Curs Boli Metabolice (1)

  • Published on
    05-Jul-2015

  • View
    592

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs diabetologie Umf IASI

Transcript

Diabetul zaharat

Defini ie Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complex n reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme; aceste alter ri sunt datorate insuficien ei absolute sau relative de insulin . Modific rile biochimice pe care aceste tulbur ri le antreneaz conduc la modific ri celulare func ionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.

Defini ie Nu este o boal n sensul tradi ional al termenului

Sindrom - alc tuit dintr-un grup heterogen de tulbur ri cu etiologie i patogenie diferite - componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacien i) Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce - a ad ugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus (Diabet zaharat)

Epidemiologie Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Context epidemiologic38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59% 81.8 156.1 91%

10.4 19.7 88%

n lume 2003 = 189 milioane milioane 2025 = 333 milioane 333 milioane cre tere 72%

Tendin e epidemiologice ale diabetului n lume Prevalen a DZ a crescut peste tot n lume, cre terea fiind mai evident dup 1990: - 1990 127 milioane - 2000 151 milioane - 2010 225 milioane - 2025 333 milioane diabetici diabetici diabetici diabetici

Congres IDF Montreal octombrie 2009 - 2010 285 milioane diabetici - 6,6% din popula ia adult a planetei - 2030 - 438 milioane diabetici

Pancreasul endocrin - no iuni de anatomie i fiziologie Insulele Langerhans

800.000 1.500.000 1 2 % din masa pancreatic total Celule: A, B, C, D

Hormonii secreta i n celulele insulelor LangerhansTipul celular A B Hormonul produs Glucagon Insulin Peptidul C Amilin Polipeptid pancreatic Efect pe metabolismul glucidic Hiperglicemiant prin glicogenoliz Hipoglicemiant prin mec. multiple Efecte metab. incomplet cunoscute Hiperglicemiant Influen pe motilitatea gastric i absorb ia principiilor nutritive

C(PP) D

Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secre ia insulinei

Insulina structur , sintez , secre ie

Secre ia insulinei bazal p insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat p insulinemia plasmatic p 50-75 U/ml

Secre ia insulinei Pulsatorie

Bifazic

Receptorul de insulin

Controlul hormonal al glicemieiInsulina Efect net: sc derea glicemiei o nl tur rii glucozei din snge -o intr rii glucozei n celule -o glicogenezei q eliber rii glucozei din depozite -q glicogenolizei -q gluconeogenezei -q lipolizei i cetogenezei -q catabolismului proteic Hormoni de contrareglare Efect net: cre terea glicemiei q nl tur rii glucozei din snge -q intr rii glucozei n celule -q glicogenezei o eliber rii glucozei din depozite -o glicogenolizei -o gluconeogenezei -o lipolizei i cetogenezei -o catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale ac iunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substan e chimice - infec ii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gesta ional

Diabetul zaharat tip 1 Poate apare la orice vrst , dar mai frecvent sub 30 ani De i exist o predispozi ie genetic , majoritatea pacien ilor nu au antecedente familiale de DZ Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz De obicei, pacien ii sunt slabi Rezult n urma distrugerii celulelor F-pancreatice Insulina plasmatic este foarte redus sau absent Anticorpi circulan i: antiinsulin , anticelule F, anti-GAD Pacien ii sunt dependen i de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun Predispozi ie genetic Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimun p insulit Sc derea capacit ii -secretoare; afectarea fazei secretorii ini iale, dar insulinemia plasmatic este normal Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sc zut , hiperglicemie, apar simptomele Apari ia complica iilor

Diabetul zaharat tip 2 Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani 80% din cazuri: obezi Perioad prediagnostic lung Simptomatologie de debut tears sau absent , f r tendin la cetoacidoz Asocierea a dou defecte celulare: rezisten a la insulin i deficien a func iei F-celulare Cel pu in ini ial, capacitatea secretorie F-pancreatic este relativ p strat , r spunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenLa nivel de prereceptor Insulin anormal Degradarea crescut a insulinei Prezen a n snge a antagoni tilor hormonali La nivel de receptor Sc derea num rului de receptori Receptori anormali Alterarea unor func ii ale receptorului (q activit ii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alter ri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz ) Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la ac iunea insulinei Hiperinsulinism func ional Deficien n secre ia insulinic p hiperglicemie persistent ulbur ri insulinosecretorii - q caracterului pulsator al insulinei - dispari ia fazei precoce a r spunsului insulinic - ntrzierea secre iei de insulin Sc derea absolut a secre iei insulinice p p DZ 2 insulinonecesitant

Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 autoimun (1A) - idiopatic (1B) DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale ac iunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substan e chimice - infec ii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gesta ional

Diagnosticul clinic al DZ Poliurie Polidipsie Polifagie Sc dere ponderal Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2Particularitate Tipul 1 Tipul 2

Ereditate Baza genetic Semne de autoimunitate Debut IMC Insulinemia plasmatic Tendin a la cetoz Tratament oral

Concordan

30-50%

Concordan

90%

Defect n programarea IR i/sau insulinoimunit ii deficien Prezente Absente Sub 40 de ani Sc zut Sc zut Marcat Ineficient Peste 40 de ani Crescut (80%) Crescut Absent Eficient

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic) Prezen a simptomelor i o glicemie ntmpl toare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel pu in dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l) sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO) N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal 110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGOGlicemie n plasma venoas Diabet zaharat - bazal - la 2 h dup glucoz Sc derea toleran ei la glucoz - bazal - la 2 h dup glucoz Normal - bazal - la 2 h dup glucoz 126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) < 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modalit i de debut i de diagnostic ale DZ Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complica iilor - acute - cronice Pacient asimptomatic - bilan al st rii de s n tate - depistare activ la subiec i cu risc

Indica iile screening-ului pentru DZ la subiec ii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale To i subiec ii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au n scut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gesta ional - hipertensivii - cei cu HDL e 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la test ri anterioare

Complica iile DZ Acute - infec iile - comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemic Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

Infec iile Frecvente la diabeticul dezechilibrat Predispozi ia c tre infec ii explicat prin modific ri legate de hiperglicemie: - q mobiliz rii i chemotactismului leucocitar - q capacit ii fagocitare a polimorfonuclearelor - q capacit ii bactericide a polimorfonuclearelor - q func iilor monocitare

Infec ii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infec ii postterapeutice: - abcese insulinice, infec ii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infec ii nespecifice asociate DZ: - infec ii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infec ii respiratorii - infec ii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c. - altele: fasceita necrozant , gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile Defini ie sc derea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Prevalen Clasificare - u oare - medii - severe Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge - sc derea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

Mecanismele de ap rare mpotriva hipoglicemiei - sc derea secre iei de insulin - cre terea secre iei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic p o secre iei de catecolamine - cre terea secre iei de cortizol i h. de cre tere Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile necon tientizate - hipoglicemiile nocturne

Complica iile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral Infarct de miocard Tulbur ri func ionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemic Hemoragii retiniene masive Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor Tratament preventiv educa ia pacientului diabetic Tratament curativ - hipoglicemiile u oare i medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoz i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Defini ie triada - hiperglicemie - cetoz - acidoz F>B Vrsta medie 43 ani 20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnostica i

Fiziopatologia cetoacidozei diabeticeLipoliz Insuficien absolut sau relativ de insulin

Hiperproduc ie de corpi cetonici

Proteoliz Accelerarea glicogenolizei i neoglucogenezei Eliberarea de alanin i al i aminoacizi Hiperglicemie i glicozurie

Acidoz metabolic

Pierdere de ap , K+ PO-4, baze tampon

Cre terea ureei Poliurie osmotic Hiperosmolaritate

Deshidratare

Sete

Colaps

Aritmie

Polidipsie

COM

Cauzele cetoacidozei diabetice Insulinodeficien a absolut - ntreruperea insulinoterapiei - cetoacidoz inaugural (20%) Insulinodeficien a relativ - afec iuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcin - stress

Tablou clinic

Debut insidios Perioad prodromal Factor precipitant

Starea de con tien Facies

com vigil

Semne neuromusculare Semne de deshidratare Temp. cutanat q Semne respiratorii Semne digestive Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic Hiperglicemie: 350 1200 mg% Hipercetonurie: > 30 mEq/l Tulbur ri hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice - apa - baze tampon -K - Na - Mg - Ca -P

medii: 5-10 l 800-1000 mEq 300-600 mEq 400-600 mEq 50-75 mEq 1000-1500 mEq 75-150 mEq

Diagnostic paraclinic Tulbur ri acido-bazice: RA, pH Uree Lipide, TG GA Acid lactic o Acid piruvic o ECG Rx toracic Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutiveASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = s 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l) pH normal 7,31-7,35 7,30-7,21 e 7,20 BE -2 p -5 mEq/l -5 p -10 mEq/l -10p -15 mEq/l Peste 15 mEq/l RA 21 24 mEq/l 16 20 mEq/l 11-15 mEq/l e10 mEq/l

CAD Cetoza incipient Cetoacidoza moderat Cetoacidoza avansat Cetoacidoza sever (coma diabetic )

Tratament Combaterea tulbur rilor hidroelectrolitice Combaterea tulbur rilor metabolice (hiperglicemia) Combaterea tulbur rilor acido-bazice Combaterea tulbur rilor hemodinamice Combaterea factorului infec ios M suri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sond de aspira ie gastric - heparin 5000 u/8h - tratament etiologic

Combaterea tulbur rilor hidroelectrolitice SF: 01 h: 1000-1500 ml 14 h: 1000 ml/h SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3 KCl 10% - diurez prezent - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10% - K > 5 mEq/l: nu se administreaz - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h - K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h - K 7-7,1: se ntrerupe administrarea Riscurile alcaliniz rii rapide

Combaterea tulbur rilor hemodinamice

HHC 100-200 mg Sol. macromoleculare Dextran Plasm

Combaterea factorului infec ios Ab cu spectru larg

UlteriorAlimenta ie oral Adm. s.c. a insulinei S ruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 s pt mni

Coma hiperosmolar Defini ie Absen a cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic ) > 350 mOsm/l

Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masiv

Tablou clinic Teren Factor predispozant - ASC p alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declan ant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat

Etapa de com hiperosmolar manifest - deshidratare intens - starea de con tien - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie p oligurie + hematurie + albuminurie - temperatur o

Tablou biologic Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni Hiperglicemia - secre ie inadecvat de insulin - rezisten la insulin Echilibrul acidobazic - gaura anionic < 12 mEq/l - (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16) Metabolismul azotat

Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominent intracelular - rar colaps Metabolismul sodiului - Na o - natriuria q ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit: b 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronism

Alte investiga ii Rx toracic Ecografie abdominal CT RMN ECG

Diagnostic pozitiv

Hiperosmolaritatea plasmatic Hiperglicemie Semnele unei deshidrat ri profunde Semne neurologice Absen a respira iei Kussmaul Absen a mirosului acetonemic al respira iei Absen a CC urinari

Diagnostic diferen ial

Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respira ia Kussmaul - mirosul de aceto...