Ciclul natural al TBPrimoinfectia TB:LatentManifest = tuberculoza primar

Perioada de laten ntre infecie si boal = 10 -15 ani

Tuberculoza secundara manifest

Riscul de mbolnvire al persoanelor infectate MTB:5- 10% pe via

Riscul e maxim n primii doi ani de la primo- infectie 5%

Riscul de boal scade cu timpul;

Reactivare cu ocazia scderii imunittii (HIV, Anti TNF, comorbiditi)

La cei HIV+ riscul crete cu timpul 5-8% pe an via

FTIZIOGENEZAMecanisme ftiziogenetice:Reactivarea endogen a focarelor tuberculozei primare O nou infecie (reinfecie) prin contaminare exogen

Excepie: apare imediat dup infecia primar- TB I II (pubertate, Aschoff)

Teoria clasic apico-caudalanatomiti Laennec, Naegeli, etc

Debut n nodulii apicali de diseminare postprimar i Extensie apico-caudalSurs infecie= endogen

Teoria infiltratului precoceAssmann, Redeker, simonMetoda radiologicDebut acut sau subacutSubclavicularLeziuni de tip pneumonic - alveolit exudativ)Sursa de infecie = exogen

Teoria ftiziogenezei apicaleDebut insidiosSurs endogen + reinfecii exogeneNodulii Malmross Hedvall se reactiveaz i propagarea se face prin broniolit cazeoas, rezultnd: infiltratele precoceInfiltratele multiple

Teoria leziunilor minime cu potenial ftiziogeneticLeziuni nodulare apicale discrete Simon-Abrikosoff- potenial fg minim

Leziuni de apariie tardiv Puhl Aschoff (subapicali)

Focare iniiale Malmross Hedvall - potenial fg maxim

Alte teoriiTeoria suprainfeciilor exogene mecanismul hipersensibilitii

Teoria infeciei multiple i ftiziogeneza endogen cu tulpini diferite n episoade diferite de boal

CaracteristiciImportan epidemiologic = Surs de infecie = = Contagiozitate

TB de organ 95% - Localizare pulmonar (izolat), Apare predominant apical (DAR NU EXCLUSIV)Rareori diseminare

Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a TB n comunitateDiagnosticul pozitiv este bacteriologic M+/C+Semiologia radiologic este polimorf !!!

Manifestri clinice - Debut AsimptomaticImagine radiologic patologic

Manifestri generaleAstenie fizic/ fatigabilitate/ adinamieInapetent/Anorexie;Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa iniial)- emaciere- casexie;Transpiraii nocturneAscensiune termic variabil (posibil absent)- subfebrilitate vesperal

Amenoree nejustificat (femei) !

Simptome respiratoriiTuse persistent (peste 3 sptmni) = simptomul central

Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent

Hemoptizie (uneori inaugural)desori mic (spute hemoptoice)rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracicFrecvent srac CONTRAST intre semnele generale severe si semnele locale modeste

Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

Sindrom de condensare rar

Suflu amforic excepional (cavern situat superficial)

Manifestri clinicenespecifice

uneori absente

tusea persistent > 3 sptmani = cel mai important semn de alarm pentru TBP

Radiografia ToracicEx. Rx. = Element central n diagnosticul tusei persistenteSugestiv polimorfismul lezionalNU permite stabilirea diagnosticului pozitiv !Nici o imagine radiografic nu este patognomonic (desi f sugestive = Element de orientare diagnostic )

Semiologie Radiologic polimorfism lezionalopacitti alveolare cu un caracter sistematizat sau nesistematizatimagini nodulare omogene sau nuimagini cavitareleziuni fibroase

Polimorfism lezionalleziunile se pot asociaExistena de leziuni cu vrste diferite orienteaz dgsteritoriile afectate cu predilectie sunt :segmentele dorsale i apicale ale lobilor superiori i segmentele apicale ale lobilor inferiori (segm. Fowler)

Leziuni radiologiceOpaciti de tip alveolar (condensri acinare)Mrime diferit (subsegmentare lobare)Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)

Imagine cavitarPerei relativ subiriFr sau cu nivel lichidian (suprainfectie: abces!)+/-bronhie de drenaj (racheta de tennis)Unic, rareori multiple

Leziuni de fibroz nesistematizate si retractile - fibrotorax

sunt leziuni de alveolit exsudativsunt considerate forme incipiente de ftizieanatomo-patologic: focare de alveolit cazeoas inconjurate de congestie perifocalinfiltratele precoce se localizeaza subclavicular sau retroclavicularapar ca urmare a reactivarii unor noduli cicatriciali secundar diseminrii postprimare localizati subclavicular (Aschoff-Puhl, Simon)

Tuberculozele infiltrative

TBC infiltrativ-nodularOpacitati nodulare de dimensiuni diferite, omogene, imprecis conturate, localizate apico-subclavicular LSD

TBC infiltrativ- nodularaleziuni nodulare apicale

Forme Rg de TB infiltrativInfiltrat nodular apicalInfiltrat rotund AssmanInfiltrat nebulos (nodular difuz) DufourtInfiltrat pneumonic segmentar- lobitaInfiltrat n focare multiple

Evolutia leziunilor infiltrative:rezorbtie integralaorganizare fibroasacazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie

Pneumoniile tuberculoaseRadiologic:sindrom de alveolit cu distribuie sistematizat (segmentara sau lobara)cu bronhograma aerianlobi superiori cel mai frecvent pe dreaptatendinta la excavare centralmodificrile radiologice au o dinamic lentcaracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent, precoce si are un prognostic funcional nefavorabil

opacitate triunghiulara localizata la nivelul lobului superior drept

constituie forma cea mai frecventapare ca urmare a evoluiei nefavorabile a unei tuberculoze incipientecaracteristica principal este necroza cazeoas cu formarea de caverneexamenul radiologic se caracterizeaz prin opaciti de toate tipurile, leziuni cavitare, reactii reparatorii fibroase, zone distrofice buloaseTuberculoza fibro-cazeoas-cavitar

Tuberculoza cazeoasa- ulcerataopacitate, neomogena cu excavare ,localizata la nivelul lobului superior drept

Tuberculoza cavitaraaspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiu

localizare apicala (segment apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori)

unice dar mai frecvent multiple

daca sunt mici si multiple realizeaza un aspect in miez de paine

imagini aerice rar hidroaerice

uneori pe tomografii se poate evidentia bronsia de drenaj

sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni: noduli acinari diseminati (consecinta extinderii pe cale bronhogena).

hipertransparenta ,cu un contur anfractuos ,in masa infiltratului cazificat, parial ramolit, n curs de eliminare a cazeumuluiCaverna de gradul 1- zone clare neregulate ntr-o zon opac ru delimitat

Caverna de gradul 2are un perete propriuperetele este subtire si elasticconturul este mai net

intre bronsie si hil se poate observa bronsia de drencaverne TBC cu bronsie de dren

Caverna de gradul 3cavitate veche net conturataperetele este fibrozatdin cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulataconturul,dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tuseiin jurul cavernei leziuni sechelareLobit superioar dr poliescavat

caverna de gradul 3

Tuberculoza fibrocavitara

caverna de gradul 3cavitate veche net conturataperete fibrozatscleroza pericavitara

caverne multiple

caverne multiple

sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale bronhogena

caverne mici ,multiple realizand un aspect in miez de paine

Complicatiile tuberculozei fibro-cazeoase:pleurezia sero-fibrinoasa, pneumotorax

dupa resorbtia exsudatului raman simfize si ingrosari pleurale (pahipleurite)

empiemul pleural-apare ca urmare a infectarii exsudatului

hemoptizia

Empieme TBC

Empiem TBC

Deschiderea n pleur a unei caverne juxtapleurale conduce la un pneumotorax spontan

Pneumotorax -TBChipertransparenta cu absenta desenului vascularplamin colabat la hilleziuni cazeoase ulcerate

Pneumotorax -TBCleziuni infiltrativ cavitare bilateral

O complicatie frecventa o reprezinta diseminarile de tip bronhogen

opacitati nodulare mai mult sau mai putin dense ,cu un contur difuz,imprecis delimitate cu tendinta la confluare ,delimitand mici zone de excavare (aspect de miez de paine)

opacitati de tip bronhopneumonicdiseminare bronhogena din lobul superior drept in lobul inferior stang(diseminare de tip Cardis)

opacitati de tip bronhopneumonic

Apare i n tuberculoza primar i n cea secundar 5% din pacieni este singura leziune care apare pe radiografieTuberculomul

Histomorfogeneza tuberculomuluiDe tip infiltrativo-pneumonic

De tip cazeom (focar de pneumonie cazeoas):Cazeom omogen, solitar sau conglomeratCazeom stratificat, solitar sau conglomerat

Cavern plin (umplut)

* Averbach

Caracteristici radiologice ale tuberculomuluiopacitate rotunda ,ovalara,incapsulatastructura omogena sau neomogenacentral poate prezenta necroza de cazeificarepoate fi solitar sau multipludiametru intre 0,5-4 cmcontur netleziuni satelite in proportie de peste 80%calcificari in 20-30% cu aspect nodular sau concentricradiografiile seriate arata stabilitatea leziunii in timp

Tuberculomopacitate nodulara ,omogena de intensitate medie localizata subclavicular dreptleziuni micronodulare satelite

opacitati multiple bine delimitate ,contur net,omogene

Tuberculom

Diagnosticul diferential este foarte important- diagnosticul nodulului solitar pulmonar

Cauze tumorale

Tumori malignecarcinom bronhogeniclimfom pulmonar primitivsarcom pulmonarmetastaza unicaAlte tumori:hamartomcarcinoid bronsicleiomiom

Boli inflamatorii/infectioaseinfectie cu Nocardia,Aspergiluspneumonie rotunda abceschist hidatichistoplasmomgranulomatoza Wegenernoduli reumatoiziInfiltratul rotund Assmann (TB)

Anatomo-patologic predomina componenta fibroasatuberculozele fibroase au potential evolutiv bacilarsclerozele tuberculoase pot figeneralizate localizateTuberculozele fibroase

Leziunile pot fi: minimeradiologicnoduli stelati ,calcificati cu sediul la virfuri-noduli Simonscleroze perihilare-consecinta unor adenopatii hilare insotite de periadenita scleroasamajore :lobita ulcero-cazeoasa-opacitate densa ,cu topografie lobara ,in care tomografic se pot evidentia dilatatii bronsice sau focare de ramolisment scleroze extensive mutilante- fibrotoraxul (Vincent)

peste 40 % din pacientii cu tuberculoza au leziuni fibroase marcateatelectazie de lob superiorascensiune si retractie hilhiperinflatie compensatorie lob inferiortractiunea mediastinului spre plaminul fibrozatde cele mai multe ori leziunile sunt bilaterale

Modificari fibro-calcare apicale

sunt identice cu nodulii Simonaceste leziuni minime au potential ftiziogenicdaca nu se reactiveaza ,evolutia si prognosticul lor sunt benigneradiologic mici opacitati nodulare cu aspect fibro-calcar localizate apical

scleroze nodulare apicale

Fibroza TBCleziuni fibroase de tip micronodular si liniarlobita scleroasa densa lob superior dreptbenzi si trabecule fibroase hiliobazale bilateralpneumotorax cronic bazal

imaginea radiologica este foarte complexa pentru ca leziunile parenchimatoase cicatriciale se asociaza cu leziuni ale cailor aeriene:bronsiectazii prin tractiune,bule emfizematoaseFibroza TBC

caverna reziduala lob superior stangperetele cavitatii este neteddiagnostic diferential :bule de emfizem,chisturi aerice,pneumatocelescleroza perihilarahil stang apicalizatmediastin tractionat spre stanga

Fibroza TBC

plaman stang distrus

proces de scleroza care intereseaza un plamin in intregimepatogenia fibrotoraxului este complexaimaginea radiologica este consecinta unor:leziuni fibrozante parenchimatoasepahipleuritaleziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsiceFibrotoraxul

Fibrotoraxproces de scleroza a intregului plaman dreptsdr.retractil pronuntat al hemitoracelui stangleziuni nodulare la nivelul plamanului stang

ToracoplastieModalitatea de tratament pentru cavitatile pleurale restante ( cel mai frecvent post empiem pleural Tuberculos

Interventie chirurgicala majora cu rezectia mai multor coaste si umplerea spatiului restant cu muschi.

Aspergilomul intracavitar25-55%din pacientii cu istoric de tbc cavitara cronicaprevalenta 11%hemoptizia poate fi un simptom de debutlocalizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii ectaziateradiologic masa opaca localizata in interiorul unei cavitatiin masa fungica pot apare calcificariun semn radiologic precoce este dat de ingrosarea peretelui cavitatii sau a pleurei adiacente

imagine cavitara localizata in cimpul pulmonar mijlociu drept si care contine central o masa opaca de 1cm rotunda omogena ,contur netRgf de profil situeaza leziunea in segmentul Fowlercel mai adesea se grefeaza intr-o cavitate tuberculoasaAspergilom (semnul in cocarda)

bronsiectaziistenoze traheo-bronsicebronholitiaza

Leziuni ale cailor aeriene

apar ca urmare a afectarii peretelui bronsic si a fibrozei consecutive30-60% la pacienti cu tuberculoza activa 71-86% -tbc cronicizata orienteaza in facvoarea unei etiologii tbc localizarea in lobii superiori ,segmentele apicale si posterioareBronsiectazii

Bronsiectazii postTBC

Bronsiectazii post TBC

este vorba despre stenozele cicatriciale care se dezvolta prin cicatrizarea ulceratiilor sau prin procese proliferative

tesutul de granulatie extensiv distruge si inlocuieste mucosa si submucoasa,fibroza consecutiva determinind ingustarea concentrica si uniforma a lumenului

bronsia stinga este mai frecvent implicata

CT-are rol in evalurea stenozelor focale si a intinderii acestoraStenoze traheo-bronsice

complicatie rara prezenta de material calcificat in lumenul arborelui traheo-bronsic, consecinta unui ganglion limfatic calcificat care a erodat peretele bronsic si ocluzioneaza bronsiaciteodata se elimina spontan cu expiratia sub forma de bronholiticlinic:tusehemoptiziewheezingpneumonii recurenteBronholitiaza

Radiologic opacitate de intensitate calcara localizata de obicei in regiunea perihilara atelectazia unui segmentair trapping expiratorRgf seriate pot evidentia:schimbarea pozitiei opacitatii sau disparitia acesteia

Leziuni pleuraleempiem cronicfistula bronho-pleuralapneumotorax cronicfibrotorax

Empiemul tuberculos cronicruptura in spatiul pleural a unei leziuni cazeoase subpleuralepleurezie TB care evolueaza spre empiem cronic-fluid pleural purulent,persistent ce contine BKCT: colectie fluida cu ingrosarea foitelor pleurale ,calcificari ,cu sau fara proliferare grasoasa extrapleurala

Empiemul tuberculos cronic

Fistula bronho-pleurala

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei Localizarea leziunii principale cu precdere n:Segmentele apical i posterior ale lobului superiorSegmentul apical al lobului inferiorAsocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni)

Dinamic lent n timp a leziunilor

DE retinut:

Interpretarea Rx fr a cunoate starea bacteriologic a bolnavului este de valoare redus!

Gradul de pozitivitate al ex microscopic si al culturilor are cu mult mai mult valoare!

**Frecventa este descrescanda: insidios = frecvent, acut = uneori, asimptomatic = rar*Tusea persistenta reprezinta elementul central, vezi si diagnosticul diferential*Prezenta a mai multor criterii creste suspiciunea; dinamica lenta in timp este atat in evolutia naturala spre agravare cat si in evolutia sub tratament spre ameliorare / vindecare