Terapia de Terapia de repletie volemicarepletie volemica

Raluca UngureanuRaluca UngureanuClinica ATIClinica ATISpitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Distributia fluidelor in organismDistributia fluidelor in organism

Transport transcapilar (spatiul vascular-interstitial)Transport transcapilar (spatiul vascular-interstitial) Forta Starling de filtrareForta Starling de filtrare

Kf [(Pc-Pi)-σ (pc-pi)] Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar Pc: presiune hidrostatica capilara pc: presiune oncotica plasmatica Pi: presiune hidrostatica interstitiala pi: presiune oncotica interstitiala σ : coefficient de réflexion

Pco intravasculara: 70% determinata de albumina

Transport transcelular (intra-extracelular) Schimb osmotic intra-extracelular Canale transmembranare pt apa - aquaporine

Transport fluideTransport fluidePresiune hidrostatica si osmoticaPresiune hidrostatica si osmotica

Transport fluideTransport fluide

•Extravazare fluid la nivel capilar arterial prin pres. hidrostatica

•Revenire fluid plasmatic la nivel capilar venos prin pres. coloid osmotica

•Deplasare fluid in capilar limfatic prin pres. hidrostatica interstitiala

•Echilibru intre fluid interstitial si intracelular/transcelular

Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg

Importanţa combaterii hipovolemiei

Evaluarea hipovolemieiEvaluarea hipovolemiei

Hipovolemie absoluta: Hipovolemie absoluta: ↓ masa sg circulanta↓ masa sg circulanta Hemoragia posttraumaticaHemoragia posttraumatica Pierderi digestive: varsaturi, diaree, spatiul IIIPierderi digestive: varsaturi, diaree, spatiul III

Hipovolemie relativa: Hipovolemie relativa: ↑ pat vascular cu ↑ pat vascular cu ↓intoarcerii venoase↓intoarcerii venoase Soc septic cu ↓ RVSSoc septic cu ↓ RVS Soc medular cu tetra/-paraplegieSoc medular cu tetra/-paraplegie intraanestezicintraanestezic

Evaluarea hipovolemieiEvaluarea hipovolemiei

ClinicClinic TahicardieTahicardie ± Hipotensiune ± Hipotensiune Semne cutanateSemne cutanate SeteSete OligurieOligurie

InvazivInvaziv Presiunea venoasa centralaPresiunea venoasa centrala Presiunea in capilarul pulmonar blocatPresiunea in capilarul pulmonar blocat EcocardiografieEcocardiografie Variatia presiunii arteriale sistolice in cursul ventilatiei Variatia presiunii arteriale sistolice in cursul ventilatiei

mecanicemecanice

Obiectivele resuscitariiObiectivele resuscitarii

PVC=8-12 mmHgPVC=8-12 mmHg Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHgPcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg Cardiac Index >3 L/min/m2Cardiac Index >3 L/min/m2 VO2 >100 ml/min/m2VO2 >100 ml/min/m2 Lactat < 4 mmol/LLactat < 4 mmol/L Beficit baze –3….+3 mmol/LBeficit baze –3….+3 mmol/L

Cristaloizi Coloizi

Solutii de repletie volemicaSolutii de repletie volemica

Hipotone: NaCl 0,45% Izotone: SF, ringer Hipertone: NaCl 3-7,5%

Naturali: albuminaDe sinteza: HES, geletine dextrani

Solutii cristaloideSolutii cristaloide

Solutie ideala?Solutie ideala?Compozitia plasmei mOsm/l

H2O

Na+ 142

K+ 4,2

Ca++ 1,3

Mg++ 0,8

Cl- 108

HCO3- 24

HPO4-, H2PO4

- 2

SO4- 0,5

Aminoacizi 2

Creatina 0,2

Lactat 1,2

Glucoza 5,6

Proteina 1,2

Uree 4

Altele 4,8

Total mOsm/l 301,8

Activitate osmolara corectata 282

Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)

5443

Solutii cristaloideSolutii cristaloide

Serul fiziologicSerul fiziologic

(NaCl 0,9%)(NaCl 0,9%)

nu estenu este

fiziologicfiziologic

Solutia NaCl 0,9% ?Solutia NaCl 0,9% ?

Eficacitate volemica: ¼ din volum ramane intravascularEficacitate volemica: ¼ din volum ramane intravascular Pentru compensare sangerare: X4-5 volum pierdutPentru compensare sangerare: X4-5 volum pierdut Durata efect1-3hDurata efect1-3h

DezavantajeDezavantaje hipertonie (Osm 308)hipertonie (Osm 308) nu contine alti electrolitinu contine alti electroliti nu contine sisteme tamponnu contine sisteme tampon continut excesiv de Clcontinut excesiv de Cl-- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma) 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)

Acidoza metabolica indusa de NaCl in excesAcidoza metabolica indusa de NaCl in exces hipernatremiehipernatremie hipercloremiehipercloremie

Indicatie: Hipovolemie moderataIndicatie: Hipovolemie moderata

Solutii hipertoneSolutii hipertone

Solutii NaCl 3 – 7,5%Solutii NaCl 3 – 7,5%

Solutii amestec cristaloizi-coloiziSolutii amestec cristaloizi-coloizi Hyperhaes: 7,2% NaC+HAES 200 6%Hyperhaes: 7,2% NaC+HAES 200 6%

Electroliti (1232 mmol/l Na)Electroliti (1232 mmol/l Na) Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/lOsmolaritate calculata 2464 mmOsm/l Greutate moleculara medie (kDa) 200Greutate moleculara medie (kDa) 200

Rescue-flow: NaCl 7,5%+dextranRescue-flow: NaCl 7,5%+dextran

Solutii hipertoneSolutii hipertone

Indicatii Indicatii resusucitare eficiente cu volume mici (prespital)resusucitare eficiente cu volume mici (prespital) soc hipovolemic refractarsoc hipovolemic refractar traumatisme craniene traumatisme craniene

Efecte beneficeEfecte benefice Mobilizarea apei extravasculara Mobilizarea apei extravasculara Ameliorarea microcirculatiei prin cresterea perfuziei tisulareAmeliorarea microcirculatiei prin cresterea perfuziei tisulare Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) precapilaraEfect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) precapilara Vasoconstrictie venoasa reflexaVasoconstrictie venoasa reflexa Efect inotrop pozitiv directEfect inotrop pozitiv direct ↓ ↓ PICPIC

Ef. Secundare: hipernatremie, hiperosmolaritateEf. Secundare: hipernatremie, hiperosmolaritate

Kröll et al., 1993

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

sfarsitul perfuzieisfarsitul perfuziei 30 min 60 min 120 min

[ml]

Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)

Ringer lactat GEL 3.5% 10% HES 200/0,5 HES 6% 200/0.5 HES 6% 200/0.6

Remanenta intravascularaRemanenta intravasculara

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

6% HES 450/0.7 5% Albumine Haemaccel NaCl

Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml

710

490

240180

(Lampe colab., 1976)

Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile

dupa 90 minute

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

IntravascularExtravascular Haljamäe 2000

%%

permeabilitate capilara normala

Cristaloid HES

80%

20%

30%

70%

permeabilitate capilara crescuta

Cristaloid HES

80-8

5%

15-2

0%

30-4

0%

60-7

0%

permeabilitate capilara crescuta + disfunctie

endoteliala

Cristaloid HES

85-9

0%

10-1

5%

40-5

0%

50-6

0%

Distributia relativaDistributia relativala 30 min – 1 h de la perfuzie

Interstitiu

flux sanguin

normal

Interstitiu

soc – resuscitare cu cristaloizi

celule endotelialecelule endoteliale

hematiihematii

J. Boldt 2004

Disfunctia microcirculatorieDisfunctia microcirculatorie

Edeme perifericeEdeme periferice

Resuscitarea eficienta ar produceResuscitarea eficienta ar produce

monstruozitatimonstruozitati

+/- Edem +/- Edem pulmonarpulmonar

**

**

Tommasino 1988

-1-1

00

11

22

33

44

55

66

77

6% HES6% HES RLRL controlcontrol

x ± SDx ± SD* p < 0,05* p < 0,05

00 11 22 33 44 55

HemodilutieHemodilutietimp (ore)timp (ore)

PIC

(m

mH

g)

Edem cerebralEdem cerebral

Sindromul de compartiment abdominalSindromul de compartiment abdominal

apare la pacientii cu soc severapare la pacientii cu soc sever dupa resuscitare masiva cu cristaloizidupa resuscitare masiva cu cristaloizi edem masiv a mucoasei digestiveedem masiv a mucoasei digestive edem ale peritoneului si mezenteruluiedem ale peritoneului si mezenterului

reprezinta un cerc vicios de agravare spre MOD / MOFreprezinta un cerc vicios de agravare spre MOD / MOF

THE LANCET, 2004; 363: 1988-96The next generation in shock resuscitationFrederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore

cristaloizicristaloizi

hipercoagulabilitate

CoagulareCoagulare

Status hipercoagulant:Status hipercoagulant: balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIIIbalanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII

Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89 Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89

Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive CareRuttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care

Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de cristaloid folositcristaloid folosit

Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002

CoagulareCoagulare

Solutii coloidaleSolutii coloidaleTipuri de coloiziTipuri de coloizi

Naturali Naturali albuminaalbumina PPCPPC

ArtificialiArtificiali gelatinegelatine dextranidextrani HESHES

AlbuminaAlbumina

AlbuminaAlbumina

Fractionarea plasmei si tratam termicFractionarea plasmei si tratam termic 66 kDa, 75% din PCO a plasmei66 kDa, 75% din PCO a plasmei 5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)

Efect de volum: 70-80%; durata 6-8 hEfect de volum: 70-80%; durata 6-8 h 20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) 20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) 2 meta-analize- pacient critic 2 meta-analize- pacient critic

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ BMJ 1998; 1998; 317317: 235-240.: 235-240.

Wilkes MM, Navickis RJ. Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2001; 2001; 135135; 149-164.; 149-164.

Rezultate

Studiul SAFE (NEJM 2004)

Saline versus Albumin Fluid Evaluation study

studiu multicentric, studiu multicentric, randomizat, dublu randomizat, dublu orborb

pacienti critici, cu pacienti critici, cu diverse patologiidiverse patologii

~ 43% chirurgicali~ 43% chirurgicali ~ 47% medicali~ 47% medicali

6997 pacienti6997 pacienti 4% albumin: 3.497 4% albumin: 3.497

pacientipacienti SF: 3.500 pacientiSF: 3.500 pacienti

Finfer S et al. NEJM, 2004

Studiul SAFE (NEJM 2004)

mesajul studiului:

utilizarea albuminei este greu de justificat

Saline versus Albumin Fluid Evaluation study

AlbuminaAlbumina

DezavantajeDezavantaje Cost foarte ridicatCost foarte ridicat Rare reactii anafilactoideRare reactii anafilactoide

Indicatii:Indicatii: Repletie volemica la pacientul arsRepletie volemica la pacientul ars In chirurgia hepatica majoraIn chirurgia hepatica majora In sarcinaIn sarcina

Polipeptide extrase din colagen de origine animala ( os, sinoviale etc) Masa moleculara= 30 – 35 KDConcentratie = 3.0% - 5.5%, hipoosmoticeEliminare renala rapidaEfect de volum 70%; durata 4-5 hDezavantaje

Reactii alergice anafilactoide - eliberare de histamina↓ agregarea plachetara

Gelatine

Dextrani

polizaharide (origine bacteriana) polizaharide (origine bacteriana) 10% D 40 (40 kDa) – hiperosmotic (200% efect 10% D 40 (40 kDa) – hiperosmotic (200% efect

de volum)de volum) 6% D 70 (70 kDa) – isoosmotic (100% efect de 6% D 70 (70 kDa) – isoosmotic (100% efect de

volum)volum) interfera cu coagularea, interfera cu coagularea, risc de sangerare risc de sangerare Reactii anafilactice foarte frecventeReactii anafilactice foarte frecvente

Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Amilopectina din porumb (> 95%)

Polizaharid natural extras din amidon de porumbPolizaharid natural extras din amidon de porumb Degradare enzimatica via Degradare enzimatica via -1,4-amilaza-1,4-amilaza

HES (Hydroxy Ethyl HES (Hydroxy Ethyl Starch)Starch)

Metabolizarea este influentata de:

1. Gradul de substitutie (mare: intarzie degradarea)

2. pattern de substitutie (mare: intarzie degradarea)

C2/C6

3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D – prag renal)

Degradare enzimatica via -1,4-amilaza

Metabolizarea este influentata de:

1. Gradul de substitutie (mare: intarzie degradarea)

2. pattern de substitutie (mare: intarzie degradarea)

C2/C6

3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D – prag renal)

6

1,4-bindingCH2-CH2OH

41

1

1,6-binding

CH2-CH2OH CH2-CH2OH

CH2-CH2OH

CH2-CH2OH

O O

O

O

O

O O O O O

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici

10% HES 6% HES 6% HES 3% HES 6% HES200/0.5 200/0.5 130/0.4 200/0.5 70(40)/0.5

Efect de volum:* ~ 145% ~ 100% ~ 100% ~ 60% ~ 70 – 90%

Durata:* ~ 3 – 4 h ~ 3 – 4 h ~ 3 – 4 h ~ 1 – 2 h ~ 1 – 2 h

T1/2 plasmatic: ~ 3 – 4 h ~ 3 h ~ 3 h ~ 2 – 3 h ~ 2 – 3 h

Doza maxima: 20 ml 33 ml 50 ml** 66 ml 20 ml(ml/kg/zi)

Hematocrit:

Vascozitate plasmatica

Indicatii: repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemicaSTI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt

necesar sg necesar sg necesar sg *15 min / 500 ml, **temporär

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Reactii alergice

Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)

Laxenaire si colaboratorii (1994)

%%

0.345% 0.273%

0.099% 0.058%

Reactii adverse ale coloizilor

Influenta asupra eliberarii de histamina

activarea C3 de catre Gelatina, nu si de catre HES (Watkins 1990/1995)

infuzia de gelatine este insotita de efecte adverse legate de eliberarea de histamina in 25% din cazuri- 4 cazuri potential letale (Lorenz 1994)

raportarea a 43 de cazuri( 1 deces) de reactii alergice induse de gelatine( eliberare de histamina si formare de Ac tip Ig E (Watkins 1994)

prevenirea reactiilor adverse sistemice induse de gelatina prin premedicatie cu inhibitori de receptori H1/ H2(Schöning 1982)

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

↑ timpului de sangerare Jakobson (1995), Evans (1996), Jonge (1998)

alterarea agregarii plachetare Tabuchi (1995), Thurner (1995)Tigchelar (1997)*

alterarea formarii cheagului Mardel (1996), Brodin (1985), Baddely (1996)

↑ concentratiei plasmatice de Ca2+ Evans (1997)

↓factor vW, ristocetin-cofactor Jonge (1998), Tigchelar (1997)*

* HES HES vs. GelatinaGelatina: rezultate mai bune pt. HES

Reactii adverse ale coloizilorInfluente asupra coagularii

Influenta asupra sistemului imun

Eliberarea de interleukine:Gelatina: statistic ↑ semnificativa, HES: inert (Salewsky,

1996)

Activarea complementului : Gelatina:DA, HES: NU (Videm 1994, Bunk 1983, Watkins

1990)

Expresia moleculelor de adeziune: Gelatina:↑, HES: inert (Dieterich 1997)

Reactia de stimulare a monocitelor:Gelatine:alterare, HES: inert (Descher 1997)

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

Alte reactii adverse ale gelatinei

origine animala stabilitate redusa (precipita la temperaturi scazute)

FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta scazut

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

HES si Gelatina: Influenta asupra functiei renaleInfluenta asupra diurezei, ureei, creatininei (Fassmann)Design: 1. 23 p au primit pana la 6600 ml HES 3%

2. 23 p au primit pana la 11000 ml Gelatina

Rezultate: nici o diferenta intre cele doua grupuriDissertation, 1994

Influenta diferitelor regimuri de repletie volemica asupra functiei renale la pacienti varstnici, supusi chirurgiei abdominale majore (Boldt si colab.)

Design: 1. 20 p au primit Gelatin2. 20 p au primit HES 70/0.53. 20 p au primit HES 200/0.5

Rezultate: nici o diferenta intre cele doua grupuri Concluzie: HES este la fel de sigur ca si gelatina in ceea ce priveste alterarea functiei renale.

?Reactii adverse ale coloizilor

Reactii adverse ale coloizilor( HES)

Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul de substitutie sunt mai mari

Reactii anafilactice (0,058%) de obicei de gradul I/II (Laxenaire si colab., 1994)

Prurit – in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi (Gröchenick si colab., 1998)

Alterari ale coagularii prin scaderea nivelului de F VIII ,

vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica (Treib si colab., 1997; Beyer si colab.1997)

Disfunctie renala – inca in discutie (Schortgen si colab., 2001; Legendre si colab., 1993)

Coloidul idealColoidul ideal

Nu se acumuleaza in Nu se acumuleaza in tesuturitesuturi

Nu se acumuleaza in Nu se acumuleaza in plasmaplasma

Nu influenteaza hemostazaNu influenteaza hemostaza Nu influenteaza sistemul Nu influenteaza sistemul

imunimun Steril Steril Nu este antigenicNu este antigenic

Nu are potential alergic Nu are potential alergic Nu este proinflamator Nu este proinflamator Nu este toxic, teratogen, Nu este toxic, teratogen,

mutagenmutagen Nu influenteaza testele de Nu influenteaza testele de

diagnosticdiagnostic Interferenta redusa cu alte Interferenta redusa cu alte

droguridroguri Toleranta buneToleranta bune Eliminare completaEliminare completa

National Acad. Sci., USA 1963

Coloizi sau cristaloizi ?Coloizi sau cristaloizi ?

Efect plasma expanderEfect plasma expander Ameliorează reologia şi Ameliorează reologia şi

ooxigenarea viscerală xigenarea viscerală Efect hipocoagulantEfect hipocoagulant Efecte adverseEfecte adverse Cost mai ridicatCost mai ridicat

Remanenta intravasculara Remanenta intravasculara redusaredusa

Migrează extracelularMigrează extracelular EEfect hipercoagulantfect hipercoagulant Resuscitarea microcirculatorie Resuscitarea microcirculatorie

inadecvatainadecvata Efecte adverse minimeEfecte adverse minime Cost scăzutCost scăzut

CristaloiziCristaloizi ColoiziColoizi