SCREENING

Curs 4.

Neutralizarea riscurilor în APSS

Prevenţia şi dispensarizarea

SCREENING

Definiţie:

“Acţiune de profilaxie secundară care vizează identificarea prezumtivă a persoanelor afectate de o problemă de sănătate latentă, necunoscută până în acel moment, prin efectuarea unui test, a unei examinări sau a unor altor tehnici de investigaţie, care pot fi aplicate rapid, în masă”.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

Definiţie:

“Examinare de masă care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie asupra unui grup populaţional, în scopul identificării de prezumţie a unei boli, anomalii sau factor de risc.”

SCREENING

Ipotezele care stau la baza efectuării unui screening:

1. Într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi;

2. Identificarea bolii în perioada de latenţă face ca eficacitatea intervenţiilor să fie mai mare;

3. Tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine şi mai eficace – boala nu se agravează, se previn decesele premature.

SCOPURILE SCREENINGULUI:

1. Menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii în cazul în care screening-ul vizează depistarea factorilor de risc – prevenţie primară;

2. Depistarea precoce a bolilor;

3. Determinarea prevalenţei unei boli sau factori de risc – instrument de planificare şi programare sanitară;

4. Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi;

5. Evaluarea rezultatelor unui program de sănătate;

6. Determinarea prezenţei unei asociaţii.

SCREENING

CRITERII DE ALEGERE A BOLILOR PENTRU SCREENING:

1. Să constituie o problemă de sănătate publică – prevalenţă mare, gravitate mare prin consecinţe medicale şi sociale: evoluţie fatală, absenteism, invaliditate;

2. Boala să fie decelabilă în perioada de latenţă sau în formele sale asimptomatice;

3. Să existe teste capabile să deceleze boala;

4. Testul să fie acceptat de populaţie;

5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă;

6. Să existe posibilitatea de tratament pentru cei depistaţi că au boala;

7. Tratamentul să fie acceptat de bolnavi;

8. Costul să nu fie foarte mare.

SCREENING

MODELUL GENERAL DE REALIZARE A UNUI SCREENING:

POPULAŢIA ŢINTĂ

EŞANTIONARE

APLICAREA TESTULUI

REZULTATE NEGATIVE PERSOANE PROBABIL

SĂNĂTOASE

REZULTATE POZITIVE

PERSOANE PROBABIL

BOLNAVE

TEST DIAGNOSTIC - CONFIRMARE

FAZĂ TERAPEUTICĂ ŞI

DE SUPRAVEGHERE MEDICALĂ

“Perioada premergătoare”

Timp

Debutul

biologic al

bolii

Boala

detectabilă

prin

screening

Boala clinic

decelabilă

Efectuarea

screening-ului

Final:

- însănătoşire

- incapacitate

- deces

Perioada

premergătoare

SCREENING

MODALITĂŢI DE REALIZARE A UNUI SCRENING

1. ANCHETE PRIN INTERVIU SAU CHESTIONAR –

completat de către persoana investigată, folosite

pentru screening-ul factorilor de risc comportamentali,

apar erori datorită memoriei celor chestionaţi;

1. ANCHETE MEDICALE – examen clinic, paraclinic;

examenul trebuie să fie standardizat, probele simple şi

ieftine, examenul să vizeze mai multe boli;

1. ANCHETE COMBINATE – examen clinic, paraclinic,

interviu.

SCREENING

COMPARAŢIE TEST SCREENING – TEST DIAGNOSTIC

CRITERII TEST SCREENING TEST DIAGNOSTIC

OBIECTIV PREZUMŢIE CERTITUDINE

PERSOANE

VIZATE

APARENT SĂNĂTOŞI CU SEMNE SAU SIMPTOME

ŢINTA GRUPURI

POPULAŢIONALE

INDIVIZI

PRECIZIE FRECVENT SENSIBIL

DAR PUŢIN SPECIFIC

SPECIFIC, DAR MAI PUŢIN

SENSIBIL

COST UNITAR PUŢIN COSTISITOR,

“SINE QUA NON”

FRECVENT COSTISITOR

DECIZIE

TERAPEUTICĂ

NICIODATĂ CONTRIBUŢIE MAJORĂ

SCREENING

CALITĂŢILE TESTELOR UTILIZATE ÎN SCREENING:

1. Să nu fie nocive;

2. Să poată fi aplicate rapid;

3. Cost redus;

4. Simple;

5. Să fie acceptate de către populaţie;

6. Să aibă o validitate corespunzătoare;

7. Să aibă reproductibilitate = grad de stabilitate

mare;

8. Randament mare;

9. Valoare predictivă bună.

SCREENING

VALIDITATEA = frecvenţa cu care rezultatele probei sunt

confirmate prin teste diagnostice; se măsoară prin

Sensibilitate şi Specificitate.

Sensibilitatea = capacitatea unui test de a identifica corect

pe cei care au boala → un test cu sensibilitate mare va

determina o proporţie a fals-negativilor mică, deci se vor

pierde puţini bolnavi

Specificitatea = exprimă proporţia rezultatelor negative în

masa non-bolnavilor → un test cu specificitate mare va

determina o proporţie a fals-pozitivilor mică.

Ideal este ca atât sensibilitatea cât şi specificitatea testului să

fie mari, dar în screening se preferă testele cu specificitate mare

în special în situaţia când, din considerente de costuri, nu

dorim să supraîncărcăm faza de diagnostic.

SCREENING

REPRODUCTIBILITATEA = gradul de stabilitate al

testului, capacitatea de a obţine rezultate similare

atunci când este aplicat, în acelaşi grup populaţional,

de către persoane diferite.

ACURATEŢEA = gradul în care măsurătoarea

reprezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.

Reproductibilitate↑= test standardizat + personal

instruit + asigurarea controlului

VALOAREA PREDICTIVĂ A TESTULUI:

1. Valoarea predictivă pozitivă = probabilitatea de a fi

bolnav cu condiţia ca testul să fie pozitiv;

2. Valoarea predictivă negativă = probabilitatea de a nu

fi bolnav cu condiţia ca testul să fie negativ

SCREENING

BOLI MAJORE ASIMPTOMATICE – SCREENING:

Boli Hematologice:anemia la sugari şi gravide, incompatibilitatea Rh;

Boli Infecţioase: Infecţiile urinare – gravide, DZ; Hepatita B – gravide, donatori de sânge; Infecţia cu HIV – gravide, premarital; Rubeolă – gravide; Sifilis; TBC;

Boli Genetice: Fenilcetonuria, Hipotiroidismul congenital;

Boli Cardio-Vasculare: HTA, Determinarea nivelului Colesterolului;

Boli Neoplazice: Cancer de sân, Cancer de Col Uterin, Cancer de Colon şi Rect, Cancer Testicular;

Alte Boli: Glaucom, Osteoporoză.

SCREENING

DEZAVANTAJE:

1. Rezultate Fals-Pozitive (FP) – tratament în exces a

anomaliilor, anxietate, morbiditate şi eventual mortalitate la cei cu rezultate fals pozitive;

2. Rezultate Fals-Negative (FN) – depistare în stare avansată cu consecinţe terapeutice şi de cost, falsă “siguranţă” a persoanei, posibilă percepţie populaţională negativă.

SIFILIS CONGENITAL

OSTEOPOROZĂ

Mortalitatea prin cancer de col uterin în Europa

1 http://data.euro.who.int/hfadb/, 2006

2 Ministerul Sănătăţii, România, 2001

România este prima ţară în Europa ca mortalitate prin cancer de col uterin1 (14.6 %ooo în 2004)

Femeile consultă

medicul când este

prea târziu (>50%

din cazuri sunt în

deja în stadiul II-

IV de cancer) 2

Prevenţia şi dispensarizarea

• Prevenţia a fost dominantă în medicina antică (medicina chineză, în urmă cu peste 2000 de ani, aprecia activitatea medicului în raport de eficienţa practicilor de protecţie a sănătăţii; medicina arabă considera că “scopul medicinei este de a întreţine şi apăra sănătatea şi, uneori, de a vindeca boala”);

• Prevenţia a devenit un imperativ pentru protecţia sănătăţii. (sec XXI : ideea de sănătate a omului ca individ a fost înlocuită cu cea a sănătăţii colectivităţilor umane - sănătatea comunitară);

• Prevenţia (profilaxia) = totalitatea metodelor şi mijloacelor folosite în scopul cunoaşterii riscurilor pentru sănătate, a neutralizării acţiunii acestora, depistării grupurilor populaţionale cu risc crescut, evitării constituirii proceselor epidemiologice şi identificarii cât mai precoce a stărilor de preboală şi boală.

TREPTELE PREVENŢIEI

• În raport de obiective :

• primară

• secundară

• terţiară

1. Prevenţia primară = totalitatea măsurilor care urmăresc prevenirea unei boli sau a unor fenomene epidemice cât şi promovarea factorilor sanogeni

- preocupare majoră a MOS (MP, MC)

- în absenţa stărilor de preboală/boală

- ex: acţiuni aplicate prenupţial, gravide, copii, în condiţii de şcolarizare, ocupaţional, armată, cataclisme etc.

Obiective principale:

- depistarea factorilor de agresiune pentru sănătate supravegherea epidemiologică comunitară activă, multidisciplinară, prin screening (triaj);

- depistarea indivizilor / grupurilor cu risc major faţă de acţiunea posibilă a unor factori de agresiune;

- elaborarea, aplicarea şi evaluarea eficienţei medicale şi social-economice a unor metode şi mijloace de neutralizare a factorilor de agresiune la nivelul comunităţii (ex: imunizări).

2. Prevenţia secundară = urmăreşte depistarea dezechilibrelor şi diagnosticarea precoce a stărilor de preboală, înaintea apariţiei semnelor clinice de debut sau de evolutivitate

- inclusă în preocupările MOS

- se execută concomitent cu acţiuni de prevenţie primară.

Obiective principale:

- depistarea indivizilor sau a grupurilor din populaţie care au suferit anumite agresiuni dezechilibre ale homeostaziei în stadii reversibile, fără evidenţe clinice = stări de preboală;

- instituirea de programe de reechilibrare, refacere a sănătăţii ambulator, dispensarizare.

3. Prevenţia terţiară = urmăreşte limitarea progresiei bolii manifeste, evitarea recăderilor sau recidivelor şi întârzierea instalării incapacităţii sau decesului

- parţial MOS

Obiective principale:

- folosirea concomitentă a acţiunilor de prevenţie primară şi secundară pentru depistarea “activă” a stării de boală, în diferite stadii de evoluţie: compensată, atipică, ignorată

(acţiuni dependente de entitatea nosologică şi nivelul educaţional al individului/ comunităţii);

- spitalizare (MOB) pentru terapie reparatorie-recuperatorie

- urmărirea ameliorării indicatorilor de calitate a vieţii

DISPENSARIZAREA ŞI TREPTELE SALE

• Dispensarizarea – metoda de supraveghere activă,

complexă de protecţie sau refacere a sănătăţii

realizată multidisciplinar prin acţiuni medicale şi

nemedicale

• asigură inserţia şi reinserţia socială a unor indivizi sau grupuri

populaţionale

• are funcţii: preventive, terapeutice, recuperatorii

• în relaţie cu treptele prevenţiei treptele dispensarizării:

• de protecţie,

• reechilibrare,

• recuperare

1. Dispensarizarea de protecţie

caracter prevenţional

operaţiuni medicale nemedicale

durată variabilă

selecţia persoanelor sănătoase incluse în acţiuni:

• criteriul vârsta (0-1 an, 1-4 ani, adolescenţi, tineri, vârstnici)

• criteriul stării fiziologice (gravide, mame în perioada lehuziei/

alăptării)

• ocupaţional (noxe)

• indivizi sau grupuri cu risc crescut la acţiunea unor factori de

agresiune pentru sănătate depistaţi cu ocazia acţiunilor de prevenţie

primară

asigură condiţii optime: de dezvoltare somato-psihică;

ocupaţionale; de mediu

inserţia socială păstrată

efectuată exclusiv de medicul de familie

2. Dispensarizarea de reechilibrare

caracter prevenţional

dependentă de rezultatul prevenţiei primare şi secundare

selectia persoanelor aparent sănătoase incluse în acţiuni:

• indivizi sau grupuri cunoscute a fi suportat unele agresiuni

asupra sănătăţii

• indivizi cu dezechilibre reversibile (funcţionale, biochimice,

pre-boală) depistaţi prin screening

ambulator, programe: examen clinic, laborator, educaţie pentru

comportamente sanogene

intervenţii medicale în ambulator asociate cu eventuale modificări

ocupaţionale

efectuată în colaborare de medicul de familie şi medici de alte

specialităţi

3. Dispensarizarea de recuperare

- parţial MOS: depistare precoce a bolii

- spitalizare MOB (relaţii: MOS-MOB)

- realizată în timpul prestaţiilor de prevenţie primară şi secundară

- beneficii pentru MOB

- implicaţii familiale: medicale şi socio-economice

Dispensarizarea, ca şi prevenţia:

particularizări pentru diferite structuri demografice: vârstă, sex, medii, ocupaţional, categorii speciale (armată, sport, detenţie etc.)

particularizări: BT, BNT şi pe entităţi nosologice

Ecosistemul uman global şi principalii factori “de presiune”

Industrializarea Agricultura intensivă

Urbanizarea Modificări în structura demografică

Mecanizarea Brasajul populaţiei

Chimizarea Schimbarea precipitată a modului de viaţă

Transformarea

brutală a naturii

Mediul social

Mediul natural

Populaţia umană

Treptele prevenţiei şi dispensarizării

MOS

TERŢIARĂ

Recuperare pentru reinserţie socială

De protecţie a grupurilor populaţionale cu risc crescut faţă

de FR

SECUNDARĂ

PRIMARĂ

PREVENŢIE

de echilibrare homeostatică a cazurilor de preboală

DISPENSARIZARE

MOB

Educaţia pentru ÎNGRIJIRE în reţea Decese

sănătate cu sistemele evitabile

medico-sociale

Compartimente

Vârstă şi sex

Factori genetici

Mediu: fizico-chimici factori sociali biologici

Morbiditate

Consecinţe

• deficienţe

• incapacităţi

• dezavantaje

Deces

Prevenţie primară Prevenţie secundară Prevenţie terţiară

SISTEME DE ÎNGRIIJRE

ambulator spital

Structura sistemului de asistenţă a stării de sănătate a unei populaţii