Curs 5 Pleurezii 2011

  • Published on
    29-Nov-2015

  • View
    105

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina interna-pleurezii

Transcript

<ul><li><p>PLEUREZIILERevrsat lichidian n cavitatea pleuralTRANSUDATE EXUDATE</p></li><li><p>PleuraMezoteliu - celula microvili (glicoproteine, ac hialuronic) - celula activa stimuli inflamatori : cytokine, f de crestere schimb metabolic - transcitoza F colagen - I, III elastinaVase - sanguine, limfatice- suprafata 4 m2 - lichid interpleural 0,3ml/kg-1 </p></li><li><p>1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala- pleura viscerala- circ functionala pulmonara arteriole - capilare - v pulmonare</p><p> - capilar limfatic submezotelial - peribronsiolar - - trunchi limfatic dr </p></li><li><p>1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala- pleura parietala - circ sistemica arteriole - capilare -circulatie limfatica comunica direct cu spatiul pleural - stomata limfatice - lacune submezoteliale, limfatice mamere, intercostale, etc trunchi limfatic dr ductul limfatic </p></li><li><p>Lichidul interpleural- filtrat plasmatic :1700 cel/mm3 - 75% macrofage, 23% limfocite, 1% cel mezoteliale</p></li><li><p>1. Dinamica lichidului pleural- efuziune : capilarele pleura parietala - resorbtie : stomata limfatice pleura viscerala - forte Starling diferentele de presiune pleura parietala si viscerala - transfer solutie lichida - pori mici si pori mari = cleft intercelular - transfer macromolecule - transcitoza </p></li><li><p>1. Factori responsabili de efuziunea pleurala1 crestere efuziune : capilarele pleura parietala 2 resorbtie : stomata limfatice pleura viscerala3 creste permeabilitatea capilarelor endoteliale</p></li><li><p>PLEUREZII patogenie:- creterea presiunii hidrostateice capilare pleura viscerala (IC, compresie vena cav superioar) - scderea presiunii coloidosmotice (hipoalbuminii)1. TRANSUDATE- revrsat lichidian intrapleural ce depete capacitatea de drenaj a limfaticelor pleurale</p></li><li><p>2. EXUDATE- hiperpermeabilizarea membranei bazale capilare pl viscerala (infecii, boli autoiimune, reacii alergice) </p><p>- reducerea drenajului limfatic - pl parietala- obstructie stomata limfatice - (invazie tumoral a pleurei, fibroz postradioterapie) - cresterea presiunii limfatice (invazie tumoral a ganglionilor mediastinali - metastaze, limfoame)</p></li><li><p>Epidemiologie- 37% tuberculoza- 2% - alte cauze - 17% neoplazii- 4,5% embolii pulmonare- 15% insuficienta cardiaca- 17% pneumonii</p></li><li><p>1. EXUDATE- infecii - tuberculoase - parapneumonice (S. aureus, BGN, S. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)- neoplasme - cancer bronhopulmonar, - metastaze (adenocarcinom sn, prostat, ovar, gastric,tiroid, colon, etc), - limfoame (Hodgkin,nonhodgkin) - mezoteliom</p></li><li><p> EXUDATE- tromboembolism pulmonar- boli tesut conjunctiv (Lupus eritmatos sistemic, PR, periarterita nodoas) - boli i reacii imune (RAA, S.Dressler, postmedicamentoase- nitrofurantoin,etc)- afeciuni subdiafragmatice (abces subfrenic, abces intrahepatic, pancreatit)- alte etiologii (S. Meigs, iradiere, pneumotorax spontan, mixedem)</p></li><li><p>2. TRANSUDATE- insuficiena cardiac- ciroz - sindrom nefrotic - sindrom malabsorbie - neoplazii - atelectazii, plaman in capcana </p></li><li><p>3. Hemotorax- posttraumatic- tulburri de drenaj a canalului toracic sau colateralelor acestuia4. Chilotorax</p></li><li><p>1. Inflamatia pleurei LPS, bacterii, trombina mezotelii creste permeabilitatea endotelialaPMN, monocite adera la mezotelii (via CD11/CD18) si migreaza in spatiul pleural TNF INF VEGF exprima ICAM exprima cadherinecontractia mezotelii gapuri pleurale</p></li><li><p>1. Mezoteliul in boli infectioase LPS, bacterii mezotelii chemotaxie PMN TNF INF, IL-1 Il- 8 MIP (macrophage inflammatory protein) MCP1 (monocite chemoatctic protein) pleurezii parapneumonice pleurezie tuberculoasa raspuns LTH-1 la Mycobcterium tuberculosis</p></li><li><p>MANIFESTRI CLINICE:- durere toracic, tuse, dispnee- depind de etiologie cantitatea exudatului- matitate - vibraii vocale diminuate -absena murmurului respirator, suflu pleuretic -egofonie, pectorilocvie</p></li><li><p>Rx grafia pulmonar: - informaii boli pulmonare asociate mediastinul - revrst lichidian marea cavitate pleural Ecografia:- mai sensibil dect Rx:pleureziile cu cantitate mic de lichid </p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: Pleurezii neoplazice- Serocitrin- Hemoragic infarct pulmonar tuberculozaPleurezii + Sindr hemoragipar, trat. anticoagulante</p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: TransudatDensitate Exudat&lt; 1016ProteineProteine pleura/ser &gt; 1016&lt; 3g/dl &gt; 3g/dl&lt; 0,5 &gt; 0,5LDH&lt; 200 Ul &gt; 200UILDH pleura/ser&lt; 0,6 &gt; 0,6Colesterol&lt; 60 mg/dl &gt; 60mg/dl</p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: proteineglucozLDHADA (adenosindeaminaza)- biochimic- enzimatic- cytikineIL 2TNF INF, -markeri tumoraliACE, Cyfra, Ber Ep4, EMACalretin, Ecadherina phAmilaza 2 ( salivara)</p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: - glucoza scazuta- tuberculoza- neoplazii- empiem- ph scazut LDH - cerscutADA (adenosin deaminaza) Amilaza 2 ( salivara)- neoplazii- tuberculoza</p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: - citologiceozinofile - boli tes conjunctiv, - reactii alergice -neoplazii PMN - pleurezie parapneumonic - empiem - pneumotorax celule atipice - pleurezie neoplazic 60% cazuriPMN, limfocite - tuberculoza la debut limfocite - pleurezie tuberculoas -inf virale - neoplaziimezotelii - transudate</p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: - imunocitologie</p><p>EMA - atg membrane cel epitaliale - pozitiv adenocarcinoame - negativ mezoteliom ACE - pozitiv carcinoame - 80%cazuri negativ mezoteliom Ber Ep4 - pozitiv glicoproteine cel. epiteliale </p></li><li><p>Examenul lichidului pleural: - bacteriologicFrotiu Gram, culturi pentru aerobi, anaerobi, Lowenstein - pleurezie tuberculoas - paucibacilar informaie diagnostic prin cultur pe mediu Lowensein n &lt; 50% cazuri </p></li><li><p>Biopsia pleural oarb cu :Ac Abraham- 72% diagnostic histologic n pleureziile tuberculoase- 80% diagnostic imunohistochimic n pleureziile tuberculoase</p></li><li><p>Toracoscopia medical cu biopsie pleural dirijat i toracoscopia chirurgical asistat video:- indicat: diagnostic etiologic nu a fost stabilit prin ex. lichid pleural i biopsia oarb- tumori pleurale - mezoteliom - pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei parietale i viscerale</p></li><li><p>Pleurezii parapneumonice:- S. aureus, BGN, L. pneumophyla- Aspergiloza, CMV, actinomicoza, nocardia, P.carinii- M. pneumoniae, C. pneumoniae, - SIDA - S Kaposi tuberculoza P. carinii </p></li><li><p>Pleurezii parapneumonice:- cantitate mic, medie de lichid pleural- exudat serocitrin, PMN, bacteriologie pozitiv frotiu i culturi in 25 % cazuri- indicator evoluie medie-sever-prognostic favorabil-tratament antiinflamator</p></li><li><p>Pleurezia tuberculoasa:-10% din totalul pleureziilor - 3-6 luni de la infectia primara - Hipersensibilitate intarziata la atg .M.tuberculosis - granulom TBC parenchimul pulmonar sub pleura viscerala</p></li><li><p>Pleurezia tuberculoasa:- frecventa la tineri-10% din totalul pleureziilor- febra &gt;38 - durere toracica, tuse uscata - sindrom lichidian moderat,important - 3-6 luni de la infectia primaraTabloul clinic - Hipersensibilitate intarziata la atg .M.tuberculosis</p></li><li><p>Pleurezia tuberculoasa:- Rx. Pulmonar: revarsat lichidian pleural leziuni pulmonare tbc. apicale active - Ecografia, CT: nu aduc elemente diagnostice </p></li><li><p>Pleurezia tuberculoasa:- lichid pleural: exudat serocitrin 1. PMN 5-10%, limfocite 70% glicopleurie 200 u/l ADA &gt;70 u/l 3. BK negativ </p></li><li><p>Pleurezia tuberculoasa:- Biopsia oarba - 50-70% granulom tuberculos - 80% atg BK pozitiv determinre imunohistochimica - Pleuroscopia - pleura zmeurie biopsie - granulom tbc 99% cazuri </p></li><li><p>Empiem pleural:- parapneumonic: S. aureus, BGN, anaerobi -15% - traumatisme - lichid pleural vascos, purulent- ph acid, glucoza - ph alcalin - proteus- Tratament : drenaj pleural + antibioterapie + fibrinolitice intra pleural- afect subdiafragmatice - CT - ingrosare pleura parietala - toracoscopie - drenaj, toracotomie</p></li><li><p>Pleurezii neoplazice:patogeneza - invazia tumorala a pleurei- metastaze gg mediastinali cu reducerea drenajului limfatic - exudate sero - citrine sau hemoragice - 99% - atelectazii masive - transudate - 1 % </p></li><li><p>Invazia neoplazica a pleurei :patogeneza - se detaseaza din tumora- adera si trec prin peretele vascular -celulele maligne - adera la pleura Ex:la ac hialuronic al mezoteliului prin ( melanom,etc) receptori CD44 ai cel maligne - elibereaza factori de crestere si angiogeneza (bFGF , VEGF)</p></li><li><p>Pleurezii neoplazice:- frecventa la adulti sivarstnici-40% din totalul pleureziilor- afebrila 1 - durere toracica, tuse uscata Tabloul clinic - recidivanta - cantitate medie, mare lichid 2. - semne tumorii primare, impregnare neoplazica </p></li><li><p>Pleurezii neoplazice- Rx. Pulmonar: revarsat lichidian pleural - tumora bronhopulmonara, - adenopatii mediastinale, - tumora pleurala - Ecografia, CT: aduc elemente diagnostice pentru tumori pleurale,pulmonare </p></li><li>Pleurezii neoplazice:- lichid pleural: exudat serocitrin1. sero-hemoragic glicopleurie </li><li><p>Pleurezii neoplazice:- lichid pleural: transudat neoplazic glicopleurie 0,6 </p></li><li><p>Pleurezii neoplazice:- lichid pleural: limfocite 70%, PMN 10% hematii hematii foarte frecvente celule atipice 40-50% cazuri </p></li><li><p>Pleurezii neoplazice- Biopsia oarba - 70% diagnostica - Pleuroscopia (asistata video) biopsie - 99% cazuri diagnostica </p></li><li><p>Pleurezii neoplazice- Tratament - radioterpie - - polichimioterapia - limfoame, san, prostata, ovar smal cell carcinoma - evacuarea lichidului pleural </p></li><li><p>Pleurezii neoplazicePleurodeza - indicatii: - amelirarea dispneei dupa evacuarea lich pleural- pleurezii recidivante - pH &gt;7,20 - </p></li><li><p>Pleurezii neoplazicePleurodeza - contraindicatii: - neamelirarea dispneei dupa evacuarea lichidului pleural- atelectazie masiva, - limfangita carcinomatoasa - plaman in capcana - pH &gt;7,20 - </p></li><li><p>Pleurezii neoplazicePleurodeza - tehnica: - talc, tetraciclina, bleomicina, etopozid, INF,- efecte adverse - durere, IRA (talc) - recidiva pleurezie</p></li><li><p>Pleurezii neoplaziceCateterism cu drenaj cronic - pleurodeza ineficientaSunt pleuro-peritoneal - pleurodeza ineficientaPleurectomie parietala </p></li><li><p>Mezoteliomul pleural:-10-30 cazuri la 1 milion barbati 80% - industria cu expunere la azbestIncidenta - armament, nave, conductori, mateiale de constructie -2 cazuri la 1 milion femei 20% - fara expunere evidenta la azbest</p></li><li><p>Patogeneza leziunilor pleurale expunere la azbest</p></li><li><p>Mezoteliomul pleural: 2. fara expunere evidenta la azbest - erionit - zeolith vulcanic Turcia - silicati amorfi - - virus simian 40 </p></li><li><p>Expunerea la azbest-AZBESTOZA PLEURALA BENIGNA Histologic EPITELIAL - 50%-MEZOTELIOMUL PLEURAL unic, multiplu PERITONEAL, PERICARDIC SARCOMATOS -35% MIXT-20%</p></li><li><p>Mezoteliomul pleural:- frecvent la barbati adulti sivarstnici- afebril - durere toracica, tuse uscata Tabloul clinic - recidivanta - cantitate medie lichid - Sindr. paraneoplazic: hiperplachetoza, TEP, anemie hemolitica, ADH, hipercalcemie </p></li><li><p>Mezoteliom pleural- Rx. Pulmonar: - revarsat lichidian pleural - tumora pleurala - Ecografia, CT: aduc elemente diagnostice pentru tumori pleurale </p></li><li>Mezoteliom:- lichid pleural: exudat serocitrin1. sero-hemoragic glicopleurie </li><li>Mezoteliom- lichid pleural: limfocite 70%, PMN 10% hematii hematii foarte frecvente celule mezoteliale &gt;10% in</li><li><p>Mezoteliom- lichid pleural: ex. imunohistochimic epitelial - coexpresia: vimentina, keratina - calretinina - reactie negativa HEA (human endothelial antigen) sarcomatos - atc epitelioizi in sarcom pleural (human endothelial antigen)</p></li><li><p>Mezoteliom- Stadializare: Std I - tumora rezecabila fara adenopatie Std II - tumora rezecabila cu adenopatie Std III- tumora nerezecabila Std IV - tumora cu metstaze</p></li><li><p>Mezoteliom- prognostic: - 5% supravietuire la 5 ani - mai grav in forma sarcomatoasa - tratament: - chirurgucal - forma epiteliala - polichimioterapie ? - INF , IL2 intrapleural </p></li><li><p>Azbestoza pleurala benigna- manifestare clinica: - pleurezie serofibrinoasa - pleuroscopie: - ingrosare pleurala, striuri negricioase prin depunere de azbest </p></li><li><p>Chilotorax:- 1. Traumatic : fisuri, rupturi canal toracic - traumatisme, chirurgia intra toracica, - chirurgia esofagului- 2. Tumoral: adenopatii mediastinale masive- 3. idiopatic- 4. congenital ( S Down)</p></li><li><p>Chilotorax:- lichid pleural - laptos- lipide &gt; 400mg/dl, triglicerige, chilomicroni- colesterol pleura/ colesterol ser &gt;1...</p></li></ul>