Patologia vitrosului

Hemoragia vitreanaDefinitie:prezena sngelui n cavitatea vitreana;Etiologie:retinopatiile proliferative, traumatismele oculare (contuzive sau penetrante), rupturile retiniene, hemoglobinopatiile, neoplasm intraocular;Simptomatologie:scderea brusc, nedureroas i unilateral a acuitii vizuale;absena roului pupilar sau prezenta unor opaciti hemoragice mobile; Tratament:Resorbtie spontana;Chirurgical (Vitrectomie posterioara);

Tumorile intraoculare

Retinoblastomulcea mai frecvent tumor malign ocular la copil (1/20.000 de nou-nscui); provine din celulele nervoase embrionare primitive afectate n egal msur ambele sexe;tumora este bilateral in 1/3 din cazuri;Transmitere: familiala (autosomal dominant); sporadica;Diagnostic:Clinic:Leucocorie, strabism, sdr. Iritativ, pseudouveita, inflamatie orbitara;Tumora retiniana alb-rozie cu dezvoltare endofitica sai exofitica;Paraclinic:Echografia oculara; CT cranio-cerebral; markeri specifici;Prognostic:Sumbru, rata inalta a metastazelorTratament:Enucleatie in tumori mari;Tratament conservator in cele de dimensiuni mici si medii;

Melanomul malign coroidiancea mai frecvent tumor malign ocular la adult; afectate n egal msur ambele sexe;Factori de risc: Melanoza cutanat i cea ocular, expunerea excesiv la radiaiile ultraviolete, fumatul i irisul deschis la culoare;.Diagnostic:Clinic:tumora bine delimitat, intens pigmentat i cu suprafaa proieminent. Decolare de retin exsudativ peritumoral i inferioar asociata tumorilor mari;Se poate localiza oriunde indaratul retinei sau la nivelul corpului ciliar;Paraclinic:Echografia oculara; CT; Tratament:Enucleatie in tumorile mari;Tratament conservator in cele de dimensiuni mici si medii:Iradiere externa si interna, rezectie chirurgicala, chimioterapie;

Patologia retinei

Afeciuni vasculare retiniene

Retinopatia prematuritii

Etiopatogenie - expunerea retinei imature la prezena oxigenului i implicaiile asupra celulelor fuziforme i endoteliului vascular. Factori de risc: - vrsta sarcinii, greutatea la natere, oxigenoterapia, insuficiena respiratorie, hipotermia, sepsisul, deficiena de vitamina E, transfuziile i hemoragia intraventricular.

Diagnostic: oftalmoscopic - periferia retinei aspect cenuiu; la limita retina vascularizat/retina nevascularizata apar unturi arterio-venoase, anomalii microvasculare vase de neoformaie, tesut proliferativ sau leziuni cicatriciale retractiledezlipire de retin prin traciune.in stadii avansate atrofie irian, sinechii iriene posterioare, rigiditate pupilar, edem cornean (glaucom secundar cu unghi nchis). Evoluie - favorabil n stadiile incipiente - tardiv dezlipire de retina total i leucocorie.Tratament- ablaia retinei periferice avasculare prin fotocoagulare laser/crioterapie. - cazurile avansate - tratament chirurgical complex. Profilaxie - examinarea sptmnal, monitorizarea atent a presiunii oxigenului, supravegherea sarcinilor patologice, nlturarea factorilor declanatori i a celor agravani

2. Obstrucia circulaiei arteriale retinieneCauze - emboli cardiaci/ carotidieni, ateroame, vasospasm asociat unei plci ateromatoase parietale, hemoglobinopatii, contraceptivele orale.

A. Obstrucia trunchiului arterei centrale a retinei (OTACR)

Clinic - scderea brusc semnificativ a acuitii vizuale, unilateral; poate fi precedata de pierderi temporare de vedere; ochi linitit, nedureros; deficit aferent; FO - retina central albicioas, opac, centrul ariei maculare de aspect roietic ("cirea macular") Prognostic: rezervat. Complicaii: atrofia optic i a stratului fibrelor nervoase retiniene. Tratamentul medicamentos: descurajant - metode de hipotonizare ale globului; administrare sistemica de fibrinolitice, anticoagulante, vasodilatatoare, spasmolitice- riscant

Esenial- corectarea afeciunii declanatoare i administrarea de antiagregante plachetare, vasodilatatoare i trofice vasculare pentru a evita apariia ocluziei i la ochiul congener (risc de bilateralitate de 1-2%).

B. Obstrucia de arter oftalmic- blocarea circulaiei retiniene i coroidiene Cauze: boala Horton, ateroscleroza, afeciuni emboligene. Clinic: edem alb-ischemic al ntregii retine dar fara cireaa maculara.

C. Obstrucia de ram a arterei centrale a retinei Clinic: zona albicioas de ischemie limitat la teritoriul irigat de vasul obstruatPrognostic- recuperarea parial/ total a acuitii vizuale n funcie de afectarea maculara. Tratament- n cazurile cu afectarea capilarelor perifoveolare; neovascularizaia retinian este rar dup ocluzia unui ram arterial.

3. Obstrucia circulaiei venoase retinieneA. Obstrucia de ven central - unilateral, risc de bilateralitate de 10% la 4 ani Cauze- trombi la nivelul laminei cribrosa, vasculita, anomalii congenitale ale venei centrale.Clinic: scderea brusc, semnificativ a AV, unilateral, nedureroas, deficit aferent relativ de partea ochiului afectat (pupila Marcus-Gunn); FO: edem retinian difuz, edem papilar, vene dilatate, turgescente, hemoragii diseminate(preretiniene si retiniene superficiale/ profunde), exsudate moi.

A. Obstrucia de ven centralForma non-ischemic 75% - scdere moderat a vederii, deficit aferent relativ uor;FO: tortuoziti i dilataii venoase moderate, hemoragii i exsudate moi n numr redus, edem retinian i papilar moderat ; AGF: staz venoas, cu o bun perfuzie a capilarelor.Forma ischemic - acuitatea vizual sever afectat, deficit aferent relativ important; FO: vene retiniene dilatate, tortuoase, numeroase exsudate vtoase i hemoragii extensive, edem retinian i papilar accentuate; AGF- timp crescut al tranzitului arteriovenos i arii extinse de non-perfuzie capilar. Complicaii: edem macular cistoid (tratat prin corticosteroizi sistemic i local), rubeozis irian i/sau retinopatie proliferativ (in formele ischemice tratata prin panfotocoagulare laser).

B. Ocluzia de ram venos retinian - frecven de 2-3 ori mai mare Clinic: scderea unilateral a acuitii vizuale direct corelate cu gradul de afectare prin edem al ariei maculare; CV: scotom corespondent; FO: modificari limitate la zona din care vena ocluzat preia sngele; AGF - diferenierea formei ischemice de cea non-ischemic.

4. Retinopatia diabetic microangiopatie retinian bilateral, evolutie asimetrica, corelat cu durata i tipul diabetului Etiopatogenie- alterari cu ruperea barierei hemato-retiniene i instalarea hipoxiei cronice sintetizare factor vasogenic anomalii microcirculaie intraretiniana i neovascularizaie.Factori risc: durata evoluiei, controlul metabolic defectuos, tipul diabetului, afeciunile generale asociate, fumatul, sarcina, chirurgia cataractei.

A. Retinopatia diabetic neproliferativ - microanevrisme, modificrilor de calibru venos, hemoragii, edem retinian/ macular, exsudate moi, dure, anomalii microcirculaie intraretiniene. Prognostic - bun; echilibrarea valorilor glicemiei i a factorilor de risc asociai esenial.Tratament - medicamentos adjuvant - prevenia progresiei retinopatiei i maculopatiei - laser in edemul macular clinic semnificativ (edem i/sau exsudate dure n interiorul/ imediata vecinatate a ariei foveale); rezistenta la tratamentul laser administrarea intravitrean de steroizi/ anti-VEGF i chirurgia vitreoretinian; in forma sever efectuarea panfotocoagulrii laser este benefica daca pacientul are un diabet de tip 2.

B. Retinopatia diabetic proliferativ Aparitia vaselor de neoformaie pe suprafaa retinei (NVE) i pe suprafaa discului (NVD)ischemie retinian generalizat. Complicaii: hemoragia vitrean, dezlipirea de retin prin traciune (corectate prin chirurgie vitreoretinian complex), glaucomul neovascular.Tratament: panfotocoagulare laser n urgen - eficacitate peste 80% .

5. Modificrile retiniene n ateroscleroz i HTAartere cu ngustri segmentare, rigide, spastice.reflex arterial accentuat, aspectul de "srm de cupru sau srm de argint".arterele au un calibru mult diminuat semnul ncrucirii arterio-venoase, artera comprim vena - semn Gunn, deplasare a traiectului venos n "S" sau "n baionet" - semn Salus, mici sufuziuni hemoragice semnul de pretromboz Bonnet.

Clasificarea retinopatiei hipertensive:Gradul 0: absena modificarilor retiniene;Gradul 1: ngustarea arterial abia vizibil;Gradul 2: ngustare arterial evident i multiple zone focale de constricie vascular;Gradul 3: modificrile vasculare din gradul 2 si hemoragii i/sau exsudate retinieneGradul 4: modificrile gradului 3 la care se adaug edem papilar;

Retinopatia gravidic - retinopatie angiospastic malign; amenin prognosticul vital i vizual matern i cel vital fetal.debuteaz n trimestrul al III-lea de sarcin (sdr. de preeclampsie/ eclampsie) Clinic: edem palpebral important; FO: angiospasme, exsudate vtoase, edem retinian important, dezlipire de retin exudativ. Reprezinta urgen obstetrical.Prognostic ocular favorabil.

Afectiuni maculare castigate Degenerescena macular legat de vrst

Factori de risc: vrsta naintat, dieta sarac n carotenoizi, expunerea prelungit la radiaiile ultraviolete, bolile cardiovasculare asociate,fumatul, hipermetropia, creterea HDL, factorul ereditar. DMLV-forma non-neovascular (90%)- zone bine delimitate de atrofie a epiteliului pigmentar, tardiv - zon central atrofic, rotund/ ovalar, bine delimitat; AV central scade treptat i definitiv; CV: scotom central. Tratamentul medicamentos -suplimente vitaminice, minerale, antioxidani; sisteme optice de magnificare a imaginii.

DMLV-forma neovascular - scdere rapid i important a acuitii vizuale, metamorfopsii; FO: decolarea seroas a retinei i/sau hemoragia subretinian n aria macular -paraclinic: angiografia fluoresceinic/ verde de indocianin, tomografia retiniana.-Prognosticul vizual depinde de: poziia membranei subretiniene, coexistenta hemoragiei, vechimea leziunilor; rezervat in DMLV cicatricial.- Tratamentul: prompt, cu injectarea intravitrean repetat a unor agenti antiangiogenici (anti-VEGF); asocierea terapiei fotodinamice/ fotocoagularea laser; microchirurgie vitreo-retinian avnd la baz vitrectomia posterioar prin pars plana; in curs de cercetare sunt terapia genic, transplantul de retin embrionar i identificarea unor noi ageni farmacologici.

Dezlipirea de retin

Definitie- pierderea aderenei dintre neuroepiteliu i epiteliul pigmentar retinian i apariia lichidului subretinian.Clasificat n:1. Regmatogen (primar): rezultatul prezenei unei rupturi / guri retiniene 2. Neregmatogen (secundar) :- prin traciune - fore mecanice ; - exsudativ (seroas)- disfuncii EPR; 3. Mixt

A. Dezlipirea de retin regmatogenFactori de risc: degenerescene retiniene periferice, miopia forte, traumatismele, afachia.Simptomatologie: corpi flotani, fulgere luminoase(fotopsii) cu aceeai topografie.Clinic:pigment n vitros ("praf de tutun) , retina decolat cu aspect convex, falduri, mobil, onduleaz la micrile ochiului, in periferie una sau mai multe rupturi retinieneParaclinic: medii intraoculare opacifiate ecografia - evaluarea extensiei si configuratiei dezlipirii. Complicaii: vitreoretinopatie proliferativ, uveit cronic, cataract secundar, ftizia globului Tratamentul laser profilactic al rupturilor simptomatice i a leziunilor periferice degenerative predispozante, reduce semnificativ riscul instalarii dezlipirii de retin.Tratament chirurgical: rupturile retiniene- tratate prin crioaplicaii transsclerale, fotocoagulare laser; meninerea n contact a retinei decolate cu epiteliul pigmentar prin identaie scleral cu burete siliconic sau injectarea intraocular de gaz expandabil sau ulei siliconic.

B. Dezlipirea de retin prin traciune

Cauze: retinopatiile proliferative (diabetic, secundar ocluziilor vasculare, retinopatia prematuritatii), traumatisme penetrante (+/- corp strin intraocular). Clinic: retina decolat este imobil, suprafaa concav, neted, progresie lent n timp -apariia rupturilor retiniene secundare extensia rapid a lichidului subretinian i modificarea conformaiei dezlipirii.Tratament chirurgical: vitrectomie si tamponament intern cu gaz expandabil favorizeaz reataarea retinei.

C. Dezlipirea de retin exsudativ (seroas) Cauze: afeciuni idiopatice (corioretinopatia seroas central, boala Coats, sindromul de efuzie uveal), vasculare (HTA malign, insuficiena cardiac), inflamatorii (pars planite, sclerita posterioar, celulita orbitar), tumori intraoculare, DMLV i afeciuni hematologice. Clinic: retina decolat de aspect bulos, suprafa neted, nu prezint falduri, lichidul subretinian bombeaz decliv (shifting fluid) Paraclinic: echografie, tomografie retiniana, AGF, CT, RMN -stabilirea etiologiei .Tratament- etiologic: conduce la dispariia treptat a lichidului subretinian. -chirurgical: in cazurile complexe.

PATOLOGIA NERVULUI OPTIC

Neuropatia optic ischemic Definitie: tulburare de circulaie major la nivelul nervului opticClasificare:- anterioare (la nivelul capului nervului optic) : arteritice i nonarteritice. - posterioare (la nivelul poriunii intraorbitare).

Neuropatia optic ischemic anterioara Clinic: scderea rapid, nedureroas i variabil a AV unilateral mai important in NOIA arteritic si precedat de amaurosis fugax, deficit pupilar aferent ; FO: disc optic edematos (mai palid n NOIA arteritic, uor hiperemic n NOIA non-arteritic), contur estompat, hemoragii superficiale adiacente, vasele retiniene peripapilare ngustate. Paraclinic: CV, AGF, ex. Lab.Prognostic rezervat, mai ales n NOIA arteritic, cu atrofie optic secundar Tratamentul NOIA arteritice- megadoze de corticosteroizi sistemic Profilactic- vasodilalatoare sistemic, corecia factorilor de risc.

Neuropatia optica ischemica posterioar Rar, adesea bilateral Cauze: hipotensiunea arterial prelungit, ocul hipovolemic (inclusiv anemia postoperatorie).Tratamentul este asemanator NOIA Prognosticul funcional este foarte rezervat.

Neuropatia optic inflamatorie

-poate fi nevrita optica juxtabulbar/ retrobulbar Cauze: bolile demielinizante, sarcoidoza, infeciile generale i cele de vecinatateSimptomatologie: scderea unilateral, brusc, important a AV, durere oculara spontan/ la micrile globului ocular, deficit pupilar aferent, discromatopsia; FO: discul optic normal/ edem papilar de diverse severiti Paraclinic: evidentierea etiologiei; RMN. Neuroretinita- etiologie viral; edem papilar si macular cu exsudate sub form de stea Tratamentul- megadoze de corticosteroizi sistemic, interferon .Prognosticul- pe termen scurt bun, evoluie nspre atrofie optic secundar.

Edemul papilar de staz

Cauze: hipertenisune intracranian idiopatic, tumori craniene, traumatisme, hipertensiune maligna, hipotonie oculara.Modificari bilaterale, care evolueaz n 4 stadiiin faza final la atrofie optic secundar.Simptomatologie: asimptomatic nceoarea vederii, diplopie, discromatopsie ngustarea CV acuitatea vizual scade definitiv Tratamentul: cauzal precoce si msuri de reducere a presiunii intracraniene

Atrofia opticdegenerescena nervului opticClasificare: - primitiv - neuropatii optice ereditare - secundara -obstrucii vasculare, retinopatia pigmentar, glaucom, neuropatii optice, edem papilar de staz, compresia tractului optic. Simptomatologie: scderea brusca a acuitii vizuale, sim cromatic afectat n axul galben albastru; d.o. palid, mai evident n sectorul temporal, apoi in totalitate, AV sever i definitiv afectat. Tratamente - diverse nu si-au demonstrat eficacitatea

Neuropatia optic toxic

Cauze: alcoolul( etilic,metilic), fumatul, administrarea de cloramfenicol, etambutol, izoniazida, digoxina, amiodarona . Clinic: voalarea vederii centrale, scderea treptat a AV bilaterale, scotom central/ paracentral (alcoolul metilic pierderea rapid i definitiv a vederii)Papila nervului optic iniial normala atrofie optica secundara. Tratament - identificarea i nlturarea rapid a toxicului, hidroxicobalamin in neuropatia optic toxic tabagic.

Neuropatia optica traumaticCauze: directe- traumatismele penetrante orbitare, indirecte- transmiterea unor fore de vecintate.Clinic: scdere rapid i marcat aAV, modificri CV i deficit pupilar aferent relativ; FO: edem papilar, sufuziuni sanguine adiacente atrofie optic; in avulsia de nerv optic hemoragii masive peridiscale i absena discului optic.Paraclinic: CT i RMN. Prognostic: traumatismele directe mai grav.

Tumorile nervului optic

Gliomul :debut precoce; scderea progresiv a AV unilateral, scotom centrocecal, deficit pupilar aferent relativ atrofie optica; localizrile la nivelul discului tumoral albicioas observat direct la examenul FO, crete rapid proptoz i limitarea motilitii globului ocular.

Meningiomul: debut dup 30 de ani; - se poate dezvolta din teaca nervului optic: scderea progresiv a acuitii vizuale vizualizarea tumorii la fundul de ochi, deficit aferent relativ, discromatopsie, proptoz i edem palpebral; - se extinde de la aripa sfenoidului: disc optic palid secundar compresiei, vase opticociliare. Imagistic (CT si RMN) este esenial Tratamentul tumorilor nervului optic este chirurgical la care se asociaz iradierea extern.