25
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HEPATOPATII CRONICE Dr. Elena Alistar

curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HEPATOPATII CRONICE

Dr. Elena Alistar

Page 2: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE • HEPATITELE CRONICEDefiniţie:

Hepatitele cronice sunt boli hepatice inflamatorii, cu etiologie diversă, cu durată a manifestărilor clinice şi a modificărilor biochimice de minim 6 luni.

Clasificare: după criterii histologice (implicaţii clinice si evolutive):

• Hepatite cronice persistente;• Hepatite cronice active.

Hepatita cronică persistentă Are evoluţie benignă, prognostic bun. Tablou clinic: semne minime: hepatomegalie.

Biochimic: creştere moderată a transaminazelor (sindrom de hepatocitoliză modest: ALT>34 U/l, AST>31U/l)dar Nx2; fără sindrom hepatopriv.

Page 3: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Diagnostic pozitiv; puncţia biopsie hepatica:• Infiltrat inflamator în spaţiile porte, cu sau fără ex

tindere în parenchim;• Absenţa leziunilor de "piecemeal necrosis";• Păstrarea arhitecturii hepatice normale.

Tratament: numai dietă;• Evoluţie:• Vindecare (luni-ani) sau persistenţă;• Nu au potenţial cirogen sau cancerigen hepatic.

Page 4: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

• Hepatita cronică activă (agresivă):• Are evoluţie gravă, datorită transformării în ciroză

hepatică sau cancer hepatic primitiv.

Etiologie:• Virală: virus hepatitic B, C şi D, virusuri hepatitice

non-A non-B;• Autoimună;• Medicamentoasă: Metildopa;• Alcool;• Deficite enzimatice genetice: deficit de alfa1-

antitripsină, boală Wilson.• Tablou clinic: zgomotos, cu sindrom astenic, semne

cutanate, sindrom hemoragipar, sindrom endocrin, icter.

Page 5: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Biochimic:• Sindrom hepatocitolitic sever:• Sindrom hepatopriv;• Sindrom de hiperreactivitate mezenchimală;• ± Sindrom autoimun (autoanticorpi);• Sindrom de colestază.

Diagnostic pozitiv - puncţie biopsie hepatică:• Infiltrat inflamator abundent în spaţiile porte, cu in

vadarea marcată a parenchimului hepatic;• Distrugere a arhitecturii hepatice;• Apariţia leziunilor de necroză hepatocitară tip "pie-

cemeal necrosis";• Argumente imunologice: AgHBS, AntiHBc,• AgHBe; Anticorpi anti-VHC, Antigen D.• Evoluţie: nefavorabilă, prin transformare în ciroză

hepatică sau cancer hepatic primitiv.

Page 6: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

CIROZA HEPATICA

Definiţie:

Ciroza hepatică este o afecţiune hepatică cronică, caracterizată prin restructurarea completă a arhitecturii hepatice, ca urmare a unui proces extensiv de fibroză şi a apariţiei nodulilor de regenerare hepatică.

Etiologie:• Alcool: 2 = 20 g/zi; (5 = 60 g/zi (ciroză portală Laennec);• Virusurile hepatitice: B, C, D, G (ciroză postnecrotică);• Metabolică: Fier (Hemocromatoză); Cupru (Boală Wilson); Galactoză

(Galactozemie);• Colestază: Colestază intrahepatică (Ciroza biliară primitivă);

Colestază extrahepatică (Ciroză biliară secundară);• Cauze vasculare: Obstrucţii venoase (Sindrom Budd-Chiari;

Boală veno-ocluzivă); Insuficientă cardiacă (Ciroză cardiacă);• Medicamente: Tetraclorură de carbon, Amiodaronă, Metotrexat;• Autoimune (Ciroze autoimune);• Denutriţie (Ciroze nutriţionale);• Idiopatice (Ciroze criptogenetice).

Page 7: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Patogenie:

Factorul de agresiune (viral, alcool, nutriţional etc) determină în timp apariţia leziunilor de necroză hepatică (piece-meal necrosis, bridging necrosis), ce urmează traiecte similare procesului inflamator cronic: porto-portal, centro-central sau porto-central. Colapsul parenchimului hepatic duce la suprapunerea şi confluarea ramelor de colagen, cu formarea matricii fibroase a viitoarei ciroze. Fibroza urmează traiectul necrozei. Compresia sinusoidelor hepatice prin fibroză generează hipertensiunea portală. Apar şunturi intrahepatice între artera hepatică şi vena centrală (între sistemul arterial şi cel portal).

Necroza hepatocitară stimulează regenerarea celulară, dar nodulii de regenerare hepatică formaţi nu au valoare funcţională corespunzătoare.

Clasificarea cirozelor hepatice:

Etiologică;

- Histologică: ciroze micronodulare (< 3 mm); ciroze macronodulare (> 3 mm); ciroze mixte;

- Dimensiunile ficatului: ciroze atrofice; ciroze hipertrofice.

Page 8: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

TABLOUL CLINIC:

• Perioada compensată a cirozei hepatice:

Simptome şi semne minore: astenie fizică şi psihică, eritem palmo-plantar, scăderea apetitului; sindrom dispeptic.

• Perioada decompensată a cirozei hepatice:

- Manifestări generale: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, anorexie;

- Febra: citoliză (semn de activitate) sau complicaţie (septică);

- Manifestări cutanate: eritroză palmo-plantară; telangiectazii; steluţe vasculare pe trunchi şi gât; degete hipocratice; icter sclero-tegumentar, prurit; dispariţia pilozităţii de tip android; reducerea ţesutului adipos;

- Manifestări musculare: atrofia maselor musculare ale membrelor (aspect de "păianjen");

- Sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, echimoze spontane, purpură (vasculară sau trombocitopenică);

- Tulburări endocrine: amenoree; ginecomastie; atrofie testiculară; scăderea libidoului şi impotenţă;

- Circulaţie colaterală abdominală sau abdomino-toracică;

- Hepatomegalie;

- Splenomegalie;

Page 9: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

- Ascită: semn de hipertensiune portală; de regula, însoţită de edeme gambiere; eventual hidrotorax drept;

- Alte tulburări digestive: esofagită de reflux; gastrită (gastropatia hipertensivă a ciroticului, prin hipertensiune portală: "water-mellon"); pancreatită cronică (steatoree, diabet zaharat);

- Manifestări hematologice: anemie (feriprivă, prin sângerări mici, digestive, repetate; macrocitară prin deficit de absorbţie al vitaminei B12 şi acidului folic; hemolitică prin exces de distrugere splenică = hipersplenism); trombocitopenie (prin hipersplenism, manifestată ca diateză hemoragică sau purpură trombocitopenică); leucopenie (tendinţă crescută la infecţii);

- Manifestări ale SN: neuropatii periferice; encefalopatia hepatică.

Page 10: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

• Diagnostic pozitiv:• Semne clinice;• Tablou biochimic:

- Sindrom hepatopriv: hipoproteinemie cu hipoalbuminemia şi scăderea raportului A/G < 1; scăderea I.Quick; scăderea fibrinogenului;scăderea reacţiei Gros < l cc , scăderea colesterolului;

- Sindrom de hepatocitoliză: creşterea transaminazelor, AST/ALT > 1,5; GGT, LDH etc;

- Sindrom colestatic: creşterea bilirubinei, colesterolului, fosfatazei alcaline, GGT;

- Sindrom de hiperreactivitate mezenchimală: creşterea gamaglobulinelor; autoAc;

- Sindrom de hipersplenism hematologic: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Page 11: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

• Puncţia biopsie hepatică (contraindicată dacă: IQ < 60%, Tr < 50.000/mmJ sau există alte complicaţii – ascită voluminoasă, encefalopatie portală);

• indispensabilă pentru evaluarea gradului de activitate al procesului cirogen;

• se poate efectua laparoscopic, orb sau ghidat ecografic;• Ecografia abdominală; reflectivitate şi structură hepatică

neomogenă, nodulară, ascită, hipertensiune portală; splenomegalie; aspectul căilor biliare intra- şi extrahepatice;

• Computertomografia (CT) şi rezonanţa magnetică (MRI);• Scintigrafia hepatică;• Examen radiologic baritat eso-gastro-duodenal;• Endoscopia digestivă superioară: evidenţierea varicelor esofagiene

şi cardio-tuberozitare, a esofagitei de reflux, a gastritei hipertensive a ciroticului, a eventualei boli ulceroase asociate;

• Angiografla şi splenoportografia (evaluarea hipertensiunii portale);• Paracenteza (scop diagnostic sau terapeutic).

Page 12: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE:

• 1) COMPLICAŢIILE RENALE:

Ascita voluminoasă induce hipovolemie şi scăderea debitului renal, cu insuficienţă renală funcţională sau necroză tubulară acută ischemică.

• 2) HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:• Cauză: Ruptura varicelor esofagiene (15% /an);• Alte cauze de sângerare: gastropatia hemoragică portal hipertensivă a

ciroticului; ulcere gastrice sau duodenale;• Manifestată ca: hematemeză, melenă, rectoragie;• Endoscopia este obligatorie ! (verificarea altei surse de sângerare la

un cirotic)-precizează diagnosticul pozitiv și etiologic, scop terapeutic. • Tratament: • Endoscopie în urgenţa cu hemostază prin ligatură endoscopică a

varicelor sau scleroterapie endoscopică a varicelor sângerânde;

Hemostază temporară cu sondă SANGSTAKEN- BLACKEMORE;• Vasopresină (0,4 U/min); Somatostatină p.i.v.;• Medicaţie ce reduce HTP: nitraţi, propranolol.

Page 13: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

3) ENCEFALOPATIA HEPATICA:Definiție: Afectare cerebrală datorată insuficienţei hepatice majore.

• Şuntarea anatomică (prin circulaţia colaterală sau şunturile intrahepatice arterio-portale) sau funcţională (hepatocite incapabile să realizeze funcţiile hepatice fiziologice de sinteză şi detoxifiere) a ficatului permite trecerea în circulaţia sistemică a produşilor metabolici toxici, cu penetrarea barierei hemato-encefalice.

• Metabolitii toxici responsabili de manifestările neurologice: amoniac, produşi toxici de degradare (mercaptani, aminoacizi cu lanţ scurt), falşi neurotransmiţători (octopamină, serotonină, feniletanolamină), exces de GABBA.

• Clinic: tulburări de personalitate, de intelect şi vorbire, perturbarea stării de conştientă, până la comă. La început survin: asterixis, flapping tremour, semne de hipertonie extrapiramidală (semnul "roţii dinţate").

• Factori precipitanți: alcoolul, excesul de proteine, infecţiile, abuzul de diuretice, paracentezele voluminoase sau repetate, HDS, medicaţia benzodiazepinică.

• Tratament:

- Îndepărtarea factorilor precipitanţi;

- Împiedicarea/reducerea amoniogenezei intestinale: clizme , lactuloză 20-30 g/zi p.o.; Antibiotice: Metronidazol, Ampicilina;

- Antagoniști de benzodiazepine: Flumazemil;

- Regim alimentar hipoproteic.

Page 14: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

4) PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ:

• Infecţia lichidului de ascită, în absenţa unei cauze evidente (paracenteză, intervenţie chirurgicală).

• Cauza; permeaţie intestinală a germenilor (coliformi) sau cale hematogenă.

• Clinic: febră, dureri abdominale, ascită rezistentă la tratament.

• Diagnostic: paracenteză cu examen citologic (GA > 250/ml, predominant PN) şi bacteriologic al lichidului tulbure de ascită.

- Evoluţie: gravă, cu mortalitate > 50% .• Tratament:

- Antibiotice: Ampicilina, Metronidazol, Gentamicină, cefalosporine de generaţia a treia.

Page 15: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

5) CANCERUL HEPATIC PRIMITIV:• După o perioadă de evoluţie a cirozei posthepatitice cu

virus C sau B.• Clinic: deteriorare rapidă a stării generale, icter colestatic,

scădere ponderală, ascită rebelă la tratament.• Diagnostic: imagistic (ecografic, CT), laparoscopic,

umoral (alfa-fetoproteina serică) sau prin examen citologic al lichidului de ascită.

• Puncţia biopsie ghidată ecografic din nodulul suspect aduce certitudinea diagnostică.

• Tratament:• Chirurgical;• Intervenţional: alcoolizare sau embolizare selectivă;• Transplant hepatic.

Page 16: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE:

Obiective terapeutice:• Îndepărtarea agentului etiologic (alcool, virusuri);• Oprirea evoluţiei procesului cirogen;• Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a bolii;• Prevenirea decompensărilor;• Prevenirea complicaţiilor;• Tratamentul complicaţiilor instalate.

Măsuri de ordin general:• Repausul: odihnă în clinostatism 12-14 ore/zi; repaus postprandial;• Spitalizare: cirozele decompensate şi complicate;• Restricţii dietetice: excluderea alcoolului, dietă hiposodată (2 - 4 g

sare/zi în cazul ascitei), hipoproteică (1 g proteine/kg corp/zi sau 20 - 40 g/zi în encefalopatie); aport de lichide (1.500 ml/zi în ascită).

Page 17: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

• Tratamentul etiologic:

- Sevraj: obligatoriu în ciroza alcoolică; previne instalarea complicaţiilor;

-Tratament antiviral: efecte reduse (5%) asupra VHC şi VHB; numai în formele compensate; reduce riscul malignizării (30% în VHC).

• Tratament patogenic:

- Corticoterapie în cirozele autoimune, în perioadele de activitate ale cirozei alcoolice;

- Acizi biliari în formele colestatice;

- Tratament antifibrotic: Colchicină (l mg/zi, 5 zile/săptămână);

- Suplimentele vitaminice: vitamina B1 şi B]2 în ciroza alcoolică; Acid folic pentru anemia macrocitară.

• Tratamentul complicaţiilor;

- Ascita: medicaţie diuretică (diuretic de ansă şi economizatoare de potasiu); paracenteze de necesitate;

- Hipertensiunea portală: nitraţi, betablocante;

- HDS;

- Hipersplenismul;

- Infecţiile.

• Transplantul hepatic-singurul tratament curativ.

- Epuizarea celorlalte măsuri terapeutice, corect respectate.

Page 18: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU CIROZĂ HEPATICĂ

1) EVALUAREA BOLNAVULUI CIROTIC:

• Evaluarea statusului compensat/ decompensat al ciroticului:

- Decompensare vasculară: semne de hipertensiune portală şi ascită;

- Decompensare parenchimatoasă: semne de insuficienţă hepatică, icter;

• Evaluarea prezenţei complicaţiilor.

- Complicaţii infecţioase;

- Prezenţa HDS;

- Prezenţa encefalopatiei hepatoportale.

• Evaluarea factorilor etiologici:

- Implicarea consumului de alcool;

- Implicarea factorului viral;

• Evaluarea factorilor precipitanţi ai decompensării sau complicării bolii:

- Erori dietetice; Consumul de alcool; Erori terapeutice.

• Evaluarea statusului fizic şi mental al pacientului;

• Evaluarea activităţii profesionale;

• Evaluarea gradului de integrare familială şi socială.

• Evaluarea priorităţilor de nursing.

Page 19: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

• 2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

• Evaluarea priorităţilor de nursing.

- Ameliorarea stării fizice (sindromul astenic);

- Ameliorarea stării de nutriţie;

- Ameliorarea sindromului edematos şi de hipertensiune portală;

- Ameliorarea sindromului colestatic;

- Ameliorarea sindromului hemoragipar;

- Ameliorarea sindromului neuropsihic.

• 3) ETAPELE PRACTICE:

Ameliorarea stării fizice (sindromului astenic):

• Repausul: regenerare hepatică (clinostatism 12-14 ore/zi), în poziţie comodă, adaptată unei eficiente repiratorii maxime în caz de ascită;

• Oxigenoterapie;

• Prevenirea complicaţiilor legate de imobilizarea prelungită: escare, risc infecţios bronhopneumonic; risc de tromboflebite; infecții urinare.

• Mobilizare pasivă;

• Reluarea progresivă a activităţii şi mobilizare activă.

Page 20: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Amenliorarea stării de nutriţie:

• Dieta în ciroza compensată, necomplicată:

- bogată în proteine, cu suplimente vitaminice (A, B, C, K, acid folic); mese reduse cantitativ dar mai frecvente;

• Anorexicii: alimentaţie parenterală sau pe sondă nazo-gastrică;

• Corecţia anemiei: acid folic, fier;

• Dieta pacienţilor cu tulburări neuro-psihice: restricţie proteică (20-40 g/zi): lapte degresat, ou, peşte, cereale; aport caloric ridicat (glucidic), cu suplimente de vitamine şi minerale; corecţia hipo-K+.

• Igiena pielii:

- Prevenirea leziunilor cutanate (favorizate de edem, icter, prurit cu leziuni de grataj):

- Schimbarea repetată a poziţiei în pat;

- Evitarea săpunurilor dure, a leucoplastului;

- Folosirea talcului mentolat.

- Prevenirea săngerărilor cutanate:

- Evitarea traumatismelor în cursul îngrijirii;

- Urmărirea atentă a scaunelor.

Page 21: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

Prevenirea si îngrijirea tulburărilor neuropsihice:

- Urmărirea atentă a manifestărilor neuropsihice şi a modificărilor mişcărilor voluntare sau involuntare;

- Sesizarea din timp a factorilor favorizanţi ce pot induce encefalopatia hepatoportală (diaree, vărsături, deshidratări febrile, automedicaţie).

4) EDUCAŢIA PACIENTULUI CIROTIC:

- Cunoaşterea restricţiilor dietetice impuse de etiologia şi stadiul evolutiv al bolii (excluderea alcoolului, restricţia de lichide, dieta hiposodată, hipoproteică, suplimentele de vitamine şi minerale);

- Schimbarea stilului de viaţă: repaus în clinostatism; dietă; pensionare;

- Cunoaşterea riscului de hemoragie: sesizarea HDS, evitarea medicaţiei cu potenţial iritant gastric;

- Cunoaşterea riscului infecţios;

- Respectarea programului terapeutic individual(medicaţie, vizite, dispensarizare);

- Obţinerea complianţei individuale şi familiale f aţa de programul terapeutic stabilit.

Page 22: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice

DIAGNOSTICE ŞI INTERVENŢII DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL CU CIROZĂ HEPATICĂ

Page 23: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice
Page 24: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice
Page 25: curs 5 Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice