Curs 2012 MG Epilepsia

8/10/2019 Curs 2012 MG Epilepsia

1/36

Capitolul 2 EPILEPSIA

Definiie Clasificarea crizelor epileptice i descrierea lor

Starea de ru epileptic

Factorii favorizani ai crizelor epileptice

Etiopatogenia crizelor epileptice

Fiziopatologia crizelor epileptice

Diagnosticul clinic

Investigaii

Diagnosticul diferenial

Tratamentul

Medicamente antiepileptice

Tratamentul statusului epileptic

Femeia gravid i epilepsia

DEFINIIE

Epilepsia este o boal cronic cerebral de etiologie

variat care se caracterizeaz prin repetarea crizelor

epileptice! Criza epileptic este o manifestare acut care

rezult dintr"o descrcare e#cesiv a unei populaii de neuroni


2/36

cerebrali care implic o depolarizare $aotic a acestora i

propagarea descrcrii la teritorii mai mult sau mai puin

e#tinse din creier determin%nd modificri motorii senzitivo"senzoriale comportamentale emoionale i&sau modificarea

strii de contien i modificri EE'!

Trebuie fcut diferena (ntre termenul de criz epileptic

i cel de epilepsie) criza epileptic este un sindrom epilepsia

este o boal!*entru confirmarea diagnosticului de epilepsie trebuie s

e#iste minim + crize epileptice neprovocate separate de un

interval de minim + sptm%ni ,(n afara unei afeciuni acute-

confirmare care se face de medicul neurolog ,'$id +./.-!

0tinge .1"+2 din populaie i poate apare la orice

v%rst! 0lturi de formele secundare determinate de leziuni

cerebrale sau de numeroase afeciuni sistemice e#ist forme

idiopatice (n care nu se evideniaz cu posibilitile actuale de

diagnostic leziuni neurologice!

Sindromul epileptic este o manifestare epileptic definit

de elemente clinice ,tipul semiologic de criz epileptic-

electroencefalografice ,EE'- status neurologic etiologie

prognostic i uneori rspuns terapeutic!


3/36

CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

I- Crize pariale sau focale)a- Crize pariale sau focale simple) motorii

somatosenzitive senzoriale fonatorii afazice vegetative

b- Crize pariale sau focale comple#e) absen temporal

crize psi$omotorii crize psi$osenzoriale crize cu manifestri

intelectuale crize cu manifestri afective!II- Crize generalizate)

a- Crize generalizate convulsive) tonico"clonice tonice

clonice mioclonice atone

b- Crize generalizate tip absen) absene tipice absene

atipice!

III- Crize neclasificabile!

DESCRIEREA CRIZELOR EPILEPTICE

I) Crizele pariale sau foale rezult dintr"o

descrcare localizat a neuronilor corticali i adesea au ca

punct de plecare o leziune! Ele sunt de dou tipuri) simple i

complexe! 3n timpul crizelor focale simple starea de contien

nu este pierdut! 3n timpul crizelor focale comple#e starea de

contien este modificat (n sensul c pacientul pare confuz


4/36

neatent sau obnubilat nu rspunde sau rspunde greit la

(ntrebri! Crizele pariale se pot generaliza secundar!

Ia) Crizele pariale !foale) si"plepot fi)" motorii ,epilepsia de lob frontal-

" somato"senzitive ,epilepsia de lob parietal-

" senzoriale ,vizuale"epilepsia de lob occipital4

gustative"epilepsia opercular4 auditive

olfactive vertiginoase-" fonatorii

" afazice

" vegetative

Crizele motorii pot fi somato"motorii 5ac6soniene

adversive de arie motorie suplimentar etc!

Crizele somato-motorii jacksoniene se caracterizeaz

prin manifestri tonico clonice care intereseaz iniial un

segment) faa sau un membru bra$ial sau crural i se e#tind

progresiv pe tot $emicorpul! 3n acest caz dac criza debuteaz

la nivelul e#tremitii distale a membrului superior are un

mers ascendent spre rdcina sa cuprinde apoi $emifaa i

apoi membrul inferior! Sediul descrcrii epileptice este la

nivelul frontalei ascendente controlaterale! EE' evideniaz

un focar iritativ la acest nivel!


5/36

Crizele adversivese manifest printr"o rotaie lateral a

capului i oc$ilor de partea opus leziunii corticale! *ot fi

(nsoite i de rotaia corpului cu cdere ,crize giratorii-! EE'evideniaz un focar iritativ frontal!

Crizele de arie motorie suplimentarse manifest printr"

o vocalizare prin $ipertonia unui membru superior care se

(ndeprteaz de corp i se ridic (n timp ce capul i oc$ii se

roteaz spre acest membru iar membrele inferioare prezint odescrcare tonic! EE' evideniaz un focar iritativ central

,arie motorie suplimentar-!

Crizele somato-senzitive jacksoniene au aceleai

localizri topografice ,la nivelul segmentelor corporale ale

pacientului- ca i crizele motorii 5ac6soniene i se manifest

prin parestezii localizate cu mers ascendent de la e#tremitatea

distal a membrului spre rdcina sa ,mers 5ac6sonian-! EE'

evideniaz un focar iritativ centro"parietal!

Crizele vizuale se manifest sub form de $alucinaii

vizuale simple ,fosfene pete stelue- interes%nd un

$emic%mp vizual sau sub form de deficit vizual acut i

regresiv sau sub form de scotom sau $emianopsie! EE'

evideniaz un focar iritativ occipital!


6/36

Crizele operculare se manifest cu $ipersalivaie i

masticaie! EE' evideniaz un focar iritativ la nivelul

operculului rolandic deci fronto"temporal!Crizele gustative se caracterizeaz prin perceperea

eronat a anumitor gusturi!

Crizele auditive se caracterizeaz prin $alucinaii

elementare ,acufene v%5ituri pocnituri etc!- i mai rar

prin impresia de $ipoacuzie!Crizele olfactive se caracterizeaz prin $alucinaii

elementare nedefinite dar adesea dezagreabile!

Crizele vertiginoase realizeaz un verti5 rotator care

poate fi o descrcare parietal sau temporal!

Crizele fonatoriise manifest prin oprirea vorbirii ,bara5

verbal- vocalizare ,rostirea unor vocale sau silabe- sau

palilalie ,repetarea unuia sau mai multor cuvinte-! 7eziunea se

afl (n regiunea rolandic! EE' evideniaz un focar epileptic

frontal inferior sau temporal sau central ,arie motorie

suplimentar-!

Crizele afazicese manifest sub form de afazie acut

motorie ,leziunea este la nivelul circumvoluiei a treia frontale

a emisferului dominant- sau de afazie acut senzorial

,leziunea temporal posterioar a emisferului dominant-!


7/36

Crizele afazice se manifest ca o afazie tranzitorie de tip

e#presiv sau receptiv! EE' evideniaz un focar iritativ frontal

sau temporal!Crizele vegetative se manifest sub form de

$ipersalivaie dureri abdominale sau precordiale palpitaii

$ipertermie crize respiratorii " $iperpnee paro#istic de /"+

minute urmate de apnee crize de $ipertensiune arterial cu

durata de /."+. minute bufeuri vasomotorii cu paloareroea $ipersudoraie enurezis!

I#) Crizele pariale !foale) o"ple$epot fi sub form

de)

" absen temporal

" crize psi$omotorii

" crize psi$osenzoriale

" crize cu manifestri intelectuale

" crize cu manifestri afective!

3n timpul crizelor pariale ,focale- comple#e descrcrile

neuronale intereseaz ariile cerebrale asociative!

Absena temporalsau pseudoabsena se caracterizeaz

prin alterarea contienei bolnavul (ntrerup%nd orice activitate

i orice legtur cu mediul (ncon5urtor! Dureaz sub 8. de


8/36

secunde! Se poate (nsoi de micri stereotipe automate ale

buzelor ale limbii sau micri de deglutiie!

Automatismele psihomotorii pot fi oro"alimentare,micri de masticaie lingere sugere sau plescitul buzelor-

gesturi automate simple ,frecarea m%inilor- sau gesturi

automate comple#e ,deplasarea unei mobile cutatul (ntr"un

portofel desc$eiatul nasturilor- automatisme ambulatorii

,deplasarea pe distane mari (n cursul creia activitatea pare afi mai mult sau mai puin adaptat scopului- automatisme ale

mimicii ,e#terioriz%nd starea afectiv a subiectului ) nelinite

fric bucurie- i automatisme verbale ,recitri murmure

c%ntat fraze stereotipe-!

Crizele psihosenzorialese manifest prin iluzii ,percepii

alterate- i $alucinaii ,percepii fr obiect-! Iluziile pot fi

vizuale auditive sau gustative! 9alucinaiile pot fi

somatognozice ,senzaii deformante ale diverselor segmente

corporale sau absena lor- vizuale comple#e ,scene

cinematografice diverse persona5e- auditive comple#e

,dialoguri c%ntece- gustative sau olfactive comple#e!

Crizele cu manifestri intelectuale se manifest sub

form de stare de vis care poate fi o senzaie de (nstrinare

,5amais vu 5amais entendu 5amais vecu- sau o senzaie de


9/36

familiar , de5a vzut de5a auzit de5a trit- fenomene de

g%ndire forat percepute ca pe nite ordine de e#ecuie sau

g%nduri impuse care paraziteaz starea de contien!Crizele afectivei emoionale se manifest sub form de

fric teroare tristee bucurie e#taz sau foame!

EE' arat v%rfuri unilaterale sau bilaterale sau descrcri

de unde lente (n regiunile temporale sau fronto"temporale (n

timpul crizei sau (ntre crize!

II)Crizele %e&eralizate se caracterizeaz prin pierderea

contienei cu sau fr manifestri motorii bilaterale anomalii

EE' generalizate i amnezia crizei! Ele pot fi convulsive i

non convulsive!

IIa) Crizele %e&eralizate o&'ulsi'esunt)

Criza generalizat primar tonico-clonic sau criza

grand mal! Criza apare brusc cu pierderea cunotinei cu

cdere i risc de vtmare pstr%nd uneori cicatrice

revelatoare! Evolueaz (n trei faze)

" faza tonic cu durata de /."+. secunde este imediat i

se traduce printr"o contractur a (ntregii musculaturi cu

membrele superioare (n semifle#ie membrele inferioare (n

e#tensie capul (n e#tensie dorsal globii oculari lateral i (n


10/36

sus pleoapele contractate pupilele midriatice cu refle#ul

fotomotor abolit refle# cornean abolit ma#ilarele str%nse

,limb mucat- i contracia musculaturii toracice ,caree#plic emisia unui strigt puternic-! Contractura musculaturii

abdominale produce uneori evacuare brusc de urin i

materii fecale! 0ceast faz se (nsoete de apnee i cianoz!

" faza clonic este imediat urmtoarea i implic

contracii musculare generalizate brute violente cu o nouposibilitate de mucare a limbii i emisie de saliv

sang$inolent! Durata total a fazelor tonice i clonice este de

8. secunde p%n la + minute! 7a sf%ritul fazei bolnavul

prezint gesturi incoerente i incontiente de automatism)

mestec roteaz oc$ii lovete din m%ini sau din picioare

geme! :efle#ele pupilare reapar e#ist frecvent semnul

;abins6i bolnavul (i recapt culoarea normal a pielii!

" faza stertoroas cu respiraii ample i zgomotoase

,stertor < sforit- bolnavul trece (ntr"un somn profund cu

$ipotonie generalizat4 treptat trece (ntr"un somn linitit cu

durat de c%teva minute sau mai mult! Se trezete obosit cu

cefalee i curbatur! =neori persist semne focale de deficit

,$emiparez sau afazie- care dispar (n c%teva ore sau c$iar

zile!


11/36

Subiectul pstreaz amnezia complet a crizei!

Creterea creatin6inazei descrierea crizei de ctre

antura5 muctura limbii i pierderea urinei constituieargumente asupra diagnosticului retrospectiv al unei crize

epileptice!

Criza epileptic tonico"clonic poate (ncepe cu o faz

prodromal cu manifestri constante la fiecare bolnav

,mioclonii parestezii fosfene cefalee ameeli an#ietategrea poliurie etc- i apare (naintea crizei cu ore sau zile!

0ura este e#presia clinic a primelor descrcri

neuronale anormale precede cu secunde sau minute criza

generalizat i const (n fenomene motorii senzitive

senzoriale vegetative sau psi$ice! 7ocalizeaz focarul

epileptic aura poate fi privit ca o criz parial simpl

pacienii cu aur au epilepsie parial cu generalizare

secundar i nu epilepsie primar generalizat!

Electroencefalograma (n criza grand mal se traduce prin

ritm recrutant (n faza tonic ,frecvente v%rfuri rapide- v%rf"

und i poliv%rfuri" unde (n faza clonic i unde lente (n faza

stertoroas postcritic!

0lturi de crizele generalizate tonico"clonice mai pot fi

observate)


12/36

" crize generalizate tonicepure sau clonicepure!

" crize mioclonice masive bilaterale a cror e#presie

clinic se rezum la o descrcare brusc i scurt de secusemusculare bilaterale i simetrice interes%nd musculatura

a#ial e#tremitatea cefalic ,fle#ia capului- membrele

superioare i membrele inferioare cu cdere! 0ceste crize

apar (n momentul trezirii i se traduc electric printr"un bufeu

difuz de poliv%rfuri"unde bilaterale i simetrice declanate destimularea luminoas intermitent! EE' evideniaz

descrcri de poliv%rfuri" unde sau unde ascuite sau lente (n

timpul crizelor sau (ntre crize!

" crize atonecare se manifest printr"o pierdere brusc a

tonusului muscular cu fle#ia capului i derobarea membrelor

inferioare cu cdere! EE' arat poliv%rfuri i unde lente!

II#) Crizele %e&eralizate tip a#se&(pot fi)

- absenele tipice petit mal" au durata de /"/. secunde

bolnavul (i (ntrerupe brusc activitatea pe care o desfura

rm%ne imobilizat (ntr"o pozitie fi# ca o statuie faciesul

devine fi5at cu o privire fi# ine#presiv! Criza se termin

brusc bolnavul (i reia activitatea de unde a (ntrerupt"o! C%nd

absena este foarte scurt tulburarea fugitiv a strii de

contien este greu de difereniat de o tulburare de atenie!


13/36

0pare de regul la copii cu v%rste cuprinse (ntre > i /+ ani i

sunt c%teva zeci de crize pe zi! EE' este tipic

,patognomonic-) descrcri bilaterale bruste simetrice isincrone de v%rf"und cu o frecven de 8 cicli&secund!

0pariia absenelor este favorizat de $iperpnee!

- absenele atipice sunt absenele (nsoite de alte

fenomene)

"absene cu fenomene mioclonice ,cu miocloniiritmice de 8 cicli&secund limitate la nivelul

pleoapelor sau brbiei i buzelor-

"absene cu fenomene tonice retropulsive ,cu

tendin la cdere spre spate sau retrofle#ia

capului cu ascensiunea globilor oculari-

"absene atone ,cu diminuarea sau abolirea

tonusului postural-

"absene cu automatisme gestuale

"absene cu fenomene vegetative ,absene

enuretice" cu pierderea urinei-!

III)Crizele &elasifia#ile(n care sunt grupate spasmele

infantile ,sindromul ?est- sindromul 7enno#"'astaut

epilepsia refle# epilepsia parial continu etc!


14/36


15/36

specifice sunete specifice- epilepsiile legate de lectur

calcul rezolvarea unor probleme de a$ sau matematic 5ocul

de cri etc!'pilepsia parial continu Bo5eni6o constituie un

status epileptic somato"motor caracterizat prin durata i

localizarea secuselor musculare (ntr"un teritoriu foarte

restr%ns!

STAREA DE R* EPILEPTIC

Starea de ru epileptic ,status epileptic- creeaz o

condiie epileptic fi# i durabil adic crize repetate la

intervale scurte ,crize subintrante-! *acientul nu"i revine (ntre

crize! E#ist at%tea varieti de status epileptic c%te varieti de

crize epileptice sunt!

Statusul epileptic tonico"clonic generalizat se

caracterizeaz printr"o succesiune de crize grand mal (nsoite

rapid de com profund cu tulburri neurovegetative

,tulburri respiratorii accelerarea pulsului fluctuaii

tensionale $ipertermie-! :eprezint o urgen terapeutic!

Starea de ru mioclonic se caracterizeaz prin

succesiunea salvelor mioclonice fr alterarea notabil a strii

de contien!


16/36

Statusul petit mal este un termen ambiguu care

desemneaz o lentoare (n ideaie o obnubilare o confuzie

mintal sau o letargie (nsoite de modificri paro#isticegeneralizate pe EE' cu v%rfuri unde difuze de 8 cicli&secund

,uneori mai lente alteori mai rapide- i put%nd alterna cu

poliv%rfuri"unde! Statusul petit mal apare la subieci cu

antecedente de absene epileptice dar i la subieci fr

antecedente epileptice! EE' le deosebete de crizele parialecomple#e epileptice i de episoadele psi$otice!

Starea de ru $emicorporal este cel mai frecvent stare

de ru $emiclonic apr%nd mai des la copii uneori (nsoit de

tulburri de contien i put%nd fi urmat de $emiplegie

,sindromul $emiconvulsie"$emiplegie-!

Starea de ru epileptic parial apare la toate crizele

epileptice pariale descrise anterior!

FACTORII FA+ORIZANI AI APARIIEI CRIZELOR

EPILEPTICE

Crizele epileptice care apar ciclic pot fi legate de factori

endocrini ,epilepsia catamenial care este str%ns legat de

ciclul menstrual- i de ritmul nictemeral ,epilepsia morfeic

care apare (n timpul somnului-!


17/36

9ipoglicemia $ipocalcemia consumul de alcool la

copilul mic" $ipertermia i (ntreruperea brusc a tratamentului

antiepileptic pot favoriza apariia crizelor!0numite medicamente sunt epileptogene) piperazina

teofilina isoniazida etc!

Stimularea luminoas intermitent "S7I" i $iperpneea

sunt folosite (n electroencefalografie ca mi5loace de activare

pentru evidenierea fenomenelor paro#istice! S7I poate inducemiocloniile masive bilaterale iar $iperpneea poate induce (n

particular absena petit mal!

ETIOPATO,ENIA

Etiopatogeniacuprinde studiul factorilor prenatali natali

i postnatali capabili s induc leziuni epileptogene! 0cetia

sunt prezentai mai 5os!

(actorii prenatalipot fi)

"malformaii craniene) microcefalie craniostenoze

platibazie impresiune bazilar4

"malformaii cerebrale) microgirie porencefalie

malformaie 0rnold C$iari4

"anomalii occipito"cervicale


18/36

"malformaii vasculare) angiomatoza cerebro"

trigeminal4

"afeciuni dismetabolice fetale si tezaurismoze)degenerescena $epatolenticular leucodistrofiile

" infectii materne) luesul bolile eruptive etc

" afeciuni parazitare ale mamei) to#oplasmoza

" unii agenti fizici) traumatismele abdominale ale

mamei gestante iradierile cu radiatii :oentgen " into#icatii materne) C etilism cronic

" tulburari metabolice ale mamei care pot produce

encefalopatii infantile) diabetul tireoto#icoza

" encefalopatii prin afeciuni embrionare i fetale prin

incompatibilitate de factor :$ cu icter nuclear sau alte

incompatibiliti

" prematuritate

" ali factori antenatali) infeciile drogurile variate

ano#ia!

(actorii natali "perinatali) sunt traumatisme cranio"

cerebrale datorate unor anomalii de bazin aplicatiilor de

forceps sau unor ano#ii fetale ,travaliu prelungit strangulare

fetala prin cordon ombilical nasteri vicioase-!

(actorii postnatalisunt)


19/36

"boli infectioase) encefalite meningite

meningoencefalite ,bacteriene virotice ric6ettsiene luetice-

"traumatisme cerebrale severe) contuzia cerebral$ematomul subdural etc

"afeciuni vasculare cerebrale ,ateroscleroza cerebral

encefalopatia $ipertensiv anevrismele i angioamele

cerebrale tromboflebitele cerebrale $emoragiile

cerebrale i subara$noidiene-" procese e#pansive intracraniene) tumori abcese

parazitoze gome sifilitice

" factori to#ici) C plumb arsen mercur fosfor CS

alcool droguri

" into#icatii endogene) uremie insuficien $epatic etc

" factori alergici) encefalite alergice encefalite

postvaccinale encefalite postseroterapice

" sclerozele cerebrale ) boala *ic6 0lz$eimer

" boli eredofamiliale degenerative i prin virusuri lente)

scleroza tuberoas boala lui :ec6ling$ausen

degenerescene spino"cerebeloase degenerescena

$epato"lenticular boala acob"Breutzfeld disinergia

cerebeloas mioclonic


20/36

"tulburri metabolice i nutriionale dereglri $idro"

electrolitice $ipoglicemie diabet dislipidemii tulburri

ale metabolismului proteic ,fenilcetonuria porfiria-deficiene pirido#inice dereglri endocrine

" colagenoze leuconevra#ite

" unele parazitoze intestinale!

Etiologia epilepsiei este de regul multifactorial factorii

genetici intric%ndu"se cu cei dob%ndii! Etiologia epilepsieieste str%ns legat de v%rst! rice leziune cerebral

traumatic vascular tumoral degenerativ este capabil s

induc crize epileptice! rice tulburare metabolic sau

molecular ,respectiv a canalelor ionice sau a

neurotransmitorilor- poate induce crize epileptice4 la fel

orice malformaie de dezvoltare cortical! 7a mai mult de

+.2 dintre epilepticii recent diagnosticai alcoolul este un

factor de risc i poate fi de asemenea un factor declanator al

crizelor! Scleroza temporal mezial a fost gasit la >.2

dintre epilepsiile rezistente la tratamentul medicamentos!

umeroase droguri pot induce crize fie la ingestie fie la

(ntreruperea administrrii lor! 0genii terapeutici care

provoaca des crize sunt) anti$istaminicele teofilina insulina

antidepresivele penicilina aminofilina izoniazida! 0buzul de


21/36

droguri) acidul lisergic amfetamina cocaina canabisul

provoac des crize! Intreruperea urmatoarelor medicamente)

barbituricele amfetaminele opiaceele benzodiazepinelecarbamazepina acidul valproic clonazepamul i altele

provoac des crize!

FIZIOPATOLO,IA CRIZELOR EPILEPTICE

Criza epileptic necesit trei condiii pentru a se produce)"o populaie de neuroni patologici e#citabili4

"un e#ces de neurotransmitori e#citatori) glutamat

i aspartat4

"o scdere (n activitatea proieciilor normale

in$ibitorii '0;0 ergice4

"o dezvoltare de neurocircuite aberante!

Membrana citoplasmatic a neuronilor $ipere#citabili are

o permeabilitate ionic crescut care este sensibil la activarea

prin $ipertermie $ipo#ie $ipoglicemie $ipocalcemie i

$iponatremie ca i prin stimulare luminoas intermitent i (n

timpul anumitor faze ale somnului ,c%nd este cunoscut

apariia $ipersincronizrii neuronilor-!

*ierderea memoriei (n timpul crizei poate fi dat de

efectul paralitic al descrcrii neuronilor $ipocampului!


22/36

Din punct de vedere structural dou zone ale creierului

sunt capabile s dezvolte proprieti epileptogenice)

$ipocampul i neocorte#ul!

DIA,NOSTIC*L CLINIC

Se bazeaz pe)

" antecedentele personale ale bolnavului relatate de

pacient i de familia sa4 "relatrile cel putin ale unui martor ocular al crizei4

"aspectul i desfurarea crizei evenimentele care o

preced ,aure- o (nsoesc ,lateralizri $alucinaii- o

urmeaz ,stri postcritice- i factorii care o precipit4

"antecedentele familiale ale bolnavului care permit

identificarea factorilor etiologici legai de evenimentele

perinatale4

"e#amenul clinic) general neurologic i la nevoie

psi$iatric!

Este mai pagubitor un diagnostic fals pozitiv de epilepsie

dec%t (nt%rzierea (n diagnosticarea unei epilepsii autentice!

Clinicianul trebuie sa rspund la trei (ntrebari

fundamentale)

este epilepsieG


23/36

ce fel de epilepsie esteG

care este etiologia epilepsieiG

IN+ESTI,ATIILE PARACLINICE

''&-electroencefalografiaa5ut la clasificarea crizelor)

comple#ul v%rf"und generalizat (n absene v%rf"und focal (n

epilepsiile legate de o localizare! EE' susine decizia de

suprimare a tratamentului prin ameliorarea traseelor!

)magistica *n epilepsie

CT ,tomografia computerizat- poate evidenia) tumorile

cerebrale malformaiile arterio"venoase malformaiile

cerebrale ma5ore $emoragiile i calcificrile cerebrale! u

este eficient (n leziunile de baz de craniu din regiunea

orbito"frontala i temporo"mezial!

I:M ,imaginea prin rezonanta magnetic- este de

preferat deoarece evideniaz leziunile discrete de la baza

craniului sclerozele $ipocampice defectele de dezvoltarecortical i leziunile isc$emice mici!

S:M ,spectroscopia cu rezonan magnetic- ofer date

funcionale i bioc$imice care pot fi corelate cu modificrile

de structura! Evideniaz scderea "acetilaspartatului i

creterea creatinei i colinei (n focarul epileptogen!


24/36

I:M funcional analizeaz flu#ul sanguin o#igenarea i

flu#ul venos (n arii cu activitate neuronal crescut!

*ET ,tomografia cu emisie de pozitroni- d informaiicantitative preoperatorii asupra flu#ului sanguin i

metabolismului regional! E#ist un $ipometabolism interictal

(n aria focarului epileptogen!

S*ECT ,tomografia computerizat cu emisie de foton

unic- permite analiza preoperatorie a flu#ului sanguin cerebralat%t critic c%t i postcritic! Flu#ul crete (n criz!

Analize i teste de laborator) $ematologice bioc$imice

sanguine i urinare!

Se folosesc i teste diagnostice ca Doppler carotidian i

bazilar monitorizarea EB' analiza 7C: biopsia de piele

muc$i i creier i investigaii genetice!

DIA,NOSTIC*L DIFERENIAL

!incopaeste opierdere scurt a strii de contien i a

tonusului postural de natur neepileptic ca rezultat al

perfuziei cerebrale insuficiente!

Clasificarea este urmtoarea)


25/36

"sincopele ortostatice apar la trecerea rapid (n

ortostatism la mersul nocturn la toaleta (n neuropatia

vegetativ4 apar prin reglarea deficitara a T0 ortostatice4 "sincopele cardiace sunt determinate de insuficiena

cardiac tulburri paro#istice de ritm stenoz aortic sau

mitral embolie pulmonar4

"sincopele vaso"vagale apar la prelevarea de s%nge

in5ecii durere team4 "sincopa refle# este un sindrom al glomusului

carotidian reprezentat de bradicardie sau asistolie i apare

prin compresiuni locale) r%s laterofle#ie guler str%mt4

"sincopa la miciune apare prin scderea tonusului

simpatic la miciune cu precdere (n ortostatism!

EE' permite e#cluderea modificrilor epileptice!

E#plorarea cardiac reprezentat (n principal de EB' i

ecocardiografie a5ut la diagnosticarea sincopelor!

Ecografia"Doppler evideniaz stenozele din sistemul

carotidian i vertebro"bazilar!

7ipotimia este o form minor de sincop caracterizat

printr"o simpl obnubilare a contienei i uoar rela#are a

tonusului muscular!


26/36

Criza drop attack este o cdere fr avertizare fr

pierdere de contien eventual declanat de (ntoarcerea sau

aplecarea capului! 0pare (n cadrul insuficienei circulatoriivertebro"bazilare!

+etanianormocalcemic apare (n alcaloza metabolic sau

respiratorie ,$iperventilatie- iar cea $ipocalcemic apare (n

$ipoparatiroidism!

Debutul se face cu parestezii periorale i alee#tremitilor ulterior spasme carpopedale senzaie de lips

de aer i an#ietate! Clinic prezint semnul C$oste6!!

Tratamentul (n criz se face prin respiraie (n pung de

plastic sedative an#iolitice!

*rofilactic se recomand psi$oterapie i te$nici de

rela#are!

3n vertijul paroxistic benignbolnavul are ameeal ,Htotul

se (nv%rtete- an#ietate paloare transpiraii grea

vrsturi mersul este dezec$ilibrat i deviat (n acelai sens

fiind o ata#ie labirintic! E#amenul clininic general e#amenul

neurologic i e#amenul paraclinic sunt normale cu e#cepia

testelor calorice vestibulare care arat tulburri unilaterale sau

bilaterale ale funciei vestibulare!


27/36


28/36

Tratamentul etiologic medicamentos combate tulburrile

metabolice infeciile etc! Cel etiologic c$irurgical vizeaz

e#tirparea tumorilor abceselor c$isturilor $ematoamelorfocarelor sec$elare posttraumatice sclerozelor etc!

Tratamentul simptomatic urmrete fr%narea

mecanismelor de declanare i intreinere a crizelor! *oate fi

medicamentos si c$irurgical ,intrerupe caile de propagare a

e#citaiilor intense de la focarul epileptogen prin fornicotomiicomisurotomii stimulri electrice in$ibitorii-!

0nticonvulsivantele au multiple mecanisme de aciune)

" blocarea canalelor de sodiu volta5"dependente )

fenitoin carbamazepin o#carbazepin lamotrigin acidul

valproic4

" blocarea canalelor de calciu volta5"dependente)

etosu#imid acid valproic lamotrigin topiramat4

" potenarea activrii receptorilor '0;0) fenobarbital

benzodiazepine gabapentin levetiracetam4

" antagonizarea receptorilor glutamatergici! Fenobarbital

topiramat lamotrigin4

" in$ibarea an$idrazei carbonice) topiramatul!

Alegerea drogurilor antiepileptice pentru tratamentul

crizelor epilepticese face astfel)


29/36

" pentru epilepsia generalizat tip absen) etosu#imida

sau acidul valproic4 carbamazepina agraveaz absenele4

" epilepsia generalizat tonico"clonic) acidul valproicsau carbamazepina sau o#carbazepina sau lamotrigina sau

topiramatul4

" epilepsia generalizat mioclonic) acidul valproic4

" epilepsiile pariale) carbamazepina ,de prim linie- dar

pot fi administrate i o#carbazepina sau lamotrigina sau acidulvalproic sau topiramatul4

" (n sindroamele epileptice cu determinism genetic acidul

valproic este de prim intenie cu e#cepia sindromului ?est

(n care se administreaz 0CT9!

Se folosete de preferin un singur medicament

antiepileptic! 0vanta5ele acestui tratament sunt) mai puine

efecte secundare lipsa interaciunilor medicamentoase

reducerea costului medicaiei reduceea efectelor teratogene i

complian i calitatea unei viei mai bune!

3n crizele refractare la tratamenul monomedicamentos se

fac combinaii antiepileptice)

" (n crizele pariale sau generalizate se asociaz

acidul valproic cu lamotrigina sau levetiracetamul4


30/36

" (n absene se asociaz acidul valproic cu

etosu#imidul4

" (n crizele pariale comple#e) carbamazepina cuacidul valproic4

" (n alte crize se pot asocia topiramatul cu

lamotrigina sau levetiracetamul!

Se asociaz dou anticonvulsivante cu mecanisme de

aciune diferite!

-EDICA-ENTELE ANTIEPILEPTICE

Carbamazepina acioneaz prin intermediul canalelor de

sodiu volta5"dependente! Este indicat ca monoterapie (n

crizele focale i generalizate cu e#cepia absenelor i a

crizelor mioclonice! 0re o aciune minim asupra activitii

intelectuale poate da tulburri digestive i uneori antreneaz o

leucopenie moderat sau c$iar sever i poate fi i

$epatoto#ic! Se practic (nainte de (nceperea tratamentului i

apoi la dou sptm%ni ,o anumit perioad- formula sanguin

complet i probele $epatice!

(enitoinul are efect antiepileptic prin blocarea canalelor

de sodiu volta5" dependente! El d rezultate foarte bune fr a

avea aciune sedativ are o aciune minim asupra activitii


31/36

intelectuale dar d $iperplazie gingival $irsutism adenopatii

i la doze mari are aciune to#ic asupra cerebelului! :m%ne

o variant preferat pentru terapia crizelor post"lezionalecerebrale ,traumatice c$irurgicale- i (n varianta in5ectabil

constituie tratametul de elecie al statusului epileptic!

'tosuximidulare aciune asupra crizelor tip absen prin

reducerea influ#ului de calciu la nivel neuronal talamic! 0re

indicaie limitat i (n cazul absenelor atipice! Determintulburri digestive somnolen i foarte rar agranulocitoz i

anemie aplastic!

Acidul valproic.valproatul de sodiu in$ib canalele de

sodiu volta5"dependente i faciliteaz aciunea '0;0! 0re un

spectru larg de aciune fiind util ca monoterapie (n toate

tipurile de crize epileptice! *oate determina iritaii gastro

intestinale creterea (n greutate cderea prului tremor

trombocitopenie i atingere $epatic!

(enobarbitalul faciliteaz aciunea neuroin$ibitoare a

'0;0 prin aciune asupra canalelor de clor! Este eficient (n

tratamentul crizelor focale i generalizate dar poate antrena la

(nceputul tratamentului somnolen i o anumit tulburare

intelectual!


32/36

Clonazepamulfaciliteaz in$ibiia neuronal mediat de

'0;0 i este folosit pentru crizele mioclonice i atone mai

ales (n asociere!/xcarbazepina "+rileptal$ analog carbamazepinei

bloc$eaz canalele de sodiu i moduleaz curenii de calciu i

potasiu! Este eficient ca monoterapie (n crizele focale i

tonico"clonice are mai puine efecte secundare dec%t

carbamazepina) poate da tulburri digestive somnolencefalee diplopie ata#ie sau ameeal!

%amotrigina "%amictal$ in$ib eliberarea

neurotransmitorilor e#citatori glutamat i aspartat! 0re

eficien (n toate tipurile de crize epileptice! 0re efect

teratogen redus i are influen redus asupra funciilor

mnezice i cognitive! *oate da tulburri digestive ameeal

somnolen angioedem!

+opiramatul "+opamax$ are efect antiepileptic printr"un

triplu mecanism) blocarea canalelor de sodiu facilitarea

'0;0"ergic i bloc$eaz receptorul glutamatergic 0M*0!

Este indicat ca monoterapie pentru crizele focale i tonico"

clonice peste v%rsta de J ani! D anore#ie scdere (n greutate

confuzie (ncetinirea g%ndirii disfazie ameeal oboseal

parestezii i foarte rar nefrolitiaz!


33/36

%evetiracetamul "0eppra$ poteniaz activarea

receptorilor '0;0 reduce concentraiile intraneurale de

calciu este indicat (n crizele focale mioclonice i (n abseneinteracioneaz redus cu alte medicamente nefiind inducor

enzimatic! *oate da anore#ie somnolen ameeal cefalee

nervozitate!

Carbamazepina agraveaz miocloniile!

3ntreruperea complet a tratamentului se poate (ncercanumai dac timp de 8"1 ani pacientul nu a mai prezentat nici o

criz clinic! Monitorizarea se face prin control clinic i EE'!

Se recomand evitarea factorilor declanatori) a

$ipoglicemiei a cafelei a ciocolatei a alcoolului a tutunului

a consumului de droguri se evit abuzul de medicamente se

evit privarea de somn cu respectarea orelor de somn din

timpul nopii evitarea lucrului la (nlime sau cu surse de foc

sau electricitate se evit conducerea autove$iculelor ,minim +

ani de la ultima criz-!

TRATA-ENT*L STAT*S*L*I EPILEPTIC

Tratamentul statusului epileptic urmrete susinerea

funciilor vitale oprirea crizelor tratamentul cauzei sau a

factorilor declanatori ,stri febrile infecioase (ntreruperea


34/36

brusc a tratamentului antiepileptic afeciuni metabolie

vasculare to#ice alcool $ipo#ice-! Tratamentul

medicamentos antiepileptic se face cu Diazepam i!v! lent,/fiol de /.mg&+ml- diluat (n /.ml de ser glucozat 12 sau

intrarectal ,gel / tub cu /.mg&+1ml-! Diazepamul poate fi

(nlocuit cu 7orazepam > mg i!v! lent dizolvat (n /.ml glucoz

12! Se poate repeta doza de Diazepam sau 7orazepam la /1

minute dar nu trebuie depite 8 astfel de administrri (n Aore! Dac crizele nu pot fi astfel oprite se administreaz

fenitoin i!v! lent +.mg&6g corp! / fiol are 1ml i 1.mg&ml i

se administreaz 1.mg pe minut pentru c altfel precipit

aritmiile cardiace i $ipotensiunea!

FE-EIA ,RA+ID .I EPILEPSIA

Femeile care iau tratament antiepileptic au un risc de

dou ori mai mare de a nate copii malformai! :iscul este i

mai mare pentru cele care au mai multe droguri antiepileptice

sau care au malformaii proprii sau familiale! Femeile care i"

au planificat o sarcin trebuie s ia acid folic ,/ mg&zi- (nainte

de concepie i (n timpul sarcinii! Trebuie evitate acidul

valproic i carbamazepina! Malformaiile cogenitale au fost

raportate (n asociere cu toate antiepilepticele vec$i!


35/36

E#periena clinic cu antiepilepticele noi nu este (nc

suficient pentru a determina riscul real!

5umtate din femeile epileptice (n timpul graviditiinu"i sc$imb nici frecvena crizelor i nici severitatea lor! 7a

circa +12 frecvena crizelor crete iar la +12 frecvena

crizelor scade! E#ist o dublare a incidenei retardrii mentale

i a crizelor nonfebrile la copiii lor! 0nticonvulsivantele

convenionale ,carbamazepina fenitoinul acidul valproic-trec (n cantitate mic (n laptele mamei i deci nu au efecte

adverse asupra sugarului!

Efectul teratogen al antiepilepticelor! 3n general riscul

defectelor congenitale ma5ore este mic4 el este de >"12 la

femeile cere iau antiepileptice (n timpul sarcinii i de +"82 la

restul populaiei femeilor gravide! 0cidul valproic se evit din

cauza riscului malformaiilor induse la nivelul tubului neural!

0cidul folic administrat (nainte de debutul sarcinii este

benefic! :iscul malformaiilor este mai mare la cele care iau

mai mult de un medicament anticonvulsivant! Deci

monoterapia este un deziderat ma5or! Cel mai potrivit

medicament (n sarcin este fenitoinul! 3ntre antiepilepticele

noi se pare c lamotrigina are efecte teratogene minime aa c


36/36

unii medici indic acest medicament (n sarcin! Crizele

epileptice eclaptice se trateaz cu perfuzii cu magneziu!

Documents

Curs 2012 MG Epilepsia