Insuficienta hipofizara a adultului

Insuficienta hipofizara a adultuluiDefinitie: deficitul productiei unuia sau mai multor hormoni hipofizariCauze: afectarea primara a hipofizei sau deficit al factorilor hipotalamici

Etiologie cei 9 IInvazivitate adenoame hipofizare, craniofaringioame, alte tumori de vecinatateIatrogena radioterapie, chirurgieInfiltrare sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatozaInjury - traumatismeInfarctizare sindromul Sheehan, apoplexie pituitaraImunologic hipofizita limfocitaraInfectioasaIzolata deficitul izolat de GH, sd KallmanIdiopatica (genetica) sd. Prader Willi

Deficitul de gonadotropiHipogonadism: amenoree (femei), lipsa libido-ului si disfunctie erectila (barbat)Poate insoti variatile mari in greutate, anorexia nervosa, stresul psihicSindromul Kallman afectiune cu transmitere X-linkata: defect izolat de secretie a GnRH + anosmie

Investigatii pt obiectivare deficit de gonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol (la femei) si testosteron plasmatic (la barbat)

Deficitul de GHLa copii produce tulburari de crestere dar la adult poate fi ocult clinicOboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorieCresterea masei grase, dislipidemie, anomalii CV

Investigatii pt obiectivare deficit de GH

- Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT) cu dozare GH

Deficitul de TSHHipotiroidism asemanator clinic celui primarFara gusaMai putin severFara infiltrat mixedematos

Investigatii pentru obiectivarea deficitului de TSH

- T4, T3 scazute- TSH scazut sau normal

Investigatii pt obiectivare deficit de ACTH

- cortizol plasmatic scazut- ACTH scazut- Test la ACTH pozitiv- ITT cu dozare de cortizol negativ

Investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei hipofizare

- imagistica (RMN, CT craniu)- teste specifice pentru boli infectioase si infiltrative- teste de genetica moleculara

Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a adultului

Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologicDeficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/ziDeficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 g/zi (control clinic +fT4)Deficit de gonadotropi: Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH, Gonadotropine)Barbati tratament cu testosteron, inducerea spermatogenezeiDeficitul de GH GH uman recombinat

Diagnostic diferential 1

- insuficienta hipofizara primara - insuficienta hipofizara secundara

Sindromul de izolare hipofizara- Insuficienta hipofizara secundaraDeterminat de intreruperea tijei pituitare traumatic, tumoral, inflamatorClinic: semne de insuficienta hipofizara globala + galactoree +/- diabet insipidParaclinic: valori scazute ale tropilor hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O pozitiv la proba de deshidratareTratament: substitutie + DDAVP+ BRCteste cu liberine

Diagnostic diferential 2- Insuficienta hipofizara primara- Insuficiente glandulare primare(CSR, tiroida, gonadica)

Diabetul insipid

Diabetul insipidEliminarea unui volum mare de urina foarte diluata3 entitati:Diabetul insipid centralDiabetul insipid nefrogenPolidipsia primaraDiabetul gestational

Etiologia diabetului insipid centralIdiopatic (cel mai frecvent)Formatiuni tumorale intra si extraselare lezare hipotalamica directa sau lezare tijaTraumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)Infectii, infiltrateCongenital (Sd Wolfram DIDMOAD)

Etiologia diabetului insipid nefrogenAfectiuni renale cronice (cu afectarea tubilor colectori sau a medularei renale)Medicamentos: litiu, floruri, demeclociclinaHipopotasemie, hipercalcemieCongenital defecte in gena receptorului V2 sau a aquaporinei 2

Manifestari clinice:Poliurie, nicturieSete + polidipsieLaborator:Diureza > 4 L/24 oreDensitate urinara scazutaOsmolaritate urinara < osmolaritate plasmaticaClearence-ul apei libere pozitiv CH2O = V V x Osm urin/ Osm plasm

Diagnostic pozitivProba la deshidratare + testul la vasopresina

Investigatii imagisticeCT/ RMN cranian pentru identificarea eventualelor cauzeRMN hipofizar in DI familial pierderea semnalului hiperintens in T1 dat de hipofiza posterioara

Diagnostic diferential

Diabet insipid centralDiabet insipid nefrogenPolidipsie psihogenaOsmolaritate plasmaticaOsmolaritate urinaraOsmolaritate urinara la testul seteiFaramodificariFara modificariOsmolaritate urinara dupa administrarea vasopresineiFara modificariVasopresina plasmaticaScazuta Normala sau crescutaScazuta

Tratamentul diabetului insipidDiabetul insipid central Analogi sintetici ai ADH acetat de desmopresina 10-20 g/zi intranazal sau 100-500g/zi oralStimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-500 ng/ziDiabetul insipid nefrogen - Dieta hiposodata - Diuretice tiazidice+ TRATAMENTUL CAUZEI

Ianuarie 2006: MI: - polidipsie (aprox. 7 l lichide/zi) -poliurie - diminuarea pilozitatii faciale si corporale - fatigabilitate

Examen clinic: dezvoltare staturo-ponderala normala corespunzatoare varstei (I=174cm, G=63kg), tegumente palide, fine, pilozitate corporala diminuata cantitativ si calitativ, glanda tiroida cu dimensiuni si structura normale, fara cefalee sau tulburari de vedere, sd. poliuro-polidipsic, dezvoltare pubertara Tanner std.P2-3G2-3, cu diminuarea pilozitatii faciale, axilare si pubiene

Paraclinic: - testosteron: 0.37 ng/ml (NV: 1.95-11.38); LH: 0.331 mIU/m (NV: 1.31-10.5); FSH: 0.94 mIU/ml (NV: 1.55-9.74); prolactina: 29.12 ng/dl (NV: 3.66-17.86); cortizol ora 8AM: 14,9 mg/dl (NV: 4.45-22.68); TSH: 1,24 uIU/ml (NV:0.49-4.67); FT4: 1 ng/dl (NV:0.71-1.85); ACE (enzima de conversie a angiotensinei): 36 IU/l (NV

Imagistica: - Rx. Toracica: fara modificari patologice - RMN hipofizar: dimensiuni normale ale hipofizei, ingrosarea semnificativa a tijei pituitare in portiunea superioara hipotalamica (6,5mm) cu aspect inflamator

RMN hipofizar ianuarie 2006

Diagnostic pozitiv: Sarcoidoza hipotalamo-hipofizara Diabet insipid central Hipogonadism hipogonadotropTratament: - Corticoterapie : Prednison 60mg/zi - Terapie de substitutie cu testosteron: Nebido 1f i.m. la 12 sapatamani cu evaluarea profil lipidic, hemograma- Desmopresina: Minirin 0,1mg, 1cpr/zi

Evaluare endocrinologicaDoza de prednisonMRIProlactina (NV:1.6-19 ng/dl)ACE (NV:

Evolutia imagistica a leziunii pituitareRMN iulie 2007RMN februarie 2008

EvolutieAmeliorarea semnificatica a simptomatologiei, dimensiunilor leziunii pituitare (RMN hipofizar), normalizarea valorilor ACE sub corticoterapie.Ameliorarea sd. poliuro-polipsic (sub minirin) si a hipogonadismului (sub terapie de substitutie cu testosteron i.m.)

Sindromul secretiei inadecvate de ADH (SIADH)Exces ADH retentie de apa hipoosmolalitate, hipoNa, urina inadecvat de concentrataCauze de SIADH:

Malignitati(secretie ADH)Boli pulmonare (baroreceptori)Afectiuni SNCMedicatieAltele Carcinoame - plaman - ORL - tract GI - tract GULimfoame Sarcoame Infectii-pneumonii -TBCFibroza chisticaAstmInfectii: encefalite, meningite, abcese cerebraleHemoragii TumoriScleroza multiplaDelirium tremensClorpropamidISRSClofibratCarbamazepinaVincristinaNarcoticeCiclofosfamidaAINSEreditar (mutatie activatoare V2)Tranzitor PostopAnestezie Greata

Sindromul secretiei inadecvate de ADH (SIADH)Manifestarile clinice depind de severitatea (Na sub 120 mmol/L) si de rapiditatea instalarii hiponatremiei Hiponatremie acuta Risc de edem cerebralManifestari - cefalee, greata, varsaturi - letargie, stupor, convulsii, coma - stop respirator (angajare cerebrala)

Hiponatremia cronica bine tolerata, poate fi asimptomatica

Diagnotic pozitiv SIADHHiponatremie cu hipoosmolalitate (100 mOsm/kg)Euvolemie - excluderea hiponatremiilor hipovolemice (deshidratare, nefropatii, diuretice) sau hipervolemice (ciroza, insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic)Excluderea insuficientei tiroidiene si corticosuprarenaliene

Tratament SIADHHiponatremia acuta cu simptomatologie neurologice constituie o urgenta medicala, ce trebuie tratata energic!Sol salina 3% Furosemid IV; corectare cu 1-2 mmol Na/L/ora in primele ore, max 10 mmol/zi (risc mielinoliza pontina)

Hiponatremie cronica identificarea cauzeirestrictie lichidediuretice de ansa (furosemid)Demeclociclina 600 1200 mg/ziAntagonisti ai receptorilor de vasopresina