Abordarea spasticitatii

Corp fusiform care contine 3-10 fibre musculare subtiri inconjuratede o capsula de tesut conjunctivInervatie senzitiva (aferenta)Fibre de tip Ia (groase, mielinice) se termina prin ramificatiile elicoidale (terminatii anulo-spinale)Fibre de tip II (mielinice mai subtiri terminatii in eflorescentaInervatie motorie (eferenta)Fibre subtiri provenind de la neuronii gammaSe termina pe extremitatile fibrelor intrafusaleActivarea motoneuronilor gamma duce la cresterea tensiunii in portiunea receptoare a fusului, cu cresterea frecventei potentialelor de actiune transmise prin fibrele de tip Ia

Fusul neuro muscular

Fusul neuro muscularCelulele tip sac nuclear Senzitiv: Fibre nervoase de tip Ia (groase, mielinice) se termina prin ramificatiile elicoidale (terminatii anulo-spinale)Semnalizeaza rata de modificare a lungimii musculareMotor: Motoneuroni gama dinamici mentinerea sensibilitatii fusului neuromuscularCelule tip lant nuclear Senzitiv: Fibre de tip II (mielinice mai subtiri terminatii in eflorescentaSemnalizeaza doar modificarea lungimii musculareMotor:Neuroni gama statici mentinerea lungimii fusului neuromuscular

Bucla gammaElongarea pasiva a muschiului duce la stimularea fusurilor neuromusculare declansarea reflexului osteotendinosStimularea supraspinala a neuronilor gamma duce la contractie musculara/cresterea tonusului muscularStimularea supraspinala a neuronilor alfa este insotita de stimularea neuronilor gamma scurtarea activa a muschiului este insotita de scurtarea corespunzatoare a fusului neuromuscular coactivare alfa-gamma

Circuitul Renshaw

Colaterala subtire recurenta a axonului neuronului alfaStimuleaza neuronul RenshawInhibitia neuronului alfa de la care a plecat colateralaActiune inhibitoare asupra activitatii tonigene

Organul tendinos Golgi Fibre groase, mielinizate de tip Ib spre maduvaActivarea unor interneuroni inhibitori din cornul anteriorReactioneaza la tensiuni mai mari decat fusurile neuromusculare

Reflex osteo tendinos (miotactic)Inhibitia reciprocaUn grup muscular este stimulat in timp ce antagonistii sunt inhibati (interneuroni inhibitori glicinergici)Inhibitia autogenaOrganul tendinos Golgi raspunde la tensiuni mari, ducand la inhibarea neuronilor motori alfa de origine ai contractiei musculare

Sindromul leziunii neuronului motor central

Sindromul leziunii neuronului motor perifericDeficit motor partial, limitat la grupul muscular corespunzator segmentului neuronal interesat Troficitate afectata atrofii precoceROT, reflexe cutanate - diminuate sau aboliteFasciculatii contractii ale unei/mai multor unitati motorii

Modificari de tonusHipertoniePiramidala (elastica)Extrapiramidala (plastica)HipotonieLeziuni musculareLeziunile neuronului motor perifericLeziuni cerebeloase

Spasticitatea Poate fi factorul principal care impiedica mobilitatea functionala si un impediment major al procesului de reabilitareClinic forme diferite, in relatie cu sediul, localizarea si varsta leziuniiCel mai frecvent asociat cu leziuni ale neuronului motor centralAsociat cu deficit motor, interferente cu succesiunea contractie/relaxare, inabilitate datorata asinergiei dintre agonisti si antagonistiClinic miscarea pasiva a unui membru induce activarea involuntara a muschiului elongatRaspuns dependent de vitezaDeclansarea de spasme coactivare involuntara a agonistilor si antagonistilor (la nivelul unui membru sau a mai multora, cu implicarea frecventa a centurilor si musculaturii trunchiului)Declansare de stimuli tegumentari blocarea aferentelor cutanateLa muschii extensori hipertonia in lama de briceag initial raspunsul la elongarea muscului este dependent de viteza, dar odata cu atingerea unei anumite lungimi orice rezistenta dispare

Fenomenul lamei de briceagInitial activare dependenta de viteza, atat timp cat muschiul ramane relativ scurtActivitatea receptorilor in eflorescenta este proportionala cu gradul de alungire al fusului neuromuscular -> odata cu cresterea lungimii creste gradul de semnalizare prin fibrele de tip II -> inhibitia neuronilor extensori si facilitarea flexorilor

Existenta raspunsului la elongarea pasiva nu este predictiva pentru o reactie de antagonizare a miscarii voluntare de catre muschiul respectivRaspunsul variaza in functie de numerosi factoriMetodele terapeutice cu eficienta asupra raspunsului la elongare pasiva nu garanteaza diminuarea rezistentei in cadrul miscarilor active!

Spasticitatea Hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfaNeuronii gamma sunt activati corespunzator cu gradul de activare al neuronilor alfa Exista posibilitatea ca in unele situatii motoneuronii gamma sa fie mai reactivi decat cei alfa, dat acest lucru nu a fost demonstrat la om!Reducerea activitatii neuronilor alfaReducerea activitatii fusurilor neuromusculareLipsa activarii voluntareBlocarea periferica a impulsului cu anestezice locale sau agenti neuroliticiPotentarea inhibitiei presinaptice (baclofen)Studiul EMG a demonstrat ca la unii subiecti activarea voluntara a unui muschi spastic poate fi imbunatatita in prezenta medicatiei antispastice

Modificarea excitabilitatii cailor aferente dupa stimularea continua (la animal!)Elongarea pasiva a unor grupe musculare a fost urmata de reducere a excitabilitatii la unii bolnavi cu leziuni medulare raspuns impredictibil la omStimularea electrica a cordoanelor posterioare sau a suprafetei superioare a cerebelului diminuarea spasticitatii pe durata de ore sau zile

Managementul spasticitatiiStabilirea unor obiective functionaleIdentificarea grupelor musculare afectate si a modului in care acestea interfera cu activitateaAmeliorarea functionala mobilitate, postura, spasticitate, activitati curentePrevenirea complicatiilor contracturi musculare, redori articulare, escare, managementul cateterului, deglutitieInlaturarea fenomenelor dureroase Posibil beneficii legate de prezenta unui grad de spasticitateEfecte adverse ale medicatiei

Tratamentul factorilor agravantiMai ales la persoanele incapabile sa identifice aceste probleme comatosi, tulburari cognitive si de sensibilitateDistensia/infectiile vezicale/intestinaleTulburarile cutanate escare, unghii incarnateStimuli nefavorabili proveniti de la cauze externe orteze inadecvate, punga cu urina, haine/incaltaminte nepotriviteFracturiPozitionare necorespunzatoare

Metode de tratament - pozitionareaPrevenirea imobilizarii membrelor in pozitia dictata de tiparul de spasticitateMobilizarea fiecarei articulatii de cateva ori/ziEvitarea pozitionarilor care potenteaza spasticitatea Elongarea muschilor spastici si facilitarea folosirii antagonistilorClinostatismul ventral cu membrele inferioare in adductie timp de 20-30 min poate duce la o diminuare a spasticitatii la membrele inferioare pentru 6-8 orePozitia in clinostatism dorsal poate exacerba spasticitatea extensorilor prin facilitarea reflexului tonic labirintinReflex tonic asimetric al gatului pozitionare asimetrica a pelvisului cu un sold flectat si in abductie si rotatie externa si celalalt in adductie si rotatie internaClinostatismul ventral poate duce la accentuarea spasticitatii flexorilorNu exista date stiintifice care sa permita o standardizare a tehnicilor/duratelor de pozitionareMedical Disability Society (1988) ghid pentru managementul leziunilor cerebrale traumaticeElongatie timp de 2 ore zilnicPozitionarea atenta si meticuloasa, eventual ortostatiunea si elongatiile grupelor musculare aplicate precoc pot preveni instalarea si complicatiile spasticitatii

Metode de tratament pozitia asezatMentinerea corpului intr-o pozitie echilibrata, simetrica, stabila, care sa fie comfortabila si sa permita maximizarea performantelor functionaleDistribuirea greutatii pe o suprafata cat mai mare si in mod uniformPozitionarea bazinului pentru a facilita o pozitie fiziologica a coloanei vertebraleMetode de sustinere a diferitelor segmente ale corpului care sa permita mentinerea posturilor in pofida spasticitatii

Metode de tratament - fizioterapiePacienti relativ mobili, cu afectarea mersului in cadrul spasticitatii Bobath, facilitarea neuromusculara, BrunnstromRacirea aplicarea unor pungi reci asupra muschiului spastic pentru 15-20 minute a dus la cresterea amplitudinii miscarii; durata redusa a efectuluiProbabil prin inhibare reflexa datorita racirii tesuturilor superficialeCresterea temperaturiiAplicarea locala de caldura, parafina, hidroterapiaUltrasunetEfecte locale si de scurta durata

Metode de tratament - fizioterapieStimularea electricaStimularea in zona antagonistului (diminuarea spasticitatii prin inhibitie reciproca)Stimularea deasupra muschiului spastic inhibarea sau obosirea muschiului TENSLipsa unor efecte deosebite la care sa nu se poata ajunge si pe cai mai simple

Ortezare Cel mai probabil au doar rol mecanic, fara o reducere a spasticitatii per seCel mai potrivit design, durata de aplicare?Statice/dinamiceDaca un membru spastic poate fi asezat comfortabil si sigur in interiorul unui dispozitiv ortotic se pot obtine beneficii functionale, chiar daca nu este redusa spasticitateaEx: orteza glezna-picior

Medicatie oralaBaclofen antagonist al receptorilor GABA B, cu posibil efect inhibitor presinaptic asupra eliberarii de neurotransmitatori (glutamat, aspartat, substanta P)Actioneaza la nivelul maduvei prin inhibarea reflexelor spinale polisinapticeNu exista dovezi clare in ceea ce priveste eficienta in leziuni cerebraleOboseala, ameteala, deficit motor doza dependenteEfectul dureaza 3-5 oreOcazional intreruperea brusca poate duce la simptomatologie de abstinenta halucinatii si convulsii

Blocaje nervoaseCu fenol sau cu alcoolNecesitratea repetarii dupa 2-6 luniDe preferat blocajul ramurilor motorii

Toxina botulinica inhiba eliberarea acetilcolinei in jonctiunea neuromuscularaEficienta confirmata in studii controlateFara efecte adverse semnificativeCopii cu paralizie cerebralaAsociat cu kinetoterapieEfectul dureaza aproximativ 3 luni

Proceduri neurochirurgicale si ortopediceInjectare intratecala de baclofen (pompe)Distrugerea radacinilor cu fenolRizotomie anterioara si posterioaraTehnici selective (DREZ-otomie)Rizotomia percutana prin radiofrecventa eficienta buna, risc redus de incontinenta si tulburari de sensibilitate, dar risc destul de mare de recurenta a spasticitatiiStimularea maduvei sau a cerebeluluiEficienta limitata in timp