Curs 3 Tonicardiace Stimulatoare Cardiace, Antiaritmice

Curs deFarmacologie

Prof. Dr. Mărioara Monea

2009 - 2010

TONICARDIACETONICARDIACE

INOTROP +INOTROP +- Cresc forţa de contracţie, scurtează diastola Cresc forţa de contracţie, scurtează diastola

Creşte amplitudinea Creşte amplitudinea →→ contracţia devine mai rapidă contracţia devine mai rapidă → → golirea completă a ventricolului → umplere diastolică golirea completă a ventricolului → umplere diastolică corespunzătoare → corespunzătoare → cordul lucrează mai cordul lucrează mai economicoseconomicos..

CONSECINŢE:CONSECINŢE:- Diminuarea stazei pulmonare cu scăderea dispneeiDiminuarea stazei pulmonare cu scăderea dispneei- Creşte capacitatea vitalăCreşte capacitatea vitală- Scade presiunea venoasăScade presiunea venoasă- Se reabsorb edemele.Se reabsorb edemele.

TONICARDIACETONICARDIACECRONOTROP –CRONOTROP –

Scade automatismul, respectiv frecvenţaScade automatismul, respectiv frecvenţa Tahicardia este înăturată datorită unui mecanism vagal.Tahicardia este înăturată datorită unui mecanism vagal.

Creşterea tonusului vagal se explică prin 2 mecanisme:Creşterea tonusului vagal se explică prin 2 mecanisme:

- Pe cale reflexă prin stimularea directă a centrului vagal Pe cale reflexă prin stimularea directă a centrului vagal

(la doze mari)(la doze mari)

- Creşterea susceptibilităţii nodului sinusal faţă de Creşterea susceptibilităţii nodului sinusal faţă de

impulsurile vagale. impulsurile vagale.

TONICARDIACETONICARDIACEDROMOTROP –DROMOTROP –

Deprimă conductibilitatea intracardiacă prin mecanism dublu:

- Accentuarea tonusului vagalAccentuarea tonusului vagal

- Prin deprimarea directă a nodului atrio-ventricular Prin deprimarea directă a nodului atrio-ventricular

Consecinţe:Consecinţe:

- Se încetineşte depolarizareaSe încetineşte depolarizarea

- Se prelungeşte perioada refractarăSe prelungeşte perioada refractară

- Creşte şi durata diastoleiCreşte şi durata diastolei

TONICARDIACETONICARDIACE

BATMOTROP +BATMOTROP + TONOTROP +TONOTROP +

- Apare în caz de supradozareApare în caz de supradozare

- Se datorează efectului aritmogen Se datorează efectului aritmogen

(digitalicele pot produce aritmii, extrasistole)(digitalicele pot produce aritmii, extrasistole)

- La doze mari cresc excitabilitatea şi se La doze mari cresc excitabilitatea şi se

stimulează automatismul ectopic.stimulează automatismul ectopic.

Digitalice- mecanism de Digitalice- mecanism de acţiuneacţiune

Inhibarea pompei Na/K-ATP-ază Na/K ATP-aza

Schimb Na/Ca

K

Na+ Na+

Ca2+Ca2+

K+

Na+

Ca2+

K+ K+

TONICARDIACETONICARDIACE Tabloul clinic al supradozăriiTabloul clinic al supradozării:: Sindromul digestivSindromul digestiv Sindromul central-nervosSindromul central-nervos : discromatopsie (halou verde în : discromatopsie (halou verde în

jurul obiectelor, scântei în câmpul vizual ).jurul obiectelor, scântei în câmpul vizual ). Sindromul cardiovascularSindromul cardiovascular se caracterizează prin bradicardie se caracterizează prin bradicardie

accentuată , tulburări de conducere atrioventriculareaccentuată , tulburări de conducere atrioventriculare, , aritmiiaritmii.. Tratamentul supradozăriiTratamentul supradozării : : în cazuri uşoare se opreşte în cazuri uşoare se opreşte

medicaţia, iar în cele grave se administrează atropină pentru medicaţia, iar în cele grave se administrează atropină pentru

combaterea vagotoniei, antiaritmice : fenitoină , xilină, eventual combaterea vagotoniei, antiaritmice : fenitoină , xilină, eventual

propranolol, dar cu prudenţă datorită scăderii vitezei de propranolol, dar cu prudenţă datorită scăderii vitezei de

conducere , aspartat de potasiu şi magneziu (Aspacardin) conducere , aspartat de potasiu şi magneziu (Aspacardin)

pentru corectarea hipopotasemiei, chelatoare de calciu pentru corectarea hipopotasemiei, chelatoare de calciu

(edetamina, acid edetic) pentru scăderea calcemiei, anticorpi (edetamina, acid edetic) pentru scăderea calcemiei, anticorpi

antidigitalici. antidigitalici.

Indicaţiile terapeutice ale Indicaţiile terapeutice ale tonicardiacelor :tonicardiacelor :

insuficienţa cardiacă congestivăinsuficienţa cardiacă congestivă la cardiaci nedecompensaţi, profilactic , în la cardiaci nedecompensaţi, profilactic , în

condiţii de suprasolicitare : condiţii de suprasolicitare : naştere,intervenţii chirurgicale, febră naştere,intervenţii chirurgicale, febră ridicată; ridicată;

în unele tahiaritmii supraventriculare : în unele tahiaritmii supraventriculare :

--fibrilaţie atrială, pe care o transformă înfibrilaţie atrială, pe care o transformă în bradiaritmie bradiaritmie

--flutter atrial →flutter atrial → fibrilaţie atrialăfibrilaţie atrială

--tahicardie paroxistică supraventricularătahicardie paroxistică supraventriculară

CONTRAINDICAŢIICONTRAINDICAŢII PRUDENŢĂ PRUDENŢĂ

bradicardie sinusală bradicardie sinusală tahicardie ventricularătahicardie ventriculară sindrom de sindrom de

preexcitaţie (Wolf- preexcitaţie (Wolf-

Parkinson –White Parkinson –White

WPW)WPW) obstacole în calea obstacole în calea

ejecţiei: cardiomiopatie ejecţiei: cardiomiopatie

obstructivă, stenoză , obstructivă, stenoză ,

cardiomiopatie cardiomiopatie

hipertroficăhipertrofică miocardite acutemiocardite acute

• vârstnici, nou-născuţi şi prematuri

• insuficienţe hepatice şi renale

• diselectrolitemii: hipo K, hipo Mg

• hipotiroidia creşte toxicitatea digoxinei

INTERACŢIUNIINTERACŢIUNI simpatomimetice: aritmiisimpatomimetice: aritmii beta-blocante, calciu-blocante, PSM: beta-blocante, calciu-blocante, PSM:

bradicardie, bloc atrio-ventricular -BAV bradicardie, bloc atrio-ventricular -BAV săruri de Ca: risc de toxicitate, oprire în săruri de Ca: risc de toxicitate, oprire în

sistolăsistolă diuretice saluretice: risc de hipokaliemie, diuretice saluretice: risc de hipokaliemie,

aritmii aritmii alte antiaritmice: chinidinaalte antiaritmice: chinidina medicamente care încetinesc tranzitul medicamente care încetinesc tranzitul

intestinal, inductoare enzimatice intestinal, inductoare enzimatice Insuficienţa renalăInsuficienţa renală

Particularitatea diferitelor glicozide depinde de grupărilede liposolubilitate.

În funcţie de liposolubilitatea lor pot diferi:- absorbţia din tubul digestiv- Fixarea de proteinele plasmatice- durata de acţiune- Ritmul de eliminare.

Fixarea de proteinele plasmatice:- Influenţează timpul de instalare a efectului. - Cele cu fixarea este mai intensă (digitoxina 95%) acţionează după o perioadă de latenţă

mare şi au efect de lungă durată.- Cele cu legare în proporţie mică (digoxina 18-20%) au efect rapid.- Strofantinele au legarea cea mai slabă, acţionează cel mai rapid.

Farmacocinetica

Distribuţia

- Se face în raport cu irigaţia sanguină a organului şi concentraţia lor în sânge.

- Sunt captate selectiv de miocard (reţine 15 % din cantitatea din organism)

Metabolizarea

- Glicozizii intens lipofili sunt metabolizaţi hepatic

- Glicozizii lipofili se elimină biliar şi sunt reabsorbiţi în proporţie apreciabilă din intestin sau de la nivel renal

- Glicozizii hidrosolubili se elimină renal, în mare parte în formă activă

- În insuficienţa renală scade eliminarea, se ajustează dozele

Rata de consum zilnic se calculează în funcţie de epurarea zilnică:

- Digitoxina se elimină în prop. de 7%

- Acetildigitoxina: 10%

- Digoxina: 20-25%

- Strofantinele: 40-50%

Posologie Posologie La cele cu T1/2 lung se administrează la început La cele cu T1/2 lung se administrează la început

doze de atac (pentru a satura organismul cât mai doze de atac (pentru a satura organismul cât mai

repede) apoi se continuă cu doze de întreţinere repede) apoi se continuă cu doze de întreţinere

(corespunzătoare ratei de eliminare)(corespunzătoare ratei de eliminare) Deoarece tonicardiacele au IT mic şi reactivitatea Deoarece tonicardiacele au IT mic şi reactivitatea

individuală variază în limite largi posologia este individuală variază în limite largi posologia este

strict individualstrict individualiizată.zată. Se urmăreşte atât efectul cât şi eventualele Se urmăreşte atât efectul cât şi eventualele

reacţii adverse.reacţii adverse.

Clasificare Clasificare

1.1. Cu acţiune lentă şi de lungă duratăCu acţiune lentă şi de lungă durată- Absorbţie digestivă înaltăAbsorbţie digestivă înaltă- Legare mare de proteinele plasmaticeLegare mare de proteinele plasmatice- Eliminare lentă cu posibilă cumulareEliminare lentă cu posibilă cumulare- Epurarea predominant prin metablizare hepaticăEpurarea predominant prin metablizare hepatică2. Cu acţiune rapidă şi durată medie2. Cu acţiune rapidă şi durată medie- Absorbţie digestivă medieAbsorbţie digestivă medie- Legare de proteinele plasmatice medieLegare de proteinele plasmatice medie- Epurare predominant prin elininere renalăEpurare predominant prin elininere renală3. Cu acţiune rapidă şi de durată scurtă3. Cu acţiune rapidă şi de durată scurtă- Absorbţie digestivă mică (practic nesemnificativă)Absorbţie digestivă mică (practic nesemnificativă)- Legare de proteinele plasmatice în procent micLegare de proteinele plasmatice în procent mic- Eliminare rapidă renală.Eliminare rapidă renală.

DIGITOXINAACETILDIGITOXINA

DIGOXINALANATOZID CDESLANOZID

STROFANTINA G şi K

DigitoxinaDigitoxina- Se leagă în proporţie mare de proteinele Se leagă în proporţie mare de proteinele

plasmatice, pote produce reacţii de plasmatice, pote produce reacţii de deplasaredeplasare

- Are efect bradicardizant puternicAre efect bradicardizant puternic

AcetildigitoxinaAcetildigitoxina- Durata efectului este de 2 săptămâni chiar Durata efectului este de 2 săptămâni chiar

după administrarea unei singure dozedupă administrarea unei singure doze- Are efect bradicardizant intensAre efect bradicardizant intens

Digoxina Digoxina - Are timp de latenţă scurt 20-30minute, ceea ce o face Are timp de latenţă scurt 20-30minute, ceea ce o face

corespunzătoare şi în tratamentul acut.corespunzătoare şi în tratamentul acut.- Absorbţia orală este de 65-75 %, cu o variabilitate foarte mare în Absorbţia orală este de 65-75 %, cu o variabilitate foarte mare în

funcţie de forma farmaceutică (comprimate, sol.internă) şi de individfuncţie de forma farmaceutică (comprimate, sol.internă) şi de individ- Legare medie de proteinele plasmatice (20-40%)Legare medie de proteinele plasmatice (20-40%)- Biotransformare hepatică redusă (20-40%)Biotransformare hepatică redusă (20-40%)- Epurare majoritar prin excreţie renală, în formă nemetabilizată, cu Epurare majoritar prin excreţie renală, în formă nemetabilizată, cu

cumulare în insuficienţa renalăcumulare în insuficienţa renală- T1/2 lung (15 zile)T1/2 lung (15 zile)Doza de atac: 0,5-1 mg/zi 5 zileDoza de atac: 0,5-1 mg/zi 5 zileDoza de întreţinere: 0,25 mg/ziDoza de întreţinere: 0,25 mg/ziLanatozid CLanatozid C- Tolerabilitate bunăTolerabilitate bună- DA= 0,5-2 mgDA= 0,5-2 mg- Dî= 0,25-0,5 mgDî= 0,25-0,5 mg

Strofantinele Strofantinele - Nu se absorb după administrare p.o.Nu se absorb după administrare p.o.- Se utilizează doar injectabilSe utilizează doar injectabil- Au efect prompAu efect promp- Nu se administrează la cei digitalizaţi în prealabil (poate Nu se administrează la cei digitalizaţi în prealabil (poate

apare supradozare)apare supradozare)

! Pentru că aceste preparate au dus la inconveniente, respectiv decese, s-au retras de pe piaţă.

S-au administrat doar în IC acută, în urgenţe, când nu era recomandabilă scăderea frecvenţei cardiace.

STIMULATOARE ALE RITMULUI ŞI CONTRACTILITĂŢII MIOCARDICE

1. 1. Simpatomimeticele Simpatomimeticele AdrenalinaAdrenalina IzoprenalinaIzoprenalina DopaminaDopamina Dobutamina Dobutamina Efedrina Efedrina

2. 2. MetilxantineleMetilxantinele teofilina, teofilina, teobrominateobromina aminofilina – aminofilina – MiofilinMiofilin (teofilinetilendiamină) (teofilinetilendiamină)

3. 3. GlucagonulGlucagonul4. 4. Amrinona şi milrinona Amrinona şi milrinona 5. 5. ParasimpatoliticeleParasimpatoliticele

AtropinaAtropina

1.1. DopaminaDopamina

2.2. DobutaminaDobutamina ( (DobutrexDobutrex) )

CardiostimulatoareCardiostimulatoare

Dopamina

alfa şi beta stimulente

catecolamină cu acţiuni dopaminergice şi adrenergice

prin receptorii dopaminergici de la nivel vascular realizează vasodilataţie

mezenterială şi renală.

în stări de şoc, când este afectată secreţia renală prin vasoconstricţie reflexă

în socul cardiogen traumatic, hipovolemic, toxic şi septic, mai ales la

bolnavii care prezintă oligurie şi rezistenţă periferică scăzută.

La periferie are trei efecte:

- în doze mici stimulează receptorii beta1 din cord, având efect

cardiostimulator

(inotrop pozitiv şi cronotrop pozitiv), creşte debitul cardiac, dar nu modifică

tensiunea arterială;

- în doze mici prin receptorii dopaminergici vasculari, dilată vasele renale

- în doze mai mari, la nivelul vaselor efectul stimulent se extinde şi asupra

receptorilor alfa adrenergici, favorizând şi eliberarea de noradrenalină (efect

indirect) ducând la o creştere a rezistenţei periferice totale şi o creştere a

tensiunii arteriale.

Dobutamina

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/06/%28%C2%B1%29-Dobutamine_Enantiomers_Struct._Formulae.png

Dobutamina

stimulator selectiv (relativ) a receptorilor stimulator selectiv (relativ) a receptorilor

beta1 cardiacibeta1 cardiaci

IndicaţiiIndicaţii::

în socul cardiogenîn socul cardiogen

insuficienţa insuficienţa cardiacăcardiacă

2. 2. MetilxantineleMetilxantinele

((teofilina, teobrominateofilina, teobromina, , aminofilina – aminofilina – MiofilinMiofilin (teofilinetilendiamină)(teofilinetilendiamină)

MECANISM DE ACMECANISM DE ACŢIUNEŢIUNE

1. 1. Stimulează slab miocardul Stimulează slab miocardul

2. Se 2. Se acumulacumuleazează AMPc , ca urmare aă AMPc , ca urmare a

inhibinhibariiarii fosfodiesterazei fosfodiesterazei

3. M3. Măreşte influxul de calciu la nivelul ăreşte influxul de calciu la nivelul

celulelor miocardicecelulelor miocardice

4. A4. Acţiune de antagonizare a adenozinei cţiune de antagonizare a adenozinei

(( nucleotid endogen care deprimă contracţia inimiinucleotid endogen care deprimă contracţia inimii))

2. 2. MetilxantineleMetilxantineleEFECTEEFECTE::

1. 1. Creşte circulaţia coronarianăCreşte circulaţia coronariană

2. S2. Stimulează cronotropismul timulează cronotropismul ((mărind consumul de oxigen la inimiimărind consumul de oxigen la inimii))

3. 3. La periferie produce vasodilataţie,La periferie produce vasodilataţie,(( cu scăderea cu scăderea rezistenţei periferice ce contracarează creşterea debitului rezistenţei periferice ce contracarează creşterea debitului

cardiaccardiac))

4. 4. La doze mari tensiunea arterială poate să La doze mari tensiunea arterială poate să scadă.scadă.

5. Efecte extracardiace 5. Efecte extracardiace - creste diureza - creste diureza

- bronhodilatator slab - bronhodilatator slab

- creste clearance bronho-pulmonar- creste clearance bronho-pulmonar

2. 2. MetilxantineleMetilxantinele

Se utilizează în stări de insuficienţă ventriculară stângă cu dispnee

paroxistică nocturnă în cardiomiopatii nedecompensate - creşte irigaţia

sangvine a miocardului. Doza

5-6 mg/kgc - oral 100-300 mg, - i.v . foarte lent 200 – 500 mg.

prudenţă, deoarece au fost semnalate aritmii severe, colaps, chiar moarte subită.

Efecte adverse provoacă iritaţie gastrică, stări de excitaţie - insomnie,

- iritabilitateIntoxicatia

greţuri vărsături tahiaritmii la copii chiar convulsii epileptiforme

3. 3. GlucagonulGlucagonul hormon pancreatic hiperglicemiant, cu structură peptidică.

MECANISM DE ACŢIUNE activează adenilatciclaza, cu acumulare de AMPc, dar prin alt mecanism decât cel beta-adrenergic

EFECTE stimulează contracţia miocardului măreşte frecvenţa cardiacă crescând debitul cardiac

Se utilizează în în şocul cardiogen prin infarct - se introduce în perfuzie intravenoasă

Efecte adverse Poate provoca greaţă şi vomă

4. 4. Amrinona şi milrinonaAmrinona şi milrinonaMECANISM DE ACMECANISM DE ACŢIUNEŢIUNE

bipiridine care inhibă selectiv fosfodiesteraza III, care are rol bipiridine care inhibă selectiv fosfodiesteraza III, care are rol

principal în scindarea AMPc. principal în scindarea AMPc.

EFECTEEFECTE

efect inotrop pozitiv intens efect inotrop pozitiv intens

creşterea debitului cardiaccreşterea debitului cardiac

frecvenţei cardiace frecvenţei cardiace

vasodilataţie periferică vasodilataţie periferică

SE UTILIZEAZĂSE UTILIZEAZĂ

insuficienţă cardiacă severă , în forme refractare la digitalice.insuficienţă cardiacă severă , în forme refractare la digitalice.

MOD DE ADMINISTRAREMOD DE ADMINISTRARE

oral sau în perfuzie intravenoasă. oral sau în perfuzie intravenoasă.

MEDICAŢIA MEDICAŢIA ANTIARITMICĂANTIARITMICĂ

MECANISM DE ACŢIUNE

inhibarea activităţii unor centri de comandă ectopici

care pot prelua generarea impulsurilor

înlăturarea fenomenului de reintrare ce se poate

dezvolta în urma leziunilor miocardice (bloc unidirecţional

cu modificarea perioadei refractare , care poate scădea ).

Unele antiaritmice pot acţiona şi prin influenţarea inervaţiei

vegetative a cordului..

MEDICAŢIA MEDICAŢIA ANTIARITMICĂANTIARITMICĂ

Manifestări bioelectriceManifestări bioelectrice

PA

Na

Ca

K

Na

K

DEPOLARIZARE

FAZA DE TRECERE

FAZA DE PLATOU

REPOLARIZARE

FAZA IZOELECTRICĂNa/K ATP-aza

o

1

2

3

4

Faza : 1,2 -Celulele sunt deja excitate, fiind inexcitabile-Reprezintă perioada refractară absolută(PRA)Faza: 3,4-Perioada refractară relativă(PRR)-Datorită unor impulsuri patologice celulele pot fi din nou excitate.

PRA PRR

Electrograma celulară la nivelul fibrelor Purkinje (schematic) .Electrograma celulară la nivelul fibrelor Purkinje (schematic) .Punctat sunt figurate modificările care pot contribui la efectul antiaritmic: Punctat sunt figurate modificările care pot contribui la efectul antiaritmic: a) întârzierea depolarizării diastolice (faza 4) şi creşterea pragului de declanşare a a) întârzierea depolarizării diastolice (faza 4) şi creşterea pragului de declanşare a potenţialului de potenţialului de acţiune; acţiune; b) scăderea vitezei depolarizării sistolice (faza 0); b) scăderea vitezei depolarizării sistolice (faza 0); c)c) prelungirea repolarizării cu creşterea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei prelungirea repolarizării cu creşterea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare efective; refractare efective; d) creşterea vitezei depolarizătii sistolice; d) creşterea vitezei depolarizătii sistolice; e)e) scăderea duratei potenţialului de acţiune cu creşterea relativă a duratei perioadei scăderea duratei potenţialului de acţiune cu creşterea relativă a duratei perioadei refractare.refractare.

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ

Clasificarea antiaritmicelor se face conform clasificării Clasificarea antiaritmicelor se face conform clasificării Vaughan – WilliamsVaughan – Williams în în 4 grupe principale,la care se mai adaugă o a cincea 4 grupe principale,la care se mai adaugă o a cincea::

II. . Inhibitoare ale influxului de sodiu (membranstabilizatoare). I.A. Medicamente care inhibă depolarizarea în faza 0 a potenţialului de

acţiune şi interferă şi cu efluxul de K, prelungind repolarizarea

(faza 3 a potenţialului de acţiune). I.B. Medicamente care interferă cu depolarizarea rapidă,

dar favorizează efluxul de K, accelerând repolarizarea. I.C. Medicamente care interferă marcat cu influxul de sodiu, fără a

influenţa repolarizarea.

II. Simpatolitice beta-blocante

III. Medicamente care acţionează prin prelungirea duratei potenţialului de acţiune , interferând cu repolarizarea.

IV. Blocanţii canalelor lente ale calciului.

De notat este faptul că în fibrele cu răspuns lent, influxul de ioni de calciu şi sodiu generează potenţialul de acţiune.

V. Diferite alte substanţe.

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂI. I. Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele

Clasa I.A.Clasa I.A. chinidina chinidina procainamida procainamida disopiramidadisopiramida ajmalinaajmalina

Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina) FenitoinaFenitoina MexiletinaMexiletina

Clasa I. C Clasa I. C FlecainidaFlecainida propafenonapropafenona

II. II. Clasa a II-a .Betablocanţii Clasa a II-a .Betablocanţii adrenergiciadrenergici Propranololul Propranololul AcebutololulAcebutololul atenololulatenololul MetoprololulMetoprololul

III. III. Clasa a Clasa a IIIIII-a-a : : . .

Amiodarona (Amiodarona (cordaronecordarone)) BretiliulBretiliul

IV. Clasa a IV-a : blocanţii canalelor calciului(bcca)

(1)Fenilalchilamine:

Verapamil Galopamil

(2) Dihidropiridine:

Nifedipina Nitrendipina Nisoldipina Amlodipina Felodipina Isradipina

Nimodipina Lacidipina

(3) Benzothiazepine:

Diltiazem (4) Difenilpiperazine:

Flunarizina Cinarizina

Lidoflazinav. Alte substanţe antiaritmice

1.Tonicardiacele 2. Ionii de potasiu şi magneziu

3. Adenozina


I. I. Clasa I - Clasa I - membranstabilizatoarelemembranstabilizatoarele Clasa I.A.Clasa I.A.

chinidinachinidina procainamidaprocainamida disopiramida disopiramida ajmalinaajmalina

Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina) FenitoinaFenitoina MexiletinaMexiletina

Clasa I. CClasa I. C FlecainidaFlecainida propafenonapropafenona


Clasa I - Clasa I - membranstabilizatoarelemembranstabilizatoarele

Clasa I.A Clasa I.A Medicamente care inhibă depolarizarea în faza 0 a Medicamente care inhibă depolarizarea în faza 0 a

potenţialului de acţiune şi interferă şi cu efluxul de K, prelundind potenţialului de acţiune şi interferă şi cu efluxul de K, prelundind

repolarizarea (faza 3 a potenţialului de acţiune). repolarizarea (faza 3 a potenţialului de acţiune).

NaK

Clasa Clasa I.A.I.A.

chinidina chinidina

procainamida procainamida

disopiramidadisopiramida

ajmalinaajmalina

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele

Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina

ChinidinaChinidina este primul medicament este primul medicament

antiaritmic introdus în terapie. antiaritmic introdus în terapie. Este izomerul dextrogir al chininei. Este izomerul dextrogir al chininei. Din punct de vedere farmacodinamic Din punct de vedere farmacodinamic

toate efectele sale sunt mai slabe toate efectele sale sunt mai slabe

decât ale chininei, cu excepţia celor decât ale chininei, cu excepţia celor

cardiacecardiace (acţionează mai (acţionează mai selectivselectiv).).



Mecanismul de acţiune

A.Inhibă influxul ionilor de sodiu în faza 0 a potenţialului de acţiune

In fibrele pace-maker interferă şi cu depolarizarea diastolică lentă

în faza a 4-a a potenţialului de acţiune.

Efecte :

- deprimă activitatea centrilor ectopici, acţiune cu atât mai marcată cu

cât frecvenţa este mai mare (prin inhibarea depolarizării diastolice lente

caracteristică fibrelor pace-maker );

-concomitent produce ridicarea pragului critic al declanşării potenţialului

de acţiune, deci diminuă excitabilitatea fibrelor.

Aceste două mecanisme conduc la inhibarea automatismului ectopic.




B. scade viteza de depolarizare rapide în faza 0 a

potenţialului de acţiune

Efecte - întârziere a conducerii impulsurilor atrioventriculare

şi intraventriculare (efect dromotrop negativ)

- contribuie la efectul antiaritmic.

Efecte adverse

- tulburări de conducere intraventriculare



Mecanismul de acţiuneC.Interferă cu repolarizarea

ECG prelungirea perioadei Q-T prelungirea perioadei refractare efective a fibrelor miocardice

(PRE) mai mult decât durata potenţialului de acţiune (DPA), de aceea raportul PRE/DPA creşte.

Prin încetinirea conducerii şi prelungirea PRE se combate fenomenul de reintrare.


Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina


D. efect parasimpatolitic (vagolitic) evident la nivelul nodului sinusal (scade influenţa vagului asupra nodului sinusal).

Poate favoriza restabilirea ritmului sinusal în anumite forme de tahiaritmii

Efectul inhibitor asupra conducerii atrioventriculare este redus

În flutterul atrial se asociază cu medicamente care scad conducerea atrioventriculară pentru a preveni o eventuală tahicardie ventriculară.

E. miocardului exercită un efect inotrop negativ, scăzând contractilitatea.

În doze mai mari poate produce insuficienţa funcţiei de pompă.

F. La periferie dilată vasele, astfel că în cazul administrării parenterale produce hipotensiune marcată.



Indicaţiile terapeuticeIndicaţiile terapeutice : :

1. 1. antiaritmic cu spectru larg antiaritmic cu spectru larg

2. 2. aritmii ventriculare şi aritmii ventriculare şi supraventriculare : supraventriculare : - - extrasistoleextrasistole

- - fibrilaţie atrialăfibrilaţie atrială

- - flutterul atrialflutterul atrial

- - crizele de tahicardie paroxisticăcrizele de tahicardie paroxistică



Efecte adverse şi contraindicaţii :

- bloc atrioventricular, contraindicaţie absolută;

- când durata complexului QRS este prelungită cu peste 25% faţă de valoarea normală, poate declanşa aritmii ventriculare fatale (asistolie, fibrilaţie);

- decompensarea cardiacă netratată (este necesară digitalizare prealabilă);

- boala nodului sinusal (se poate opri cordul);

- hipersensibilitate la chinidină- este o contraindicaţie.

- În doze mari sau la indivizi sensibili apar

- efecte central-nervoase :

- hipoacuzie,

- tulburări de vedere-ambliopie,

- cefalee,

- ameţeli;

- tulburări digestive –greaţă, vomă, diaree;

- hipersensibilitate alergică- hipotensiune arterială şi mai acecentuată

- purpură



Farmacocinetica:

se absoarbe bine digestiv, se administrează pe cale

orală sub formă de sulfat.

Rareori se dă injectabil. Se metabolizează în proporţie

mare în organism, se elimină pe cale renală, având

t1/2 de 4-6 ore.

Posologia:

se administrează în doză de 200-400 mg odată , care

se poate repeta de 2-4 ori pe zi.


Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina Procainamida

- anestezic local mai slab ca procaina.Mecanismul de acţiune

- Are efect inotrop negativ mai slab decât chinidina - Nu prelungeşte perioada Q-T - Nu are efect parasimpatolitic- Deprimă mai puţin conductibilitatea - Este un antiaritmic cu spectru larg

Indicaţiile terapeutice- Se foloseşte în aritmii acute (intervenţii pe cord, cateterism cardiac)

Posologia- Se poate administra parenteral la nevoie. - Doza este de 250 – 500 mg odată, 2-2,5 g pe zi.

Efecte adverse : - alergie - sindrom lupic prin mecanism imunopatogen- hipotensiune arterială- efecte central-nervoase asemănătoare procainei


Clasa Clasa I.A. DisopiramidaI.A. Disopiramida,, Ajmalina Ajmalina

Disopiramida - proprietăţi asemănătoare chinidinei- este mai bine suportată. - are efectul parasimpatolitic cel mai marcat (de dezinhibare a nodului sinusal). - are efect inotrop negativ. - se foloseşte ca şi chinidina.

Ajmalina - alcaloid din Rauwolfia serpentina.

- are o durată scurtă de acţiune . - se utilizează numai parenteral.

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele

Clasa I. B. cuprinde medicamente membranstabilizatoare care

favorizează repolarizarea , scurtând durata potenţialului de acţiune

şi durata perioadei refractare efective, dar acestea nu sunt egale ,

astfel că raportul PRE/DPA creşte ca şi în cazul antiaritmicelor din

clasa I.A.

Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina) FenitoinaFenitoinaMexiletinaMexiletina

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele

Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina)

Lidocaina (Xilina) are efect inhibitor asupra automatismului ectopic cu precădere la nivel ventricular prin inhibarea depolarizării diastolice.

Are efect mai selectiv asupra ritmurilor patologice. Indicaţiile terapeutice :

tahiaritmii ventriculare accese de tahicardie extrasistole, inclusiv cele din infarctul miocardic acut în chirurgia cardiovasculară , cateterism.

Este contraindicată în caz de hipersensibilitate alergică, tulburări de conducere mai grave, hipotensiune arterială.

Curativ se administrează intravenos în bolus sau în perfuzie. Doza pentru injecţii este de 1-2 mg/kgc, eventual 4 mg, iar în perfuzie

1-4 mg/minut. Este un antiaritmic util şi în intoxicaţia digitalică.

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele Clasa I. C FlecainidaClasa I. C Flecainida,, propafenona propafenona

FlecainidaFlecainida

- - este un inhibitor puternic al influxului de sodiu,

care nu influenţează însă repolarizarea

- nu are efect parasimpatolitic

- se foloseşte în cazuri refractare la alte

antiaritmice

La fel propafenona, care are şi efect anticalcic.

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ II. Clasa a II-a .Betablocanţii adrenergici

II. Clasa a II-a .Betablocanţii adrenergici Propranololul Acebutololul atenololul Metoprololul

Indicaţii - tahicardii nomotope, sinusale- tahiaritmii supraventriculare (are rol efectul dromotrop negativ - întârzierea

conducerii atrioventriculare), - aritmii diverse , de origine simpatocatecolaminergică : în emoţii, efort,

hipertiroidie.

Ca reacţii adverse - bradicardie,- bloc A-V- deprimarea conducerii miocardice mergând până la decompensare (folosirea la

bolnavi cu insuficienţă cardiacă impune prudenţă şi este permisă numai în condiţiile unei digitalizări corecte).

AstmulPropranololul - oral în doză de 40-120 mg pe zi, Acebutololul, atenololul, metoprololul sunt beta-blocante cu oarecare

cardioselectivitate.


Clasa a Clasa a IIIIII-a :-a : Amiodarona (Amiodarona (cordaronecordarone)),, BretiliulBretiliul

prelungesc perioada refractară prelungesc durata potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare Amiodarona (Cordarone)

Efecte antiaritmice şi antianginoase.

Mecanismul de acţiune- blochează canalele de sodiu, mai ales când sunt în stare inactivă( la începutul perioadei repolarizării)

- împiedică efluxul de K din celulele miocardice.

- micşorează şi automatismul nodului sinusal.

Farmacocinetica Medicamentul are o durată de acţiune foarte lungă, acumulându-se în organism, t 1/2 fiind de 4-8 săptămâni.

IndicaţiiEste indicat în artitmii rebele la alte tratamente.

DozeSe administrează obişnuit pe cale orală, folosind doze de atac timp de 8-10 zile, apoi întreţinând efectul cu doze

mici, câte 5 zile pe săptămână.


Clasa a Clasa a IIIIII-a :-a : Amiodarona (Amiodarona (cordaronecordarone)),, BretiliulBretiliul

Bretiliul Neurosimpatolitic

EfecteCreşte pragul fibrilaţiei ventriculare prin acţiune directă asupra miocardului.

Indicatii- aritmiilor ventriculare grave- fibrilaţiei ventriculare - se introduce în perfuzie intravenoasă

Ca reacţii adverse - greaţă - vomă - bradicardie- hipotensiune

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂIVIV Clasa a Clasa a IVIV-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)

IVIV Clasa a Clasa a IVIV-a : blocanţii canalelor calciului -a : blocanţii canalelor calciului (bcca)(bcca)

substanţe care au efect la nivel cardiac şi substanţe care au efect la nivel cardiac şi vascularvascular

(1) (1) FFenilalchilamineenilalchilamine: : VerapamilVerapamil GalopamilGalopamil

((2) 2) DDihidropiridineihidropiridine:: NifedipinaNifedipina NitrendipinaNitrendipina NisoldipinaNisoldipina AmlodipinaAmlodipina FelodipinaFelodipina IIsradipinasradipina NimodipinaNimodipina LacidipinaLacidipina

(3) (3) BBenzothiazepineenzothiazepine:: DiltiazeDiltiazemm

substanţe cu acţiune vascularăsubstanţe cu acţiune vasculară(4)(4) DifenilpiperazineDifenilpiperazine ::

FlunarizinaFlunarizina CinarizinaCinarizina LidoflazinaLidoflazina


Canalele membranare de calciu , cuplarea excitaţiei cu contracţia musculară sub influenţa calciului, blocarea canalelor de calciu prin verapamil, diltiazem şi nifedipină


Mecanismul de acţiuneMecanismul de acţiune inhibarea influxului ionilor de calciuinhibarea influxului ionilor de calciu respectiv blocarea canalelor de calciu din sarcolemărespectiv blocarea canalelor de calciu din sarcolemă

Se folosesc în tahiaritmii nodale (atrioventriculare). Se folosesc în tahiaritmii nodale (atrioventriculare). Verapamil (Verapamil (IsoptinIsoptin) )

EfecteEfecte

inotrop inotrop cronotrop şi cronotrop şi dromotrop negativ dromotrop negativ scade rezistenţa periferică la nivel arterial şi arteriolar, producând vasodilataţie scade rezistenţa periferică la nivel arterial şi arteriolar, producând vasodilataţie scăderea tensiunii arterialescăderea tensiunii arteriale

FarmacocineticaFarmacocinetica biodisponibilitate mică, de 30% , datorită metabolizării în proporţie mare biodisponibilitate mică, de 30% , datorită metabolizării în proporţie mare

presistemic.presistemic. T1/2 este de 3-6 ore T1/2 este de 3-6 ore

DozeDoze sse administrează oral în doză de 40-80 mg,e administrează oral în doză de 40-80 mg, în urgenţe se injectează intravenos lent 5 mg . în urgenţe se injectează intravenos lent 5 mg .

Ca efecte adverseCa efecte adverse produce tulburări în caz de insuficienţă ventriculară produce tulburări în caz de insuficienţă ventriculară tulburări de conducere de gradul II şi III tulburări de conducere de gradul II şi III în boala nodului sinusal poate duce la oprirea cordului în boala nodului sinusal poate duce la oprirea cordului Nu se recomandă asocierea cu beta-blocanţiNu se recomandă asocierea cu beta-blocanţi (aceştia împiedică reflexele (aceştia împiedică reflexele

cardiostimulatoare) deoarece se accentuează efectul cardiodepresiv. cardiostimulatoare) deoarece se accentuează efectul cardiodepresiv.

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICEISCHEMICE

crizcrizaa anginoase anginoase = = dezechilibru dezechilibru între consumul de oxigen şi între consumul de oxigen şi aportul de oxigenaportul de oxigen

http://www.diseaseaday.com/wp-content/uploads/2009/05/angina.gif

Documents

Curs 3 Tonicardiace Stimulatoare Cardiace, Antiaritmice