Ulcerul gastric si duodenal (2)

A. TRATAMENTUL MEDICAL

(1) Antagonitii receptorilor de histamin H2 cimetidina, ranitidina, famotidina i nizatidina inhibitori competitivi ai secreiei acide stimulate de histamin; blocheaz receptorii H2 de histamin din celula parietal gastric se elimin prin excreie renal i metabolizare hepatic Dozele recomandate: 800 mg/zi - cimetidin 300 mg/zi ranitidin/nizatidin 40 mg/zi - famotidin Administrare n priz unic seara pentru 4-6 sptmni Ratele de vindecare pentru UD - 70-80%/UG - 55-65% inciden a reaciilor adverse 90%

Predictori ai lipsei eradicarii HP compliana proast rezistena la antibiotice statusul CagA al HP (tulpinile CagA-negative sunt mai rezistente la terapia antibiotic) statusul citocromului P450 (polimorfismul CYP2C19) fumatul consumul de alcool reacii adverse datorate antibioticelor implicate n tratamentul HP: claritromicina: disconfort gastrointestinal, diaree i alterarea gustului amoxicilina: disconfort gastrointestinal, cefalee i diaree tetraciclina: disconfort gastrointestinal i fotosensibilitatemetronidazol: gust metalic, dispepsie i reacie disulfiram-like n cazul consumului de alcool. Terapia de salvare la pacienii cu infecie HP persistent Terapia cvadrupl cu bismut: IPP o data/zi + tetraciclin, Pepto Bismol i metronidazol x 4/zi - 7 zile rata de eradicare 68% (95%CI 62-74%) Terapia tripl cu levofloxacin: IPP + amoxicilin 1000 mg x 2/zi + levofloxacin 500 mg/zi - 10 zile rata de eradicare 87%

Consensul European privind tratamentul de eradicare a infeciei HP (Maastricht III) Pragul rezistenei la claritromicin la care utilizarea acestui antibiotic trebuie abandonat sau la care trebuie efectuat testarea pretratament a susceptibilitii la tratament este de 15-20% Testarea susceptibilitii la metronidazol nu este necesar de rutin n managementul infeciei HP; Exist un mic avantaj n folosirea combinaiei IPP-claritromicin-metronidazol comparativ cu folosirea combinaiei IPP-claritromicin-amoxicilin ca prim alegere de tratament Combinaia IPP-claritromicin-amoxicilin sau metronidazol reprezint prima alegere de tratament n cazul populaiilor cu o prevalen a rezistenei la claritromicin de 15-20%. n cazul populaiei cu o prevalen a rezistenei la metronidazol 80% Misoprostol 200mg x 3/zi sau un IPP n doz standard - profilaxia ulcerului indus de AINS Abordare a pacientului cu ulcer peptic i care necesit terapie analgezic sau antiinflamatorie Trebuie luat n considerare folosirea analgezicelor non-AINS precum acetaminofenul In cazul n care este necesar folosirea unui AINS, trebuie folosit doza cea mai mic dar care este eficient In cazul n care se folosete un AINS neselectiv, trebuie luat n considerare folosirea AINS cu potenialul ulcerogen cel mai mic Trebuie luat n considerare folosirea agenilor COX-2 selectivi Trebuie luat n considerare folosirea terapiei combinate cu misoprostol i IPP (profilaxie).

B. TRATAMENTUL CHIRURGICALPrincipalele indicaii ale tratamentului chirurgical pentru ulcerul peptic a. ulcerul complicat cu hemoragie, perforaie sau stenozb. ulcerul refractar la tratamentul medicali. imposibilitatea de eradicare a HP ii. imposibilitatea ntreruperii AINS cu persistena patologiei scdere a indicaiei chirurgicale pentru ulcere necomplicate incidena indicaiei operatorii pentru ulcere complicate - constant 2/3 din interveniile chirurgicale pentru ulcer gastric i duodenal complicat - ulcer perforat i peritonit; 1/3 - ulcer peptic hemoragic la care tratamentul endoscopic eueaz 1-2% din pacieni sunt operai pentru ulcer peptic complicat cu stenoz n cazuri rare, intervenia chirurgical - ulcer penetrant n organele adiacente

Vagotomia: se poate practica la 3 nivele scade secreia acid gastric cu 50% sau cu pn la 85% atunci cnd asociaz antrectomia, prin excluderea poriunii gastrin secretante Vagotomia troncular diviziunea nervilor vagi drept i stng deasupra ramurilor hepatice i celiace, imediat superior de jonciunea gastroesofagian Vagotomia selectiv sectionarea trunchiurilor nervoase vagale sub ramurile hepatice i celiace Vagotomia supraselectiv (denervarea vagal a celulelor parietale gastrice sau vagotomia gastric proximal) implic doar ramurile ce inerveaz poriunea acid-secretoare gastric, pstnd inervaia zonei antro-pilorice Rezeciile gastrice se clasific n funcie de extensia interventiei chirurgicale asupra stomacului: antrectomie sau gastrectomie distal (se excizeaz 1/3 din stomac) hemigastrectomie ( din stomac) gastrectomie parial (2/3 din stomac) gastrectomie subtotal (3/4 din stomac) gastrectomie total

Ulcerul duodenal refractar indicaie chirurgical atunci cnd tratamentul medical euez dup 12 saptamni sau ulcerul reapare dup ntreruperea tratamentului Ulcerului gastric tip I refractar la tratament trebuie exclus etiologia malign gastrectomie distal, de obicei fr practicarea vagotomiei Ulcerele gastrice refractare tip II i III gastrectomie distal i vagotomie troncular Ulcerele gastrice refractare tip IV Excizia ulcerului gastrectomia distal impreun cu excizia unei mici poriuni a peretelui esofagian i a ulcerului, urmate de esogastrojejunostomie Ulcerele gastrice gigante sunt ulcerele cu dimensiuni de peste 3 cm diametru, ce au o rata mare de complicaii sau sunt maligne n 6-30% din cazuri. Intervenia chirurgical de elecie este rezecia ulcerului cu vagotomie n cazul ulcerelor gastrice gigante tip II sau III i piloroplastie mai ales n cazul prezenei de comorbiditi

(1)Ulcerul complicat cu hemoragie digestiv superioar (HDS) Incidena sngerrii gastroduodenale secundare ulcerului nu s-a schimbat semnificativ n ultimii 25 de ani -15% Scdere a HDS prin UD i o cretere uoar pentru HDS prin UG UD reprezint cauza cea mai frecvent de HDS (30%), urmat de eroziunile gastrice (27%) i UG (22%) Rata interveniilor chirurgicale pentru ulcerul peptic hemoragic a rmas relativ constant (10-20% dintre pacieni) Mortalitatea global prin HDS a rmas 10% Prezentare clinica: 20% - melen 30% - hematemez 50% au la debut hematemez i melen. 5% dintre - hematochezie 80% dintre HDS prin ulcer sunt autolimitate Factorii de risc asociai cu resngerarea vrsta > 60 ani amploarea episodului hemoragic iniial instabilitatea hemodinamic la prezentare cu oc hemoragic hemoragia manifestat ca hematemez repetata cu snge rosu hematochezia imposibilitatea de a limpezi aspiratul gastric prin spltur afeciuni comorbide severe asociate boli cardiovasculare coagulopatie documentat insuficien renal boli hepatice neoplazii boli pulmonare boli ale sistemului nervos central. Clasificarea Forrest a ulcerului hemoragic clasa Ia sngerare n jet, rata de resngerare 80-90% clasa Ib sngerare n pnz, rata de resngerare 10-30% clasa IIa vas vizibil non-hemoragic, rata de resngerare 50-60% clasa IIb cheag aderent, rata de resngerare 25-35% clasa IIc cheag negru la baza ulcerului, rata de resngerare 0-8% clasa III baza ulcerului curat, rata de resngerare 0-12%

Endoscopia digestiv superioar metoda diagnostic cea mai eficient pentru ulcerul peptic metoda terapeutic de ales pentru controlul ulcerului hemoragic activ. tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat in stadiile Forrest: Ia, Ib, IIa, IIb cu scopul de opri sangerarea si de a preveni resangerarea Tehnicile de hemostaz endoscopic au o eficient de >90% i cuprind urmtoarele proceduri injectarea endoscopic de ageni sclerozani: este cea mai folosit, ieftin, eficient i larg disponibil tehnic agenii utilizai sunt: epinefrina 1: 10 000, polidocanol 1%, epinefrina plus polidocanol combinate n aceeai sering, alcool absolut, soluie salina hipertona, soluie dextroza hipertona 50%, fibrin glue injectarea se face cu ajutorul unui ac de scleroterapie cu introducerea substanei submucosal n jurul niei i foarte aproape de vasul care sngereaz, determinnd compresie prin edem, reacie inflamatorie i tromboza Metode de hemostaz prin termocoagulare (laser, electrocoagulare, coagulare n plasm de argon, utilizarea probei calde - heat probe) Montarea de hemoclipuri.

Tratamentul medical asociat terapiei endoscopice IPP scad ratele de resngerare la pacienii cu ulcere hemoragice asociate cu cheag aderent sau cu vas vizibil nonsngernd la baza ulcerului. omeprazol (80 mg bolus urmat de perfuzie continu cu 8 mg/ora timp de 72 ore), urmata de administrarea a 20 mg omeprazol/zi timp de 8 sptmni a sczut semnificativ rata resngerrilor, necesitatea transfuziilor i a zilelor de spitalizare. testarea pentru infecia cu HP i tratamentul adecvat. Indicaiile tratamentului chirurgical la pacienii cu ulcere hemoragice sunt urmtoarele: Hemoragia sever non-responsiv la eforturile de resuscitare Esecul terapiei medicale i a hemostazei endoscopice cu sngerare recurent persistent Prezena unei cauze coexistente precum perforaia, obstrucia sau neoplazia Sngerarea prelungit cu pierderea 50% din volumul sanguin al pacientului A doua spitalizare pentru ulcer peptic hemoragic.

(2)Ulcerul complicat cu perforaie sau penetraie Perforaia ulcerului peptic se produce, n ordinea frecvenei: ulcerelor duodenale, antrale sau ale corpului gastric consumul de AINS - 50% din cazuri la vrstnici, perforaia ulceroas poate fi frecvent asimptomatic, mai ales n contextul consumului de AINS 50% din ulcerele perforate se pot nchide spontan tratamentul conservator poate fi practicat n sigurant la aproximativ dou treimi din pacieni factori de care cresc riscul de deces la pacienii cu ulcer peptic perforat: prezena comorbiditilor severe asociate hipotensiunea la momentul prezentrii (Tas < 100 mmHg) perforaia mai veche de 24 ore

(3)Ulcerul complicat cu stenoz piloric complicaia ulcerului peptic cel mai rar intlnit indicaia inteveniei chirurgicale la 10-30% din pacienii operai n majoritatea cazurilor cauza stenozei pilorice peptice este ulcerul piloric sau duodenal Gradul de reversibilitate al stenozei depinde de cauzele ce predomin: spasmul edemul periulceros inflamator dismotilitatea piloric fibroza i deformarea cicatricial - impune tratamentul chirurgical Simptomatologia stenozei pilorice corelat cu staza gastric durata medie a prezenei simptomelor este de 1 lun. se ntalnesc n ordinea frecvenei: vrsturi (80-90%), cu coninut alimentar alimente ingerate cu >4 ore n urm; vrsturile apar nocturn i n jet durere abdominal (87%); unii pacieni cu hiposensibilitate visceral i ulcere peptice vechi, cronice, pot dezvolta stenoze severe nedureroase sau cu simptomatologie algic minim scdere ponderal (65%) saietate precoce (60%) grea (40%) Etiologia malign - documentat bioptic prin biopsii multiple de talie mare cauz neoplazic este responsabil de 50% din cazurile de stenoz piloric Diagnosticul diferenial al stenozei pilorice peptice: Neoplazie (cancer gastric, cancer pancreatic, limfom) Polipi adenomatoi benigni Stenoza de cauz inflamatorie: colecistit, pancreatit acut, boala Crohn, gastroenterit eozinofilic Alte cauze de stenoz piloric: stenoza piloric hipertrofic a adultului stenoza postchirurgical diafragme duodenale pancreas ectopic stricturi caustice. Diagnosticul diferenial al dismotilitii gastrice: Dismotilitatea gastric idiopatic Medicamentoas: atropin, opioide, antidepresive triciclice n doze mari etc. Gastropareza diabetic Post chirurgical: vagotomie, antrectomie Boli de colagen: sclerodermie Pseudo-obstrucia Cauza inflamatorie: inflamaie trenant, afeciuni peritoneale Anorexia nervosa Managementul terapeutic al pacienilor cu stenoz piloric: echilibrarea hidroelectrolitic, volemic decompresia i lavajul gastric endoscopia digestiva de obicei dup 3-5 zile. tratamentul etiologic, eradicarea HP, tratamentul antisecretor gastric cu IPP sau H2-blocani (nceput pe cale intravenoas nc din etapa de reechilibrare). dilatarea endoscopic cu balon indicaie chirurgical au pacienii care nu rspund la tratamentul medical i endoscopic grevate de morbiditi perioperatorii i de dismotilitatea gastric postchirurgical care poate surveni n 10 pna la 50% din cazuri proceduri chirurgicale care s minimizeze intervenia anatomic i denervarea gastric

9