1

2

SINDROAMELE TORACICE

• SINDROMUL PARIETAL• SINDROMUL PLEURAL• SINDROAMELE PULMONARE

A-SINDROMUL ALVEOLAR B-SINDROMUL INTERSTITIAL C-SINDROMUL BRONSIC D-SINDROMUL VASCULAR E-SINDROMUL PARENCHIMATOS

• SINDROMUL MEDIASTINAL• SINDROMUL CARDIAC

3

SINDROMUL INTERSTITIAL

- Interstiţiul pulmonar este organizat în trei sisteme fibroase:

peribronhovascular, subpleural , intralobular,- Împreună formează un schelet fibros continuu care

susţine parenchimul pulmonar între hil- (central) şi suprafaţa pleurală la periferie de la nivelul lobilor la nivelul lobulilor pulmonari secundari

Elemente de anatomie

5

SINDROMUL INTERSTITIALDefinitie

Ansamblul de semne radiologice ce atesta ingrosarea tramei de tesut conjunctiv al plamanului

din compartimentele peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar.

DATORATE:• infiltratiilor lichidiene

(edem hemodinamic, inflamator, toxic)

• staza venoasa cronica sau limfatica

• proliferarii de celule anormale

Caracteristici radiologice:

• nesistematizate• contur net• absenta confluarii• evolutie lenta

LEZIUNI ELEMENTARE

• Opacitati nodulare• Opacitati lineare• Opacitati reticulare

6

LEZIUNI ELEMENTARE

• Modelul nodular

• Modelul nodular-miliar

• Modelul opacitatilor lineare

• Modelul reticular

Opacitati nodulareOpacitati lineare

Opacitati reticulare

7

• Pe Rgf si CT – Modelul nodular este caracterizat de prezenta a numeroase opacitati mici, rotunde, indiviualizate, cu dimensiuni intre 2 si 10 mm

• Distributia este larga (generalizata), dar nu neaparat uniforma..

Modelul nodular

8

Modelul nodular-miliar• Rgf si CT –, miliara consta in

opacitati pulmonare rotunde, individualizate, abundente (numeroase), mici (≤3mm diametru), uniforme in dimensiuni si difuz raspandite in ambele campuri pulmonare

• Acest model este o manifestare a diseminarii hematogene a TBC sau metastazelor.

9

• Modelul opacitatilor lineare apare ca o crestere a numarului liniilor de la hil spre periferie

Stadiul - acut: staza limfatica, edem

pulmonar, pneumopatii virale- cronic: cancer bronsic cu

obstructie limfatica, limfangita carcinomatoasa,

pneumoconioze, stenoza mitrala,

sarcoidoza limfom,

limfangiomiomatoza proteinoza alveolara

10

Modelul reticular Rgf si CT – aspectul reticular este o colectie de opacitati lineare mici, care

prin sumatie produc un aspect de retea (sinonim: reticul)

• Componentele unui model reticular sunt mai clar vizualizate la HRCT, putand fi

• ingrosarea septurilor interlobulare, sau peretii chisturilor din “fagurele de miere”.

• Aceast aspect reprezinta de obicei boala pulmonara interstitiala.

11

CAUZELE SINDROMULUI INTERSTITIAL

I.Cunoscute :A.Maligne :• limfangita carcinomatoasa• limfomul• maladia Waldenstrom (pneumonie limfocitara

interstitiala cu evolutie cronica)B.Infectioase:• mycobacteriene (B. Koch)• virale (varicelozooteriene)• parazitare( Pneumocistis carini la HIV +)• fungice (toxoplasmoze)C. Inhalatii :• silicoza• azbestoza• metale grele• antracoza• berylioza

D.Iatrogene :• Leziunile postradice• Medicamente(efecte secundare)

-amiodarona-bleomicina-D-penicilamina-metrotrexat-saruri de aur

E. Prin hipersensibilizare (inhalare de agenti organici )

• alveolita alergica extrinseca –plamanul crescatorilor de pasari / fermier/ umidificatori

F.Edem pulmonar acut in stadiu initial (de edem interstitial)

22

12

CAUZELE SINDROMULUI INTERSTITIAL

II.Necunoscute( Idiopatice) :

• maladia Besnie-Boeck-Shaumann(sarcoidoza)• fibroza interstitiala idiopatica• colagenoze si vasculite ( sclerodermie, LED,poliartrita reumatoida,

maladia Wegener, poliarterita nodoasa, sdr. Goodpasture)• histocitoza X• Limfangio-miomatoza• pneumopatie cronica cu eozinofilie• bronsiolite obliterante• hemosideroza pulmonara cronica• proteinoza alveolara• microlitiaza alveolara

19

13

Imaginea in “fagure de miere” = distructie pulmonara aparuta in faze tardive de fibroze interstitiale:

= spatii aeriene chistice inconjurate de o retea opaca grosiera, dispusa paralel cu peretele chistelor.

Apar in :

Histiocitoza X

Fibroza interstitiala primitiva

Pneumoconioze

Sarcoidoza

Alveolita alergica

SINDROMUL INTERSTITIAL

Fibroza pulmonara difuza idiopatica

Semiologie:

14

SINDROMUL INTERSTITIAL

• punctiforme(<1,5mm), • micronodulare(1,5-3mm)

miliara tuberculoasamiliara carcinomatoasapneumoconioze sarcoidoza fibroza interstitiala idiopaticaaf. infectioase (pneumopatii

virale, oportunisti, micoze, parazitoze)

neoplazii (cancer bronhiolo-alveolar, limfom, leucemie)

boli de colagenmicrolitiaza alveolarahemosideroza

Semiologie:Imagini nodulare

15

SINDROMUL INTERSTITIAL

Elemente de diagnostic: Distributia (bilaterala / unilaterala, nesistematizata,

difuza, bazala) Asocierea altor anomalii parenchimatoase si

pleurale Leziuni ggl Calcificari Anomalii cardiace Anomalii osoase Anamneza, evolutie, corelatii biologice, functionale

si anatomopatologice

Sarcoidoza

Imagini macronodulare(1-3cm) Tuberculoza

Metastaze Pneumoconioze

Abcese pulmonare multiple

Hidatidoza

16

• ETIOLOGIA:

– Mycoplasma pneumoniae– virusuri (influenza, parainfluenza, virusul rujeolei, Coxsakie,

adenovirusuri, herpes virus, virusul varicelei, CMV)• ANAPAT:

– edem, infiltrat histiocitar, monocitar si plasmocitar al interstitiului peribronhovascular alveole

• Rx:– predomina in lobii inferiori, segmente posterioare– accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular si perilobular/

periacinar /– imaginea radiologica se constituie de timpuriu in raport cu debutul

clinic– in 15 zile: resorbtie (initial atelectaziile lobulare, apoi componenta

alveolara si in final cea interstitiala)– in 25 zile: normalizare radiologica– pn. cu mycoplasme: mai grava, mai prelungita

PNEUMONIA INTERSTITIALA

SINDROMUL INTERSTITIAL

17

SINDROM INTERSTITIALSINDROM INTERSTITIAL

GRIPA LIMFANGIOZA CARCINOMATOASA

accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular si periacinar / perilobular

18

PNEUMONIE VIRALA

Pneumonie virala mixta alveolo-interstitiala

SINDROMUL INTERSTITIAL

19

Fibroză interstiţială idiopaticăBoli pulmonare difuze

Definiţie. Fibroza interstiţială idiopatică reprezintă un proces inflamator alveolar care determină formarea de ţesut conjunctiv în exces.Clinic. Semne respiratorii:

-dispnee progresiv agravantă-raluri “velcro”-hipocratism digital

Complicaţii-insuficienţă respiratorie restrictivă-suprainfecţii pulmonare-complicaţii cardiovasculare-hipertensiune arterială pulmonară-rar, neoplasm bronhopulmonar

Examene necesare pentru diagnosticul de FII:-examen clinic-examen biologic-examen radiologic-examen CT cu rezoluţie înaltă diagnosticul cert este oferit de biopsia pulmonară.

Media de supravieţuire 4 ani.Tratament simptomatic, curativ,corticoterapie, imunosupresoare, transplant pulmonar.

20

Examenul radiologicFaza precoce: -transparenţă pulmonară diminuată -opacităţi în “geam mat”, reticulare, reticulo- nodulare, areolare, nodulare (până la 1 cm), “stelate”, lineare sau în bandă hilipete

Stadiul tardiv:-bronşii dilatate chistic, ampular, cilindric, -imagini chistice cu/fără septuri fine, rotunde, poligonale, de 1-2 cm.; aspect de “fagure de miere”, “plămân distrus-hilurile sunt mărire de volum-semne de retracţie majoră-”aspect de plămânmic, rigid” -diminuarea volumului pulmonar -arcurile costale apropiate -spaţiile intercostale diminuate -deplasarea scizurilor, mediastinului -cupolele diafragmatice ascensionate-semne de hipertensiune arterială pulmonară

Fibroză interstiţială idiopatică (FII)Boli pulmonare difuze

Examenul CT evidenţiază:

În faza precoce apar semne de alveolită: -zone hiperdense în “geam mat” ce şterg conturul vaselor şi bronşiilor, rotunde, în mozaic sau în “hartă geografică”, repartizate heterogen bilateral

În stadiul tardiv: -imagini reticulare grosiere -imagini chistice de 2-20 mm, situate subpleural -în evoluţie aspectul pulmonar este de “fagure de miere” -bronşiectazii secundare prin tracţionare -neregularităţi ale interfeţelor dintre aerul alveolar, pleură şi scizuri

Leziunile evidenţiate CT sunt situate: -subpleural -periferic -inferior -leziunile se extind progresiv spre teritoriile centrale

21

Fibroză interstiţială idiopatică

Examen CT -Imagini reticulare şi reticulo-nodulare periferice lobi superiori bilateral şi segment apical LID.

-imagini miliare de tip alveolar pulmonar bilateral.

Boli pulmonare difuze

22

Fibroză interstiţială idiopatică

Examen CT-Imagini reticulare, reticulo-nodulare, lineare (peribronhovasculare) periferice în sgmenetele

lobilor inferiori, LM şi LL. -Imagine macronodulară difuz conturată, neomogenă prin bronhogramă aerică segment

postero-bazal LID. -Arie segmentară cu aspect de “geam mat” în segmentul postero-bazal LIED. -Bule de emfizem segmente postero-bazale lobi inferiori bilateral şi segment ventral LSS.

Biopsie pulmonară (Filaret), examen histopatologic: diagnostic F.I.I.

Boli pulmonare difuze

23

• HP – Emfizemul este caracterizat de spatii aeriene marite permanent (ireversibil) distal de bronhiola terminala cu destructia peretilor alveolari.

Emfizemul pulmonar

24

Emfizemul pulmonarBoli pulmonare difuze

Clasificarea emfizemului• pan-acinar cu implicarea unui intreg acin• centrolobular -localizat numai in centrul acinului• paraseptal numai in partea periferica a acinului

• Emfizem bulos

• Emfizem subpleural

• Emfizem cicatricealAcinul pulmonar este definit ca porţiunea de parenchim pulmonar situat distal de o bronşiolă terminală, deservit de o bronşiolă respiratorie de gradul unu; este compus din bronşiole respiratorii, ducte alveolare, saci alveolari şi alveole

Acinul este cea mai mare unitate pulmonară în care toate căile aeriene participă la schimbul gazos. Diametrul acinului este de obicei cuprins între 6-10 mm

25

• CT –arii centrolobulare de atenuare scazuta, de obicei fara pereti vizibili, cu distributie neuniforma si localizate predominant in campurile pulmonare superioare

• Termenul de emfizem centroacinar este sinonim

Emfizem centro-lobular

•HP – Emfizemul centrolobular este caracterizat de distrugerea

peretilor alveolari centrolobulari si marirea

bronsiolelor respiratorii si a alveolelor asociate. Aceasta este

cea mai frecvenat forma de emfizem la fumatori

26

• HP – Emfizemul bulos este produs de distructia buloasa a parenchimului pulmonar, de obicei pe fondul unui emfizem paraseptal sau panacinar

Emfizem bulos

27

• CT – Acest tip de emfizem este caracterizat de regiuni subpleurale si peribronho-vasculare de atenuare scazuta separate de septuri interlobulare intacte uneori asociind bule.

•HP – Emfizemul paraseptal este caracterizat de implicarea

predominanta a alveolelor distale , a ductelor si sacilor lor.

•Este limitat in mod caracteristic de suprafata pleurala (oricare) si septurile

interlobulare.

Emfizemul paraseptal (emfizem acinar distal )

28

CT – Emfizemul panacinar se manifesta ca o scaderea generalizata a parenchimului pulmonar cu o reducere a calibrului vaselor sanguine la niv plamanului afectat

Emfizemul panacinar sever poate coexista si unifica cu emfizemul centrolobular.

Emfizemul panacinar (emfizem panlobular) •HP – Emfizemul panacinar implica toate portiunile

acinului si lobulului pulmonar secundar• Predomina la niv lobilor inferiori si este forma de emfizem care asociaza deficitul de α1-antitripsina.

29

Microlitiază alveolară

Definiţie. Microlitiaza alveolară este o boalăa alveolelor pulmonare, în care au loc depuneride calciu în lipoproteinele PAS pozitive ale surfactantului alveolar.

Boala este rară, lent progresivă, apare mai des la copii şi uneori are caracter familial.Clinic este o boală asimptomatică fiind descoperită întâmplător. După câţiva ani de evoluţie apar: tuse, expectoraţie mucoasă, dispnee de efort, uneori hemoptizii.

Morfopatologic. Calculi alveolari sunt numiţi microcalculi alveolari, micoliţi, calcisfere, concreţiuni alveolare. Calculi sunt multiplii, cu talii de 0,01-0,3 mm, suntporoşi,“se fărâmiţează”, conţin: calciu,fosfor, magneziu, aluminiu,urme de silicaţi şi fier, ocupă25-80% din alveolele, pot fi eliminaţi în spută.

Boli pulmonare difuze

Modificările evidenţite radiologic şi CT1).Opacităţi reprezentate de calcificări miliare (“grăunţii de nisip”), nodulare, micronodulare cu aspect de “furtună de nisip”, “furtună de zăpadă”. Opacităţile sunt în număr mare, rotunde sau ovalare, cu talii sensibil egale (mm), omogene, de intensitate calcară, diseminate uniform, bilateral, simetric în ambele câmpuri pulmonare la nivelul alveolelor. Ele sunt predominante în lobi inferiori.2). Pereţii alveolari sunt normali, tardiv au modificări de fibroză.3).Bule de emfizem des situate în lobii superiori4).Aspecte tipice de imagini interstiţaile: opacităţi reticulare, linii Kerley B, imagini de “fagure de miere” 5).Pneumotorax prin ruptura bulelor de emfizem6).În evoluţie fibroză interstiţială

7).”Linia pleurală neagră” datorată chistelor subpleurale si corespunde CT stratului de grăsime dintre coaste şi plămânul cu calcificări.8).Nefrocalcinoză

30

Diagnostic diferenţial al microlitiazei alveolare se face cu: -sechele calcare tuberculoase-calcificări ale diseminării nodulare hematogene cu plecare din complexul primar-sarcoidoza-hemosideroză din stenoza mitrală-hemosideroza constituţională-proteinoză alveolară-parazitoze: cisticercoza, bilhardioza, paragonimiaza, trichinoza, porocefaloza -micoze: histoplasmoza primară, actinomicoza-pneumoconioze-ornitoza-adenomatoza-carcinomul bronşioloalveolar-hemoragia pulmonară difuză-boli care determină opacităţi miliare: pneumoconioze, plămân posthemoptoic,sindrom de aspiraţie Mendelson, focare lupoidice, inhalare de vapori de gaze iritante, pneumonia silozurilor, procese alergice generale, colagenoze, mucoviscidoza, FID, histiocitoza X.

Microlitiază alveolară Boli pulmonare difuze

31

Microlitiază alveolară

Pacient:D.D., sex M,25 ani

Examen CT: Microlitiază alveolară

Boli pulmonare difuze

32

ASPECT RETICULAR SAU RETICULO-MICRONODULAR DIFUZ

1. LIMFANGITA - localizare predominent bazala

METASTATICA - cu pleurezie si adenopatie hilara - in cancer de: san, stomac, tiroida, pancreas,

larinx, col uterin si pulmonar2. LIMFOM – cu adenopatii hilare (Hodgkin)

- fara adenopatii hilare (non Hodgkin)3. PNEUMOCONIOZE – silicoza – campii pulmonari mijlocii(PULB. ANORGANICE) - adenopatii

- calcificari ggl. in “coaja de ou” patognomonic

- asbestoza – asociaza lez. pleurale – ingrosare

- aderente - placi

calcare - altele – de remarcat pulberile care dau

micronoduli de densitate mare: sideroza(Fe), stanoza (Sn), baritoza (Ba), antimoniu, etc.

SINDROM INTERSTITIALSemiologie:

33

4. PULBERI - “pulmonul fermierilor”, al crescatorilor de ORGANICE pasari, bagasnoza (trestie de zahar), bisinoza

(bumbac), al lucratorilor din ciupercarii

5. OXIGEN TOXIC – tratamente indelungate cu O2 (in special la copii) - aspect de pulmon buretos

6. MEDICAMENTOS – alergic (+eozinofilie) – nitrofurantoin - toxic: busulfan, bleomicina, methotrexat

7. BOLI DE COLAGEN – sclerodermie, dermatomiozita, artrita reumatoida, lupus eritematos

diseminat, sdr. Sjogren

SINDROM INTERSTITIAL

34

SINDROM INTERSTITIAL

8. BOLI BRONSICE – bronsita cronica – benzi interstitiale de grosime variabila - “boala cailor repiratorii mici – obstruare inflamatorie,

prin hipersecretie de mucus, cu emfizem si hipertensiune pulmonara arteriala

- bronsita acuta: - localizare bazala - copii, sex masculin, sub 3 ani - bronsiolita obliterans – forma finala

9. EDEM INTERSTITIAL - distributie bazala si perihilara - prezenta liniilor Kerley - modificari de configuratie a cordului - micronoduli hemosiderotici - opacitati alveolare supraadaugate

35