Curs 5 Pleurezii 2011

  • View
    114

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina interna-pleurezii

Transcript

  • PLEUREZIILERevrsat lichidian n cavitatea pleuralTRANSUDATE EXUDATE

  • PleuraMezoteliu - celula microvili (glicoproteine, ac hialuronic) - celula activa stimuli inflamatori : cytokine, f de crestere schimb metabolic - transcitoza F colagen - I, III elastinaVase - sanguine, limfatice- suprafata 4 m2 - lichid interpleural 0,3ml/kg-1

  • 1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala- pleura viscerala- circ functionala pulmonara arteriole - capilare - v pulmonare

    - capilar limfatic submezotelial - peribronsiolar - - trunchi limfatic dr

  • 1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala- pleura parietala - circ sistemica arteriole - capilare -circulatie limfatica comunica direct cu spatiul pleural - stomata limfatice - lacune submezoteliale, limfatice mamere, intercostale, etc trunchi limfatic dr ductul limfatic

  • Lichidul interpleural- filtrat plasmatic :1700 cel/mm3 - 75% macrofage, 23% limfocite, 1% cel mezoteliale

  • 1. Dinamica lichidului pleural- efuziune : capilarele pleura parietala - resorbtie : stomata limfatice pleura viscerala - forte Starling diferentele de presiune pleura parietala si viscerala - transfer solutie lichida - pori mici si pori mari = cleft intercelular - transfer macromolecule - transcitoza

  • 1. Factori responsabili de efuziunea pleurala1 crestere efuziune : capilarele pleura parietala 2 resorbtie : stomata limfatice pleura viscerala3 creste permeabilitatea capilarelor endoteliale

  • PLEUREZII patogenie:- creterea presiunii hidrostateice capilare pleura viscerala (IC, compresie vena cav superioar) - scderea presiunii coloidosmotice (hipoalbuminii)1. TRANSUDATE- revrsat lichidian intrapleural ce depete capacitatea de drenaj a limfaticelor pleurale

  • 2. EXUDATE- hiperpermeabilizarea membranei bazale capilare pl viscerala (infecii, boli autoiimune, reacii alergice)

    - reducerea drenajului limfatic - pl parietala- obstructie stomata limfatice - (invazie tumoral a pleurei, fibroz postradioterapie) - cresterea presiunii limfatice (invazie tumoral a ganglionilor mediastinali - metastaze, limfoame)

  • Epidemiologie- 37% tuberculoza- 2% - alte cauze - 17% neoplazii- 4,5% embolii pulmonare- 15% insuficienta cardiaca- 17% pneumonii

  • 1. EXUDATE- infecii - tuberculoase - parapneumonice (S. aureus, BGN, S. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)- neoplasme - cancer bronhopulmonar, - metastaze (adenocarcinom sn, prostat, ovar, gastric,tiroid, colon, etc), - limfoame (Hodgkin,nonhodgkin) - mezoteliom

  • EXUDATE- tromboembolism pulmonar- boli tesut conjunctiv (Lupus eritmatos sistemic, PR, periarterita nodoas) - boli i reacii imune (RAA, S.Dressler, postmedicamentoase- nitrofurantoin,etc)- afeciuni subdiafragmatice (abces subfrenic, abces intrahepatic, pancreatit)- alte etiologii (S. Meigs, iradiere, pneumotorax spontan, mixedem)

  • 2. TRANSUDATE- insuficiena cardiac- ciroz - sindrom nefrotic - sindrom malabsorbie - neoplazii - atelectazii, plaman in capcana

  • 3. Hemotorax- posttraumatic- tulburri de drenaj a canalului toracic sau colateralelor acestuia4. Chilotorax

  • 1. Inflamatia pleurei LPS, bacterii, trombina mezotelii creste permeabilitatea endotelialaPMN, monocite adera la mezotelii (via CD11/CD18) si migreaza in spatiul pleural TNF INF VEGF exprima ICAM exprima cadherinecontractia mezotelii gapuri pleurale

  • 1. Mezoteliul in boli infectioase LPS, bacterii mezotelii chemotaxie PMN TNF INF, IL-1 Il- 8 MIP (macrophage inflammatory protein) MCP1 (monocite chemoatctic protein) pleurezii parapneumonice pleurezie tuberculoasa raspuns LTH-1 la Mycobcterium tuberculosis

  • MANIFESTRI CLINICE:- durere toracic, tuse, dispnee- depind de etiologie cantitatea exudatului- matitate - vibraii vocale diminuate -absena murmurului respirator, suflu pleuretic -egofonie, pectorilocvie

  • Rx grafia pulmonar: - informaii boli pulmonare asociate mediastinul - revrst lichidian marea cavitate pleural Ecografia:- mai sensibil dect Rx:pleureziile cu cantitate mic de lichid

  • Examenul lichidului pleural: Pleurezii neoplazice- Serocitrin- Hemoragic infarct pulmonar tuberculozaPleurezii + Sindr hemoragipar, trat. anticoagulante

  • Examenul lichidului pleural: TransudatDensitate Exudat< 1016ProteineProteine pleura/ser > 1016< 3g/dl > 3g/dl< 0,5 > 0,5LDH< 200 Ul > 200UILDH pleura/ser< 0,6 > 0,6Colesterol< 60 mg/dl > 60mg/dl

  • Examenul lichidului pleural: proteineglucozLDHADA (adenosindeaminaza)- biochimic- enzimatic- cytikineIL 2TNF INF, -markeri tumoraliACE, Cyfra, Ber Ep4, EMACalretin, Ecadherina phAmilaza 2 ( salivara)

  • Examenul lichidului pleural: - glucoza scazuta- tuberculoza- neoplazii- empiem- ph scazut LDH - cerscutADA (adenosin deaminaza) Amilaza 2 ( salivara)- neoplazii- tuberculoza

  • Examenul lichidului pleural: - citologiceozinofile - boli tes conjunctiv, - reactii alergice -neoplazii PMN - pleurezie parapneumonic - empiem - pneumotorax celule atipice - pleurezie neoplazic 60% cazuriPMN, limfocite - tuberculoza la debut limfocite - pleurezie tuberculoas -inf virale - neoplaziimezotelii - transudate

  • Examenul lichidului pleural: - imunocitologie

    EMA - atg membrane cel epitaliale - pozitiv adenocarcinoame - negativ mezoteliom ACE - pozitiv carcinoame - 80%cazuri negativ mezoteliom Ber Ep4 - pozitiv glicoproteine cel. epiteliale

  • Examenul lichidului pleural: - bacteriologicFrotiu Gram, culturi pentru aerobi, anaerobi, Lowenstein - pleurezie tuberculoas - paucibacilar informaie diagnostic prin cultur pe mediu Lowensein n < 50% cazuri

  • Biopsia pleural oarb cu :Ac Abraham- 72% diagnostic histologic n pleureziile tuberculoase- 80% diagnostic imunohistochimic n pleureziile tuberculoase

  • Toracoscopia medical cu biopsie pleural dirijat i toracoscopia chirurgical asistat video:- indicat: diagnostic etiologic nu a fost stabilit prin ex. lichid pleural i biopsia oarb- tumori pleurale - mezoteliom - pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei parietale i viscerale

  • Pleurezii parapneumonice:- S. aureus, BGN, L. pneumophyla- Aspergiloza, CMV, actinomicoza, nocardia, P.carinii- M. pneumoniae, C. pneumoniae, - SIDA - S Kaposi tuberculoza P. carinii

  • Pleurezii parapneumonice:- cantitate mic, medie de lichid pleural- exudat serocitrin, PMN, bacteriologie pozitiv frotiu i culturi in 25 % cazuri- indicator evoluie medie-sever-prognostic favorabil-tratament antiinflamator

  • Pleurezia tuberculoasa:-10% din totalul pleureziilor - 3-6 luni de la infectia primara - Hipersensibilitate intarziata la atg .M.tuberculosis - granulom TBC parenchimul pulmonar sub pleura viscerala

  • Pleurezia tuberculoasa:- frecventa la tineri-10% din totalul pleureziilor- febra >38 - durere toracica, tuse uscata - sindrom lichidian moderat,important - 3-6 luni de la infectia primaraTabloul clinic - Hipersensibilitate intarziata la atg .M.tuberculosis

  • Pleurezia tuberculoasa:- Rx. Pulmonar: revarsat lichidian pleural leziuni pulmonare tbc. apicale active - Ecografia, CT: nu aduc elemente diagnostice

  • Pleurezia tuberculoasa:- lichid pleural: exudat serocitrin 1. PMN 5-10%, limfocite 70% glicopleurie 200 u/l ADA >70 u/l 3. BK negativ

  • Pleurezia tuberculoasa:- Biopsia oarba - 50-70% granulom tuberculos - 80% atg BK pozitiv determinre imunohistochimica - Pleuroscopia - pleura zmeurie biopsie - granulom tbc 99% cazuri

  • Empiem pleural:- parapneumonic: S. aureus, BGN, anaerobi -15% - traumatisme - lichid pleural vascos, purulent- ph acid, glucoza - ph alcalin - proteus- Tratament : drenaj pleural +