Curs 7 Nurs.chir.2011

Nursing in chirurgie generala curs 7

1

C7.Interventii specifice: 1.sondajul gastric, duodenal, aspiratie gastrica, clisme 2.prelevari de produse biologice

SONDAJUL NAZOGASTRIC11.1.1.. INTRODUCEREA SONDEI OBIECTIVE: Introducerea unei sonde n stomac pentru evacuarea coninutului sau aspiraie continu Introducerea alimentelor n stomac sau a medicamentelor Efectuarea unor teste diagnostice Curirea mucoasei de exsudate i substane strine depuse NECESAR MATERIALE: Tav medical Sonde gastrice sterile de diferite marimi Sering de 20 ml; sering Guyon steril Stetoscop Tvi renal Soluie pentru lubrefiere (aqua gel) Mnui de unic folosin Vas colector pentru lichidul evacuat sau pung colectoare Leucoplast Pahar cu ap Prosoape, erveele din hrtie Pahar cu apa pentru proteza dentara ETAPE: a)PREGATIREA PSIHIC: Explicai pacientului scopul i necesitatea tubajului Obinei consimmntul i colaborarea Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia Asigurai intimitatea b)PREGATIREA FIZIC


2

ndeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o ntr-un pahar cu ap Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este necesar Alegei nara cea mai funcional punnd pacientul s respire alternativ pe o nar i pe cealalt; Aezai pacientul n poziie eznd sau semieznd c)EFECTUAREA PROCEDURII: Alegei i verificai materialele n funcie de obiectivul stabilit Verificai recomandarea medical Identificai pacientul i transportai materialele n salon Instruii pacientul cum s nghit Aezai pacientul n poziia aleas i plasai sub brbia acestuia un prosop Splai minile i mbrcai mnuile Estimai lungimea necesar pentru ca sonda s ajung n stomac procednd astfel: Msurai distana dintre lobul urechii i vful nasului i apoi de la vrful nasului pn la apendicele xifoidian nsemnai locul celor dou msurtori cu benzi subiri de leucoplast sau notai distanele dac sonda este gradat Lubrifiai sau umezii vrful sondei pentru a asigura naintarea, pentru a reduce friciunea i iritaiile Plasai o tvi renal sub brbia pacientului eventual s o menin singur sau apelai la ajutor Introducei sonda cu delicatee prin nara selectat ndreptnd-o spre spate i n jos naintnd ncet pn ajunge n faringe Avansai cu sonda rugnd pacientul s nghit pn ajunge la primul semn. Favorizai nghiirea sondei dnd pacientului cantiti mici de ap cu paiul (dac este cazul) Supravegheai starea pacientului deoarece pot apare: cianoza, tulburri respiratorii, situaie n care sonda a ajuns n trahee Rugai pacientul s nghit ncet pn la al doilea semn Controlai poziia sondei prin una din urmtoarele metode; Conectai o sering la captul liber al sondei i coninutul stomacal Conectai o sering la captul liber al sondei i introducei 30 cm3 de aer ascultnd cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului Introducei captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap.


3

Nu trebuie s ias bule de aer Verificai radiologic dac este cazul Fixai sonda pe nas cu leucoplast astfel nct s nu mpiedice vederea i s nu preseze nasul Fixai eventual partea liber a sondei avnd grij s lsai o bucl (de la nas pn la locul fixrii) care s-i permit pacientului micarea lejer a capului Aezai pacientul ntr-o poziie comod Continuai tubajul conform obiectivului urmrit Clampai sonda sau aplicai un dop ntre dou folosiri, ataai punga colectoare n funcie de obiectivul tubajului d)NGRIJIREA PACIENTULUI Observai faciesul i respiraia pacientului Asigurai igiena oral, mucoasa s fie curat i umed Observai nrile i evetualele semne de iritaie Verificai permeabilitatea sondei Redai pacientului proteza, dac nu exist alte recomandri ale medicului REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ndeprtai materialele folosite Golii recipientele (dac este cazul) i curai Aezai materialele n dulapuri sau n alte locuri destinate pstrrii NOTAREA PROCEDURII Data, ora efecturii/introducerii sondei, tipul tubajului, durata i mrimea sondei folosite Tolerana pacientului la procedur Metode folosite pentru control Cantitatea, culoarea, consistena, mirosul lichidului extras Prezena unor semne de iritaie i dificulti n introducerea sondei EVALUAREA PROCEDURII: Bilant pozitiv: Pacientul este colaborant i demonstreaz nelegerea informaiilor Sonda este introdus fr dificultate Sonda este permeabil


4

Pacientul nu acuz disconfort major .

Bilant negativ-interventii: Pacientul nu colaboreaz Explicai-i cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul Folosii un spray anestezic, dac medicul recomand, pentru a ndeprta senzaiile neplcute Sonda nu nainteaz la nivelul orificiului nazal Este posibil o obstrucie; retragei sonda i ncercai din nou cu rbdare Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburri respiratorii pentru c sonda a ajuns n trahee Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i ncercai din nou manevrnd sonda cu blndee Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tvia renal, n caz de vom Anunai medicul n caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de acesta Sonda se ncolcete n stomac Apreciai corect prin msurtori profunzimea la care va fi introdus sonda Retragei puin sonda pn la diviziunea 55-60 sau pn la al doilea marcaj 11.1.2.NDEPRTAREA SONDEI OBIECTIV ndeprtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric NECESAR MATERIALE Tav sau msu pentru materiale erveele (prosop) de hrtie Mnui de unic folosin


5

Tvia renal Alez, prosop Muama pentru protecia lenjeriei pacientului i a patului Pahar cu ap

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai indicaia medicului pentru retragerea sondei Aducei materialele lng patul pacientului Explicai procedura Aezai pacientul n poziie eznd sau semieznd n funcie de starea acestuia Punei muamaua i aleza pe pieptul pacientului Splai minile, mbrcai mnui nchidei sonda ndeprtai leucoplastul cu blndee de pe nas Instruii pacientul s inspire i s rmn n apnee Apucai sonda cu o mn, presai i retragei ncet cu o micare uoar, pn aproape de faringe, apoi mai rapid Ghidai sonda cu cealalt mn folosind un prosop de hrtie i prinznd captul sondei pe msur ce este retras Rugai pacientul s respire normal Oferii pacientului un pahar cu ap pentru a-i clti gura NGRIJIREA PACIENTULUI Observai faciesul pacientului Aezai pacientul ntr-o poziie comod Curai nrile i observai eventualele iritaii REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ndeprtai materialele folosite Msurai (dac este cazul) lichidul eliminat ndeprtai mnuile, splai mnile

NOTAREA PROCEDURII

Ora ndeprtrii sondei i comportamentul pacientului, cantitatea, aspectul


6

lichidului EVALUAREA PROCEDURII: Bilant pozitiv: ndeprtarea sondei a decurs fr incidente Pacientul exprim stare de confort Bilant negativ-interventii: Pacientul exprim disconfort din urmtoarele cauze: Sonda nu a fost nchis i pensat, coninutul s-a scurs n faringe Prevenii prin executarea corect a extragerii; Prezint iritaii din cauza lezrii mucoasei prin compresiune sau a asperitilor vrfului sondei Prevenii prin controlul repetat al aspectului mucoasei Folosii sonde de dimensiuni corespunztoare vrstei pacientului, scopului i recomandrii medicale 11.2.TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL OBIECTIVE: Introducerea unei sonde pn n duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea coninutului n vederea unor teste de diagnostic Drenarea cilor biliare Introducerea unor lichide hidratante i nutritive, a unor medicamente Aspiraie continu la bolnavii chirurgicali. NECESAR MATERIALE: Tav sau crucior pentru materiale Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Aboit) 2 seringi de 20 ml, sering Guyon, perfuzoare Mnui de cauciuc de unic folosin Pens pentru clamparea sondei Leucoplast Alez, prosop Pern cilindric sau un sul dintr-o ptur Tvi renal Materiale n funcie de obiectiv: stativ cu eprubete, soluie de Sulfat de magneziu 33%, hrtie de turnesol, medii de cultur, ulei de


7

msline, novocain, soluii pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru colectarea lichidului de aspiraie sau pungi colectoare Paravane pentru izolare Pahar cu ap ETAPE: a)PREGATIREA PSIHIC: Explicai pacientului scopul i necesitatea tubajului Obinei consimmntul i colaborarea Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia Asigurai intimitatea b)PREGATIREA FIZIC ndeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o ntr-un pahar cu ap Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este necesar Alegei nara cea mai funcional punnd pacientul s respire alternativ pe o nar i pe cealalt Aezai pacientul n poziie eznd sau semieznd

c)EFECTUAREA PROCEDURII: 11.2.1. Introducerea sondei Alegei i verificai materialele n funcie de obiectivul stabilit Verificai recomandarea medical Identificai pacientul i transportai materialele necesare n salon Instruii pacientul cum s nghit Aezai pacientul n poziia aleas i plasai sub brbia acestuia un prosop Splai minile i mbrcai mnuile Estimai lungimea necesar pentru ca sonda s ajung n stomac procednd asfel: Msurai distana dintre lobul urechii i vrful nasului i apoi de la vrful nasului pn la apendicele xifoidian Lubrifiai sau umezii vrful sondei pentru a asigura naintarea, pentru a reduce friciunea i iritaiile


8

Plasai o tavi renal sub brbia pacientului i rugai-l eventual s o menin singur sau apelai la ajutor Introducei sonda cu delicatee prin nara selectat ndreptnd-o spre spate i n jos naintnd ncet pn ajunge n faringe Avansai cu sonda rugnd pacientul s nghit pn ajunge la primul semn Favorizai nghiirea sondei dnd pacientului cantiti mici de ap cu paiul (dac este cazul) Supravegheai starea pacientului deoarece pot apare : tusea, cianoza, tulburri respiratorii situaie n care sonda a ajuns n trahee Rugai pacientul s inghit cet pan la al doilea semn Controlai poziia sondei prin una din urmtoarele metode Conectai o sering la captul liber al sondei i aspirai coninutul stomacal Conectai o sering la captul liber al sondei i introducei 30 cm3 de aer ascultnd cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului Introducei captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Nu trebuie s ias bule de aer Verificai radiologic dac este cazul Asezai pacientul n decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul uor ridicat i membrele inferioare flectate Introducei sub hipocondrul drept perna cilindric sau sulul realizat din ptura rulat Aezai n faa pacientului o alez lnstruii pacientul s nghit ncet continund introducerea lent a sondei 1 -2 cm la 3-5 min. Urmrii gradaiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei cnd sonda se afl n duoden Verificai poziia sondei prin una din urmtoarele metode: a. Introducei captul liber al sondei ntr-o eprubet i observai dac se scurge bil de culoare galben aurie, dac nu se scurge introducei civa ml de aer pentru a ndeprta eventualele mucoziti i aspirai cu seringa. b. Insuflai 60 ml aer prin sond cu o sering i ncercai s recuperai dup 1 min. Aspirarea unei cantiti mai mici de 20 ml arat c sonda este in duoden c. Introducei 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai dac sonda este in duoden d. Controlul radiologic


9

Continuai tubajul conform obiectivului urmrit Fixai sonda dac trebuie s rmn pe loc Meninei sonda pe durata recomandat de medic 11.2.2. Retragerea sondei Anunai pacientul cnd trebuie extras sonda Introducei civa ml de aer pentru a goli lumenul sondei i includei cu o pens Cobori extremitatea liber a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din lumen n faringe sau n cavitatea bucal Retragerea sondei n 3 pai Rugai pacientul s inspire i s rmn n apnee timp n care retragei sonda pn la nivelul stomacului Rugai din nou pacientul s inspire i procedai n continuare ca la retragerea sondei nazogastrice Oferii pacientului un pahar cu ap pentru cltirea gurii NGRIJIREA PACIENTULUI Observai faciesul i respiraia pacientului Asigurai igiena oral ct timp se menine sonda Verificai permeabilitatea sondei n cazul hidratrii sau nutriiei nchidei sonda ntre dou administrri Asigurai-v c pacientul st ntr-o poziie adecvat i comod Dup retragerea sondei ajutai pacientul s-i clteasc gura cu ap de mai multe ori REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ndeprtai materialele folosite Curai materialele refolosibile i depozitai-le in locul corespunztor NOTAREA PROCEDURII Data, ora efecturii/introducerii sondei, durata Tolerana pacientului la procedur Obiectivul procedurii i ndeplinirea acestuia EVALUAREA PROCEDURII: Bilant pozitiv: Pacientul este colaboram i demonstreaz inelegerea informaiilor


10

Sonda este introdus fr dificultate Obiectivul sondajului este ndeplinit Bilant negativ-interventii: Pacientul nu colaboreaz. Explicaii cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul Folosii un spray anestezic, dac medicul recomand, pentru a ndeprta senzaiile neplcute Sonda nu nainteaz la nivelul orificiului nazal Este posibil o obstrucie; retragei sonda i incercai din nou cu rbdare Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburri respiratorii pentru c sonda a ajuns n trahee Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i ncercai din nou manevrnd sonda cu blndee Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tavia renal, n caz de vom Anunai medicul n caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de acesta Sonda se ncolcete n stomac, nu trece de pilor Prevenii prin nghiire foarte lent Combatei spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice (la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea aciditii gastrice cu sol. De NaHC03 10% -20-40ml CLISMA EVACUATORIE OBIECTIVE: Introducerea prin anus n rect i colon a unor lichide pentru ndeprtarea materiilor fecale NECESAR MATERIALE: Mas de tratament sau tav Trusa de clisma, unica folosinta Tvi renal


11

Aleza absorbabila Cearaf Casolet cu comprese sterile Material pentru toaleta perineal Bazinet Stativ pentru irigator Ap cald 35 37grade C (500-1000 ml aduli, 250 ml adolesceni i, 150 ml copii) Sare (1 linguri/1 l ap)/ ulei (4 linguri/1 1 ap)/ glicerin (40 g/500 ml ap)/ spun (1 linguri ras/1 l ap) ETAPE: a) PREGATIREA PSIHIC: Explicai pacientului procedura, solicitnnu-i colaborarea Explicai scopul procedurii, efectele ateptate dar i eventualele efecte nedorite Obinei consimmntul informat b)PREGATIREA FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului (paravan) Dezbrcai partea inferioar a corpului pacientului Poziionai pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i membrul inferior drept flectat , cu anusul expus sau n decubil dorsal cu membrele inferioare flectate (n funcie de starea i confortul pacientului) Aezai aleza sub bazinul pacientului Aezai bazinetul sub regiunea sacral i acoperii pacientul cu o nvelitoare c)EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia Splai-v pe mini cu ap i spun mbrcai mnuile de unic folosin Poziionai irigatorul (recipientul) pe stativ la o nlime de 45 cm deasupra nivelului anusului pacientului i eliminai aerul din tubul irigatorului dup care nchidei circuitul Lubrifiai canula rectal pe o lungime de 5-7 cm (setul de unic folosin pentru clism poate avea canula prelubrifiat)


12

ndeprtai fesele pacientului cu mna stng iar cu mna dreapt introducei canula 7-10 cm prin anus n rect, perpendicular pe suprafaa subadiacent, cu vrful ndreptat nainte, n direcia vezicii urinare, prin micri de rotaie, pn nvingei rezistena sfincterului anal Dac rezistena se menine i dup trecerea de anus, lsai s se scurg o cantitate mic din soluia pentru clism, retragei puin canula i apoi continuai introducerea, rugnd pacientul s respire adnc de cteva ori Nu forai introducerea canulei! ndreptai vrful canulei n axul ampulei rectale Deschidei circuitul i introducei soluia ncet, pe o perioad de 5 10 minute, comunicnd n permanen cu pacientul pentru a afla cum se simte nainte de terminarea soluiei pensai tubul, extragei canula rectal i aezai-o n tvia renal Explicai-i pacientului c este nevoie s rein soluia timp de 10-15 minute Aducei pacientul n decubit lateral drept i peste cteva minute n decubit dorsal pentru a facilita ptrunderea lichidului la o adncime mai mare (dac este posibil i nu exist contraindicaii) Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet -atenionai pacientul s nu trag ap nainte de a v chema pentru a vedea rezultatul clismei! Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, n cazul pacienilor imobilizai nlturai mnuile i aruncai-le n recipientul special destinat Splai-v pe mini

d)NGRIJIREA PACIENTULUI Dup eliminarea scaunului verificai starea de igien a zonei anale i dac este nevoie oferii pacientului ap, spun i prosop Dac pacientul este imobilizat efectuai toaleta zonei folosind un alt bazinet, urmnd paii descrii n fia "Captarea materiilor fecale n bazinet" Verificai aspectul, culoarea i cantitatea materiilor fecale eliminate e)REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ndeprtai paravanul i aerisii salonul ndeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai-le i aezai-le n locul obinuit de depozitare


13

Asigurai-v c plosca a fost golit i curat Splai-v pe mini cu ap i spun f)NOTAREA PROCEDURII Efectuarea clismei Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale n foaia de temperatur sau n planul de ngrijiri Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consisten, prezena sngelui, puroiului, mucusului) Comportamentul pacientului pe durata procedurii EVALUAREA PROCEDURII Bilant pozitiv : Pacientul exprim confort Coninutul intestinal gros este eliminat Materiile fecale au aspect normal Bilant negativ-interventii: Canula ntmpin rezisten dup ptrunderea n anus Nu forai introducerea canulei Retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai introducerea cu micri uoare de rotaie Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie Presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - oprii cteva momente introducerea lichidului, cobori irigatorul sau reglai presiunea cu ajutorul robinetului (dac exist) Pacientul este slbit i nu poate reine lichidul inei fesele pacientului strnse ajutndu-l s in lichidul

Prelevari de produse biologie1.

Recoltarea VSH

Determinarea coagulabilitii sngelui prin diferite tipuri de investigaii.

Nursing in chirurgie generala curs 7 PREGTIREA MATERIALELOR DOTARILOR - Tav medical/crucior - Holder i ac dublu acoperit cu cauciuc la ambele capete - tuburi vacuette cu soluie anticoagulant - Soluie dezinfectant (alcool) - Tampoane cu dezinfectant - Tvi renal - Garou - aleza absorbanta - Mnui de unic folosin - Recipiente pentru colectarea deeurilor 6PREGTIREA PACIENTULUI a) PREGTIREA PSIHIC: - Informai i explicai pacientului procedura - Obinei consimmntul informat - ncurajai i susinei pacientul b) PREGTIREA FIZIC:

14

- Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic - Aezai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca pentru puncia venoas - Alegei vena 6EFECTUAREA PROCEDURII: Recoltarea sngelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului - Splai minile/dezinfectai/mbrcai mnui de unic folosin - Montai acul dublu la holder prin nurubare - ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului - Legai garoul - Punciona vena - Dezlegai garoul - Fixai tubul vacuette destinat recoltrii - Umplei pn la semn recipientul cu snge - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool - Exercitai presiune asupra tamponului 2-3' - Agitai lent prin rsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare - Aplicai un plasture peste tampon - Aezai pacientul n poziie comod - Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului - Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU - ndeprtai mnuile

Nursing in chirurgie generala curs 7 - Splai minile PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai vacutainerul pentru laborator - Completai fia de laborator - Transportai imediat produsul la laborator NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTE Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire - Notai reacia pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilant pozitiv: - Pacientul nu a prezentat stare de lein - La locul nepturii tegumentele au aspect normal - Sngele este recoltat corespunztor (necoagulat, nehemolizat) Bilant negativ-interventii: - Hematom prin perforarea venei - Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de snge/anticoagulant sau prin neomogenizare - Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie

15

Recoltarea sangelui pt. biochimieDeterminarea componentelor biochimice ale sngelui PREGTIREA MATERIALELOR DOTARILOR - Tav medical - holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc - Tuburi vacuette unele cu gel care ajut la separarea mai rapid a serului - Tampoane cu dezinfectant - Mnui de unic folosin - Garou, aleza - Tvi renal - Recipiente speciale pentru colectarea deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PREGTIREA PSIHIC:

Nursing in chirurgie generala curs 7 - Informai i explicai pacientului procedura - Obinei consimmntul informat - ncurajai i susinei pacientul b) PREGTIREA FIZIC: - Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic cel puin 12 ore - Poziionai pacientul n funcie de starea sa (eznd sau decubit dorsal) cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas - Alegei vena cea mai turgescent EFECTUAREA PROCEDURII: - Splai minile / dezinfectai / mbrcai mnui de unic folosin - Montai acul special la holder prin nurubare - ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului - Aplicai garoul - Puncionai vena - Fixai tubul vacuette destinat recoltrilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinin, uree, acid uric, calcemie, etc) - Umplei pn la semn recipientul cu snge (5 - 7 ml) - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i exercitai presiune asupra acestuia 2-3' - Aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului - Aezai pacientul n poziie comod - Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului - Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU - ndeprtai mnuile - Splai minile PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR - Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator - Completai fia de laborator - Transportai imediat produsul la laborator n condiii de siguran NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTE - Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilant pozitiv: - Prelevarea se face fr incidente - Pacientul prezint stare de confort Bilant negativ-interventii:

16

Nursing in chirurgie generala curs 7 -Hematom prin infiltrarea esutului paravenos - Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie - Snge hemoliza

17

Recoltarea sangelui pentru probe de coagulareDeterminarea coagulabilitii sngelui prin diferite tipuri de investigaii. PREGTIREA MATERIALELOR DOTARILOR - Tav medical/crucior - Holder i ac dublu acoperit cu cauciuc la ambele capete - tuburi vacuette cu soluie anticoagulant - Soluie dezinfectant (alcool) - Tampoane cu dezinfectant - Tvi renal - Garou - aleza absorbanta - Mnui de unic folosin - Recipiente pentru colectarea deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PREGTIREA PSIHIC: - Informai i explicai pacientului procedura - Obinei consimmntul informat - ncurajai i susinei pacientul b) PREGTIREA FIZIC:

- Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic - Aezai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca pentru puncia venoas - Alegei vena EFECTUAREA PROCEDURII: Recoltarea sngelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului - Splai minile/dezinfectai/mbrcai mnui de unic folosin - Montai acul dublu la holder prin nurubare - ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului - Legai garoul - Punciona vena - Dezlegai garoul - Fixai tubul vacuette destinat recoltrii - Umplei pn la semn recipientul cu snge - Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool - Exercitai presiune asupra tamponului 2-3'

Nursing in chirurgie generala curs 7 - Agitai lent prin rsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare - Aplicai un plasture peste tampon - Aezai pacientul n poziie comod - Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului - Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU - ndeprtai mnuile - Splai minile PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai vacutainerul pentru laborator - Completai fia de laborator - Transportai imediat produsul la laborator 6NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTE Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire - Notai reacia pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilant pozitiv: - Pacientul nu a prezentat stare de lein - La locul nepturii tegumentele au aspect normal - Sngele este recoltat corespunztor (necoagulat, nehemolizat) Bilant negativ-interventii: - Hematom prin perforarea venei - Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de snge/anticoagulant sau prin neomogenizare - Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie

18

Recoltarea sangelui pentru HLG Efectuarea diagramei sngelui prin care se determin: Hb, Ht, elementele figurate, formula leucocitar PREGTIREA MATERIALELOR DOTARILOR Tav medical Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc vacutainer cu EDTA (cu capac mov ) Soluie dezinfectant (alcool);

Nursing in chirurgie generala curs 7 tampon de vat, sau tampon impregnat cu dezinfectant garou, tvi renal mnui de unic folosin, aleza pentru protectie

19

PREGTIREA PACIENTULUI a) PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul b) PREGTIREA FIZIC: Atenionai pacientul s nu mnnce cel puin 12 ore i s stea n repaus fizic la pat Verificai dac a respectat recomandrile Poziionai pacientul n decubit dorsal cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas Alegei vena cea mai proeminent EFECTUAREA PROCEDURII: Splai minile/dezinfectai-le/mbrcai mnuile de protectie Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar Aplicai garoul Puncionai vena Dezlegai garoul Fixai tubul vacuette destinat recoltrii HLG Umplei pn la semn recipientul cu snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 5' Agitai lent vacutainerul Aezai pacientul n poziie comod Aplicai un plasture locul punciei Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile/splai minile cu ap i spun REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA : Colectai deeurile conform P.U. n recipiente speciale ndeprtai mnuile Splai minile PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai recipientul tubului vacuette Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator


20

NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTE Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire: Data i ora recoltrii; Notai eventualele manifestri ale pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilant pozitiv: Puncia se desfoar fr incidente Pacientul exprim stare de confort Sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz, nu apare hematom Bilant negativ-interventii: Perforarea venei i apariia hematomului Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotemie Se produce coagularea sngelui Se produce hemolizarea sngelui Verificai dac s-a respectat raportul dintre snge i anticoagulant, dac s-au respectat condiiile de recoltare Recoltare sumar urina - Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului - Examinarea sedimentului urinar 1 PREGTIREA MATERIALELOR DOTARILOR - Tav medical - Recipient curat i uscat sau steril pentru femeie - Sering i ace sterile, tampoane cu alcool - Pens pentru clamparea sondei - cnd mostra de urin( 10ml) este recoltat pe sond demeure - Mnui de unica folosinta pentru manipularea urinei PREGTIREA PACIENTULUI PREGTIREA PSIHIC: - Informai pacientul contient - Explicai-i procedura n termeni accesibili - Obinei colaborarea PREGTIREA FIZIC: - Efectuai toaleta genito-urinar la femeie - Fixai punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, n cazul sugarilor i copiilor mici EFECTUAREA PROCEDURII:


21

Explicai pacientului care-i recolteaz singur urina: - S-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc - S se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient: ortostatism la brbat i poziie eznd la femeie - S colecteze 10 ml urin direct n recipient - S aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare - S-i spele minile - S eticheteze recipientul n caz de recoltare pe sonda demeure: - Clampai sonda cu 15' nainte de recoltare - Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin - Dezinfectai sonda - Puncionai sonda cu acul adaptat la sering - Aspirai 10 ml de urin n sering - Transferai urina n recipient - Splai-v minile - Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, secia, examenul cerut, data i ora recoltrii - Transportai urina la laborator imediat - Colectai materialele folosite n containere speciale conform PU - Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR - Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, secia, examenul cerut, data i ora recoltrii - Transportai urina la laborator imediat - Colectai materialele folosite n containere speciale conform PU - Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilant pozitiv: - Mostra de urin nu este contaminat cu scurgere vaginsal sau cu snge menstrual - Urina nu conine albumin sau glucoz, are o culoare galben aurie (normocrom) - Sedimentul urinar nu conine celule descuamate de pe tractul urinar Bilant negativ-interventii: - Mostra de urin este contaminat cu scurgere vaginal sau cu snge menstrual(aruncai urina - recoltai n afara perioadei de menstruaie ) - Urina este hipercrom, cu urobilinogen crescut - Anunai medicul - Sedimentul urinar conine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii - Anunai medicul care poate s recomande alte examene, mai relevante din urin - Urina conine albumin sau glucoza - Anunai medicul

Recoltare urocultura- Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor i efectuarea antibiogramei

Nursing in chirurgie generala curs 7 PREGTIREA MATERIALELOR DOTARILOR 1.pentru prelevarea fr sondaj pregtii: - Ap i spun pentru toaleta genito-urinar - Antiseptic pentru dezinfecia meatului uretral - Comprese sterile - Recipient pentru colectarea steril a urinei - Bazinet dac este necesar - Container pentru deeuri 2. pentru prelevarea pe sonda urinar demeure pregtii: - Tav medical - Comprese sterile - Antiseptic; soluie de clorhexidin - Sering i ace sterile, - Recipient pentru colectarea steril a urinei - Container pentru aruncarea materialelor folosite 3. pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregtii: - Tav medical - Sond vezical pentru brbat sau femeie - Comprese sterile - Recipient steril pentru recoltarea urinei PREGTIREA PACIENTULUI a) PREGTIREA PSIHIC: - Explicai pacientului necesitatea prelevrii - Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii - Instruii pacientul contient i valid cum s recolteze singur b) PREGTIREA FIZIC: - Efectuai toaleta genito-urinar la pacientul nedeplasabil - Asigurai condiii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid - Asigurai intimitatea pacientului. EFECTUAREA PROCEDURII: - Verificai prescripia medical - Identificai pacientul - Prelevai prin una din metodele enumerate mai jos n funcie de starea pacientului sau recomandarea medical

22

1.prelevarea fr sondaj: - Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu) - Recoltai urina de la brbat sau femeie dup toaleta genito-urinar cu ap i spun i cltire abundent; uscai regiunea, dezinfectai meatul uretral cu comprese sterile mbibate n antiseptic - Colectai urina, n recipientul steril, din mijlocul jetului - Acoperii tubul steril 2.prelevarea de ctre pacientul contient i capabil s urineze n mod voluntar - Explicai pacientului modul de derulare a procedurii. - Oferii-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfecia meatului urinar dup splare


23

- Dai-i pacientului flaconul steril - Explicai-i s urineze la toalet, lsnd s curg primul jet i recoltnd urina n flacon din mijlocul jetului - Cerei-i pacientului s-i spele minile dup prelevarea urinei 3.prelevarea pe sonda urinar demeure - Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu) - Folosii mnui de unic folosin - Dezinfectai locul de prelevare, cu comprese sterile mbibate n antiseptic - Puncionai tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la sering i prelevai cantitatea necesar de urin - Transferai urina din sering n flaconul pentru laborator - Aruncai acul i seringa n containerul special Dac diureza este sczut: - Clampai sonda sub locul de prelevare fr s-o lezai - Ateptai 10-15' ca s se adune o cantitate suficient de urin pentru examen 4. prelevarea prin sondaj intermitent: - Introducei sonda vezical respectnd tehnica sondajului vezical la brbat sau femeie - Meninei sonda pe durata evacurii urinei - Lsai urina s curg n bazinet i recoltai apoi n recipientul pentru laborator - Evacuai tot coninutul vezicii urinare - ndeprtai sonda i dezinfectai meatul urinar - Aruncai materialele folosite n container - Splai-v minile - Ajutai pacientul s se mbrace - Colectai materialele folosite n recipiente speciale conform precauiunilor universale (P.U.) PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Respectai urmtoarele reguli generale: - Transportai imediat eantionul la laborator pentru a evita multiplicarea germenilor sau pstrai-l la frigider la +4C n cazul n care examenul se face mai trziu (nu mai mult de 12 ore) - Etichetai mostra imediat dup recoltare cu nume, prenume, CNP, data i ora recoltrii - nsoii monstra de o fi de informaii cu date clinice (t, starea de sntate a pacientului, motivul) NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTE - Notai procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire - Notai data, ora, numele persoanei care a recoltut, aspectul urinei EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilant pozitiv: - Absena contaminrii n timpul emisiei i recoltrii ca urmare a toaletei genitourinare i dezinfeciei meatului urinar Bilant negativ-interventii:


24

- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente n regiunea periuretral n timpul emisiei (bacteriurie slab < 10000germeni/ml) (Repetai procedura respectnd normele de igiena local) - Multiplicarea germenilor prin pstrare mai mult de or n afara frigiderului (Pstrarea prea mult la rece duce la precipitarea urailor ceea ce mpiedic analiza ulterioar a urinei) - Respectai normele generale de pregtire a produsului pentru laborator - Emisia dificil a urinei prin blocaj psihologic (Oferii timp sau recoltai prin sondaj vezical)

Documents

Curs 7 Nurs.chir.2011