Afectiunile maduvei spinarii

Ascendente:Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactilSe ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamul (VPL)Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare, organul tendinos GolgiTractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin fibre Adelta i C)Descendente:Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial

Sindroame medulare

Structuri lezateCauzeSeciune completMielitTraumatismHemisecieSindromul Brown-SquardStructurile centraleSiringomielieHidromielieTumoriCordoanele posterioare, coarnele posterioareTabes dorsalCordoanele posterioareTracturile piramidaleScleroza combinat

Sindroame medulare

Structuri lezateCauzeCordoanele posterioareTracturile piramidaleTracturile spinocerebeloaseDegenerare spinocerebeloasTracturi piramidaleCornul anteriorScleroza lateral amiotroficCornul anteriorAtrofie muscular spinalpoliomielitTracturi piramidale (ncruciate i nencruciate)Paraparez spastic familialTreimea dorsalOcluzia arterelor spinale posterioareDou treimi anterioareOcluzia arterei spinale anterioare

Sindrom de con medularSindrom de coad de cal

Sindromul de coada de cal:Durere lombara joasa si la nivelul membrelor inferioarePosibil ROT diminuate sau aboliteTulburari de sensibilitate la nivelu perineului, sau al membrelor inferioare (anestezie in sea)Deficit motor si eventual atrofii in teritoriile radacinilor afectateTonus scazut al sfincterului analPrezenta semnului Babinski indica cel mai probabil un alt diagnostic (de ex. compresie medulara)Posibil tulburari trofice tegumentare in zonele cu tulburari de sensibilitateTulburari vezicale

Conus Medullaris Syndrome Cauda Equina Syndrome Debutbrusc si bilateraltreptat, frecvent unilateralreflexeafectarea reflexelor achiliene cu pastrarea reflexelor rotulieneafectarea tuturor reflexelor la nivelul membrelor inferioaredurere radicularamai putin severamai severalombalgiimai intensemai putin intensetulburari senzitivetulburarile tind sa fie localizate perianal, si sunt bilaterale si simetrice; pot apare tulburari disociative de sensibilitatetulburari de sensibilitate frecvent cu carecter "in sea"; asimetrice, pot fi unilaterale; nu sunt intalnite disociatii de sensibilitate; pierderea sensibilitatii este sistematizata la dermatoame specifice ale membrului inferior, cu amorteala si parestezii; este posibila pierderea sensibilitatii in arii le pubiene, incluzand eventual penisul sau clitorisul deficit motorTypically symmetric, hyperreflexic distal paresis of lower limbs that is less marked; fasciculations may be presentAsymmetric areflexic paraplegia that is more marked; fasciculations rare; atrophy more commontulburari de dinamica sezualafrecventeLess frequent; erectile dysfunction that includes inability to have erection, inability to maintain erection, lack of sensation in pubic area (including glans penis or clitoris), and inability to ejaculateSphincter dysfunctionUrinary retention and atonic anal sphincter cause overflow urinary incontinence and fecal incontinence; tend to present early in course of diseaseUrinary retention; tends to present late in course of disease

MieliteEtiologie: viral (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB, rabie); Mielita zoster leziuni ale cornului anterior, mai rar implicarea cilor lungiMielita herpetic HVS2; localizare mai ales la conul medular, evoluie cu tulburri sfincterienePoliomielit anterioar debut ca infecie febril, precedat de reacie meningitic i urmat dup cel de-al doilea puseu febril de pareze hipotone distribuite asimetricMielit postinfecioas: evoluie perivenoas; faz latent 5-40 zile; deficite ale cilor lungisecundar dup infecii bacteriene (S. Aureus, streptococ, treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus neoformans, Actinomices israelii)Necunoscut (postinfecios, postvaccinal, boli demielinizante, boala Boeck)

MieliteTipuri:Leucomelit/ poliomelit/ mielit transversalAcut/ subacut/ cronicTablou clinicDureri sub form de centur iniialApoi para sau tetraparez Iniial hipotoneSpasticitateReflexe abolite, tulburri de sensibilitate de tip transversal, dureri cu hipoestezii la extremiti, tulburri sfincterieneParaclinicLCR pleiocitoz, tulburri de barier, eventual sintez intratecal de IgGDiagnosticarea agenilor infecioiIRM focare inflamatorii, excluderea compresiunii medulareTerapieCauzalEtio viral - aciclovirMielit postinfecioas imunosupresori (corticosteroizi, imunoglobuline)Mielit transvers n LES: metilprednisolon, ciclofosfamidSimptomaticHeparinizare cu doze mici, kinetoterapie

Mielopatie cervicalEtiologieDiscogen (HD mai frecvent C5-C6 i C6-C7)Spondilogen (calcificarea ligamentului longitudinal dorsal, a inelului fibros, osteofite)Clinic: cronic progresiv, tetra/parapareze spastice, uneori deficite radiculareDiagnostic suplimentar: radiografia cervical, poteniale evocate, TMS, IRM, mielografie cervica n flexie i extensieTratament: conservator/chirurgical (deficite progresive, ngustarea canalului vertebral)

SiringomieliaFormarea de caviti chistice (syrinx) n mduva spinrii

SiringomieliaDebutul simptomatologiei are de obicei loc intre 25 si 40 de aniCavitatea chistica tinde sa se extinda (transversal si longitudinal), distrugand centrul maduveiClinic:Durere, Sindrom centromedular (tulburri de sensibilitate, tulburri trofice vegetative, tulburri motorii); Modificri ale coloanei vertebrale; In siringobulbie nistagmus, deficite ale n. VII-XIICefaleeTerapie Interventia chirurgicala vizeaza fie corectarea anatomiei (malformatia Arnold Chiari), fie inlaturarea unui proces inlocuitor de spatiu, fie drenajul si decompresia chisturilor

SiringomieliaDiagnostic suplimentar:ElectrofiziologieIRMMielografie

SiringomieliaPrognosticIn lipsa interventiei simptomatologia tinde sa se accentuezeUnii pacienti poat beneficia de perioade lungi de stabilizareInterventia chirurgicala duce la stabilizare si uneori ameliorare clinica usoara la majoritatea pacientilorTemporizarea tratamentului poate duce la instalarea unor leziuni invalidante ireversibile

Tumori spinaleTipuri n funcie de vrstCopii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame, simpaticoblastoameTineri: sarcoame, glioameAdult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoameVrst naintat: metastaze, meningioameLocalizare: intradural, intramedular (gliom, ependimom) sau extramedular (neurinom, sarcom, angiom); extradural metstaze, sarcoame.Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte; apoi deficite spinale n funcie de localizare; deficite radiculare

Tumori spinaleParaclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM, mielografie (n cazuri speciale), examinarea LCR (creterea albuminei, eventual celule tumorale)TerapieCauzal tumorile extramedulare chirurgieTumori intramedulare operabile chirurgie i iradiereMetastaze chirurgie, radioterapie, embolizare, n funcie de caracteristicile tumorii primare

Formaiuni centromedulare

Tumor intramedularTumorile care comprim cordonul anterolateral sau tractul spinotalamic vor duce la deficit senzitiv termoalgezic controlateral cu nivel la aproximativ 2 dermatoame sub leziune; pe msur ce tumora crete, sunt afectate fibrele mai periferice, cu poierderea sensibilitii mai departe de nivelul leziunii, cu cruarea iniial a regiunii sacrate

Compresie anterolaterala extramedularaTulburarea sensibilitatii termoalgezice apare prima, si este maxima in dermatoamele sacrate. Pe masura ce tumora creste, deficitul senzitiv urca spre leziune, ajungand pana la 2-3 dermatoame sub ea.

Atrofii musculare spinaleDeficite i atrofii musculare simetrice prin degenerarea motoneuronilor alfa spinali i bulbariFrecvent defectul este transmis geneticForma AR: 1:10000, heterozigoi: 1:57Formele AR au la baz defecte pe cromozomul 5, braul lungCea mai important cauz de deces la copiii sub 1 an

Tablou clinicLa sugar: hipotonie, micri spontane reduse, lipsa controlului capului, dificulti de alimentare, de respiraie, deficit motor progresiv (copil mic)Copil: vorbire nazal, posturi vicioase (scolioz), infecii respiratorii frecvente, cu severitate crescnd,

Istoric familial de boal neuromuscularAbsena ROT, hipotonie muscular, fasciculaii musculare (inclusiv ale limbii)Nivel crescut al enzimelor musculare (CK) Teste: Biopsie muscularEMGIRM al mduveiTeste ADN de confirmare

Atrofii musculare spinale forme cliniceTip I forma infantil (Werdnig-Hoffmann)Debut la natere sau n primele 6 luni, deces nainte de 3 aniHipotonie - copil moale, cu ntrzierea achiziiilor motoriiDeficit i atrofie a musculaturii proximale, mai evident la membrele inferioare, cu interesare bulbar i respiratorie; reflexe diminuateTip II forma intermediar Debut la 3-15 luni (copii nva s stea n ezut, dar nu n picioare sau s mearg);Supravieuire peste 3 ani, adesea pn la adolescenTip III forma juvenil (Kugelberg-Welander)Debut ntre 2 i 18 ani, posibil supravieuirea ndelungat, deficit i atrofii proximale n special la membrele inferioare.

Atrofii musculare spinale forme cliniceTip IV forma adultAR, cu deficit redus, interval de via normal;AD, cu debut n decada 4-6 i progresivitate rapid Legat de cromozomul X (sd. Kenedy) expansiune CAG (peste 40) n gena receptorilor pentru androgeni; Debut 40 ani, foarte variabil (n funcie de dimensiunea expansiunii CAG)Debut la nivelul musculaturii feei i faringelui (fasciculaii, disfagie); deficit motor i atrofie cu fasciculaii, ROT diminuate, eventual atrofie testicularForme sporadiceAran-Duchenne debut 30-40 ani, cu atrofii distale (muchii minilor) i fasciculaii, evoluie lent progresivAtrofie muscular scapulo-humeral spinal debut la 45 ani la centura scapular; lent progresivAtrofie segmental juvenil a prii inferioare a braului debut la 18-22 ani, cu precdere la brbai, cu atrofia unilateral a musculaturii braului i minii; subclinic (EMG) pot fi confirmate semnele de lezare neurogen controlaterale i la membrele inferioare

Atrofii musculare spinaleTratament: paleativ,simptomaticKinetoterapie pentru ameliorarea motorie, kinetoterapie respiratorie, hidroterapieAspirator faringian;Suport respiratorOrteze (corsete), scaune speciale, echipament auto, pentru baie, etc

Leziunile mduvein primele sptmni/luni dup leziune:Prevenirea trombozei venoase profundePrevenirea i tratamentul escarelorAsisten respiratorie (respiraie, tuse)ncurajarea recuperrii motilitii voluntareReducerea subluxaiei umruluiPrevenirea i corectarea contracturilor periarticularePrevenirea osteoporozeiManagementul spasticitiiStabilizarea articular n timpul transferurilorAsistena propulsiei membrului inferior n timpul piriiToi pacienii pot beneficia de SEF pentru prevenirea complicaiilor imobilizrii, cu condiia integritii sistemului neuromuscular periferic i al celui osteoarticular la nivelul care urmeaz s fie stimulat, i al absenei contraindicaiilor medicale

Leziunile mduveiDup atingerea fazei de platouMeninerea mobilitii articulareManagementul spasticitii, al durerii asociateContinuarea SE pentru a menine antrenamentul musculaturiiAplicarea unor proteze neuraleFolosirea minii (prehensiune, manevrarea obiectelor)OrtostaiunePire sau eventual mers (n leziunile incomplete)Rezolvarea problemelor de continen/miciune/defecaieExerciii ale musculaturii membrelor inferioare (cicloergometru) pentru a menine o form adecvat a sistemelor periferice, dar i a funciei cardiopulmonare

Scorul ASIA (American Spinal Injury Association)

AComplet: n segmentele sacrate S4-S5 nu este prezent nici un fel de funcie senzitiv sau motorieBIncomplet: sub nivelul neurologic (inclusiv n segmentele sacrate S4-S5) sunt prezente funcii senzitive, dar nu i motoriiCIncomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub nivelul neurologic, dar mai mult de jumtate dintre muchii eseniali au un grad de mobilitate voluntar mai mic dect 3DIncomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub nivelul neurologic, i cel puin jumtate dintre muchii eseniali situai sub nivelul neurologic au un grad de mobilitate de 3 sau mai multENormal: funciile motorii i senzitive sunt normale

Leziunile mduveiPentru folosirea unei neuroproteze de tip Parastep, cu scopul ambulaieiIntegritatea neuronilor motori periferici la nivelul L1 i dedesubtMotivaie suficient i capacitate intelectual pentru a nelege modul de folosire al dispozitivuluiCapacitate independent de transfer, capacitate de a menine ortostatismul un interval minim de timp (3 minute) Lipsa unor tulburri ale echilibruluiMotilitate voluntar a minii i degetelor suficient pentru manevrarea comenzilorCel puin 6 luni de la accident i/sau interveniile chirurgicale restaurativeAbsena bolilor degenerative ale oldului sau genunchiului, absena fracturiolor oaselor lungi pe fond osteoporoticFinalizarea unui program de antrenament n mediu supravegheat, care s asigure att cunoaterea aparatului ct i obinerea unei forme fizice suficiente pentru folosire (32 de edine timp de 3 luni)

Leziunile mduveiRestaurarea prehensiunii (cel puin parial)pacieni cu leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6sunt pstrate controlul voluntar al umrului, flexia cotului, un grad de extensie a pumnului asigur poziionarea membrului Musculatura controlat de segmentele C7-D1 nu trebuie s fie denervat (segmentele medulare respective relativ indemne)Testare facil prin stimulare de suprafaLa membrul superior respectiv nu trebuie s existe contracturi importantePacientul trebuie s poat menine o postur corect n scaunul cu roi pentru un interval suficient de timpPacientul nu ar beneficia de alte metode terapeutice (transfer/gref tendinoas)

Ameliorarea evacurii vezicale (dispozitive antiretenie)Criterii de eligibilitatecontrol vezical nesatisfctor pentru pacientIncontinen reflex, incontinen ntre cateterizridisfuncie vezical datorat unei leziuni spinale dac leziunea spinal nu este complet trebuie fcut astfel ca stimularea s nu fie dureroasVezica urinar trebuie s rspund la stimularea rdcinilor sacrate la pacienii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei neresponsivDac nu se poate ncerca stimularea transrectal sau transforaminal a nervilor sacrai.

Controlul vezical mecanisme neuro musculareA. Inervaia simpatic.1. Neuroni pre-ganglionari n coloana intermedio-lateral lombar.2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul mezenteric inferior; axonii ajung la vezic prin intermediul nervului hipogastric.3. Inerveaz dou componente vezicale:a. Detrusorul acesta conine numeroi receptori beta adrenergici; stimularea simpatic duce la relaxare.b. Sfincterul intern (neted) conine n principal receptori de tip alfa; rspunde prin contracie.4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i ntinderea peretelui vezical.B. Inervaia parasimpatic.1. Neuroni preganglionari din nucleul parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic.2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul pelvic.3.axoni post-ganglionari inerveaz muchiul detrusor - ACH acioneaz pe receptori muscarinici, ducnd la contracia detrusorului.4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i ntinderea peretelui vezical.

C. Rolul inervaiei simpatice: umplerea i continena.1.vezica se umple: informaia ajunge la mduv pe cile aferente.2. Este declanat activitatea reflex prin cile eferente.3. Inhibiie/relaxarea detrusorului.4. Constricia sfincterului intern.5. Acomodarea: vezica se relaxeaz i i crete compliana pentru noul volum.D. Rolul inervaiei parasimpatice: miciunea1. Dac presiunea/tesiunea cresc suficient, apare descrcarea reflex a neuronilor preganglionari, ceea ce duce la 3. Contracie vezical i golireE. Nervul ruinos1. Motorneuroni somatici2. Sfincterul externF. Aria pontin a miciunii1. Miciunea nu este un simplu reflex spinal2. Implic un releu pontin3. Informaiile aferente sunt proiectate n aceast arie, i dac este depit un anumit prag, sunt declanate mecanismele descendente;5. Simpaticul este inhibat, cu ncetarea relaxrii detrusorului i relaxarea sfincterului intern6. Parasimpaticul este activat contracia detrusorului; dup golire, stimulii afereni dispar, iar procesul se reia.7. Inhib motoneuronii ruinoiG. Importana ariei pontine a miciunii1. Controlul voluntar2. Copii; Paraplegie

Ameliorarea evacurii vezicalePot fi stimulate diferite etaje ale circuitului nervos, ncepnd cu conul medular i terminnd cu muchiul detrusor Stimularea conului medular declaneaz contraciile reflexe ale detrusoruluiStimularea rdcinilor sacrate anterioare, a nervilor sacrai sau a detrusorului simuleaz influxul parasimpatic spre acesta din urmUtil: stimularea rdcinilor sacrate anterioare prin intermediul unui stimulator

Stimularea rdcinilor sacrate anterioare (antiretentie)Fibrele motorii pentru detrusor sunt compacte la acest nivelFibrele motorii sunt separate fa de cele senzitive (pot fi stimulate separat sau secionate)Electrozii sunt plasai ntr-o zon imobil, paravavertebral lombosacrat, cu risc sczut de a se deplasa sau rupe (vezica urinar i modific forma)fibrele motorii somatice pentru sfincterul uretral striat se gsesc n vecintate,Sunt mai groaseAu prag de stimulare mai sczutStimularea detrusorului duce i la stimularea sfincterului, fcnd necesare unele procedee care s permit golirea: deaferentarea sacrat sau stimularea asinergic

Stimularea rdcinilor sacrate anterioare (antiretentie)Deaferentarea sacrat (inactivarea simpatica) este practicat de obicei la nivel S2-S4 odat cu implantarea stimulatoruluiduce la abolirea reflexului de incontinen, ameliorarea complianei vezicale, reducerea dissinergiei sfincter-detrusorLa pacienii cu leziuni deasupra T6 - scderea incidenei episoadelor de disreflexie autonom vezical sau intestinal.Dezavantajele deaferentrii sacrate: pierderea sensibilitii genitale, a ereciilor i ejaculrii reflexe stimularea rdcinilor sacrate poate genera erecie susinut.

Stimularea rdcinilor sacrate anterioare (antiretentie)Stimularea asinergicStimulare intermitent, timp de cteva secundeDetrusorul are o contracie mai lent dar mai susinut dect sfincterulDurata ciclurilor este adaptat individualGolirea are loc n pauzele de stimulareAlte metode de evitare a contraciei simultane a sfincterului:Bloc anodal al fibrelor sfincteromotorii groase, obosirea sfincterului prin stimulare cu frecven mare la nceput (util ca adjuvant), secionarea n. ruinos (duce la scderea semnificativ a continenei)

Beneficii i dezavantajeAvantaje:Abilitatea de golire voluntar a veziciiCreterea capacitii vezicale funcionaleDatorit deaferentrii sacrateDatorit scderii reziduuluiPrevenirea refluxului ureteral ameliorarea funciei renaleScderea incidenei infeciilor urinareNormalizarea presiunii de golire (prin rezolvarea dissinegiei sfincter/detrusor)La unii pacieni stimularea rdcinilor sacrate poate declana sau asista defecaiaLa unii pacieni poate duce la apariia unei erecii susinutePentru ca rezultatele s fie bune este necesar deaferentarea sacrat, de cele mai multe ori complet (S2-S4 bilateral)Sunt pierdute complet sensibilitatea genital, erecia i ejacularea reflexe

Refacerea continenei Pacieni care au o capacitate bun de evacuare, dar sufer de incontinen reflex nerezolvat prin alte mijloaceStimularea uoar a rdcinilor sacrate, suficient pentru a stimula fibrele groase, mielinizate, dar insuficient pentru a declana impulsul parasimpatic spre detrusorStimularea sfincteruluiEfect reflex sau central care reduce golirea reflex anormalSe poate realiza prin plasarea unui electrod n hiatusul sacrat (intervenie mai simpl dect pentru deaferentare i plasarea unui electrod pe rdcinile anterioare)

Stimulatoare freniceStimulare transcutan electric sau magnetic la nivelul gtuluiPentru o stimulare comfortabil n vederea respiraiei sunt necesari electrozi implantai (primul dispozitiv a fost propus de Judson i Glenn n 1968)Stimulare ciclic, cu pauz pentru expir. Dispozitivele actuale permit adaptarea modului de stimulare

Stimulatoare freniceLa pacieni cu leziune medular naltStimulare pe toat durata zileiDiafragmul poate deveni fatigabil n perioada dinaintea implantrii trebuie pregtit (antrenat)Pacieni cu hipoventilaie alveolar central.Afeciune congenital, dar i la pacieni cu leziuni ale trunchiului cerebral sau scderea sensibilitii la CO2Stimulare doar pe durata nopii nlturarea obstruciei CAS poate fi accentuat de stimularea frenic

Stimularea frenicPentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic intact (nucleu frenic intact), i de diafragm excitabil Testare prin stimulare transcutan diafragmul coboar cu peste 10 cm sau presiunea intraabdominal crete cu peste 100 cm apProgram de stimulare progresiv.Dac a aprut denervarea diafragmului ca urmare a leziunii medulare (C4) este posibil grefarea unui nerv intercostal ca nerv frenic i stimularea sa ulterioarLa adult este de obicei suficient stimularea unilateralLa copii, datorit mobilitii mediastinale, aceasta este inutilChiar i la adult, stimularea bilateral duce la obinerea unui volum mai mult dect dublu

Stimularea frenicLa paraplegiciCrete confortul i calitatea vieii (nu mai sunt strict necesare ventilatorul, traheostomia)Este nc neclar dac durata de supravieuire creteLa pacieni cu hipoventilaie alveolar centralCrete durata de supravieuire

Stimulatoare pentru membrele superioareRestaurarea prehensiunii (cel puin parial) la pacieni cu leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6La acest grup sunt pstrate controlul voluntar al umrului, flexia cotului, un grad de extensie a pumnului asigur poziionarea membrului Musculatura controlat de segmentele C7-D1 nu trebuie s fie denervatTestare facil prin stimulare de suprafaLa membrul superior respectiv nu trebuie s existe contracturi importantePacientul trebuie s poat menine o postur corect n scaunul cu roiNumai la un singur membru superiorPacientul nu ar beneficia de transfer/gref tendinoas

Stimulatoare pentru membrele superioareStimulatoare cu electrozi de suprafa Ness Hand Master electrozi montai pe o ortezUor de montat/demontatFuncie de apucare/eliberareBionic GloveAlte abordri:Folosirea electrozilor de suprafa pentru testareElectrozi intramusculari pentru perioada de antrenament muscularUlterior implantarea unui stimulator multicanal

Stimulatoare pentru membrul superiorMecanisme de control:Asigurarea controlului stimulatorului pentru a obine mcar dou tipuri de prehensiune:Prehensiune lateral (inerea unei chei)Prehensiune palmar (apucare)Micrile de eliberare corespunztoare Mobilitatea umruluiManevrarea scaunului cu roi (a comenzilor) i a unui joystick care s controleze membrul superior opusTransductor la nivelul umrului (sensibilitate i mobilitate suficient a umrului

Stimulatoare pentru membrul superiorAlte metode de controlControl mioelectricAmplificare muscularControl vocalControl prin micarea pumnului (pe partea stimulat)Numr redus de canale de stimulareNumr redus de micri/forme de prehensiuneAmeliorarea controlului i stabilitii prin limitarea unor grade de libertate ale miniiLimitarea micrii tendoanelor flexorilor, artrodeza articulaiei interfalangiene a policeluiTransferuri de tendoane (biceps sau deltoid pentru a asigura extensia cotului, brahioradial pentru extensia pumnului)

Stimulatoare pentru membrele inferioareOrtostaiune1963, KantrowitzStimularea cvadricepsuluiStabilizarea oldurilor (stimularea marelui fesier)Oboseala muscularAdaptarea paramentrilor de stimulare pentru a minimiza gradul de contracie muscular reducerea frecvenei stimulului pn cnd contracia nu mai difuzeazIntensitatea i frecvena stimulrii pot fi adaptate n funcie de unele sisteme de control (senzori de poziie, sisteme de retrocontrol)

Stimulatoare pentru ortostaiune i mersOboseala muscularPrevenirea creterii fortei de contractie peste presiunea de perfuzieAntrenarea muscular pentru a converti fibrele n fibre rezistente la obosealAdoptarea de posturi cu efort minimFolosirea prin rotaie a diferite grupe musculareLa subiecii normali, pentru ortostaiune pot fi folosii alternativ muchii gambei (pentru flexie plantar) sau prin folosirea cvadricepsului (mutarea posterioar a centrului de greutate)

Stimulatoare pentru ortostaiune i mersDeplasareaFie prin suport alternativ pe cele dou membre inferioare - pire suportarea greutii pe piciorul de sprijin Deplasarea anterioar acentrului de greutate;Deplasarea anterioar a celuilalt membru inferior (secven de flexie a oldului i genunchiului urmate de extensia genunchiului i dorsiflexia gleznei)Aceasta se poate realiza convenabil prin sisteme percutane, cu un consum metabolic mai mic dect pentru varianta swing-through (balans cu carje). Controlul stimulilor trebuie s permit adaptarea la factori neateptai (oboseal) de aceea metoda este considerat sigur doar n laborator.

Stimulatoare pentru ortostaiune i mersDeplasareaMetoda swing through (balans)Crjele/cadrul de sprijin sunt deplasate anterior i aezate pe sol n timp ce membrele inferioare sunt meninute n extensieGreutatea este transferat acestoraAmbele membre inferioare sunt propulsate anteriorPoate asigura o vitez mare de deplasareCost energetic mare (sprijin pe centura scapular, FES pentru meninerea ortostaiunii)

K. J. Hunt, T. Schauer, N. Negrd (Centre for Rehabilitation Engineering, University of Glasgow) W. Stewart, M. H. Fraser (Spinal Injuries Unit, Southern General Hospital)

Deplasarea

1 -Sisteme hibridCombinarea FES cu ortezeortezele controleaz postura fr control energetic, i pot de asemenea asigura controlul unor articulaii altfel inaccesibile FES este folosit pentru micare, i mai puin ca mecanism antigravitaional

Deplasarea2-Stimulatori implantai

Acces la muchi care nu pot fi abordai cu electrozi de suprafaNumr crescut de canale de stimulareReducerea intensitii curentului de stimulareStudii de mic amploareNu au ajuns la utilizare n afara laboratorului, mai degrab din cauza sistemului de controlMicrostimularea intraspinal (microelectrozi implantai n mduv n zonele care controleaz membrele inferioare)

Stimulatoare pentru membrele inferioarepiciorul czut imposibilitatea dorsiflexieiHalucele atinge solul precoce n faza de balansEste necesar flexia excesiv a coapsei i gambei, i dac aceasta nu este posibil apare mersul cositPot fi utile orteze tip glezn-picior (AFO) acestea nu permit flexia plantar activStimularea de suprafaNervul sciatic popliteu extern n vecintatea capului peroneuluiPoziionarea electrozilorCalitatea elctrozilor i a declanatoruluiDorsflexia voluntar se amelioreaz dup cteva luni de stimulareStimuatoarele implantate Meninerea locaiei electrozilor; Sistem cu dou canale pentru tibialul anterior i peronieriStudii mult mai reduse

Exemplu de durere combinat: hernia de disc ce produce lombalgie i radiculopatie lombar

Vertebr lombarExemplu de durere combinat: hernia de disc ce produce lombalgie i radiculopatie lombar

Hernia de disc produce lombalgie i radiculopatie lombar

Componenta nociceptiv a dureriiComponenta neuropat a durerii

Foaie1

Level of Disc HerniationRoot CompressedWeaknessSensory LossReflex Involvement

C4-C5C5deltoidlateral shoulderdeltoid, pectoralis

C5-C6C6bicepslateral arm & forearm, thumb & lateral aspectof index fingerbiceps

C6-7C7triceps, wrist extensionmiddle fingertriceps

C7-T1C8hand intrinsics, wrist flexionring & little fingersfinger flexion

Foaie2

Foaie3

Foaie1

Level of Disc HerniationRoot CompressedWeaknessSensory LossReflex Involvement

C4-C5C5deltoidlateral shoulderdeltoid, pectoralis

C5-C6C6bicepslateral arm & forearm, thumb & lateral aspectof index fingerbiceps

C6-7C7triceps, wrist extensionmiddle fingertriceps

C7-T1C8hand intrinsics, wrist flexionring & little fingersfinger flexion

Root CompressedWeaknessReflex InvolvementSensory LossPain Distribution

L3-L4L4quadriceps, tibialis anteriorknee jerkmedial ankleanterior thigh

L4-L5L5extensor hallicus longus (extension of great toe)none significantgreat toeback of thigh

L5-S1S1gastrocnemius (ankle plantarflexion)Achilleslateral foot & heelback of thigh, lateral calf

Foaie2

Foaie3

***Not pentru prezentator: acesta este primul slide dintre cele care ilustreaz durerea combinat.n urmtoarele 3 slide-uri, va fi demonstrat cte un exemplu tipic de durere lombar i radiculopatie lombar asociat determinat de un disc herniat. Aceste slide-uri vor prezenta: imaginea unui pacient cu durere lombar produs de un disc herniat o schem detaliat a regiunii dureroase o animaie ce arat implicarea sistemului nervos n senzaia de durere.

*Not pentru prezentator: acest slide conine o animaie care reprezint durerea combinat (hernie de disc ce determin durere lombar i radiculopatie lombar). Prin click-uri pe slide, componentele succesive ale animaiei vor aprea automat.Componenta durere nociceptiv: Durerea lombar localizat la nivelul discului herniat este mediat de eliberarea unor mediatori ai inflamaiei din celulele cartilajului n deteriorare, ce activeaz nociceptorii periferici i trimit impulsuri de-a lungul nervilor senzitivi (afereni) ctre cornul dorsal i apoi ctre creier.Componenta durere neuropat: Impulsurile dureroase sunt mediate de leziunile nervoase consecutive compresiei rdcinii dorsale cu intrarea impulsurilor anormale n mduva spinrii, ce ajung la cornul dorsal.Aceste impulsuri anormale pot hiperstimula nervii secundari cu traseu ascendent ctre cortes prin diferite ci cu nuclei de releu n bulbul rahidian, talamus i sistemul limbic unde are loc contientizarea durerii.Aceasta leziune nervoas (o leziune sau o disfuncie n orice punct al cii ascendente sau descendente) poate determina:Simptome pozitive dureri sau furnicturi spontane ce radiaz n jos, ctre membrele inferioare.Simptome negative slbiciune sau pierderea senzaiei i amoreal ce radiaz n jos, ctre membrele inferioare Ar putea fi necesare opiuni terapeutice analgezice mai vaste pentru managementul afeciunilor dureroase mixte care cuprind att elemente nociceptive ct i neuropatice.

*Not pentru prezentator: acest slide conine o animaie care reprezint durerea combinat (hernie de disc ce determin durere lombar i radiculopatie lombar). Prin click-uri pe slide, componentele succesive ale animaiei vor aprea automat.Componenta durere nociceptiv: Durerea lombar localizat la nivelul discului herniat este mediat de eliberarea unor mediatori ai inflamaiei din celulele cartilajului n detriorare, ce activeaz nociceptorii periferici i trimit impulsuri de-a lungul nervilor senzitivi (afereni) ctre cornul dorsal i apoi ctre creier.Componenta durere neuropat: Impulsurile dureroase sunt mediate de leziunile nervoase consecutive compresiei rdcinii dorsale cu intrarea impulsurilor anormale n mduva spinrii, ce ajung la cornul dorsal.Aceste impulsuri anormale pot hiperstimula nervii secundari cu traseu ascendent ctre cortex prin diferite ci cu nuclei de releu n bulbul rahidian, talamus i sistemul limbic unde se dezvolt contientizarea durerii.Aceasta leziune nervoas (o leziune sau o disfuncie n orice punct al cii ascendente sau descendente) poate determina:Simptome pozitive durere sau furnicturi spontane ce radiaz n jos ctre membrele inferioare.Simptome negative slbiciune sau pierderea senzaiei i amoreal, ce radiaz n jos ctre membrele inferioare Ar putea fi necesare opiuni terapeutice analgezice mai vaste pentru managementul afeciunilor dureroase coexistente care cuprind att elemente nociceptive ct i neuropatice.

*Not pentru prezentator: acest slide conine o animaie care ilustreaz componentele nociceptive i neuropatice ale durerii combinate folosind drept exemplu, durerea lombar asociat cu radiculopatie lombar. Prin click-uri pe slide, componentele animaiei vor aprea automat.