BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUIEste o denumire generic a dou entiti care au ca i caracteristic inflamaia peretelui intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizat i evoluie cronic. Este vorba de Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) i de boala Crohn (BC). n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din cazuri nu pot fi difereniate clinic, radiologic sau morfopatologic.

Epidemiologie mai rspndite n rile dezvoltate, cu evident gradient nord - sud i vest - est (RUH: 4-10/100.000, BC:2-4/100.000 n Europa de Vest)n Romnia mai rare i forme mai puin grave, totui numrul de cazuri noi este n cretere lent i constant n ultimii 25 de ani

Epidemiologiesexul feminin ceva mai frecvent afectatvrsta predilect sub 35 de ani n RUH i sub 45 n BCfavorizate de stres, alimentaie mai puin natural, srac n cruditi, evitarea alptrii la snn SUA, mai frecvente la evrei, mai rare n populaia de culoare

Etiopatogenie - neelucidat(mozaic etiopatogenic)Factori infecioiFactori imunogeneticiFactori autoimuniRspuns imun aberantFactori psiho-neuro-imuni

FiziopatologieMecanisme efectoare: factori imuni i neimuni.Macrofagele, limfocitele, mastocitele elibereaz citokine proinflamatorii, imunoreglatoare, mediatori flogistici (histamina - vasodilataie i hiperpermeabilitate vascular; PGE2, LT - cresc secreia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 - vasoconstricie cu necroza mucoasei; factori chemotactici - activarea neutrofilelor i eozinofilelor)

RUH - DefiniieEste o boal inflamatorie care afecteaz n principal mucoasa rectului i a colonului stng, caracterizat prin atacuri recurente de diaree cumucus i snge, alternnd cu perioade de acalmie.

RUH - Tablou clinicManifestri digestive:- episoade de diaree cu snge, mucus i puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului i n hipogastru- n puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, n formele severe numai emisii de snge, mucus i puroi

RUH - Tablou clinicManifestri extradigestive:- febr, scdere ponderal, - astenie, anemie- artrit, uveit rar- eritem nodos, pyoderma gangrenosum- colangit sclerozant, amiloidoz secundar, spondilit anchilozant

RUH - Date paracliniceBiologic: sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz), anemie de tip feripriv, hipoalbuminemieEndoscopic: - tipic afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice. - n puseu mucoasa plnge snge, friabil, cu ulceraii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezena de mucus i puroi.- n remisiune mucoas cu desen vascular ters sau absent, sngernd la atingere, pseudopolipi- n forme cronice - pseudopolipi

RUH - morfopatologieBiopsia - indispensabil pentru diagnostic- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei- prezena abceselor criptice (caracteristice n faza acut)- mucoas hiperemic, edemaiat, exulcerat- n formele cronice, pseudopolipi inflamatori

RUH - Date imagisticeRadiologic (irigografie) - util n formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor- aspect granular al mucoasei, tergerea haustrelor (edem)- spiculi marginali, aspect de buton de cma (ulceraii)- pseudopolipi- forme cronice - haustre disprute, calibru diminuat, distensibilitate redus, aspect de microcoliePseudopolipiUlceraii profunde i superficiale

RUH - Date imagisticeEcografia abdominal - util n formele acute, apreciaz ntinderea leziunilor (mucoasa colonic ngroat, peste 5 mm, n general 7-10 mm)

RUH - Forme cliniceEvolutive: - cronic intermitent - cronic continu (mai rar)n funcie de severitate:- uoar: maximum 4 scaune/zi cu puin snge i mucus, stare general bun, fr febr, discret anemie- moderat: 5-8 scaune/zi, subfebriliti, anemie- sever: peste 8 scaune/zi, febr>38C, anemie i hipoalbuminemie, rectoragie important, stare general alterat

RUH FORME CLINICERectitRectosigmoiditColit stngPancolit

RUH - DiagnosticDiagnostic pozitiv: diaree cu mucus, snge i puroi, endoscopie, confirmat prin biopsieDiagnostic diferenial:- neoplasm rectal- colita ischemic- colita colagen - colita limfocitar- boala Crohn- dizenteria bacterian sau de alte cauze infecioasePseudopolipi n RUH

RUH - ComplicaiiComplicaii locale: - megacolonul toxic (rar la noi) (1)- stenoze intestinale- sngerare masiv, cu anemie sever- cancer de colon (2) (de 30x mai frecv.)

112

RUH - ComplicaiiComplicaii generale: - artrita, spondilita anchilozant - eritem nodos - uveit, irit, episclerit - pyoderma gangrenosum - stomatita aftoasIrit

RUH - TratamentIgieno - dietetic: de cruare digestiv cu evitarea lactatelor, a fructelor i legumelor crude, a dulciurilor concentrateMedicamentos: 1. Forme severe- reechilibrare hidroelectolitic, alimentaie parenteral- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi- n forme toxico-septice i antibioterapie

RUH - Tratament2. Forme medii:- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 4-6 spt. s se ajung la doza de ntreinere de 10mg/zi, care se continu pn la 6 luni sau- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau - Salazopirin p.o. 3-4 g/zi3. Forme distale (rectosigmoidiene):- microclisme sau supozitoare cu Salazopirin, Mesalazin sau Budesonid (corticoid topic)

RUH - Tratament4. Forme uoare:- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi5. Form cronic continu: tratament indefinit cu 1-1,5g/zi Mesalazin p.o. sau 2-3g/zi SalazopirinTratamentul medicamentos se face sub supraveghere clinic i endoscopicTratament chirurgical, numai n megacolonul toxic, n sngerarea necontrolat terapeutic sau neoplazie

Boala Crohn (BC) - DefiniieEste o afeciune inflamatorie nespecific a tubului digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia, interesnd peretele n toat grosimea sa, i a crui marc morfopatologic este constituit de granulomul epitelio-giganto-celular.Localizare: - ileonul terminal - 30%- ileo-colonic, > 50%- colonic- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic).

BC - Tablou clinicSemne clinice tipice: - digestive: diaree cronic, fr snge, dureri abdominale, malabsorbie, leziuni perianale (fisuri, fistule)- extradigestive: febr sau subfebriliti, astenie, pierdere ponderal, artrit, eritem nodos, uveitContext clinic sugestiv: diaree cronic (2-4 scaune/zi), subfebriliti, astenie, leziuni perianale.Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare, eventual mas n fosa iliac dreapt, fistule cutanate

BC - Date paracliniceBiologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz), anemie de tip feripriv, hipoalbuminemie

Endoscopie: esenial pentru Diagnostic:- leziuni aftoide, ulceraii adnci, liniare- aspect de piatr de pavaj- prezena unor zone de stenoz inflamatorie- prezena fistulelor- leziunile pot fi localizate n ileonul terminal, colon, dar i n esofag sau duoden unice sau multiple

BC - Morfopatologie- afectarea peretelui digestiv n profunzime- ulceraii profunde, fistule- ntre ulceraii mucoas indemn sau cu leziuni cicatriceale- aspect inflamator transmural- prezena foliculilor de celule epiteloide i gigante Langhans, care constituie granulomul caracteristic, numai n 40-60% din cazuri, predominant n cele cu localizare distal

BC - Date imagisticeRadiologia: (mult mai puin fidel dect endoscopia)sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma, Pasaj cu bariu cu urmrire la 1,2,3,4 h- aspect de pietre de pavaj- ngustarea lumenului, - zone de stenoz, - pseudodiverticuli- prezena fistulelor- ulceraii liniare

BC - Date imagisticeEcografia: - ngroarea peretelui intestinal- zone de stenoz sau dilatare- perforaia sau fistule

BC - StadializareCDAI (Crohns Disease Activity Index) - Indice Best:Nr. scaune lichide/foarte moi/spt.x2Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe)x5Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea)x7Nr. simptome asociate (artic., anale, febr)x20Folosirea de antidiareicex30Mas abdominal (0=abs., 5=prez.)x10Scderea Ht (

BC- Diagnostic diferenial Diagnostic diferenial:- colita ischemic- colita de iradiere- RUH- neoplasmul de colon- apendicita acut

Colit de iradiere

Neoplasm de colon

BC- ComplicaiiComplicaiile constituie o regul a bolii, adesea determin diagnosticul (stenoze cu ocluzie, fistule interne sau externe, perforaia, abcese, starea septic)

BC fistul ileo-sigmoidian

BC - Tratament- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 6 spt. s se ajung la doza de ntreinere de 15-10 mg/zi, care se continu la 6 luni dac exist remisiune clinic, eventual nc 6 luni 5-10 mg la 2 zile- n localizrile enterale i Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zin caz de insucces cu Prednison se adaug Imuran 2-3 mg/kg/zi minimum 3 luni, sau Metronidazol 0,5-1g/zi, maximum o lun (n localizrile colonice i ano-rectale)Budesonid 9 mg/zi, cu reducerea progresiv a dozei- Infliximab (Remicade)- Controlul diareei cu Imodium sau Codein- Tratament chirurgical: complicaii i forme nonresponsive