasă) dar care nu sunt refringente.

Cristalinul și corneea participă diferit la refracție: corneea participă cu fața anterioară cristalinul participă cu ambele fețe (cristaloide).

Tipuri de refracțieDin punct de vedere al refracției, există 2 tipuri:

1. Refracție statică = refracția oculară în stare de repaus refractiv. Normal, razele luminoase ajung la nivelul ochiului, trec prin mediile transparente și formează un focar-imagine pe retină – în cazul ochiului emetrop.

2. Refracție dinamică (acomodație) = procesul fiziologic prin care cristalinul cu mușchiul ciliar aduc în permanență imaginea pe retină (pt ca să vedem clar)Tulburările de refracție (ametropii)

Hipermetropie Miopie Astigmatism

1

Page 2: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Hipermetropia (H)Este cea mai frecventă. Se notează cu +.Definiție : este o tulburare de refracție statică (sferică, stigmică) caracterizată printr-

un deficit de refringență oculară -> imaginea se formează în spatele retinei.90% din nou-născuți prezintă hipermetropie. Un anume procent rămân hipermetropi,

unii devin emetropi și un procent mai mic pot deveni la 7-8 ani miopi (în general cei care au hipermetropie mică la naștere).

Din punct de vedere etiologic , există 3 tipuri de hipermetropie:- H axială: generată de un ax antero-posterior al globului ocular scurt- H de curbură: generată de o rază de curbură mai mică a corneei- H de indice: generată de un indice de refracție mic al mediilor de refracție

transparente și refringenteÎn funcție de gradul de hipermetropie putem defini:

- H mică: până la +3D- H medie: între +3 și +6 D- H mare: peste +6D

Uneori există H de +9 sau +10. Dacă de exemplu examinăm un copil mic la câteva luni de la naștere și se evidențiază H de +9D trebuie să se analizeze segmentul anterior al corpului (cristalin, uvee) pentru că la o H de genul acesta poate există o afachie congenitală (afachie = lipsa cristalinului).

Acest viciu de refracție are 2 componente: H latentă = partea din H care e ascunsă prin acomodație. Focarul se formează

în spatele retinei -> intervine procesul de acomodare (mușchiul ciliar se contractă, generează bombarea capsulei anterioare -> crește refracția și imaginea este adusă pe retină). Această componentă face parte din viciul de refracție al ochiului respectiv.

H manifestă: se evidențiază când punem pacientul la refractometru (aparat de determinare a refracției oculare).

Hipermetropia latentă și H manifestă formează H totală. La un ochi hipermetrop, cu cât pacientul e mai tânar, pentru a evidenția H totală

trebuie făcută paralizia acomodației (cicloplegie, se face instilând în ochi picături de relaxare a mușchiului ciliar). Atropină, Tropicamid, Ciclogin sunt coliruri care generează relaxarea mușchiului ciliar -> se poate evidenția H latentă.

ClinicÎn funcție de gradul H pacientul se poate plânge sau nu de o scădere a acuității

vizuale. Dacă H e mică, prin procesul de acomodare imaginea e adusă pe retină, pacientul vede bine așa că nu se va plânge de scăderea acuității vizuale. Dacă H e mai mare apare scăderea acuității vizuale.

2

Page 3: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Complicații Strabism convergent: la copii (strabism convergent = deviația în convergență

a globilor oculari. În ochiul hipermetrop reflexul de acomodar e foarte bine pus la treabă dar reflexul de acomodare merge mână în mână cu reflexul de convergență -> în lipsa unei corecții optice copilul cu hipermetropie medie spre mare poate dezvolta strabism convergent).

Astenopia : la tineri. (astenopie = oboseală oculară). Se datorează oboselii mușchiului ciliar, fiind tot timpul acomodația pusă la bătaie -> mușchiul ciliar obosește și nu mai face față efortului de acomodație.

Glaucom cu unghi închis: la adulți peste 40 ani cu H mai ales medii spre mari. Se datorează faptului că au un glob ocular mai mic și astfel unghiul camerular de drenaj este mai îngust -> crește presiunea intraoculară cu dezvoltarea unui glaucom secundar. La pacienții cu H medii și mari întotdeauna trebuie măsurată presiunea intraoculară și investigat unghiul camerular.

Tratament Optic

Cu lentile aeriene sferice convergente (ochelari). În hipermetropie folosim lentile convergente care vor aduce imaginea din spatele retinei pe retină. În funcție de gradul de H, de asocierea sau nu cu strabism -> corecția trebuie să fie mai mică sau mai mare.

Lentile de contact. Actual, se folosesc lentile de contact din silicon hidrogel – material care permite o permeabilitate foarte bună pentru oxigen așadar nu perturbă metabolismul cornean. Sunt indicate mai ales în cazul tinerilor, celor care practică sport etc.

Chirurgical depinde de vârsta pacientului Laser Excimer: pt pacienți cu vârstă între 18-40 ani.

- este un laser cu lungime de undă de 290 nm care șlefuiește curbura corneei pentru a rezolva problema refractivă.

- E o metodă relativ ușoară, pacientul e mulțumit. - Este indicată pacienților peste 18-20 de ani deoarece până la această

vârstă pot să mai apară modificări ale H. SLimite

- Se poate folosi doar în cazul unor defecte de max + 6D- Este influențat de grosimea corneei pacientului deoarece dacă nu e

suficient de groasă exită anumite riscuri.- Nu are predictibilitate foarte bună pe termen lung (comparativ cu

miopia) Chirurgie refractivă a cristalinului: peste 40 ani

3

Page 4: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

- Se indică pacienților peste 40 ani la care intervine presbiopie (îmbătrânirea fiziologică a ochiului)

- Se scoate cristalinul și se implantează un cristalin multifocal (are multe focare concentrice -> pacientul își crează independență față de ochelari.

- Rezultatele sunt mai bune decât cele cu laser.

4

Page 5: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

MiopiaDefiniție : miopia este o tulburare de refracție

statică care se caracterizează printr-un surplus de refringență oculară (ochiul este puternic din punct de vedere al refringenței) așa că razele își formează imaingea înaintea reginei.

Deși este un surplus de refracție, miopia se notează cu – (minus).

Etiologie1. Miopie axială: axul antero-posterior al ochiului e mai mare decât normal (cea mai

frecventă)2. Miopie de curbură: generată de o rază de curbură mai mare a corneei3. Miopie de indice de refracție: se datorează creșterii indicelui de refracție al mediilor

transparente și refringente ale globului ocular (ex : cristaliniană: apare datorită creșterii indicelui de refracție al cristalinului (în cataractă) – în cataracta nucleară apare opacifierea centrului cristalinului cu miopie de indice)Clasificare În funcție de gradul miopiei

Miopie mică până la -3D Miopie medie între -4 și -6 D Miopie mare peste -7D

În funcție de afectarea structurii globului ocular Miopie simplă

- Apare în miopiile mici- Apare de regulă la școlari după 6-7 ani;- E fără afectarea structurii globului ocular;- În general corecția se face cu lentile aeriene

Miopia forte ( peste 10D)- Se mai numește miopie degenerativă, miopie malignă ;- Este mai rară și este prezentă la naștere cu valori peste -10D.- Afectează structura globului ocular (retina)- Pe retină există distensii care se numesc stafiloame, modificări la

nivelul maculei (hemoragii, migrări pigmentare –pata Fuchs) care afectează acuitatea vizuală.

- Apar flocoanele în vitros (mici opacități mobile pe care pacientul miop le vede întotdeauna)

- Dpdv funcțional AV e scăzută chiar și cu lentile corectoare deoarece corecția optică nu poate fi niciodată totală.

5

Page 6: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Simptome și semnePacientul se plânge de scăderea acuității vizuale la distanță.Dacă miopia este mică, pacientul îngustează fanta palpebrală datorită fenomenului

de punct stenopeic (prin fanta mai îngustă trece mai puțină lumină -> ajunge să se formeze imaginea pe retină). * pentru a face diferența dintre o tulburare de refracție și o tulburare organică oculară (ex: afecțiuni ale maculei) se pune pacientul să privească printr-un punct stenopeic (o lentilă neagră cu un orificiu central de 3 cmm, care reduce cercurile de difuziune). Dacă acuitatea vizuală se ameliorează -> cauza scăderii vederii o reprezintă un viciu de refracție, iar dacă vederea nu se ameliorează -> cauza scăderii vederii o reprezintă o afecțiune organică oculară. Explicație: când privim printr-un orificiu mic, razele luminoase sunt concentrate și ajung mai ales la nivelul maculei -> vederea e mai bună .

Complicații apare în miopia mare (sau malignă) Cataracta: este o complicație destul de frecvent a miopiilor mari sau maligne Subluxația cristalinului: reprezintă deplasarea cristalinului datorită ruperii

ligamentului suspensor al cristalinului (zonula lui Zinn) Dezlipirea de retină : apare consecutiv formării unor mici rupturi retiniene. E cea mai

gravă.Tratament

Optic Cu lentile aeriene de tip sferic divergent (corecție subtotală) care aduc

imaginea din fața retinei pe retină. În miopie, se dă lentila cu valoarea dioptrică cea mai mică cu care pacientul vede foarte bine (deoarece dacă i-am da cu valoarea cea mai mare, imaginea se va forma în spatele retinei și vom transforma miopul într-un hipermetrop). Se recomandă portul permanent al ochelarilor.

Lentile de contact. Sunt de preferat la un miop cu miopie forte deoarece permit o corecție mai aproape de valoarea miopiei.

Chirurgical : chirurgie refractivă corneeană (laser) și cristalinană Laser Excimer :

- miopia e unul din cele mai frecvent vicii la care se reomancă chirurgie cu laser Excimer.

- Pacientul trebuie să aibă peste 18 ani, și dioptrii până la -7 sau -8. - Laserul șlefuieste corneea (în H laserul merge periferic iar în M merge

central). - Laserul are un computer în care preoperator se introduc datele

pacientului : acuitatea vizuală cu și fără corecție, razele de curbură, grosimea corneei etc și unde vrem să ajunge.

- În miopie regresia este mică (predictibilitate bună în timp).

6

Page 7: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

- După tratament pacientul vede rău, tratament cu antibiotice, steroizi și epitelizante.

Implante fakice- Sunt cristaline artificiale care se pun în fața sau în spatele irisului, fără

a umbla pe cristalin (înlocuiesc ochelarul sau lentilele de contact)- Una din condițiile de aplicare: camera anterioară să fie suficient de

adâncă. Chirurgie refractivă cristaliniană (ca la H)

- Se indică pacienților peste 40 ani la care intervine presbiopie (îmbătrânirea fiziologică a ochiului)

- Se scoate cristalinul și se implantează un cristalin multifocal (are multe focare concentrice -> pacientul își crează independență față de ochelari.

- Rezultatele sunt mai bune decât cele cu laser (mai ales că miopii dezvoltă de obicei cataractă).

CLE + PC-IOL (clear lens extraction + posterior chamber intraocular lens)- Se înlocuiește cristalinul viciat cu un cristalin artificial ce corespunde

cu exactitate dioptriilor pacientului.!! la miopi: lucrul de aproape poate genera progresia miopiei.

7

Page 8: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Astigmatismul Definiție este o tulburare de refracție statică în care razele luminoase intră în ochi și

formează mai multe focare-imagine pe retină, sub forma unei elipse (elipsoid).Afectează mult acuitatea vizuală.Razele venite paralel de la infinit se unesc nu într-un punct, ci în linii focale deoarece

refracția ochiului nu este aceeași pe toate meridianele sale.Există două categorii mari de astigmatism:

Neregulat Generat de o suprafață neregulată a corneei În astigmatismul neregulat există o diferență de refracție nu numai între

diferite meridiene ci și între punctele aceluiași meridian

În astigmatismul neregulat există boală keratoconus (distrofie ectatică a corneei) => corneea de la forma sferică ajunge la o formă conică

- Apare la tineri după 10 ani- Progresează foarte rapid -> dacă nu se iau

măsuri pacientul respectiv poate să-și piardă globul ocular

Caz: pacient în deplină sănătate oculară, la un moment dat începe să vadă rău la distanță -> astigmatism miopic mic care tot crește. Semn de suspiciune de keratocnus

Regulat Congenital, cu care se naște pacientul Poate fi simplu miopic, simplu hipermetropic, compus M,H etc => corecție

sferocilindrică în funcție de tipAstigmatismul poate fi împotriva regulei/conform regulei.SimptomeScăderea acuității vizuale la aproape și distanță (vede deformat, confundă obiecte)Confundă 8 cu 9 și 6 cu 3Văd mai bine cifrele ascuțite: 7,4,1În general se asociază cu H sau MTratament

Optic Lentile aeriene : cilindrice Lentile de contact conice (torice) (până la 2.75)

Chirurgical – laser Excimer Implante fakice torice

8

Page 9: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Acomodația (refracția oculară dinamică)Definiție: reprezintă capacitatea ochiului de a vedea clar la orice distanță prin

modificarea refringenței oculare. MecanismModificarea refringenței oculare se face prin contracția mușchiului ciliar, bombarea

cristalinului, creșterea refringenței și aducerea imaginii pe retină.Parametrii care definesc acomodația

P.P (punctum proximum) e cel mai apropiat punct la care ochiul vede clar, folosind la maxim acomodația.

P.R. (punctum remotum): e cel mai îndepărtat punct la care pacinetul vede clar fără acomodație . Este la infinit pentru ochiul emetrop, dincolo de infinit pt ochiu H și între ochi și infinit pt ochiul M.

Amplitudinea acomodativă este diferența dintre refracția ochiului în repaus acomodativ și refracția aceluiași ochi când face un efort acomodativ. Reprezintă de fapt capacitatea maximă de acomodație de care e capabil cristalinul. Scade cu vârsta datorită pierderii elasticității cristalinuluiTulburări

Fiziologice: presbiopia Patologice

- Astenopia acomodativă- Paralizia acomodației- Spasmul acomodației

PresbiopiaReprezintă tulburarea fiziologică a acomodației. E o tulburare a vederii de aproape

care apare după vârsta de 45 ani, datorită reducerii fiziologice a amplitudinii acomodației.Distanța de citit: 25 cm. În mod normal, pentru vederea la 25 cm, un ochi utilizeaza 4

dioptrii acomodație.Deoarece după 40 de ani amplitudinea acomodativă este de 3 dioptrii => pacientul nu

mai poate focaliza imaginea pe retina.Tratament: ochelar de aproape în funcție de vârsta prezentării (în general corecție cu

lentile convergente sferice).Astenopia acomodativă

Definiție: reprezintă oboseala mușchiului ciliar, care apare în H mici sau A necorectatParalizia acomodației

Definiție: reprezintă paralizia mușchiului ciliar, ceea ce determină lipsa acomodației.Cauze

Generale : intoxicația cu ciuperci, barbiturice, accidente vasculare care interferează cu traiectul nervului oculomotor din acomodație

9

Page 10: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Locale: instilația de cicloplegic (atropină)ClinicPacientul prezintă scăderea acuității vizuale la aproape.

Spasmul acomodațieiDefiniție: spasmul acomodației reprezintă contracția exagerată a mușchiului ciliar,

care întrece necesitatea funcțională.Apare în tulburări de refracție necorectate, administrarea de parasimpatomimetice

local (Pilocarpină).Clinic se manifestă prin tulburarea vederii la distanță și conservarea vederii la

aproape.Spasmul poate reprezenta o capcană la hipermetropi (nu văd la distanță).Tratament: pacientul are nevoie de ochelari permanenți cu lentilă sferică

convergentă.

AnizometropieDefiniție: reprezintă diferența de refracție între cei doi globi oculari mai mare de 2

dioptrii. Tratament: optic (ochelari/lentile de contact) pt prevenirea ambliopiei (vedere slabă

a unui ochi în ciuda corecției).

10

Page 11: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Strabism și tulburări ale vederii binoculareStrabism = afecțiune care se manifestă prin deviația într-o anumită direcție a unuia

dintre globii oculari. Cauzează prejudiciu estetic și tulburări funcționale.RecapitulareAnatomia mușchilor extrinseci ai globului ocularSunt 4 mușchi drepți: superior, inferior, exterior, interior și 2 mușchi oblici : superior

și inferior. Toți mușchii au inserția pe inelul tendinos al lui Zinn, în vârful orbitei.Cei 4 mușchi drepți se inseră pe globul ocular retroecuatorial.Toți mușchii intervin în mișcarea globilor oculari.Inervația mușchilor extrinseci oculari e asigurată de:

- Nervul III: pentru drept inferior, drept intern, drept superior, oblic mic- Nervul IV: oblic mare- Nervul VI: drept extern

Mișcările globului ocularGlobii oculari execută doar mișcări asociate (coordonate), mișcarea unui singur ochi

nefiind posibilă. Versiuni: mișările globilor în același sens Vergențe : mișcările globilor în sens opus (convergență, divergență)

Vederea binoculară reprezintă capacitatea organului vizual de a elabora o imagine vizuală unică a imaginilor separate percepute de cei 2 ochi.

Noi vedem o singură imagine dar creierul recepționează 2 -> printr-un proces psiho-senzorial are capacitatea de fuzionare a celor 2.

Vederea binoculară are 3 grade (componente) care pot fi puse în evidență în timpul examinării pacientului la sinoptofor.

11

Page 12: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Gradele vederii binoculare1. Percepția simultană:

reprezintă posibilitatea de a recepționa concomitent 2 obiecte diferite. = perceperea simultantă a imaginilor formate la nivelul celor 2 ochi.

În practică este evaluată la sinoptofor, folosit pentru decelarea strabismelor Pentru percepția simultană se pune 1 imagine cu un leu și 1 imagine cu o

cușcă. Dacă pacientul are percepție simultană va vedea leul în cușcă (stimulează puncte retiniene corespondente -> img sunt văzute suprapuse).

2. Fuziunea Reprezintă posibilitea contopirii într-o singură imagine a 2 imagini care diferă

printr-un mic detaliu. Test la sinoptofor: 1 imagine cu 1 copil cu o minge într-o mână și o altă

imagine în care același copil ține în cealaltă mână o gălețică. Dacă fuziunea este prezentă, va vedea copilul ținând în mâini o minge și o gălețică.

3. Vederea stereoscopică Reprezintă perceperea tridimensională a imaginilor. Există desene în relief care nu sunt vizualizate decât dacă există vedere

stereoscopică (deci vedere binoculară).Condițiile pentru vederea binoculară normală

Integritatea anatomică și dioptrică a globilor oculari ->formare img clară la ambii ochi Integritatea aparatului motor -> menține paralelismul axelor vizuale Câmpul vizual binocular: se obține prin suprapunerea, într-o anumită măsură, a

câmpurilor vizuale monoculare. Lateral de câmpul vizual binocular există câte o porțiune de câmp vizual monocular.

Corespondența retiniană normală: orice punct retinian de la un ochi are un corespondent la celălalt ochi cu care formează o pereche de puncte corespondente care vor genera o imagine în direcția de proiecție a câmpului respectiv.

Cele 2 macule sunt punctele de corespondență ideale deoarece imaginile formate la nivelul maculelor au direcția de proiecție drept înainte

Imaginea unică obținută prin contopirea (fuzionarea) celor 2 imagini este identică cu imaginea care s-ar produce la nivelul unui “ochi ciclop” situat pe linia mediană.

Fiziopatologia vederii binoculareOrtoforie = alinierea perfectă a globilor oculari. Când există deviația ochilor sau a

unui singur ochi apare strabismul => vedere dublă (diplopia; apare când e deviată o axă vizuală).

12

Page 13: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Ce se întâmplă când avem un strabism (ochi deviat convergent sau divergent)?Pe ochiul nedeviat imaginea se va forma în maculă și proiectează drept înainte.Pe ochiul deviat imaginea se formează în alt punct care nu mai are direcția maculei ci

are direcția lui.Rezultatul: pacientul vede dublu = diplopie (confuzie).Pentru a înlătura această diplopie se declanșează niște mecanisme compensatorii din

creier cu formarea unui scotom (un punct de pe retină care nu mai form imagine) = supresie => ochiul afectat nu mai e folosit => scade acuitatea vizuală => ambliopie.

StrabismeTipuri de strabism

Paralitic Neparalitic

Concomitent: heterotropie Latent: heteroforie

Strabismul paraliticDefiniție: apare ca urmare a unei pareze sau paralizii a unuia sau mai multor mușchi

extrinseci ai globului ocular.Etiologie

1. Congenital apare mai rar2. Dobândit

Condiții inflamatorii (encefalite) Stări toxice Boli demielinizate (scleroza multiplă de multe ori debutează cu paralizie a

muchiului drept extern -> se face examen neuro și RMN) Boli metabolice (DZ debutează tot pe drept extern) Leziuni vascular Boli neoplazice (la nivelul orbitei sau la nivel cranian) Legiuni degenerative cerebrale Leziuni traumatice la nivel orbitar sau cranian

Simptome: diplopie, falsă proiecție, stare de disconfortDiplopia (vederea dublă) poate fi:

Homonimă (când a 2a imagine pare de aceeași parte cu mușchiul paralizat) => arată o paralizie de abductor

Heteronimă (a 2-a imagine e de partea opusă mușchiului paralizat) => arată paralizia adductorului * diplopia e omonimă în strabisme convergente și heteronimă în diverge.

Falsa proiecție sau falsa localizare a obiectelor în spațiu Stare de disconfort cu grețuri, vărsături, amețeli.(prod de diplopie și falsa proiecție).

13

Page 14: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Semne Deviația globului ocular în funcție de paralizia mușchiului Limitarea sau abolirea mișcării globului ocular se manifestă în direcția de acțiune a

mușchiului paralizat. Variabilitatea unghiului de dezvoltare strabică . Unghiul strabic este maxim când

ochiul este orientat în direcția de acțiune a mușchiului paralizat. Poziția vicioasă a capului (torticolis) . Pacientul nu poate duce ochiul în direcția de

acțiune a mușchiului paralizat =>întoarce capul => poziție vicioasă care ajută și la ameliorarea vederii duble.Caz cu poză: strabism divergent + ptoză palpebrală (slide 13). Nervul III inervează și

mușchiul ridicător al pleoapei superioare.Diagnostic diferențial cu strabismul neparalitic (în strabismul neparalitic există o

constantă a unghiului strabic indiferent de direcția de privire).Tratament

Etiologic Corecție optică primastică care va anula vederea dublă Tratament chirurgical: se recomandă să fie făcut la 6-12 luni de la apariția

strabismului paralitic.Strabismul neparalitic

Este o stare de dezechilibru oculomotor în care deviația GO (globilor oculari) este provocată de factori neurologici, cu localizare cerebrală supranucleară.

Strabismul neparalitic poate fi: Latent (heteroforia) Concomitent (heterotropia)

Strabismul neparalitic latent (heteroforia)Definiție : dezechilibrul oculomotor se produce doar intermitent. Se numește latent

deoarece este menținut și apare prin insuficiență de fuziune.Cauze : vicii de refracție necorectate (H).Clinic se manifestă prin:

Dureri de cap Dureri oculare, înțepături de glob ocular Diplopie intermitentă Somnolență Se evidențiază ochi perfect paraleli Cover test + : când acoperim un ochi și îl descoperim dacă pacientul nu are

strabism nu remarcăm nimic . În heteroforii este necesar un surplus de fuziune. Când fuziunea depășește o anumită limită sau e împiedicată (ex prin acoperire) => apare strabism.

14

Page 15: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Tratament Corecție optică Tratament ortoptic la sinoptofor (se vrea mărirea fuziunii – parte din vederea

binoculară)

HeterotropiaDefiniție : reprezintă strabismul manifest (deviația manifestă) pe care îl vedem când

ne uităm la pacient.Cauze

Defecte optice precum cataracta congenitală la copil, modificări ale globului ocular, hipermetropie mare, astigmatism

Defecte senzoriale Defecte anatomice și motorii: precum o cicatrice pe maculă.

Heterotropiile sunt date de vicii de refracție și alte boli ale globului ocular (segm anterior și posterior).

Clasificare În funcție de direcția de deviație

- Esotropie : convergențe- Exotropii: divergențe

În funcție de debut- Congenital: înainte de 8 luni- Debut tardiv: după 2 ani

Înainte de 8 luni nu e dezvoltată vederea binoculară ->indiferent ce îi facem copilului nu va avea vedere binoculară.

În funcție de localizarea deviației - Monolateral: când deviază un singur ochi- Bilateral- Alternant: când deviază când un ochi când celălalt

Clinic se manifestă prin Acuitate vizuală sau cvasiegală la ambii ochi când avem strabism alternant

(deoarece se folosesc ambii ochi, pe rând) Scăderea acuității vizuale la ochiul deviat când avem strabism monolateral

(deviație monolaterală) => AV scăzută = ambliopia ochiului deviat Deviața constant (unghiul strabic) Cover test + . se realizează pentru a evidenția deviația globilor oculari Motilitatea globilor oculari : normală (îi diferă de strabism paralitic)

15

Page 16: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Tipuri clinice de strabisme1. Esotropie

Strabism congenital sau cu debut tardiv. În general, strabismele congenitale sub 8 luni sunt însoțite de indici de

refracție mici (H mici), nu prea se corectează prin corecție optică.Dacă se însoțesc cu H mari, corecția poate corecta strabismul. Dacă nu se pot corecta prin corecție optică se face tratament chirurgical.

2. Exotropie Se manifestă prin insuficiență de convergență: slăbirea drepților interni ->

punct de deviație mai mare la aproape decât la distanță.Prin exces de divergență

Tratamentul strabismelorIndiferent de tipul de strabism, convergent sau divergent, tratamentul are ca scop

obținerea ortoforiei și urmărește aceeași pași: Corecție optică a viciul de refracție asociat strabismului

Strabism convergent apare în general în H Strabisme divergente apar în general în M Convergent cu H ± astigmatism = corecție optică aproape totală

Tratamentul ambliopiei - ocluzie În strabismele unilaterale, tratamentul ambliopiei se face prin ocluzie directă

adică se acoperă ochiul sănătos pentru a forța ochiul ambliop să-și reia acuitatea vizuală.

Tratamentul trebuie început cât mai repede pentru că dezvoltarea globilor ocularei durează până la 6 ani.

Cu cât copilul e mai mic cu atât e mai ușor de dezambliopizat. Tratament ortoptic

Se încearcă dezvoltarea reflexului de fuziune prin exerciții la sinoptofor Se folosește în strabisme corectate prin punere de ochelari

Corecția cu prisme Se folosește în strabismele divergente care nu au unghi strabic mare

Chirurgical Indicat în strabisme cu unghi strabic mare și strabismele care nu reacționează

la tratamentul conservativ. Vizează corectarea poziției vicioase a globilor oculari. Se pot realiza procedee de slăbire sau de întărire a mușchilor În strabism convergent: se slăbesc drepți interni și se întăresc drepți externi. Metoda de slăbire a unui mușchi e retropoziția mușchiului (se reinseră mai

posterior) sau miotomia .

16

Page 17: Curs 2 Tulburări de Refracție

Oftalmologie – curs 2

Pentru întărirea unui mușchi se face scurtarea sa: dezinserția ms, tăierea unui fragment din capătul distal și reinserția la vechea inserție.

Ortoptic postchirurgical

17