63
CANCERUL CANCERUL BRONHO- BRONHO- PULMONAR PULMONAR

Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CANCERUL CANCERUL BRONHO-BRONHO-PULMONARPULMONAR

Page 2: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Cea mai frecventă cauză de cancer şi cu mortalitatea cea mai

crescută. Date statistice în SUA:

a afectat în 2007, 114 760 bărbaţi şi 98 620 de femei; 29% din totalul deceselor prin cancer (31% la bărbaţi şi 26% la femei). Ca efect al eforturilor de reducere a fumatului incidenţa este în uşoară

scădere la bărbaţi ( 70%ooo), dar creşte la femei ( 35 %ooo). 86% dintre bolnavi decedează în primii 5 ani de la diagnostic.

Are cea mai mare incidenţă între 55-65 de ani. Rata de supravieţuire la 5 ani (15%) s-a dublat în ultimii 30 de ani ca

urmare a progreselor înregistrate de mijloacele terapeutice. Incidenţa în România:

♂ 35-64 de ani: 67%oooo (primul loc) ♂ 65 de ani: 164%oooo (după cancerul gastric) ♀ 35 – 64 de ani: 11%oooo (după sân, col, stomac) ♀ 65 de ani: 36%oooo (după stomac, sân)

Mortalitatea în România: 1 din 3 decese provocate de cancer în rândul ♂ şi 1 din 4 decese în cazul ♀

Page 3: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ CANCER BRONHO-PULMONAR (CBP) – termen rezervat

tumorilor ce iau naştere din epiteliul respirator (bronşii, bronşiole, alveole).

4 TIPURI HISTOLOGICE MAJORE epidermoid sau scuamos, cu celule mici (în boabe de ovăz), adenocarcinomul (inclusiv bronhioloalveolarul), cu celule mari (sau cu celule mari anaplastic).

ALTE TIPURI DE CBP EPITELIALE: carcinoamele nediferenţiate, carcinoidele, tumorile glandelor bronşice, tipurile histologice rare.

Mezotelioamele, limfoamele, tumorile conjunctive (sarcoamele) sunt tipurihistologice distincte. CLASIFICARE TERAPEUTICĂ:

cancerul cu celule mici (microcelular, small, CMC); celelalte forme de cancer (non-microcelular, non-small, CNMC).

Page 4: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Diferenţe CMC CNMC

Histologice citoplasmă puţină, nuclei mici hipercromatici cu cromatina fină şi nucleoli neclari

citoplasmă abundentă, nuclei pleomorfici cu cromatină dispusă grosolan, nucleoli proeminenţi, şi arhitectură glandulară sau scuamoasă

Proprietăţi endocrine

produce hormoni peptidici specifici: ACTH, arginin-vasopresina, factorul natriuretic şi gastrin-releasing peptidul

lipsesc

Genetice mutaţie de tip RB - 90%

anomalii ale p16 - 10%

niciodată mutaţii de tip KRAS şi EGFR

mutaţie de tip RB - 20%

modificările de tip p16 - 50%,

mutaţiile KRAS în 30% şi mutaţiile EGFR în 70%

Ambele tipuri prezintă o frecvenţă ridicată a mutaţiilor de tip p53, deleţia alelelor 3p, exprimarea telomerazei şi promovarea metilării tumorale câştigate la nivelul a multiple gene.

Terapeutice şi prognostice

Diseminat de la prezentare, chirurgia nu este curativă, numai PCT ± RT conduce la prelungirea duratei de supravieţuire.

De regulă localizat în momentul diagnosticului, astfel încât poate fi tratat curativ fie chirurgical, fie cu RT. Rolul PCT este de paliaţie a simptomelor.

Page 5: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

ANATOMIE PATOLOGICĂ. ANATOMIE PATOLOGICĂ. Observaţii speciale.Observaţii speciale. Forma histologică de CNMC nu este un factor prognostic important. 85% dintre bolnavi sunt fumători curenţi sau foşti fumători. Toate tipurile

histologice se datorează fumatului. Cea mai frecventă formă histologică de cancer întâlnită la femei, la

tineri ( 40 de ani) şi la nefumători este adenocarcinomul. Localizare:

epidermoidul şi cancerul cu celule mici - centro-pulmonar şi dezvoltare endobronşică;

adenocarcinomul şi cancerul cu celule mari - în general periferic şi invadează frecvent pleura.

Epidermoidul şi carcinomul cu celule mari cavitează în 10-20% dintre situaţii.

Carcinomul bronhioloalveolar, formă de adenocarcinom, ia naştere în căile aeriene periferice şi se poate prezenta foarte diferit: fie ca un nodul unic, fie ca o leziune multinodulară, difuză sau ca un infiltrat de intensitate redusă.

Page 6: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

ETIOLOGIE. Fumatul.ETIOLOGIE. Fumatul.

Date epidemiologice, SUA: 28% dintre bărbaţi şi 25% dintre femei 38% dintre elevii de liceu

În România, 36% din populaţia 15 ani fumează. Riscul este de 13 ori la fumătorii activi şi de 1,5 ori la cei expuşi în

mod pasiv la fumul de tutun Rata deceselor este legată de numărul total de ţigarete fumate, de 60-

70 de ori la fumătorii a două pachete/zi timp de 20 de ani faţă de nefumători.

Incidenţa CBP la cei care au abandonat fumatul, dar nu revine niciodată la nivelul pe care îl au nefumătorii.

Femeile fumătoare prezintă un risc pentru CBP de 1,5 ori decât bărbaţii fumători, deoarece au o susceptibilitate mai mare la carcinogenii din tutun decât bărbaţii.

Abandonarea fumatului este dificilă datorită dependenţei de nicotină. Mai eficient este să fie prevenită populaţia să nu înceapă să fumeze.

Page 7: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

FACTORII GENETICI. Activarea oncogenelor dominante. mutaţii punctiforme la nivelul oncogenelor din familia RAS (în

special KRAS din adenocarcinom); asociate cu un prognostic rezervat în CNMC;

mutaţii oncogenice la nivelul domeniului tirozin-kinazei (TK) al receptorului pentru factorul de creştere epidermală (EGFR) găsite în adenocarcinoamele nefumătorilor;

amplificarea, rearanjarea şi/sau pierderea controlului transcripţional al oncogenelor din familia myc; asociată unui prognostic sever în CMC;

supraexprimarea genelor unor proteine antiapoptotice; supraexprimarea şi a altor membri ai familiei EGFR; activarea exprimării genei telomerazei în 90% din CBP.

Page 8: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

FACTORII GENETICI. Inactivarea FACTORII GENETICI. Inactivarea oncogenelor tumorale supresoare oncogenelor tumorale supresoare sau recesive.sau recesive. Se produce:

fie printr-o mutaţie inactivatoare la nivelul uneia dintre alele (ex: la nivelul genelor supresoare p53 şi RB-retinoblastoma),

fie printr-o inactivare a promovării ADN-metilării (fapt observat în cazul genelor tumorale supresoare p16 şi RAS), care este apoi cuplată cu pierderea unei alte alele parentale.

Se pot întâlni precoce în cazul leziunilor preneoplazice şi chiar înainte ca modificările histologice de carcinom să apară, astfel: Unele oncogene recesive de pe cromozomul 3p sunt implicate în

aproape toate formele de CBP şi în leziunile preneoplazice (hiperplazia, displazia şi carcinomul in situ) generate de fumat.

Anomaliile p53 şi mutaţiile la nivelul oncogenei RAS se întâlnesc numai la nivelul carcinomului in situ şi cancerelor invazive.

Cromozomul 9p prezintă anomalii în 10% dintre CMC şi în 50% CNMC.

Page 9: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

FACTORII GENETICI. FACTORII GENETICI. Creşterea tumorală Creşterea tumorală „autocrină”.„autocrină”. CBP, la fel ca şi alte tumori maligne epiteliale,

produce: carcinogene promotori tumorali.

Hormonii peptidici pe care îi produce şi pentru care exprimă receptori, pot acţiona în sensul stimulării creşterii tumorale („autocrin”).

Celule tumorale, indiferent de tipul histologic exprimă receptori pentru nicotină. Nicotina previne apoptoza celulelor tumorale. Astfel ea poate fi implicată în mod direct în patogeneza CBP, atât ca mutagen cât şi ca promotor tumoral.

Page 10: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

FACTORII GENETICI. Predispoziţia moştenită pentru CBP. Deşi nu s-a demonstrat o modalitate clară de

transmisie de tip mendelian, unele fapte sugerează o potenţială asociere familială.

Pot dezvolta CBP: persoanele cu mutaţii moştenite de tip RB (bolnavi cu

retinoblastoame) şi p53 (sindrom Li-Fraumeni); rudele de gradul I ale pacienţilor cu CBP au un risc pentru

CBP sau alte cancere de 2-3 ori, multe dintre aceste cancere nefiind legate de starea de fumător sau nefumător;

o genă neidentificată încă de la nivelul regiunii cromozomiale 6q23 are o frecvenţă înaltă în familiile cu risc mare pentru CBP indiferent de tipul histologic;

unele alele ale sistemului enzimatic P450 (care metabolizează carcinogenii) sunt asociate cu apariţia CBP.

Page 11: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

FACTORII GENETICI. FACTORII GENETICI. Terapia geneticăTerapia genetică..

GEFITINIB sau ERLOTINIB - droguri care inhibă mutaţiile oncogenice la nivelul domeniului tirozin-kinazei (TK) al receptorului pentru factorul de creştere epidermală (EGFR). Acest tip de mutaţie este mai frecvent întâlnită la femei, în Asia de Est, la nefumători, la bolnavii cu adenocarcinom şi carcinom bronşiolo-alveolar.

BEVACIZUMAB - un anticorp monoclonal pentru factorul vasculo-endotelial de creştere (VEGF). Acesta este ades supraexprimat în CBP şi ca urmare creşterea densităţii microvascularizaţiei pulmonare corelează cu un prognostic rezervat. Bevacizumabul are un efect antitumoral semnificativ atunci când este folosit împreună cu chimioterapia.

Page 12: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

FACTORII GENETICI. FACTORII GENETICI. Profilul Profilul molecular, factor prognostic al molecular, factor prognostic al supravieţuirii şi răspunsului supravieţuirii şi răspunsului terapeuticterapeutic.. Studii în desfăşurare: CBP poate fi tipat molecular în momentul

diagnosticului pentru a avea informaţii în ceea ce priveşte supravieţuirea şi răspunsul la agenţii antitumorali. Este posibil ca aceste studii să permită în viitor tratamentul ajustat la caracteristicile tumorale ale fiecărui pacient.

Prin spectroscopie de masă s-a identificat un patern proteic unic în serul pacienţilor, patern ce ar putea permite diagnosticul precoce şi pe baza căruia s-ar ar putea estima sensibilitatea sau rezistenţa la droguri.

Page 13: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

ETIOLOGIE. Expunerea ETIOLOGIE. Expunerea profesională şi factorii de profesională şi factorii de mediu.mediu. Expunere profesională (15% din CBP):

substanţe: azbestul, arsenicul, cromul, nichelul, hidrocarburile polinucleare aromatice, uleiurile abrazive, fibrele minerale;

ocupaţii: turnătorii, izolatorii, muncitorii de la cuptoarele de cocs, sudorii;

ramuri industriale: de prelucrarea azbestului şi a metalelor neferoase, extracţia uraniului, munca în şantierele navale.

Majoritatea cancerelor diagnosticate la muncitorii din industriile considerate cu risc pot fi prevenite dacă este eliminat fumatul.

Poluarea atmosferică (5% din CBP): 5 poluanţi majori: monoxidul de carbon, bioxidul de sulf,

hidrocarburile, poluarea cu particule şi oxizii de azot; 5 surse majore: transporturile, industria, încălzirea, generarea de

electricitate şi eliminarea deşeurilor.

Page 14: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

ETIOLOGIE.ETIOLOGIE. Dieta. Dieta. Vitamina A din morcovi, verdeţuri, fructe şi legume galbene,

lapte - efect protectiv prin abilitatea sa de a controla diferenţierea şi proliferarea celulară.

Vitamina E - antioxidant lipido-solubil care inhibă formarea nitrozaminelor şi carcinogeneza şi împiedică extensia distrugerilor oxidative la nivelul epiteliului pulmonar la animale.

Vitamina C - efect protectiv prin abilitatea sa de a îndepărta radicalii liberi şi de a proteja împotriva peroxidării lipidelor.

Seleniul face parte din situsul activ al glutation-peroxidazei, o enzimă care previne peroxidarea lipidelor.

Oxidarea produşilor de colesterol este cunoscută ca mutagenică şi carcinogenică. În plus, o dietă bogată în grăsimi poate să favorizeze apariţia tumorilor pulmonare prin scăderea capacităţii normale de a distruge precoce celulele canceroase.

Page 15: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

MANIFESTĂRI CLINICE.MANIFESTĂRI CLINICE.Dezvoltarea locală a tumorii.Dezvoltarea locală a tumorii.

tumori centrale tuse, hemoptizie, respiraţie dificilă şi stridor, dispnee, pneumonii obstructive

tumori periferice junghi prin invazie pleurală sau a peretelui toracic, tuse, dispnee de tip restrictiv, simptome de abces pulmonar ce apar ca urmare a abcedării tumorii

Page 16: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

MANIFESTĂRI CLINICE.MANIFESTĂRI CLINICE.Extensia regională a tumorii la nivelul Extensia regională a tumorii la nivelul toracelui.toracelui. obstrucţie traheală compresie esofagiană cu disfagie paralizia nervului recurent cu

disfonie paralizia nervului frenic cu

ascensiunea hemidiafragmului şi dispnee

paralizia nervului simpatic cu sindrom Horner

sindromul Pancoast (tumoră de vârf): extensia tumorii spre apexul

pulmonar, afectând plexul brahial (rădăcinile T1 şi C8)

dureri la nivelul umerilor cu iradiere caracteristică ulnară

ades cu leziuni osteolitice la nivelul primelor două coaste

uneori coexistă cu sindromul Horner

sindrom de venă cavă superioară prin obstrucţie vasculară

extensia la nivelul cordului tamponadă cardiacă, aritmie, insuficienţă cardiacă

obstrucţie limfatică revărsat pleural

diseminare limfangitică pulmonară hipoxemie, dispnee

carcinomul bronhiolo-alveolar se poate extinde transbronşic afectând multiple alveole afectarea schimburilor gazoase, insuficienţă respiratorie, dispnee, hipoxemie şi hiperproducţie de spută

Page 17: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

MANIFESTĂRI CLINICE.MANIFESTĂRI CLINICE.Metastazele la distanţă prin diseminare Metastazele la distanţă prin diseminare hematogenă.hematogenă. La autopsie prezintă metastaze extratoracice:

50% dintre bolnavii cu carcinom epidermoid 80% dintre cei cu adenocarcinom şi cancer cu celule mari 95% dintre cei cu cancer cu celule mici

Virtual, CBP poate metastaza în orice organ. Localizările cele mai frecvente: creierul deficite neurologice oasele dureri şi fracturi patologice măduva osoasă citopenii şi leucoeritroblastoză ficat disfuncţii hepatice biochimice, obstrucţie biliară, durere adenopatii supraclaviculare şi ocazional axilare şi inghinale sindromul de compresie medulară prin metastaze epidurale şi medulare metastazele adrenale sunt comune dar produc rar insuficienţă adrenală

Page 18: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

MANIFESTĂRI CLINICE.MANIFESTĂRI CLINICE.Sindroamele paraneoplazice (1).Sindroamele paraneoplazice (1).

Etiologie necunoscută: anorexie, caşexie, scădere ponderală, febră, supresia imunităţii;

Sindroame endocrine – 12% dintre bolnavi: hormon paratiroidian (PTH) sau precursori peptidici

hipercalcemie, hipofosfatemie; hormon antidiuretic (ADH) sau factor natriuretic hiponatremie; hormon adrenocorticotrop (ACTH) tulburări la nivelul

echilibrului electrolitic (hipopotasemie), sd. Cushing Sindroame ale ţesutului conjunctiv şi osos:

hipocratismul digital în 30% din cazuri (de regulă CNMC), osteoartropatia pulmonară hipertrofică în 1-10% din cazuri

(adenocarcinoame).

Page 19: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

MANIFESTĂRI CLINICE.MANIFESTĂRI CLINICE.Sindroamele paraneoplazice (2).Sindroamele paraneoplazice (2). Sindromul neurologic-miopatic – rar, 1% din cazuri, dar dramatic, incluzând:

sindromul miastenic Eaton-Lambert şi pierderea vederii secundară afectării retinei neuropatie periferică degenerescenţa subacută cerebeloasă degenerescenţa corticală polimiozita

Manifestări hematologice, la 1- 8% dintre bolnavi: tromboflebitele venoase migratorii (sindromul Trousseau) endocardita trombotică non-bacteriană CID cu hemoragie anemia granulocitoza leucoeritroblastoza

Manifestări cutanate – rare, 1%: dermatomiozita acanthosis nigricans

Manifestări renale - rare, 1%: sindromul nefrotic glomerulonefritele

Page 20: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE. DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE. Stabilirea diagnosticului anatomo-Stabilirea diagnosticului anatomo-patologic.patologic. biopsie bronşică sau transbronşică în cursul

fibrobronhoscopiei biopsie ganglionară prin mediastinoscopie piesa operatorie de rezecţie chirurgicală biopsie percutană dintr-un ganglion afectat, leziuni

litice osoase, măduvă sau leziuni pleurale aspiraţie cu ac fin din masele tumorale toracice sau

extratoracice sub ghidaj CT bloc celular adecvat obţinut dintr-o pleurezie

malignă

Page 21: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

DIAGNOSTIC ŞI DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARESTADIALIZARE Stadializarea constă în două părţi:

stadializarea anatomică (determinarea topografiei şi extensiei tumorii)

stadializarea fiziologică (precizarea capacităţii pacientului de a suporta diferite forme de tratament antitumoral).

Pentru pacienţii cu tumori non-microcelulare: rezecabilitatea (dacă tumora poate fi înlăturată în

întregime prin proceduri chirurgicale standard cum ar fi lobectomia şi pneumonectomia) depinde de stadializarea anatomică a tumorii,

operabilitatea (dacă pacientul poate tolera procedura chirurgicală) depinde de funcţiile cardio-pulmonare ale bolnavului.

Page 22: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Sistemul de stadializare internaţională a Sistemul de stadializare internaţională a CNMC (TNM)CNMC (TNM)Stadiul IAIBIIAIIB

IIIA

IIIB

IV

Descriere TNMT1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0,T3 N0 M0T3 N1 M0,T1-2-3 N2M0T4 N0-1-2 M0,T1-2-3-4 N3 M0Orice T oriceN M1

Descrierea categoriei T (tumoră)T0: T nedetectabilăTx: T primară ce nu poate fi evidenţiată radiologic, bronhoscopic, dar cu prezenţacelulelor neoplazice în spută sau în lavajul bronşicTis: T in situT1: T 3 cm în diametru, înconjurată de plămân sau pleură viscerală, a cărei

invazieproximală nu depăşeşte bronşia lobară (nu afectează bronşiile primitive)T2: T ce prezintă oricare din următoarele caracteristici: 3 cm în diametru;invadează bronşiile primitive, la cel puţin 2 cm de carenă; invadează pleura

viscerală;asociată cu atelectazie sau pneumonie obstructivă care se extinde către regiuneahilară, dar nu cuprinde întrgul plămânT3: T de orice dimensiune ce invadează peretele toracic, inclusiv sindromul Pancoast-Tobias, pleura mediastinală, pericardul parietal, diafragmul; T în bronşiileprincipale care se găseşte la mai puţin de 2 cm de carenă dar fără afectarea acesteia;atelectazie a întregului plămânT4: Tumoră de orice dimensiune ce invadează mediastinul, cordul şi vasele mari,traheea, esofagul, corpurile vertebrale, carena; tumoră asociată cu revărsat pericardicşi/sau pleural; prezenţa nodulilor pulmonari sateliţi în acelaşi lob cu tumora primară

Descrierea categoriei N (adenopatie)Nx - N regională nu poate fi evaluatăN0 - N regională absentă; N1 – N peribronşică şi/sau hilară în ggl. de aceeaşi parte, sau N intrapulmonară prin extensia directă a tumorii primareN2 - N de aceeaşi parte, mediastinale şi/sau subcarinaleN3 - N controlaterale mediastinale şi/sau hilare, în ggl. scalenici sausupraclaviculari, ipsilateral sau controlateral

Descrierea categoriei M(metastază)Mx - nu poate fi precizatăprezenţa M la distanţăM0 – absenţa MM1 – M prezente

Page 23: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CARCINOMUL CU CELULE MICICARCINOMUL CU CELULE MICI

Pentru stadializare se utilizează un sistem cu două stadii a căror definire este legată de extensia unui câmp de iradiere tolerabil.

Boală limitată (30% din cazuri), boala se limitează la un hemitorace şi la ganglionii regionali

(incluzându-i pe cei mediastinali, hilari contralaterali şi de regulă supraclaviculari de aceeaşi parte);

pot fi incluse şi adenopatiile supraclaviculare contralaterale, invazia nervului recurent şi obstrucţia venei cave superioare.

Boală extinsă (70% din cazuri) boala depăşeşte limitele descrise mai sus; se includ tamponada cardiacă, pleurezia malignă secundară,

determinările parenchimatoase bilaterale, deoarece aceste organe nu pot să tolereze în siguranţă doze curative de radioterapie.

Page 24: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Proceduri de stadializare preterapeutice

generale Anamneză completă şi examen fizic Evaluarea tuturor celorlalte probleme medicale coexistente, a statusului de

performanţă (0,1,2,3,4) şi a greutăţii corporale (istoric de scădere ponderală) Hemoleucogramă completă, incluzând determinarea trombocitelor Măsurarea electroliţilor serici, glucozei, calciului şi fosforului Teste funcţionale hepatice şi renale Teste cutanate pentru tuberculoză Examen radiologic pulmonar CT toracic şi abdominal cu substanţă de contrast Fibrobronhoscopia cu lavaj, brosaj şi biopsia leziunilor suspecte dacă nu există

contraindicaţii medicale sau pacientul nu se află într-un stadiu prea avansat de boală CT sau RMN cerebral şi scintigramă osoasă dacă există semne clinice sugestive

pentru prezenţa metastazelor în aceste organe Radiografii osoase dacă există suspiciunea clinică de metastaze osoase Examinare cu bariu dacă există simptome esofagiene Studii funcţionale pulmonare şi măsurarea gazelor arteriale dacă există semne sau

simptome de insuficienţă respiratorie Electrocardiograma Biopsarea leziunilor accesibile suspecte de cancer dacă diagnosticul histologic nu a

fost precizat încă sau dacă tratamentul sau decizia de stadializare se bazează pe faptul că o leziune este sau nu canceroasă.

Page 25: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Evaluarea statusului de Evaluarea statusului de performanţăperformanţă 0 - asimptomatici 1 - simptomatici, dar cu mobilitatea în

întregime păstrată 2 - la pat 50% din timp 3 - la pat 50% din timp 4 - imobilizaţi complet la pat

Page 26: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Proceduri de stadializare preterapeutice Proceduri de stadializare preterapeutice pentru ppentru pacienţii cu forme de CNMC fără acienţii cu forme de CNMC fără contraindicaţii pentru chirurgia curativă sau contraindicaţii pentru chirurgia curativă sau RT RT PCT PCTToate procedurile indicate precedente, plus următoarele: Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pentru evaluarea

mediastinului şi detectarea metastazelor Teste pulmonare funcţionale şi măsurarea gazelor arteriale Teste cardiopulmonare de efort dacă statusul de performanţă sau

testele funcţionale pulmonare sunt la limită Teste de coagulare CT sau RMN cerebral dacă există simptome sugestive Dacă este planificată o intervenţie chirurgicală curativă: evaluare

chirurgicală a mediastinului prin mediastinoscopie sau toracotomie pentru a stabili încadrarea N2 sau N3 la pacienţii consideraţi în stadiile clinice I, II, sau III

Dacă bolnavul are un risc chirurgical scăzut sau este candidat pentru radioterapie curativă: biopsie prin aspiraţie transtoracică cu ac fin sau biopsie transbronşică din leziunile periferice dacă proba recoltată de rutină prin fibroscopie a fost negativă

Page 27: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Proceduri de stadializare Proceduri de stadializare preterapeutice pentru bolnavii cu preterapeutice pentru bolnavii cu CMCCMC sau forme avansate de sau forme avansate de CNMCCNMCPentru a proba un CMC se indică toate procedurile generale, plus următoarele: CT sau RMN cerebral (10% dintre bolnavi au metastaze) Aspiraţie şi biopsie medulară (dacă tabloul sângelui periferic nu este normal) –

20-30% dintre bolnavi au determinări medulare

Pentru bolnavii cu cancere non-microcelulare avansate, nerezecabile, sau cuhistologie necunoscută, se indică toate procedurile generale, plus următoarele: Fibrobronhoscopie pentru a evalua hemoptizia, obstrucţia, pneumonia sau a

preciza forma histologică de cancer Biopsarea leziunilor accesibile suspecte ca maligne pentru a obţine un

diagnostic histologic sau a preciza dacă terapia ar trebui modificată în funcţie de rezultatul acestor biopsii

Biopsie transtoracică cu ac fin sau biopsie transbronşică din leziunile periferice dacă fibrobronhoscopia este negativă şi nu există nici o altă probă pentru diagnosticul histologic

Toracenteză diagnostică (examinare citologică) şi terapeutică (drenaj pe tub) dacă este prezentă pleurezia

Page 28: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 29: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 30: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 31: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 32: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 33: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 34: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Contraindicaţiile Contraindicaţiile anatomice ale anatomice ale chirurgieichirurgiei şi RT curative la şi RT curative la pacienţii cu CNMCpacienţii cu CNMC M extratoracice M în plămânul contralateral sindromul de venă cavă superioară extensia tumorală la arterele pulmonare principale paraliziile de corzi vocale şi de nerv frenic pleureziile maligne tamponada cardiacă M la nivelul ggl. supraclaviculari M în ggl. mediastinali contralaterali (potenţial curabile prin RT) T situate la de 2 cm de carenă (incurabile chirurgical, dar potenţial

curabile prin RT) tumori endobronşice bilaterale (potenţial curabile prin RT)

Page 35: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Contraindicaţiile Contraindicaţiile fiziologice ale fiziologice ale chirurgiei curative la pacienţii cu chirurgiei curative la pacienţii cu CNMCCNMC infarct miocardic în ultimele 3 luni un infarct în ultimele 6 luni este numai o relativă

contraindicaţie aritmiile majore necontrolate capacitatea respiratorie maximă 40% din valoarea

prezisă VEMS 1 l. O valoare cuprinsă între 1-2,4 l reclamă

o judecată atentă, în timp ce VEMS 2,5 l de regulă permite pneumonectomia.

retenţie de CO2 (mai serioasă decât hipoxemia) hipertensiune pulmonară severă

Page 36: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

TRATAMENTUL TRATAMENTUL CARCINOAMELOR OCULTE ŞI CARCINOAMELOR OCULTE ŞI ÎN STADIUL 0ÎN STADIUL 0 Carcinoamele oculte = identificarea celulelor maligne în

spută sau în lavajul bronşic, dar cu radiografie normală. Diagnostic - examinare fibrobronhoscopică sub

anestezie generală şi efectuarea de lavaje şi biopsii seriate.

Tratament: tipul de rezecţie chirurgicală cea mai conservativă, pentru leziunile multicentrice - administrarea de hematoporfirină

(care localizează tumorile şi le sensibilizează la lumină) urmată de fototerapie bronhoscopică.

Prognostic - supravieţuirea la 5 ani este de aprox. 60%.

Page 37: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

TRATAMENT. Nodul pulmonar TRATAMENT. Nodul pulmonar solitar.solitar. opacitate omogenă, bine delimitată, înconjurată de parenchim

pulmonar normal, cu diametrul de 1-6 cm; aprox. 35% dintre aceste leziuni sunt maligne, cele mai multe dintre

ele fiind CBP primitive; la nefumătorii 35 ani numai 1% sunt maligne; argumente în favoarea toracotomiei exploratorii:

fumător, 35 ani, leziune relativ mare, fără calcificări, cu simptome pulmonare, leziuni asociate (atelectazie, pneumonie, adenopatie), creşterea leziunilor la examene rg. repetate, PET pozitiv.

numai două criterii radiologice sunt sugestive pentru benignitate: leziunea nu creşte în dimensiuni pe o perioadă 2 ani, prezenţa calcificărilor.

dacă nu există un examen rg. mai vechi şi calcificările sunt absente: bolnavii nefumători 35 de ani vor fi examinaţi CT la fiecare 3 luni timp

de un an şi apoi anual; pentru pacienţii 35 de ani şi fumătorii indiferent de vârstă se impune

precizarea imediată a histologiei.

Page 38: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 39: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CNMC stadiul I – II (T1-2N0-1M0). CNMC stadiul I – II (T1-2N0-1M0). Tratament chirurgical.Tratament chirurgical.

De elecţie pentru stadiile IA, IB, IIA şi IIB dacă pot tolera operaţia. Lobectomia

prezervare anatomică şi funcţională mai importantă, tolerabilitate mai mare; mortalitate post-operatorie 3%, se poate practica şi peste 70 de ani; rezultate mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari.

Pneumonectomia Indicaţii – infiltraţia bronhiei primitive sau extensia transscizurală a tumorii; se poate asocia cu: limfadenectomie mediastinală extinsă, rezecţii parietale,

diafragmatice, rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară);

mortalitate post-operatorie 6%, chiar mai mare peste 70 de ani. Segmentectomia - numai în stadiul I (T1N0M0), are o mortalitate post-

operatorie de 2-5% şi o rată a recurenţelor locale de 25%. Rezecţia atipică („wedge resection”)

pentru noduli mai mici de 2 cm, cu topografie periferică, care nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică;

la bolnavii vârstnici cu rezerve pulmonare limitate; rată a recurenţelor locale 25%.

Page 40: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CNMC stadiul I şi II. RT cu CNMC stadiul I şi II. RT cu intenţie curativă.intenţie curativă. Indicaţii: stadiile I şi II, care refuză intervenţia chirurgicală sau

care prezintă contraindicaţii pentru aceasta. RT poate să crească calitatea vieţii şi durata de supravieţuire

prin controlul tumorii primare şi previne simptomele legate de recurenţa locală.

Efecte secundare: deteriorarea funcţiilor pulmonare, pneumonita de iradiere (dispnee, febră, infiltrate radiologice), esofagita acută, afectarea măduvei osoase.

Doza uzuală administrată cu intenţie curativă - 60-64 Gy. Doza paleativă toracică - 30-45 Gy. Indicaţiiile brahiterapiei

stadiile I şi II inoperabile din punct de vedere medical, tumori reziduale după tratament, când tumora se dovedeşte intraoperator a fi nerezecabilă.

Page 41: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

PCT şi RT adjuvantă pentru PCT şi RT adjuvantă pentru CNMC stadiile I-II.CNMC stadiile I-II. Bolnavii cu stadiul IA nu au nevoie de niciun alt

tratament decât cel chirurgical. PCT adjuvantă nu se recomandă de rutină în stadiul

IB, ratele de reducere a mortalităţii în studii randomizate ce au utilizat carboplatin şi paclitaxel nefiind semnificative statistic.

PCT adjuvantă se recomandă actual, pacienţilor din stadiile IIA şi IIB, cu status bun de performanţă, deşi efectele benefice sunt modeste.

După rezecţia completă curativă în stadiile precoce, RT adjuvantă nu îmbunătăţeşte rata de supravieţuire.

Page 42: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

TUMORA PANCOAST-TOBIAS Este tratată de regulă cu combinaţia chirurgie RT. Stadializare corectă în preoperator: mediastinoscopie,

CT toracic, PET şi un examen neurologic. Dacă mediastinoscopia preoperatorie este negativă,

se aplică un tratament cu viză curativă, în ciuda aparentei naturi invazive locale.

Cele mai bune rezultate au fost raportate utilizând: preoperator: RT (30 Gy în 10 aplicaţii) şi PCT cu cisplatin şi

etoposid, urmată de rezecţia în bloc a tumorii şi a peretelui toracic

afectat la 3-6 săptămâni după. Supravieţuirea la 2 ani a fost de 70% pentru pacienţii

cu rezecţie completă.

Page 43: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CNMC cu T3N0 (stadiul CNMC cu T3N0 (stadiul IIB)IIB) Subgrupul de bolnavi încadraţi ca T3N0 (ce nu se

prezintă ca tumoră de tip Pancoast) au fost consideraţi iniţial ca stadiul III de boală. Având însă un istoric diferit de boală, precum şi strategii terapeutice diferite decât stadiul III N2, ei sunt consideraţi acum ca stadiul IIB.

Pentru pacienţii cu invazia peretelui toracic se practică rezecţia coastelor afectate, odată cu îndepărtarea tumorii. Peretele toracic se reface cu musculatură toracică sau cu plasă Marlex şi metilmetacrilat.

Rata de supravieţuire la 5 ani este de 35-50% şi se recomandă de rutină chimioterapie adjuvantă.

Page 44: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CNMC stadiul III A (T1-3N1-2M0) CNMC stadiul III A (T1-3N1-2M0) şi IIIB (T1-4N0-3M0)şi IIIB (T1-4N0-3M0)

Pentru stadiul IIIA se va ţine seama de vârsta pacientului, funcţia cardio-pulmonară şi extensia lezională.

Controverse privind chirurgia pentru N2: rezecţie chirurgicală cu disecţie completă a ganglionilor mediastinali şi PCT

neoadjuvantă pentru stadiul IIIA cu afectarea minimă N2; luarea în consideraţie a RT adjuvante.

Bolnavii cu N3, diseminare ganglionară extracapsulară şi ganglioni fixaţi nu sunt eligibili pentru rezecţie.

Opţiunile de terapie combinată pentru stadiul IIIA: rezecţie RT şi PCT adjuvantă, PCT neoadjuvantă rezecţie, RT (45 Gy) PCT neoadjuvantă (două cicluri de cisplatin şi etoposid) rezecţie.

Stadiul IIIB sau IIIA cu tumori voluminoase PCT neoadjuvantă (2-3 cicluri bazate pe combinaţii cu cisplatin) urmată de RT (60 Gy). PCT neoadjuvantă în stadiul IIIB (T4N0 sau T4N1), pentru conversia la operabilitate .

Administrarea simultană a RT şi PCT: mielotoxicitatea şi esofagitele sunt în număr mai mare, la un beneficiu încă neprecizat.

Page 45: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CNMC – forma diseminată CNMC – forma diseminată (M1). Tratament (M1). Tratament simptomatic.simptomatic. Prognostic rezervat, cu o durată medie de supravieţuire la cei netrataţi

de 4-6 luni. Beneficiază de

terapie medicală simptomatică, terapia durerii, RT cu indicaţii adecvate, PCT.

Revărsatele pleurale se tratează cu toracenteză, drenaj pe tub şi agenţi sclerozanţi (talc, bleomicină, tetraciclină).

Leziunile simptomatice endobronşice după chirurgie sau RT, sau care se dezvoltă la bolnavii cu funcţie pulmonară alterată, beneficiază de: laserterapie administrată cu ajutorul bronhoscopului flexibil, RT locală eliberată prin brahiterapie, terapie fotodinamică folosind agenţi fotosensibilizanţi, stenturi endobronşice care pot ameliora obstrucţia indusă de tumoră.

Page 46: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CNMC – forma diseminată. CNMC – forma diseminată. RT paleativă.RT paleativă. Indicaţii:

pentru ameliorarea simptomelor intratoracice: obstrucţia bronşică cu pneumonie, atelectazie, hemoptizie, tuse, dispnee, sindrom de venă cavă superioară, paralizia corzilor vocale, afectarea plexului brahial.

tamponada cardiacă (tratată cu pericardiocenteză şi RT cardiacă), metastazele osoase dureroase, compresia intracraniană şi medulară.

30-40 Gy pe parcursul a 2-4 săptămâni. În M cerebrale şi în compresia cardiacă, pentru ameliorarea

simptomelor - dexametazona, 25-100 mg/zi. M cerebrale izolate la pacienţii cu adenocarcinom sunt de regulă

tratate cu RT iar în cazurile atent selectate sunt rezecate chirurgical.

Page 47: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Ameliorează calitatea vieţii şi supravieţuirea, la pacienţii nou diagnosticaţi cu CNMC stadiul IV, în special la acei pacienţi cu un status bun de performanţă.

Asocierea a două droguri („dublet”): cisplatinul sau carboplatinul, plus un taxan (paclitaxelul sau docetaxelul), gemcitabina sau un

alcaloid din vinca, precum vinorelbina. Efecte secundare:

greţurile, căderea părului, mielosupresia.

Docetaxelul şi pemetrexedul sunt droguri de linia a II-a care se pot utiliza la pacienţii la care se înregistrează progresia bolii sub tratament cu droguri de linia I şi care au încă un status bun de performanţă.

CNMC – forma diseminată. CNMC – forma diseminată. Chimioterapie.Chimioterapie.

Page 48: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Bevacizumabul (Avastin®) anticorp monoclonal pentru VEGF; indicaţii: CNMC, diferit de tipul histologic cu celule predominant

scuamoase (datorită sângerărilor importante la nivelul leziunii), avansat, inoperabil, metastic sau recurent, în asociere cu PCT cu săruri de platină;

efecte secundare: sângerarea, hipertensiunea, proteinuria şi sângerarea la locul leziunii;

contraindicaţii: pacienţii cu M cerebrale, hemoptizii, defecte ale hemostazei, cei care necesită tratament anticoagulant.

Erlotinibul (Terceva®) şi Gefitinibul (Iressa®) inhibitor oral de EGFR-kinază; în terapia secundară şi terţiară a CNMC; efecte secundare: acneea cutanată şi diareea.

CNMC – forma diseminată. CNMC – forma diseminată. Terapia genică.Terapia genică.

Page 49: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CMC, date statisticeCMC, date statistice

CMC este sensibil la chimioterapie. Forme limitate de boală:

rată înaltă de răspuns - 60-80%, remisiune completă - 10-30% dintre bolnavi, supravieţuirea medie - 18 luni faţă de numai 4 luni pentru bolnavii

netrataţi, supravieţuirea pe termen lung ( 3 ani) - 30-40%. Forme extinse de boală:

rata de răspuns - 50%, aproape întotdeauna răspunsul este numai parţial, supravieţuirea medie - 9 luni, 5% dintre aceştia supravieţuiesc

la 2 ani. Deşi răspunsul iniţial este bun, cei mai mulţi dintre pacienţii cu

CMC recad, probabil datorită apariţiei rezistenţei la chimioterapie.

Page 50: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CMC. Chimioterapie.CMC. Chimioterapie.

Combinaţia cel mai frecvent indicată este etoposid cisplatin (sau carboplatin) la fiecare 3 săptămâni, 4-6 cicluri.

Măsuri suplimentare: tratament suportiv adecvat

terapie antiemetică, administrarea cisplatinului împreună cu soluţii saline, monitorizarea parametrilor hematologici şi biochimici din sânge, monitorizarea semnelor de sângerare şi infecţie, administrarea hematopoietinei;

ajustarea dozelor de PCT în funcţie de numărul cel mai scăzut al granulocitelor.

Prognosticul pacienţilor care recad este rezervat. Pacienţii pot să intre în studii clinice care testează noi droguri.

Page 51: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

CMC – forma limitatăCMC – forma limitată Modalităţi de terapie combinată.

Asocierea dintre PCT şi RT este mai eficientă dar efectele secundare (esofagite şi cu toxicitate medulară) sunt mai frecvente.

Iradiere paleativă. RT în doză mare (40Gy) craniană la pacienţi cu M cerebrale. RT cerebrală profilactică bolnavilor aflaţi în remisiune completă,

deoarece previne apariţia M. RT (40 Gy) în cazul leziunilor simptomatice, progresive, la nivelul

toracelui sau în alte arii care nu au mai fost anterior iradiate. Chirurgia. Deşi nu este de regulă recomandată, ocazional se

pot întâlni şi forme rezecabile (stadiul limitat fără ganglioni mediastinali). Aceşti pacienţi au o rată înaltă de curabilitate (peste 25%) dacă se foloseşte şi PCT adjuvantă.

Page 52: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

PROFILAXIEPROFILAXIE

Cea mai eficientă metodă profilactică este determinarea copiilor să nu se apuce de fumat.

Programele privind abandonarea fumatului au succes la 5-20% dintre voluntari; rata este scăzută datorită dependenţei date de nicotină.

Nu există încă strategii de chemoprevenţie care să se fi dovedit eficiente, numai studii experimentale. Cel puţin doi agenţi consideraţi a interveni în chemoprevenţie, vitamina E şi -carotenul, nu şi-au dovedit eficienţa în prevenirea CBP la marii fumători.

Page 53: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

TUMORI PULMONARE TUMORI PULMONARE METASTATICEMETASTATICE Opacitate solitară unică la un bolnav cunoscut cu un

neoplasm extratoracic - poate reprezenta fie o M, fie un al doilea CBP primitiv. Dacă în urma investigaţiilor nu se mai găsesc şi alte determinări maligne, nodulul unic este rezecabil.

Rezecţia metastazelor pulmonare multiple cu intenţie curativă. se recomandă dacă:

pacientul poate tolera rezecţia pulmonară propusă, tumora primitivă a fost tratată definitiv şi cu succes, toate M depistate pot fi înlăturate prin rezecţia pulmonară proiectată.

tumori primitive ale căror M pulmonare au fost tratate astfel: sarcoame osteogenice şi de ţesuturi moi, tumori ale colonului, rectului, de corp şi de col uterin, cancere la nivelul capului şi gâtului, sânului, testiculelor şi glandelor

salivare, melanoame, tumori renale şi de vezică urinară.

Page 54: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 55: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 56: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 57: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 58: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 59: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar
Page 60: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

TUMORI PULMONARE BENIGNE 5% dintre tumorile primare. Forme histologice:

adenomul bronşic şi hamartomul (90% dintre toate aceste tumori) grup de tumori foarte rare

tumori epiteliale precum papiloamele bronşice, polipii fibroepiteliali; tumori mezenchimale precum condroamele, fibroamele, lipoamele,

hemangioamele, leiomioamele, pseudolimfoamele; tumori de origine mixtă precum teratoamele; alte boli precum endometrioza.

Diagnosticul: prezentare:

mase centrale ce produc obstrucţie aeriană, tuse, hemoptizie şi pneumonii

nodul pulmonar solitar, asimptomatic; pot să fie sau nu vizibile radiologic, dar de regulă sunt accesibile

fibrobronhoscopiei. Tratamentul este chirurgical conservator, cu tehnici de reconstrucţie.

Page 61: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

ADENOAMELE BRONŞICEADENOAMELE BRONŞICE

Leziuni endobronşice, cu creştere lentă, 80% centrale; reprezintă 50% dintre toate neoplasmele pulmonare benigne.

Aproape 80-90% sunt carcinoide, 10-15% tumori adenochistice (sau cilindroame) şi 2-3% tumori mucoepidermoide.

Pacienţi cu vârste între 15-60 de ani (medie 45 de ani). Simptomatologie: tuse cronică, hemoptizii recurente, obstrucţie

cu atelectazie, pneumonie sau formarea de abcese. Vizualizate prin fibrobronhoscopie şi biopsate în acest mod. Potenţial maligne deoarece au invazivitate locală, pot recidiva,

metastaza şi produce sindroame paraneoplazice. Se tratează prin excizie chirurgicală, cât mai conservatoare

posibil. Supravieţuirea la 5 ani după rezecţie este de 95% scăzând la

70% pentru bolnavii cu metastaze regionale ganglionare.

Page 62: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

Carcinoidele şi alte tumori Carcinoidele şi alte tumori neuroendocrine pulmonareneuroendocrine pulmonare Tumorile neuroendocrine includ

carcinoidul tipic, carcinoidul atipic, cancerul neuroendocrin cu celule mari, CMC.

Carcinoidele şi CMC pot secreta unii hormoni (ACTH, AVP) producând sindroame paraneoplazice ce se remit după rezecţie.

Metastazele carcinoide bronşice (cel mai frecvent cu punct de plecare hepatic) pot produce sindromul carcinoid: erupţie cutanată, bronhoconstricţie, diaree şi leziuni cardiace valvulare, pe care CMC nu îl produce.

Tumorile carcinoide cu forme histologice agresive (carcinoidele atipice), metastazează în 70% din cazuri la nivelul ganglionilor regionali, ficatului, sau măduvei osoase, comparativ cu o rată de metastazare de numai 5% pentru carcinoidele tipice.

Cancerul neuroendocrin cu celule mari are un prognostic semnificativ mai rezervat decât cel al pacienţilor cu carcinoide atipice şi formele clasice de carcinom pulmonar cu celule mari.

Supravieţuirea la 5 ani este de 21% pentru bolnavii cu cancer neuroendocrin cu celule mari, 65% pentru carcinoidul atipic şi 90% pentru carcinoidul tipic.

Page 63: Curs 9 - Cancer Bronhopulmonar

HAMARTOAMELE

Incidenţa cea mai mare în jurul vârstei de 60 de ani, la bărbaţi decât la femei.

Histologic – conţine componente tisulare pulmonare normale (muşchi neted şi colagen) dispuse însă dezorganizat.

Diagnostic clinic: de regulă tumori periferice, asimptomatice, cu

evoluţie benignă; radiologic: aspect patognomonic cu calcificări „în boabe de

porumb”. Tratament – rezecţie chirurgicală sau prin VATS.