Curs 6-Sindromul de Malabsorbţie

8/17/2019 Curs 6-Sindromul de Malabsorbţie

1/17

Curs 6 MEDICINA INTERNA

SINDROMUL DE MALABSORBŢIE

Sindromul de malabsorbţie reprezintă totalitatea simptomelor care apar ca urmare atulburărilor enzimo-digestive intraluminale şi/sau a tulburărilor de captare, transport şilivrarea spre circulaţia sanguină sau limfatică a unuia sau mai multor produşi terminaliai digestiei intraluminale precum şi a substanţelor minerale şi vitaminelor .

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A INTESTINULUI

Intestinul subţire se întinde pe o lungime de peste m l! !dult" de l! ni#elul duodenului"

p!n$ l! ni#elul #!l#ulei ileo%&e&!le.

'e(un%ileonul este situ!t în sp!ţiul #is&er!l !l &!#it$ţii peritone!le" )iind în#elit de sero!s!

peritone!l$.

Arterele pro#in din trun&*iul &eli!& +i din !rter! me,enteri&$ superio!r$.

Venele însoţes& !rterele +i drene!,$ în #en! port$.

Limfaticele )orme!,$ o reţe! mu&o!s$" &!re prin reţele su&&esi#e drene!,$ în trun&*iulintestin!l +i !poi în &istern! -euet.

Mu&o!s! intestin!l$ pre,int$ numero!se pliuri &u #ilo,it$ţi intestin!le +i &ripte" &!re îi

&on)er$ o m!re supr!)!ţ$ !dition!l$.

-ro&esul de !bsorbţie intestin!l$ !re lo& l! ni#elul epiteliului intestin!l.

-ro&esul de digestie +i !bsorbţie se po!te di#i,! în / et!pe su&&esi#e0

1. Digesti! s!u tr!ns)orm!re! glu&idelor" lipidelor +i proteinelor în &onstituienţi !bsorb!bili.A&e+ti! sunt pentru 0

glu&ide % di)erite mono,!*!ride 2*e3o,e"pento,e4"

lipide % !&i,ii gr!+i +i monogli&eridele"

proteine % !mino!&i,ii.

5. -ro&esul de tr!#ers!re ! mu&o!sei intestin!le.

/. 6r!ns)erul !&estor &ompu+i în #!se s!nguine 2#en! port$ s!u lim)!ti&e4 spre )i&!t.

[1]


2/17


ABSORBTIA

-!s!(ul prin epitelul intestin!l &u #ilo,it$ţi &!re m$res& supr!)!ţ! de !bsorbţie se )!&e printr%un0

mecanism pasiv 7 difuziune e3. )ru&to,!" !p!" 8l" 9:" ;8O/"

mecanism de transport activ < &u tr!nsportori s!u en,ime spe&i)i&e.-ro&esul &onsum$

energie" de e3emplu pentru !mino!&i,i" mono,!*!ride % glu&o,!" g!l!&to,!.

absorbţie facilitată un me&!nism simil!r di)u,iunii p!si#e" d!r medi!t de tr!nsportori.

GL!"#$L$

8ele m!i multe sunt inger!te sub )orm$ de !midon" &!re sub in)luenţ! !mil!,ei s!li#!re +i

p!n&re!ti&e este *idroli,!t în oligo% !poi în di,!*!ride.

L! ni#elul =m!rginii în perie> ! entero&itelor di,!*!rid!,ele sunt des&ompuse în

mono,!*!ride" !bsorbite +i !poi tr!nsport!te spre &ir&ul!ţi! port!l$.

Spe&i)i& en,?mes se&reted b? &ells in t*e @!ll o) t*e sm!ll intestine bre! do@n t*e

&omple3 sug!rs into glu&ose !nd ! sm!ll !mount o) ot*er simple sug!rs.

Su&rose" ordin!r? t!ble sug!r" is !n e3!mple o) ! &omple3 sug!r. 6*e su&rose mole&ule is

&omposed o) t@o si3%&!rbon sug!rs bonded toget*er.

6*e )in!l result o) most &!rbo*?dr!te digestion is glu&ose284" t*e &!rbo*?dr!te t*!t &ells

&!n use in respir!tion."

Ot*ers sug!rs !re produ&ed t*!t *!#e )i#e &!rbon !toms. Ribose is !n e3!mple o) ! )i#e%

&!rbon sug

%&'($")$L$ *" A+")'A!"""

-roteinele sunt degr!d!te iniţi!l în stom!& sub !&ţiune! pepsinei" &!re este &omplet!t$

!poi de tripsin! +i &*imotripsin! p!n&re!ti&$ &! +i de !lte endo% s!u e3opeptid!,e oligopeptide" dipeptide +i !mino!&i,i.

Simil!r di,!*!rid!,elor" e3ist$ dipeptidaze lo&!li,!te !tCt în &itopl!sm$ &Ct +i în

=m!rgine! în perie> ! epiteliului intestin!l" &e !&ţione!,$ !supr! dipeptidelor" &!re suntulterior tr!nsport!te !&ti# prin me&!nisme distin&te spre &ir&ul!ţi! port!l$

[2]


3/17


L"%"#$L$

M!(orit!te! gr$similor inger!te sunt trigli&eride2!&i,i gr!+i +i gli&erol4. Sub !&ţiune!

lip!,ei +i ! &o%lip!,ei p!n&re!ti&e monogli&eride +i !&i,i gr!+i" micelii mixte" prin

&!re sunt solubili,!te gr$simile +i este )!#ori,!t$ !bsorbţi! lor.

Monogli&eridele +i !&i,ii gr!+i &u l!nţ lung sunt reesteri)i&!ţi în trigli&eride l! ni#elul

entero&itului" !poi inter!&tione!,$ &u !po%lipoproteine spe&i)i&e pentru ! )orm!chilomicroni si VLDL" !l$turi de &olesterol +i )os)olipide" )orm$ sub &!re sunt se&ret!te în#!sele lim)!ti&e +i !(ung !poi în )i&!t.

A&i,ii gr!+i &u l!nţ mediu 28%8154 nu sunt reesteri)i&!ti +i înglob!ţi în &*ilomi&roni" ei

p$trun,Cnd dire&t în sistemul #enos port!l +i )iind tr!nsport!ţi în pl!sm$ leg!ţi de!lbumin$.

!t Digestion

[3]


4/17


Cholesterol Absorption

Mi&ell!r p!rti&le &omes in t*e pro3imit? o) !n entero&?te" &*olesterol is tr!nsported into t*eentero&?te t*roug* ! &*!nnel re&entl? identi)ied !s N-81L1.

A )r!&tion o) t*is &*olesterol is pumped b!& out o) t*e entero&?te into t*e intestin!l lumen b?

t*e &omple3 AB8FGHFA )r!&tion o) &*olesterol is esteri)ied b? t*e en,?me !&?l%&oen,?me A0 &*olesterol!&?ltr!ns)er!se 2A8A64

[4]


5/17


S$#"L AS'&."$"

A&este pro&ese pot !#e! lo& pentru unele subst!nţe pe to!t$ lungime! intestinului subţire"

-entru unele subst!nţe e3ist$ supr!)eţeHregiuni limit!te < e3. pentru #it!min! B15 +i !&i,ii

bili!ri ileonul termin!l.

Intestinul pro3im!l &onstituie sediul prin&ip!l pentru )ier" &!l&iu"#it!mine *idrosolubile +i

gr$simi 2monogli&eride +i !&i,i gr!+i4

Amino!&i,ii sunt !bsorbiţi m!i mult l! ni#elul intestinului mi(lo&iu 2in (e(un4

Flu&idele sunt !bsorbite !tCt în intestinul pro3im!l &Ct +i în &el mi(lo&iu.

MALDIGESTIA⇒ se reer! l" t#lb#r"re" pro$eselor en%i&o'(i)esti*e intr"l#&in"le.

6ipuri

• insuficienţă de secreţie a enzimelor digestive

% !&lor*idrie

% boli p!n&re!ti&e 2lip!,$" !mil!,!" tripsin$4

% &!renţe di,!*!ridi&e .

• deficit de stimulare a secreţiei enzimatice:

% !&lor*idrie"

% s&urt &ir&uit!re! duodenului 2e3.stom!& re,e&!t

• modificarea parametrilor optimi de activitate a enzimelor % e3 în s. ollinger%Ellison prin p;ul !&id se in!&ti#e!,$ en,imele p!n&re!ti&e" se produ&e pre&ipit!re! !&i,ilor bili!ri +i)orm!re de)i&it!r! de mi&eliiJ

[5]


6/17


• lipsa unor factori de activare enzimatică e3.%de)i&itul de s$ruri bili!re din *ep!top!tiile&u sindrom &olest!ti&" intrerupere! &ir&uitului entero%*ep!ti& !l s$rurilor bili!re% e3re,e&tii ile!le" boli in)l!m!torii intestin!le &! bo!l! 8ro*n"utili,!re! unor medi&!mente&!re )i3e!,$ s$rurile bili!re 2e3. &olestir!min!4

• accentuarea tranzitului intestinal =m!ldigestie prin lips! de timp>e3%intestin s&urt"re,e&ţie g!stri&$.

• asincronismul dintre prezenta cimului alimentar şi secreţiile enzimatice e3 stom!&uloper!t tip Bilrot* II

+ALAS'&."A

⇒ $ste legată de alterarea funcţiilor mucoasei intestinale şi a celulelor epiteliale

intestinale0enterocite1+ +alabsorbţia se referă la tulburarea mecanismului de transportspre căile sanguine/limfatice2

M!l!bsorbţi! se po!te produ&e prin0

"+ &educerea suprafeţei de absorbţie -e3 re,e&ţii intestin!le" b?p!ss intestin!l

b+ (ulburarea metabolismului intracelular a enterocitului < e3. !bet!%lipoproteinemi!

$+ locarea transportului intracelular şi a procesului de eliberare a substanţelor

absorbite

E3ist$ m!l!bsorbţii 0

' )lob"le


7/17


% e3ist$ un obst!&ol pe &$ile lim)!ti&e e3.în insu)i&ienţ! &!rdi!&$ dre!pt$" peri&!rdit! &onstri&ti#$" B.Kipple" 6B8 intestin!l" lim)o!me intestin!leJ

% în distro)i! reţelei lim)!ti&e me,enteri&e% e3. lim)!ngie&t!,i! intestin!l$

% !)e&ţiuni intestin!le &u le,iuni distru&ti#e !le epiteliului intestin!l% e3. &olit!ul&ero!s$" bo!l! 8ro*n.

%opulare bacteriana intestinală

• n mod norm!l intestinul subţire pro3im!l este steril pre,entCnd sub 1 germeniHml

2B.8olli în !erobio,$4

• St!tusul b!&teriologi& norm!l este denumit eubioză.

• n &ondiţii p!tologi&e !p!re disbioza < popul!re &u germeni !n!erobi 2de tip )e&!l4 &!re0

modi)i& mu&o!s!


8/17


% )ibro,$ &*isti&$

% p!n&re!tit$ &roni&$"

% &!n&er p!n&re!ti&

• Săruri biliare Scăderea concentraţiei intraluminale de acizi biliari

% boli *ep!ti&e se#ere

% &olest!,! intr!% +i e3tr!*ep!ti&$

% )istule bili!re 2&ole&isto&oloni&$4

% de&on(ug!re! s$rurilor bili!re% în sindromul de intestin subţire &ont!min!t

% pre&ipit!re! +i se&*estr!re! s$rurilor bili!re

< neomi&in$

% &olestir!min$

% s$ruri de Al +i Mg

• Mi$.or"re" s#pr"e-ei (e "bsorb-ie intestin"l!

% !)e&ţiuni in)l!m!torii e3. B%8ro*n" ileit! de ir!diere

% b?% p!ss ile!l

% re,e&ţie ile!l$

II+ Sindromul de malabsorbţie prin tulburări de absorbţie

,+ +alabsorbţii ereditare selective 4 la copii

B.;!rtnup


9/17


De)i&it &ongenit!l de !&tor Intrinse&

M!l!bsorbţi! prim!r$ ! #it!minei B15% sindrom Imerslund

/+ +alabsorbţii ereditare globale0

bo!l! in&lu,iilor mi&ro#ilo,it!re

1+ oli prin mecanismul de ipersensibilizare sau imunologic

% enterop!tie gluteni&$

% enterop!tie !lergi&$

2+ oli prin suprapopulaţie bacteriană

% sindromul intestinului subţire &ont!min!t

% B.K*ipple

% 6B8 intestin!l

% Sprue tropi&!l

3+ %arazitoze

% Fi!rdi! l!mbli!

% Strong?loides ster&or!lis

4+ !arenţe dizaaridice primare sau secundare

%de)i&it de l!&t!,$

%de)i&it de di,!*!rid!,e

5+ oli inflamatorii sau infiltrative

%!miloido,!

%lim)o!me

6+ 'bstacol 5n drena6 limfatic

%lim)!ngie&t!,i! intestin!l$

%Bo!l! Kipple

[9]


10/17


%6B8 intestin!l

%lim)o!me

72 8ibroze9

%s&lero,$ sistemi&$ 2s&lerodermie4

%enterite de ir!diere

MANIFEST7RI CLINICE0

,+De tip sin(ro& $"ren-i"l

• Dei$it pon(er"l p8n" l" $".e9ie: IMC ; ,6 )?&@

• Astenie" redu&ere! &!p!&it$ţii de e))ort

• Depresie psihi$!

• ipotensi#ne "rteri"l! ortost"ti$!

• #el mai adesea- sindrom diareic cu aspect de steatoree

/+ Se&ne (e $"ren-e *it"&ini$e

• B1


11/17


• -!&ienţii sunt p!li,i0

% -rin lips! de )ier !nemie mi&ro&it!r$

% lips! B15" )ol!ţi !nemie m!&ro&it!r$

• E&,eme

• M!ni)et$ri purpuri&e

• ;iperer!to,$ +i derm!tit$ )oli&ul!r$

2+M"niest!ri s$#lo's$heleti$e

• dureri oso!se prin depletie protei&$" osteoporo,$ +i osteom!l!&ie

• osteo!rtrop!tie

• tet!nie" p!reste,ii% prin m!l!bsorbţie de &!l&iu" m!gne,iu

3+T#lb#r!ri hi(ro&iner"le

• sindrom de *ipo&!l&emie


12/17


• *ipogon!dism0 !menoree" s&$dere! libidoului

• insu)i&ienţ$ &orti&osupr!ren!l$

6+Siste& ner*os

• s&$dere! #ederii no&turne

• neurop!tie peri)eri&$

EAMENE ARACLINICE

⇒ L"bor"tor

M!(orit!te! testelor utile in di!gnosti&ul m!l!bsorbţiei indi&$ pre,enţ! unei )un&ţii

de)i&it!re de !bsorbţie s!u de digestie" d!r num!i puţine dintre !&este! sugere!,$ undi!gnosti& spe&i)i&.De !&ee! pentru st!bilire di!gnosti&ului este ne&es!r$ e)e&tu!re! unor&ombin!ţii de teste.

• 6este pentru m!l!bsorbţie0

% !n!li,! !răsimilor $n fecale < &!lit!ti# &olor!tie &u Sud!n III &!ntit!ti# gH5*

% testul de absorbţie % excreţie al &ilozei D%3ilo,!


13/17


⇒ (este biocimice

• -roteine tot!le" !lbumine" lipide" &olestesterol < ele&troliţi % 8!" Mg" e.

• -entru )lor! intestin!l$ e3!&erb!t$ < test respirator cu #'

⇒ (estul la secretină şi alte teste pancreatice.

DIAGNOSTIC OZITI

&uprinde m!i multe et!pe0

% Re&uno!+tere! sindromului de m!l!bsorbţie &lini&" l!bor!tor % -re&i,!re! me&!nismului p!togeneti&% -re&i,!re! bolii de b!,$.

TRATAMENT

• M$suri &u &!r!&ter etiologi&

• -entru in)est!ţii p!r!,it!re < tr!t!ment spe&i)i& e3 pentru l!mbli!,$ tinid!,ol

• Restri&ţii !liment!re


14/17


• 8ore&t!re! de)i&itului de ;8l


15/17


Flutenul +i gli!din! sunt proteine &u m!s$ mole&ul!r$ m!re" pre,ente în spe&i!l în grCu.

Me&!nismul e3!&t de produ&ere !l bolii este ne&unos&ut.

E3ist$ o teorie to3i&$ &e presupune lips! unei peptid!,e &!re s&inde!,$ glutenul" &!re se

!&umule!,$ în mu&o!s! intestinului &u e)e&t to3i&.

A dou! teorie presupune un me&!nism .imunologi&


16/17


ENTEROATIA GLUTENIC7 A ADULTULUI

SIM-6OMUL m!(or este tot (i"ree"" de obi&ei &u !spe&t ste"torei$" intClnit$ în %T din&!,uri.

• 6ulbur$rile de tr!n,it sunt !&&entu!te de e)orturi )i,i&e e3&esi#e" stres psi*i&" !liment!tie

bog!t$ în gr$simi.

• Alte semne0 pierdere ponder!l$" dispepsie g!,o!s$" greturi" #$rs$turi" dureri !bdomin!le

moder!te

DIAGNOSTIC OZITI

E3istenţ! unei m!l!bsorbţii 2&lini&" teste de l!bor!tor4

Dete&t!re! unor !nti&orpi spe&i)i&i0 !t& !ntigli!din" !ntiendomissium si !ntireti&ulin$

Biopsie (e(un!l!

Amelior!re! bolii dup suspend!re! glutenului din !liment!tie

Endos&opi&% l! ni#elul Duodenului II redu&ere!Hdisp!riţi! pliurilor mu&o!sei.

6est de pro#o&!re &u /%Gg gluten pe ,i" pe &!le or!l$" i!r d!&$ !p!re brus& di!ree &u

ste!toree se po!te &on)irm! di!gnosti&ul de enterop!tie indus$ de gluten.

TRATAMENT

• Regim )$r$ gluten !meliore!,$ T din p!&ienţi< este permis ore,ul +i deri#!tele" &!rto)"

porumb" soi!" o#$,4

• 8orti&oi,i

• 6r!t!ment substituti# pentru #it!mine" miner!le" !nemie

$)($&'%A("" %&") #$8"!"($ #"A;A&"#"!$

;idroli,! di,!*!ridelor se petre&e l! ni#elul m!rginii =în perie > ! &elulelor epiteliului intestin!l prin !&ţiune! unor en,ime numite dizaharidaze s!u mono,!*!rid!,e spe&i)i&e.

[16]


17/17


#$8"!"(L #$ LA!(A: LA A#L( 'repre,int$ intoler!nţ! )!ţ$ de lactoză" prin&ip!luldi,!*!rid !l l!ptelui. L!&to,! ne!bsorbit$ din intestin !re e)e&t osmoti&" !tr!gCnd li&*id înlumenul intestin!l" determin! irit!ţie

Documents

Curs 6-Sindromul de Malabsorbţie