Curs Boli Metabolice Studenti (2)

  • Published on
    03-Jan-2016

  • View
    31

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

diabet

Transcript

  • Tratamentul diabetului zaharatDZ este o boal cronic

    Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

    Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

  • Prevenia primar a DZ tip 1Promovarea alimentrii copilului la snEvitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogenEvitarea substanelor toxice pancreatotropeMsuri farmacologice

    Prevenia primar a DZ tip 2Controlul greutiiPromovarea activitii fiziceDiete bogate n fibre i srace n grsimiMsuri farmacologice

  • Prevenia secundar prevenirea apariiei complicaiilorDiagnostic precoceControlul glicemiei (HbA1c)Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune)Evitarea fumatuluiDetectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic

    Prevenia teriarTratamentul activ al complicaiilor croniceEvitarea complicrii complicaiilor

  • Criteriile unui bun control metabolicGlicemia preprandial: 80-110 mg/dlGlicemia postprandial: 100-145 mg/dlHbA1c: < 6,5 %Colesterol total: < 200 mg/dlTrigliceride a jeun: < 150 mg/dlTA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

  • Metode de tratament Tratamentul dietetic

    Exerciiul fizic

    Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

    Educaia specific

  • Tratamentul dieteticLocul dietoterapiei n tratamentul DZ

    Obiectivele tratamentului nutriional: - meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice - creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

  • Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabeticCaloriiGlucide: 55-60 % din aportul caloricFibre alimentare: 30-40 g/ziLipide: sub 30 % din calorii Colesterol: < 300 mg/ziProteine: 12-15 % din aportul caloricSodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / ziAlcoolulEdulcoranteleVitamine i minerale

  • Etapele alctuirii unei dietePrecizarea caracteristicilor generale ale dieteiCalculul aportului caloricDistribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice - 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%Alegerea alimentelorPregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

  • Efortul fizic terapeutic - beneficiiScade glicemia i HbA1cAmelioreaz profilul lipidic - TG - LDL-colesterolul - HDL-colesterolulAmelioreaz HTA uoar i moderatAdjuvant al dietei pentru scderea ponderalAmelioreaz factorii de risc cardio-vascularCrete tonusul psihic i calitatea vieii

  • Efortul fizic terapeutic - riscuriHipoglicemieHiperglicemie dup eforturi fizice foarte intenseHiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieniPrecipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)Agravarea complicaiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin - nefropatie: proteinuria - neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi - neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic

  • Tratamentul insulinic

    Istoric

    Nicolae Paulescu1869 - 1931

  • F.F.G. BantingC.H. Best

  • J.B. CollipJ.R. MacLeod

  • Leonard Thompson

  • Principalele etape n dezvoltarea insulinoterapiei Descoperirea insulinei (1921) Insuline "clasice" (convenionale) (1922) Insuline cu aciune prelungit (1936) Insuline NPH (1950) Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978) Insuline umane (1982) Analogi de insulin (1996)

  • Clasificarea insulinelorDup provenien - animale - de tip uman

    Dup durata de aciune - cu durat scurt de aciune - cu aciune intermediar - cu durat lung de aciune - insuline premixate

  • Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet zaharat tip 1 i subieci sntoi

  • Disocierea insulinelorInsulin uman regularAnalog rapid de insulin

  • Insulina LISPRO Humalog

  • Analogii rapizi de insulinGlulisine

  • Analogii de insulin cu aciune lungInsulina glargine (lantus)Insulina detemir (levemir)

  • Preparate de insulinCu aciune scurt - Actrapid HM - Humulin R - Insuman RapidCu aciune intermediar - Insulatard HM - Humulin N (NPH) - Insuman BazalCu aciune lung - Monotard HM - Humulin L

  • Analogi de insulinAnalogi de insulin cu aciune (ultra)rapid - NovoRapid - Humalog - Apidra

    Analogi de insulin cu aciune lung - Lantus - Levemir

  • Insuline premixate - Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

    Analogi premixai - NovoMix 30 - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

  • Profil de aciune0204060801001201400246810121416Durat scurt (Regular)Aciune rapid (lispro, aspart, glulisine)Nivelul insulinei (U/ml)OreIntermediare (NPH)Aciune lung(glargine, levemir)

  • Scheme de insulinoterapieConvenional

    Intensificat

  • Insulinoterapia intensificatInsuline prandialeInsuline bazale

  • Administrarea insulineiCile de administrareDispozitivele de administrareAutocontrolul i ajustarea dozelorPompa de insulinIndicaiile insulinoterapiei

  • Indicaiile insulinoterapiein diabetul zaharat tip 2Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime de ageni orali combinaiHiperglicemie cu cetonemie i cetonurieDecompensarea generat de evenimente intercurenteManagementul perioperatorSarcina i lactaiaHepatopatii i/sau nefropatiiAlergia sau alte reacii adverse serioase la ADOHiperglicemii importante n momentul prezentrii

  • Efectele secundare ale insulinoterapieiHipoglicemiaHipovolemia indus de insulinCreterea n greutateReacii induse de anticorpii antiinsulin LipodistrofiaAbcesele la locul injecieiEdemul insulinicNeuropatia indus de insulinnceoarea vederiiAgravarea retinopatiei diabeticeEfecte adverse ale insulinei inhalatorii

  • Hiperglicemiile matinaleSubinsulinizarea

    Fenomenul Somogyi

    Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

  • Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei

    Medicamente care scad rezistena la insulin - biguanide - tiazolidindione

    Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz - inhibitori de alfa-glucozidaz

    IncretineleTratamentul cu preparate non-insulinice

  • Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)Ansamblul canaluluiComponenta SURMedicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (secretagoge)Componenta Kir 6.2

  • nchiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

  • Preparatele sulfonilureice

  • Reglatorii prandiali ai glicemiei

    Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelorDurat scurt de aciuneRisc hipoglicemic redusO mas o doz, nici o mas nici o dozPreparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg) - Nateglinida (Starlix)

  • Medicamente care scad rezistena la insulin

    Biguanidele

    Mecanism de aciuneEfecte adverseContraindicaiiPreparate: - fenformin - metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maxim = 3000 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

  • Tiazolidindionele (glitazonele)Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

    Efecte adverse

    Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

  • Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

    Inhibitorii de alfa-glucozidaz

    Mecanism de aciune

    Efecte adverse

    Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg) - miglitolul

  • Incretinele

  • McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21D GLUCOZ (mg/dl)D INSULIN (mU/L) Secreia de insulin dup administrarea de glucoz oral / intravenos

  • Efectul incretinicIngestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism glucodependent.Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

  • Definiia incretinelorGut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion

    In cret in Intestine Secretion Insulin

    Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

  • OralIVInsulin (mU/l)Insulin (mU/l)Persoane sntoasePacieni cu DZ tip 2Timp (min)Timp (min)OralIVEfectul incretinic la persoanele sntoasei la pacienii cu diabet zaharat tip 2

  • IncretineleYAEGTFISDYSIAMDKIHQQDFVNWLLAQKGKKNDWKHNQTIGIP: Gastric Inhibitory PolypeptideGlucose-Dependent Insulinotropic PolypeptideHAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRGGLP-1: Glucagon-Like Peptide 1Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

  • GIPGastric inhibitory polypeptideGlucose-mediated insulinotropic polypeptideGM: 4984

    Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal

    Aciuni: - inhibarea secreiei gastrice acide - stimularea secreiei de insulin - aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

  • GLP-1Glucagon-like peptide-1GM: aprox. 4000

    Eliberare: intestinul subire distal, colon

    Aciuni: - stimularea secreiei de insulin - inhibarea golirii gastrice - aciuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului

  • GLP-1Celula L GLP-1Glucoza EnterocitPancreas: Insulina GlucagonulStomac: MotilitateaHipotalamus: Apetitul

  • Celulele L GLP-1 stimuleaz secreia insulinicindus de glucoz inhib secreia de glucagon inhib golirea gastricn studii experimentale crete masa -celular amelioreaz insulinosensibilitatea inhib apetitulDrucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171GLP-1

  • Celula Glucide alimentareGIPGLP-1++ secreia de insulin euglicemieMetabolism glucidic normaldigestieabsorbie

  • Celula GIP GLP-1Diabet zaharat tip 2Glucide alimentareSecreie de insulin hiperglicemie

  • GIP vs. GLP-1Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

  • IntestinalGLP-1releaseGLP-1 inactiveMealActiveGLP-1DPP-4Eliberare deGLP-1intestinalGLP-1 inactivMasGLP-1 activDPP-4. GLP-1Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39

  • Soluii farmacologice GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

    Agoniti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida

    Inhibitori de DPP-4Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

  • Exenatida (Byetta)Gila monster (Heloderma suspectum)Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2Capt C-terminal bogat n reziduuri de prolinAciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativT1/2 mai lung

  • GLP-1 i ExenatidaEng L et al. J Biol Chem. 1992; 267: 7402

  • Exenatida (Byetta, Bydureon)Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice metformin + TZDByetta Doza iniial: 5 g x 2/zi Adm. sc cu (pn la) 60 min. naintea meselor principale Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

    Bydureon administrare o dat pe sptmn

  • LiraglutidaDerivat acil al GLP-1

    Adugarea unei grupri de acizi grai activeaz legarea de albuminele plasmatice ntrzie eliminarea renal

    T1/2 ~ 12 ore

    Administrare injectabil o singur dat pe ziKnudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

  • Soluii farmacologice GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

    Agoniti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida

    Inhibitori de DPP-IVDrucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

  • IntestinalGLP-1releaseGLP-1 inactiveMealActiveGLP-1DPP-4GLP-1 inactivMasGLP-1 activDPP-4GLP-1Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39Inhibitor deDPP-4Eliberare deGLP-1intestinal

  • Inhibitori de DPP-4Sitagliptina (Januvia) - inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4 - aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

    Vildagliptina (Glavus) - se leag de DPP-4 complex inactiv

  • Sitagliptina (Januvia)Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

    Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselor

  • Efecte non-glicemice ale incretinelorAnalogii de GLP-1 - scdere n greutate progresiv i dependent de doz - uoar reducere a LDL-colesterolului - ameliorare a funciei ventriculare la pacienii post-IM

    Inhibitorii de DPP-4 - efecte neutre asupra greutii - uoar reducere a TG i o cretere a HDL-colesterolului

  • Efecte adverse ale incretinelorAnalogii de GLP-1 - greuri i vrsturi (50% dintre pacieni) - dependente de doz - se amelioreaz pe parcursul tratamentului - diaree - hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)

    Inhibitorii de DPP-4 - cefalee - susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

  • Algoritmul de tratament n DZ 2Dieta i exerciiul fizic

    Antidiabetice orale

    Asocieri de antidiabetice orale

    Insulin antidiabetice orale

  • ADA/EASD Ghid (2006)

    Bailey C et al. Br J Diabetes Vas Dis 2006; 6: 147148.

    Guidelines support an early, intensive approach to the management of Type 2 diabetes.

    The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes (ADAEASD) have produced a consensus algorithm for the management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes. This emphasises the value of early and intensive treatment and proposes that an HbA1c 7% should serve as a call to action to initiate or change therapy. Treatment should aim to bring glycaemic control as near to normal as possible (e.g. HbA1c < 6%) where practical, appropriate and free of significant hypoglycaemia or at a minimum decrease it to < 7% for most patients.The structure of the algorithm and selection of therapies takes into account the long-term progressive nature of Type 2 diabetes. The algorithm emphasises:Achievement and maintenance of normal glycaemic goalsInitial therapy with lifestyle intervention and metforminRapid addition of medications, and transition to new regimens, when target glycaemic goals are not achieved or sustainedEarly addition of insulin therapy in patients who do not meet targets.

    Link to next slide:Lets summarise what we have learned

    ReferenceNathan DM et al. Diabetes Care 2006; 29: 19631972.

  • Preparate combinate de ADOPreparate combinate glibenclamid + metforminGlibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg 5 mg/500 mg

    Preparate combinate TZD + metforminCompetact 15 mg/850 mg Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metforminJanumet 50 mg/850 mg 50 mg/1000 mg

  • Dislipidemiile

  • Definirea termenilorDislipidemii

    Hiperlipidemii

    Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

    Obiectivele terapeutice

  • Importana dislipidemiilorImpactu...