CORONAROGRAFIA SI CATETERISMUL

CARDIACDr. Stanca Ionut

Cardiologie invaziva de diagnostic

cateterismul cardiac Coronarografie si ventriculografie arteriografia periferica si viscerala studiu electrofiziologic biopsia endomiocardica angioscopie intracoronariana

Cardiologia invaziva terapeutica angioplastia coronariana (PTCA) angioplastia periferica (PTA) Valvuloplastia ocluzia defectelor congenitale (DSA, PCA,

DSV) “umbrela” venoasa cava pacing cardiac (cardiostimulare temporara

si definitiva) resincronizarea ventriculara defibrilator implantabil

CORONAROGRAFIA

Coronarografia -generalitati Reprezinta gold standardul pentru diagnosticarea

stenozelor coronariene determinate de ateroscleroza sau embolii. Prin aceasta procedura medicul poate stabili intr-o maniera extrem de precisa numarul, localizarea si severitate leziunilor.

Ofera cele mai bune informatii despre anatomia coronarelor,si indica medicilor care este tratamentul optim pentru pacient – medical , angioplastie coronariana sau by pass

Se realizeaza prin injectarea de substanta de contrast in aa. coronare si inregistrarea radiologica a imaginilor obtinute

Indicatiile coronarografiei in angina stabila si la pacientii asimptomatici

Clasa I Pacientii cu angina pectorala CCS III

si IV sub tratament medical maximal Pacientii cu criterii de risc inalt la

testele de stress Aritmii ventriculare maligne sau

moartea subita resuscitata Reaparitia precoce sau tardiva a

simptomelor dupa revascularizare

Indicatiile coronarografiei in angina instabila si NONSTEMI

De urgenta la pacientii cu angina refractara sau recurenta asociata cu modificari in dinamica de segment ST, insuficienta cardiaca, aritmii, cu risc vital sau instabilitate hemodinamica

Precoce (in primele 72 ore) la pacientii cu risc mediu sau inalt refractari la tratamentul medical maximal

Pacientii cu angina vasospastica

Indicatiile coronarografiei in infarctul miocardic acut cu supradenivelare segment ST

la toti pacientii cat mai repede

Alte indicatii ale coronarografiei Inainte de protezarea valvulara Inainte de transplantul cardiac la adultii inainte de interventia chirurgicala

pentru boli congenitale La cei cu endocardita infectiaosa la care

exista dovezi de embolie coronariana prin vegetatii

La pacientii ce necesita o interventie chirurgicala noncardiaca si au criterii de risc inalt la testele noninvazive pentru ischemia miocardica sau prezinata angina refractara sub tratament medical

Contraindicatiile coronarografiei In principiu nu exista contraindicatii absolute Contraindicatii relative: - sdr. febril prelungit - infectii severe netratate - anemie severa Hb<8g/dl - anomalii electrolitice severe - sangerari active severe - HTA severa necontrolata - Toxicitate digitalica - AVC acut - Istoric de reactii alergice severe la subs. de contrast sau la iod - Insuficienta renala acuta - Insuficienta cardiaca decompensata - Coagulopatii sau tratament anticoagulant oral cu INR>2 - Endocardita activa - Abord vascular dificil

Pregatirea pacientiilor pentru coronarografie

Analize necesare: ECG de repaus, ionograma, functie renala, Hemograma, coagulare

Premedicatie cu Aspirina si clopidogrel daca se are in vedere si efectuarea angioplastiei coronariene

Oprirea tratamentului anticoagulant oral cu cel putin 2 zile anterior procedurii, cu un INR<2 in ziua procedurii si trecerea lor pe heparina sau enoxaparina

Sala de angiografie

Accesul vascular Alegerea accesului depinde de experienta

operatorului: femural, radial, brahial Anestezie cu xilina 1% la locul punctiei

arteriale Accesul femural : a. femurala comuna ,

deasupra bifurcatie in AF profunda si cea superficiale, in general la 0-2cm sub ligamentul inghinal, radiologic median de capul femural (observat radioscopic)

Se introduce o teaca femurala 5-7F, functie de procedura dorita

Catetere de diagnostic

Substante de contrast

Substante ionice – osmolaritate mare, - nu se mai folosesc pentru reactiile adverse

multiple: bradicardie, blocuri AV, depresia functie sistolice VS

- Substante nonionice cu osmolaritate scazuta (<850mOsm)

- bine tolerate cu reactii adverse putine: eruptii cutanate, greata, varsaturi, rareori aritmie, reactii anafilactice

Anatomia coronarelor

Anatomia coronarelor

Imagini coronara stanga

Imaginei coronara dreapta

Imagini coronara dreapta

Clasificarea leziunilor coronariene

1) TIP A (succes la PCI 85%, risc scazut de complicatii): leziuni scurte <10mm, concentrice, usor accesibile, segment neangulat (<45grade), contur neted, necalcificate, non ostiale, fara prindere de ram secundar, absenta trombus,

2) TIP B (succes la PCI 60-85%, risc moderat de complicatii: leziuni tubulare 10-20mm, excentrice, tortuozitate moderata, angulare moderata(45-90), contur neregulat, calcificari moderate, ocluzii totale< 3mm, leziuni ostiale, leziuni de bifurcatie, tromb prezent

3) TIP C (succes la PCI <60%, risc crescut de complicatii): leziuni difuze >20mm, tortuozitate excesiva, foarte angulate (>90), ocluzii totale >3mm si vechi, grafturi venoase degenerate

Fluxul coronarian TIMI in infarctul miocardic

TIMI 3 – reperfuzie completa: substanta de contrast ajunge rapid din segmentul proximal coronarian spre cel distal si opacifiaza artera pana in distalitate

TIMI 2 – reperfuzie partiala: substanta de contrast ajunge mai lent din segmentul proximal spre cel distal, insa opacifiaza artera pana in distalitate

TIMI 1 - reperfuzie minima: substanta de contrast ajunge si mai lent din segmentul proximal spre cel distal, si nu opacifiaza artera pana in distalitate

TIMI 0 – fara perfuzie: fara flux complet

CATETERISMUL CARDIAC

IC IMA Boli valvulare cardiace Boli congenitale cardiace Complicatii ale transplantului

miocardic HTP acuta sau cronica Complicatii mecanice

Indicatiile cateterismului cardiac drept

– Diferentiaza socul cardiogen de cel non cardiogen

– Ajuta la ghidarea tratamentului medical sau invaziv

– Ajuta la diferentierea semnelor de tamponada cardiaca cand ecografia nu e concludenta

– Determina cu acuratete gradul HTP si ajuta la ghidarea terapiei

Cateterismul cardiac drept la cei cu insuficienta cardiaca

ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.

Diferentiaza socul cardiogen de cel hipovolemic

Ajuta la managementul socului cardiogen – tratament medical si necesitatea tratamentului mecanic (balon de contrapulsatie, sisteme de asistare ventriculara)

Util in complicatiile mecanice ale IM – insuficieta mitrala acuta, ruptura de SIV, tamponada cardiaca

Util in IMA de VD care nu raspunde la tratament

Cateterismul cardiac drept la cei cu infarct miocardic acut

ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.

Evalueaza cu acuratete severitatea HTP precapilara

Exclude o cauza postcapilara a HTP (boala venoocluziva)

Se poate testa efectul terapiei vasodilatatoare asupra HTP (responderi la tratament)

Ofera date importante de hemodinamica inaintea transplantului pulmonar

Cateterismul cardiac drept la cei cu hipertensiune pulmonara primitiva

Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001.

Right Heart Catheterization

PCWP

Curbe de presiune in AD, VD, PCWP

Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001.

Left Heart CatheterizationPigtail Catheter -

Hemodynamic ParametersReference Values

Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997

Average Range Average Range

a wave

v wave

meanRight ventricle

peak systolicend diastolic

Pulmonary artery

peak systolic

Right atrium

end diastolicmean

6

5

25

915

25

4

3

2 - 7

2 - 7

15 - 30

4-129-19

15-30

1 - 7

1 - 5

mean

Left atrium

a wavev wave

meanLeft ventricle

peak systolic

end diastolic

PCWP

Central aortapeak systolic

9

12

8

130

8

10

4 - 12

6 - 21

2 - 12

90 - 140

5 - 12

4 - 16

130 90 - 140

70 60 - 90end diastolic

mean 85 70 -105

COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE

CATETERISMULUI CARDIAC

Riscul survenirii uneiunei complicatii majore în timpul coronaroangiografiei este mai mic de 1%.

Riscul complicatiilor trebuie apreciat pentru fiecare pacient în parte

Demografie(virsta, sex) Anatomia cordului (CAD , AS, disfunctia

VS) Manifestarile clinice (SCA, soc) Tipul procedurii efectuate(diagnostic, PCI)

COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE CATETERISMULUI CARDIAC SE POT CLASIFICA IN 3 GRUPE

Complicatii la locul de acces vascular

Hematoamele Fistula arteriovenoas Pseudoanevrismele

arteriale Disectia arteriala Ocluzia arteriala acuta Infectiile

Complicatii cardiace

Disectiile ostiilor Embolia coronariana Embolizarea cu corp

strain Infarctul miocardic

acut Blocurile de ramuri

sau blocuri atrioventriculare

Perforatia cardiaca cu tamponada

Fibrilatia atriala paroxistica

Fibrilatia si tahicardia ventriculara sustinuta

Edemul pulmonar 

Complicatii sistemice

• Hematoamele• Reactiile vagale• Emboliile sistemice• Toxicitatea

substantelor de contrast iodate

• Reactiile alergice la substanta de contrast

Complicatii frecvente Decesul 0.1% Infarctul miocardic 0.1% Edem pulmonar 0.1% AVC 0,1% Tamponada cardiaca 0.1% Reactii la substanta de contrast 0,4% Aritmia 0.4% Fibrilatia ventriculara Tahicardie ventriculara Fibrilatia atriala Tahicardie supraventriculara Blocuri cardiace Reactii vasovagale 2-3% Complicatii vasculare 1-2% Hemoragia Pseudoanevrism Fistula arteriovenoasa Infectii Disectia coronarelor 0,1% Embolia gazoasa 0,4% Insuficienta renala 0,7% Embolia lipidica 1,4%

RISCUL MORTALITATII ÎN URMA CATETERISMULUI CARDIAC CRESTE ODATA CU

Vîrsta > de 70 de ani Stenoza avansata pe a. coronare stangi - cei cu

stenoze de trunchi comun >50% Afectarea tricoronariana Insuficienta cardiaca CLS IV NYHA -cei cu FE a VS

<30% Boala avansata a valvei aortice sau a valvei

mitrale Boala tricoronariana Comorbiditati asociate: insuficienta renala, boala

pulmonara obstructiva severa, casexia, AVC recent , diateze hemoragice

Reactiile adverse ale substantelor de contrast

Reactii alergice: - grad I: greata, varsatura, vertij - grad II: urticarie, varsaturi repetitive, febra,

frisoane Toxicitate cardiovasculara: - bradicardie : sinusala, BAV - tahicardie: sinusala sau ventriculara - fibrilatie ventriculara - hipotensiune: disfunctie sistolica VS severa,

vasodilatatie - insuficienta cardiaca acuta prin cresterea

brusca a volumului circulator Nefrotoxicitate Hipertiroidie

Nefropatia Disfunctia renala tranzitorie Cauze: nefropatiei de contrast embolizarea placilor de aterom medicamente nefrotoxice 7 din 1000 vor dezvolta IRA necesitand tratament

specializat 5% din pacienti prezinta o crestere tranzitoriea creatininei

serice(>0,5 mg/dl sau o crestere relativa de 25%) A 3 cauza comuna ce duce la insuficienta renala

intraspitliceasca Apareala la 15% din populatia generala sau 50% la pacientii

care au si alti factori de risc: DZ, disfunctie renala preexistenta,mielom multiplu sau terapia cu altemedicamente (ex. Gentamicina, inhibitoriienzimeide conversie, AINS)

Varful cresterii creatininei la 1-2 zile si apoi revine la7

Evitarea nefropatiei de contrast

Utilizarea substantelor de contrast nonionice cu osmolaritate scazuta

Scaderea volumului de contrast pana la 3ml/kg Hidratarea cu solutie salina0,45-0,9% la 1 ml/kg/h timp de 12-24

ore inainte si dupa procedura Intreruperea antiinflamatoarelor nomnsteroidiene, oprirea

metforminului cel putin 48 ore Ar putea fi unele beneficii la pacientii la care s-a utilizat bicarbonat

de sodiu(154 mEq/l) Administrarea cu 12 ore inainte de n-acetilcisteina 600mg pe zi, si

dupa procedura la pacientii cu insuficienta renala severa Hemofiltrare la pacientii cu risc crescut de insuficienta renala Pacientii care necesita hemodializa dupa coronarografie prezinta o

mortalitate ridicata (35% la un an)