curs 3+4 HTA+RAA si ATS

Embed Size (px)

DESCRIPTION

med interna

Text of curs 3+4 HTA+RAA si ATS

ATEROSCLEROZA (ATEROMATOZA)

CURS NR 3.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (H.T.A.)

HTA reprezint cea mai frecvent boal cardiovascular i este recunoscut ca factor major de risc pentru ateroscleroz.

DEFINIIE

HTA reprezint creterea persistent a TA sistolice peste 140 mmHg sau a TA diastolice peste 90 mmHg.

MSURAREA CORECT A TA

- Pacientul menine (n prealabil repausul timp de minim 5 minute (n clinostatism sau ez(nd.

- Pacientul nu a consumat recent cafea, stimulente adrenergice i nu a fumat.

- Se fac minim 2 determinri desprite (ntre ele prin c(teva minute i se ia (n considerare valoarea cea mai mic.

- Dac pacientul e la primul consult se msoar TA la ambele membre superioare i (n viitor se va lua (n considerare membru cu TA mai mare.

- Dac TA este crescut, mai ales la t(nr, se va msura i TA la membrele inferioare.

- La pacienii diabetici, peste 65 de ani sau (n tratament antihipertensiv se determin i TA (n ortostatism (imediat i dup 2 minute).

- Tehnica msurrii este urmtoarea: se umfl maneta tensiometrului p(n la presiune cu 20 mmHg deasupra TA sistolice; se dezumfl cu aproximativ 3 mmHg/sec. TA sistolic este valoarea la care apar zgomotele Korotkoff iar TA diastolic e valoarea la care aceste zgomote dispar (faza V Korotkoff); dac zgomotele se menin p(n la sf(ritul dezumflrii se va considera ca valoare diastolic valoarea la care se asurzesc zgomotele (faza IV Korotkoff).

CLASIFICARE

Dup etiologie, HTA- esenial (primar), fr cauz cunoscut

- secundar

Dup valorile sistolice i diastolice.

(n SUA se folosete clasificarea elaborat din 1993 de Joint National Commitee (JNC) ,ulterior modificata la 3-4 ani JNC VII, adoptata actual si in Europa.CategorieTA sistolicTA diastolic (mmHg)

TA normal< 130< 85

TA high normal130 - 13985 - 89

HTA st. I (uoar)140 - 15990 - 99

HTA st. II (moderat)160 - 179100 - 109

HTA st. III (sever)180 - 209110 - 119

HTA st. IV (foarte sever)( 210 ( 120

Precizri valabile pentru ambele clasificri:

1. Dac valoarea sistolic (ncadreaz HTA (ntr-o categorie iar valoarea diastolic (n alt categorie se va lua (n considerare categoria mai sever.

De exemplu, conform clasificrii OMS, o HTA cu valoarea 160/110 se va (ncadra ca moderat.

2. Dac valoarea sistolic este mai sever crescut dec(t cea diastolic se va folosi termenul: HTA predominent sistolic.

Dup afectarea organelor int (OMS, 1993)

- stadiul I: fra semne de afectare a organelor int (cord, SNC, rinichi)

- stadiul II: prezena hipertrofiei ventriculare st(ngi

- stadiul III: oricare din urmtoarele:

- insuficiena ventricular st(ng

- fund de ochi de gradul III sau IV

- accident vascular cerebral

- nefropatie hipertensiv: proteinurie. Microhematurie, insuficien renal.

Aceast stadializare pare a fi cea mai util deoarece prognosticul hipertensiunii se coreleaz mai bine cu afectarea organelor int dec(t cu nivelurile int ale TA.

HTA ESENIAL

Epidemiologie: Boala afecteaz 5 - 10% din populaie (n rile slab dezvoltate i 10 - 20% din populaie (n rile industrializate.

Etiologie: HTA esenial nu are o etiologie cert dar urmtorii factori cresc riscul dezvoltrii unei HTA.

1. Ereditatea contribuie cu 30 - 60% la determinismul HTA (1 printe cu HTA implic risc de 50%; HTA la ambii prini risc de 80% de a dezvolta HTA)

2. Factori demografici

* sex - HTA e mai frecvent la brbai sub 45 ani i mai frecvent la femei peste 50 - 60 ani

* v(rst - peste 30 ani

* rasa - neagr

3. Factorii de mediu

* consumul exagerat de sare (peste 10 g/24 ore)

* consumul de alcool zilnic, chiar moderat (peste 60 - 80 g/zi) - prin creterea debitului i frecvenei cardiace

* fumatul - nicotina descarc noradrenalina

* duritatea apei, diete srace (n calciu i potasiu

* stresul, sedentarismul

4. Asocierea unor condiii patologice precum: obezitatea, diabetul zaharat, hiperuricemia, ateroscleroza - crete riscul de a dezvolta HTA datorit factorilor etiopatogenici comuni.

Policitemia vera se asociaz frecvent cu HTA datorit hiperv(scozitii.

Evaluarea bolnavului hipertensiv

Obiective:

- stabilirea valorilor TA (pentru HTA uoar i moderat sunt necesare minim 2- 3 determinri la interval de 1-2 sptm(ni; la hipertensivi cu valori foarte labile sau deficit de controlat terapeutic, precum i la cei la care se suspicioneaz o HTA de halat alb se poate face monitorizarea ambulatorie a TA timp de 24 ore);

- identificarea afectrii organelor int (creier, inim, rinichi, fund de ochi);

- excluderea unor cauze, eventual curabile, de HTA secundare;

- precizarea coexistenei unor boli sau factori de risc cardiovascular care influeneaz evoluia i tratamentul HTA (dislipidemie, diabet, obezitate, diatez uric, policitemie).

Exemplu de diagnostic complet formulat:

HTA sistolodiastolic esenial cu valori moderat crescute, stadiul II (Fund de ochi de gradul II i hipertrofie ventricular st(ng) asociat cu dislipidemie i obezitate.

Evaluarea clinic Simptomatologia subiectiv:

( deseori hipertensivi sunt asimptomatici i descoperirea HTA se face (nt(mpltor

( cefalee occipital, pulsatil sau constrictiv mai frecvent dimineaa; alteori cefalee nespecific;

( pacientul trebuie interogat asupra unor simptome ce pot fi semnul unor complicaii, boli frecvent asociate sau HTA secundare:

* angina pectoral, dispneea de efort

* tulburri neurologice tranzitorii

* accese de cefalee, transpiraii, palpitaii, tahicardie, constricie toracic (feocromocitom)

* hematurie, disurie, febr, colici renoureterale (HTA renal)

* pseudoparalizii, parestezii, poliurie, tetanie (boala Conn)

Anamneza:

( v(rsta de debut a HTA

( evoluia TA sub tratamentele anterioare

( antecedente heredocolaterale de HTA, diabet, dislipidemie, obezitate

( boli coexistente sau factori de risc asociai : diabet, obezitate, dislipidemie, obezitate

( utilizarea unor medicamente care ar putea favoriza sau induce HTA (anticoncepionale orale, corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene).

Examenul clinic:

( facies pletoric, suprapondere (HTA eseniale)

( aspect de boal Cushing sau basedow

( examenul cordului deceleaz cardiopatia hipertensiv

- cardiomegalie

- suflu sistolic apical

- galop presistolic ventricular st(ng (expresia hipertrofiei ventriculare)

- zgomot 2 (ntrit la aort

- tulburri de ritm (extrasistole, fibrilaie atrial)

( examenul arterelor periferice

- diminuarea pulsaiilor la arterele membrelor superioare, datorit unei arteriopatii obliterante, poate modifica (n minus valorile TA msurate la bra

- diminuarea pulsaiilor la arterele membrelor inferioare apare (n arteriopatii obliterante i (n coarctaia de aort

- sufluri carotidiene (ateroscleroz carotidian)

( examenul abdomenului

- nefromegalia (rinichi polichistic)

- sufluri abdominale (stenoza arterei renale)

Evaluarea paraclinic

Se (ncepe cu o baterie de explorri uzuale urm(nd a se trece la a 2-a treapt, a explorrilor speciale, numai dac se bnuiete o HTA secundar:

- pe baza ex. Clinic i a explorrilor uzuale

- debut la v(rst t(nr, rezistena la tratament, evoluia accelerat.

Explorarea iniial include:

- examen de urin (densitate, albumin, glucoz, sediment)

- examenul s(ngelui (hematocrit, uree, creatinin, glicemie, kaliemie, colesterol, trigliceride, acid uric)

- examenul fundului de ochi

- radiografia toracic

- EKG

- eventual, ecocardiogram (hipertrofia ventricular, alterri de funcie diastolic/sistolic).

Explorrile speciale (intite pe o anume form de HTA secundar sau pe o anume complicaie) sunt:

- ionograma seric i urinar; proba Addis, uroculturi

- echografia abdominal (rinichi, suprarenale, Doppler ecografic pentru arterele renale)

- urografia, scintigrama renal, angiografia renal

- dozare urinar a catecolaminelor, metaneprinelor, acidului vanilmandelic

- radiografia de a turceasc i dozri hormonale (n s(nge i urin

EVOLUIA I COMPLICAIILE HTA

Evoluia HTA esenial este (n general lung, se (ntinde pe zeci de ani p(n la apariia complicaiilor severe. La cazurile corect tratate complicaiile pot fi (nt(rziate sau pot fi chiar s regreseze (ntr-o msur.

1) Complicaii cardiace:cardiopatia hipertensiv

- hipertrofia ventricular st(ng.

- ischemia coronarian.

- insuficiena cardiac st(ng.

Spre finalul evoluiei cardiopatia hipertensiv se prezint ca o cardiopatie dilatativ cu ambii ventriculi dilatai i hipokinetici iar clinic cu fenomene de insuficien cardiac congestiv.

- tulburrile de ritm (extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial).

2) Complicaii renale: nefropatia hipertensiv (nefroangioscleroza hipertensiv)

Const (n:

- modificri vasculare de arterioscleroz precoce, hialinoz i scleroz a arteriolelor aferent i eferent i a unui numr de glomeruli.

- modificri tubulare (atrofii, dilatri, obliterri)

- Se evideniaz prin:

- microhematurie

- microalbuminurie (eliminare sub 300 mg/24 ore) sau albuminurie (sub 1,5 g/l)

- scderea clearance-ului la creatinin (cresterea creatininei serice)= insuficienta renala- scderea capacitii de concentrare a urinii, tardiv, dupa aparitia insuficientei renale

3)Complicaii neurologice

- encefalopatia hipertensiv

- hemoragia intracerebral

- infarctul cerebral.

- atacul ischemic tranzitor

* Encefalopatia hipertens