Curs 4 Anemii Hemolitice

  • View
    41

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Curs 4 Anemii Hemolitice

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    1/56

    ANEMII HEMOLITICE

    (AH)

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    2/56

    Hb

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    3/56

    Definiie

    AH = scurtarea duratei de via a He < 120 zile.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    4/56

    n unele anemii cronice durata de via a He este

    scurtat, dar mecanismul principal al anemiei nueste hemoliza, ci producia medular inadecvatpe linia eritroidaceste anemii nu pot ficonsiderate AH.Ex:Tumori maligne metastazateLeucemii

    LimfoameBoala cronic de rinichiPoliartrita reumatoidAnemia megaloblastic.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    5/56

    Clasificare

    Congenitale vs dobndite

    Acute vs cronice

    Intravasculare vs extravasculare

    Corpusculare vs extracorpusculare

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    6/56

    Etiopatogenie

    Hemoliza fiziologic = distrugerea He mbtrnite.

    He mbtrnite: Activitate metabolic sczut Coninut de metHb crescut

    Coninut de Hb A2 (cu afinitate nalt pentru O2) crescut Tendinla sfericitate Deformabilitate sczut

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    7/56

    Markerul cel mai important al senescenei He =desialinizarea glicoforinelor membranarerecunoaterea He de ctre macrofagul din SRE(n principal pulpa roie a splinei)

    hemoliza fiziologic

    Glicoforinele = sialoglicoproteine din structura membranei He, purttoare ale Aggrupelor sangvine MN i Ss, dar i receptori pentru Plasmodium i diverse virusuri.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    8/56

    +

    Fagolizozom

    Hb

    Globina

    HemFe

    Protoporfirina

    BI

    Albumina + BI

    UDPG

    BD BD

    Ubl

    Proteazebacteriene

    CBP

    VP

    Sbl80%20%

    SCAUN

    I

    NT

    E

    S

    T

    I

    N

    SU

    B

    I

    R

    E

    M

    A

    C

    R

    O

    FA

    G

    S

    N

    G

    E

    H

    E

    P

    A

    T

    O

    C

    I

    T

    UBL

    UBL

    URIN

    BI = bilirubina indirectBD = bilirubina directUDPG = uridin difosfo glucuronil transferazaUbl = urobilinogenSbl = stercobilinogenCBP = calea biliar principalVP = vena port

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    9/56

    Prin hemoliza fiziologic este eliberat

    n snge i o cantitate redus de Hbliber care are aciune pro-oxidant,pro-inflamatorie i nefrotoxic. Hbliber este legat de haptoglobin(Hp)

    n vederea: Reciclrii Fe Prevenirii leziunilor renale.

    Hp = 2 globulin sintetizat n ficat.Roluri: Neutralizarea Hb libere Protein de faz acut (activitate

    antimicrobian i antioxidant).

    He

    Hb

    Hp

    Hp/Hb

    SRE

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    10/56

    Factor etiologic

    Hemoliz 6x N

    (durata medie de via a He = 15-20 zile)

    sintezei de EPO

    Reticulocitoz

    Compensare:

    semnele clinice ale bolii de baz,dar fr anemie

    Decompensare:anemie hemolitic

    Sarcin

    Caren AF Insuficien renal Infecii acute

    EPO = eritropoietinAF = acid folic

    Hemoliza poate fi o tulburare completasimptomaticpe tot parcursul vieii!

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    11/56

    Factorul etiologic: Fragilitate crescuta He = hemolizcorpuscular Agresiune externasupra He = hemolizextracorpuscular

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    12/56

    AH CORPUSCULARE

    1. Hemoglobinopatii

    2. Enzimopatii

    3. Membranopatii

    Structurale(calitative)

    De sintez(cantitative)

    G6PDHGlutationsintetazaPiruvatkinazaFosfofructokinaza

    HexokinazaSferocitozaEliptocitozaStomatocitoza

    Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN)

    Drepanocitoza (Hb S)

    Hb C, D, E, etcHb instabile

    Talasemiamajoriminor Talasemia

    ER

    E

    D

    IT

    A

    R

    E

    DOBNDIT

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    13/56

    AH EXTRACORPUSCULARE

    1. Imune (reaciaCoombs +)

    2. Mecanice (proteze valvulare, a. microangiopatice(sindromul hemolitic uremic,purpura trombotic trombocitopenic, CID, HTA malign etc)

    3. Infecioase (malaria, toxoplasmoza, clostridium, febra tifoid)4. Chimice (venin arpe/pianjen, arsenic, injectarea iv ap distilat)6. Hipofosfatemia7. Arsurile

    8. Hepatopatii cronice

    Incompatibilitatea transfuzional

    Incompatibilitatea Rh

    ViralTumoral (limfoame,LLC)Medicamentoas (chinina,penicilina, metil-dopa)

    Idiopatic

    SecundarAH autoimun

    (AHAI) Cu Ac la rece(crioaglutinine

    IgM))

    Tumoral (b. Waldenstrom,LLC, limfoame)Infecioas (mononucleoz,Mycoplasma pneumoniae,

    endocardita infecioas)

    Cu Ac la cald(IgG)

    Idiopatic

    Secundar

    DO

    B

    ND

    I

    T

    E

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    14/56

    Hemoliza

    1. Extravascular = exacerbarea unuiproces catabolic fiziologic al crui produsfinal este BI care poate produce leziuni aleganglionilor bazali. Organismul umanposed 2 mecanisme de aprare:

    Glicuronoconjugarea hepatic care esteatt de eficient nct rareori icterelehemolitice depesc BI = 5 mg%;

    Bariera hemato-encefalic (BHE)

    impermeabil pentru BI care circullegat de albumin.

    Aceste mecanisme sunt ineficiente doar lanou nscuticterul nuclear prinizoimunizare Rh. La adult, tabloul clinic vafi uor/moderat, cu evoluie insidioas.

    2. Intravascular = fenomen patologic careare drept produs final Hb plasmatic liber

    n cantiti variabile, de pn la 0,04 g%.Singurul mecanism de neutralizare aacesteia este haptoglobina (Hp) care ns

    este repede depit, la concentraii ale Hblibere 0,01g% .Dup saturarea Hp, Hb liber se leagireversibil de NOdepleia NOdistoniamusculaturii netede vasculare i digestive iactivarea Trsimptomatologia clinic

    grav, cu caracter acut.Hemoglobinemiahemoglobinurieriscde insuficien renal acut, boal cronicde rinichi i deficit de Fe.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    15/56

    AH cu hemoliz predominent intravascular:

    1. AH corpusculare:1.1.Deficitul de G6PDH (n cursul reaciilor acute lamedicamente)1.2. HPN

    2. AH extracorpusculare:2.1. Imune (reaciile posttransfuzionale n sistemul ABO,AHAI cu Ac la rece)2.2. Mecanice2.3. Infecioase2.4. Chimice2.5. Arsurile

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    16/56

    Sediul hemolizei determin manifestrile clinice ale AH:

    Tablou clinic

    HEMOLIZ

    INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR (SRE)

    Hemoglobinemie

    Hemoglobinurie

    Dureri abdominale Spasm esofagian Disfagie HTA Hipertensiune pulmonar Disfuncie erectil

    Activare Trtromboze

    Urin hipercrom Disfuncii tubulare Insuficien renalacut Insuficien renalcronic

    Depleie Fe

    Splenomegalie BI n plasm Ubl n urin Litiaz biliar

    pigmentar

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    17/56

    Urin matinal brun (fonc) datorithemoglobinuriei n HPN.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    18/56

    Investigaii paraclinice

    2 etape:1. Confirmarea hemolizei2. Diagnosticul etiologic.

    AH sunt n general normocitare i normocrome.Excepii:Reticulocitoza marcat poate determina o supraevaluare

    a VEM (volumul corpuscular al reticulocitului = 150 fl)macrocitoz

    Talasemia: anemie microcitar hipocrom.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    19/56

    1. Confirmarea hemolizei

    Estimarea duratei de via a He cu ajutorul51

    Cr nu estede utilitate clinicdiagnosticul de AH se pune pebaza dovezilor indirecte:

    Distrugere exagerat He:

    Snge:1. BT cu > 85% BI2. LDH (N240 ui)3. hemoglobinemiei

    4. Hp (N=30-200 mg%)Urin:1. Ubl2. Hemoglobinurie3. Hemosiderinurie

    Creterea eritropoiezei:

    Periferic:1. IR > 32. PolicromazieCentral: hiperplazia seriei roii

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    20/56

    Hemoliz fr anemieSferocitoza ereditar compensat

    AH fr reticulocitozAHAI cu AC anti-precursori eritroizi

    Prezentri atipice

    LDH + Hp Sensibilitate 83%Specificitate 96%

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    21/56

    Reticulocite: He tinere, cuvolum corpuscular > dect He

    adulte (150 fl) i cu resturi deARN ribozomal n citoplasm,care precipit prin coloraiasupravital cu albastru demetilen.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    22/56

    Policromazia (policromatofilia) = He tinere, cu volum corpuscular maimare, fr zon palid central i cu citoplasma gri-albstruie ncoloraia May-Grnwald-Giemsa standard, datorit resturilor de ARN.Toate He policromatofile sunt reticulocite, dar nu toate reticulocitelesunt policromatofile.

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    23/56

    Hiperplazia seriei eritrocitare: M/E 1 (N = 3 - 4/1)

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    24/56

    2. Diagnosticul etiologic

    2.1. Frotiul de snge periferic2.2. Testul Coombs direct

    2.3. Electroforeza Hb

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    25/56

    2.1. Frotiul de snge periferic

    Anomalii de culoare He: Policromazia

    Anomalii de mrime He: Anizocitoza

    Anomalii morfologice He: Sferocite Eliptocite

    Resturi nucleare He: Corpi Howell-Jolly Inele Cabot

    Incluziuni intraHe: Punctuaii bazofile Corpii Heinz Codocite

    Corpii Pappenheimer

    Schizocite Dacriocite

    Acantocite Echinocite

    Drepanocite Poikilocite

    Malaria Bartonella Babesia

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    26/56

    Anizocitoza = hematii de diverse dimensiuni.

    Anomalii de mrime

  • 5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

    27/56