Curs Durerea Toracica in Mf Dr Coman (1)

  • Published on
    07-Feb-2016

  • View
    225

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina interna- durerea toracica

Transcript

  • DUREREA TORACIC DUREREA TORACIC

    Durerea toracic este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicit asistena de urgen - care are semnificaie diferit prin multiplele afeciuni pe care o presupune.

    n condiii de urgen - prima problem de reperat este aprecierea gravitii clinice - n condiiile n care durerea toracic se asociaz cu:

    stare de oc - cu hipotensiune arterial, cianoza sau paloare, extremiti reci, transpiraii, tulburri nervoase, respiratorii, digestive.

    edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraie alb rozat, aerat afectarea strii generale insuficiena respiratorie - dispnee pronunata, cianoz, encefalopatie respiratorie cord pulmonar acut - dispnee, cianoz, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular,

    turgescenta jugular, hepatomegalie, stare de soc tamponad cardiac - hipoTA, congestie venoas, puls paradoxal sincope sau lipotimii iritaie peritoneala - cu durere abdominal iradiat toracic, HDS, tulburri de tranzit.

    n toate aceste condiii bolnavul necesita internare urgent i supraveghere de specialitate. Cnd lipsesc manifestrile de maxim gravitate clinic, examenul clinic - trebuie orientat

    n primul rnd spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice. Manifestarea bolii coronariene cronice

    Dureroas Angina pectorala Infarctul de miocard Moartea subita Nedureroas Descoperire EKG, ntmpltoare sau Holter Tulburri de ritm i conducere Insuficienta cardiaca Descoperire necroptic

    Etiologia anginei pectorale

    Ateroscleroza coronarian Sifilis Arterite coronariene (periarterita nodoas) Cardiopatii valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza pulmonar

    scade debitul cardiac i crete travaliul cardiac Diabetul zaharat (se asociaz cu ATS i HTA) Anemii severe Boala tromboembolic Endocrinopatiile hiper i hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul Tulburri de ritm i de conducere Anomalii anatomice coronariene

    Durerea n cardiopatia ischemic este foarte important fiind deseori singurul simptom - care trebuie analizat att de bolnav ct i de medic. Durerea n angina pectoral este caracterizat prin patru trsturi cardinale:

    1

  • DUREREA TORACIC

    1. Sediul i iradierea: durerea este localizat n spatele sternului (durere retrosternal) cu iradiere pe toat suprafaa anterioar a toracelui, uneori iradiaz numai parasternal stng. Bolnavul arat durerea cu palma desfcut sau ambele palme - sugernd suprafaa mare a durerii, sau cu pumnul aezat mezosternal. Iradierea durerii este la fel de tipic: n ambele brae pe faa cubitala pn n degetele 4-5, biacromial, interscapular, n ceaf, n bolta palatin, n maxilarul inferior, la baza gtului. Pot fi iradieri n brar, n cot, regiunea temporal, vertex, membre inferioare, n coaps, n dinte, n epigastru. Uneori durerea reflectat poate fi mai puternic dect durerea coledocian ceea ce impune detectarea celorlalte caractere. Asocierea cu condiiile declanrii durerii la efort, frig, stres, nlturarea la Ng i senzaia de anxietate - susin durerea anginoas.

    2. Caracterul visceral al durerii - bolnavii prezint angor animi - o percepie psihica de iminena de moarte", cu descriere foarte variat i sugestiv - senzaie de presiune, de apsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsur, de junghi lancinant, de sfredelire, de constricie a toracelui, de smulgere, de traciune, de sugrumare. Uneori bolnavii descriu vag durerea - disconfort toracic, senzaia ca respiraia este astupata".

    Rareori durerea anginoas poate lua masca unor tulburri digestive: eructaii, pirozis, disfagie. Este de subliniat varietatea clinic a durerii legat de profilul psihic al pacientului, care determin o percepie cortical a crizei dureroase personal.

    3. Circumstanele de apariie ale durerii - sunt strns legate de efort fizic sau psihic - prin tahicardie creterea i TA - ceea ce determin creterea travaliului cardiac cu creterea consumului de 02. Durerea apare n cursul efortului fizic - dup un interval mic de la debutul efortului i dispare complet !a ntreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus (spectator de vitrin).

    Orice efort poate declana criza (urcatul scrilor, alergare, mers rapid), n condiii agravante - frig, vnt rece. Se poate stabili perimetrul" durerii anginoase - apreciind gradul de efort. Factorul psihic se asociaz i agraveaz durerea: (emoiile, stresul). Efortul de dimineaa - la nceputul zilei, contactul cu ap rece, emoia legat de problemele zilei de lucru - dau angorul matinal. De notat prnzurile copioase, actul sexual, defecaia dau tahicardie mare i criza de angin.

    4. Durata i evoluia crizelor anginoase. Caracterul paroxistic al durerii este tipic pentru angina pectoral. Durata durerii n medie este de 3-5 minute de repaus. Se spune c durata anginei este reglat de pacient". Ea poate fi pn la 15 minute. Tot ce depete 15 minute - trebuie presupus a fi nevroz, angin instabil. n angina de efort durata se coreleaz - direct cu durata efortului, de asemenea cu durata emoiei, a stresului, sau n angorul de decubit -durata decubitului i pstrarea clinostatismului. ntre crizele dureroase nu exist durere. Criza ncepe brusc, dureaz 3-5 minute pn la 15 minute i se termin brusc - caracteristici foarte importante. Frecvena crizelor anginoase este variabil de la una pe lun pn la dou - trei pe zi - n funcie de starea bolnavului i de atitudinea bolnavului faa de boal. Creterea frecvenei este semn de agravare a leziunii coronariene.

    Se poate vorbi i de o periodicitate a crizelor: mic" n nictemer - mai frecvent dimineaa la primele eforturi; mare" n cursul anului - mai frecvent iarna - toamna (anotimpuri reci).

    5. Proba terapeutic cu Ng. Rspunsul pozitiv la Ng - n decurs de 3 minute - este patognomonic pentru diagnosticul de angin pectoral.

    Criterii (acest test atest diagnosticul de angin pectoral n 90% din cazuri): nlturarea durerii n maxim 3 minute; dispariia durerii complet;

    2

  • DUREREA TORACIC

    Ng - s fie administrat ntr-o criz tipic de angin i s fie activ" (nu mai veche de 6 luni) - s dea cefalee uoar. Testul negativ este dat de ineficiena Ng.

    Rspunsul ntrziat poate fi expresia mai multor posibiliti: angin pectoral sever - cu tulburri hemodinamice importante; angin pectoral atipic (de repaus, nocturn) - cu evoluie prelungit; angin pectoral instabil; infarct de miocard deja instalat; lipsa cardiopatiei ischemice (obstruciei coronariene) i numai manifestri

    nevrotice, dureri nevralgice; Ng veche, inactiv (peste 6 luni).

    De menionat prezenta simptomele vegetative care sunt caracteristice crizei anginoase: paloarea feei (uneori roeaa feei), sudori reci, tremurturi, hipersalivaie. Constatarea factorilor precipitani" ai crizelor anginei pectorale sunt un argument n plus pentru diagnostic: hipertiroidism/hipotiroidism, febr, anemie, criz de HTA. Ei demasc o CI latent. Tipul comportamental al coronarianului este tip A - activ, ambiios, competitiv, cu profund sentiment de urgena, nclinat spre dorina de realizare.

    P.D. White - 1972 - pe baza experienei sale clinice stabilete 10 indici" care pledeaz importana diagnosticului de angina pectoral. Deci: Ce nu este angin pectoral:

    durere acut ca o neptur de ac sau cuit; durere de foarte scurt durat (secunde); junghiuri, mpunsturi; durere prelungit mai mare 30 minute (excepie: tromboza coronarian, criza de HTA

    prelungit, criz de TPSV); declanarea durerii n momentul mesei sau repaus, n poziie culcata sau ezut (fr

    efort fizic); alinarea durerii toracice prin efort; declanarea durerii de micri uoare sau moderate ale braului (dar mersul rapid nu

    produce durere); durere toracic declanat de respiraie profund; sensibilitatea regiunii durerii - la palpare; simptome de nsoire a durerii: palpitaii; dispnee, oftat, ameeli, astenie. durere care dispare trziu dup Ng (peste 10 minute).

    n contextul acestor date clinice, extrem de preioase, obinute printr-un interogatoriu atent fcut bolnavului, riscul de a ignora angina pectoral este numai de 10%. P. D. White spune "Medicul care nu poate lua un bun interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele sale, risc o primejdie comun: aceea de a da sau a primi un tratament ru". Prima dat a fost descris durerea anginoas n 1768 - William Heberden - Londra - Colegiul regal al medicilor. Diagnosticul difereniat al durerii toracice:

    1. Durerile cardiopericardice: angin pectoral instabil - apare n repaus, are frecvent cu orar fix. infarctul de miocard - durerea prelungit mai mare de 15-30 minute - nsoit de

    tulburri hemodinamice: hipoTA - oc, tulburri de ritm, durerea apare n repaus, nu cedeaz la Ng;

    3

  • DUREREA TORACIC

    pericardite - durere cu caracter continuu; frectur pericardic; insuficien cardiac hipodiastolic (cu staz retrograd); anevrism de AA; stenoz AA;

    2. Dureri pleuropulmonare: - se intensific la inspiraie, pot iradia n epigastru; - se amelioreaz la imobilizarea hemitoracelui afectat (aezare pe partea bolnav); - se agraveaz la flectarea hemitoracelui afectat spre partea sntoas; - se nsoete de tuse i sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleural; - stare general alterat - febr, frisoane.

    3. Durerile mediastinale: - se localizeaz retrosternal - frecvent declanat de decubit dorsal sau lateral, micri,

    tuse, rs, sau de tuse, - evoluie a proceselor inflamatorii sau a tumorilor; - prezint tiraj, cornaj, hemoptizii; - durerile dau senzaia de plenitudine, nsoita de dureri iritative ale nervilor toracici

    intercostali, paralizii ale plexului cervico-branhial; sd. ClaudeBernard Horner; - tuse fr expectoraie, iritativ, dispnee. - iritaie vagal: brahicardie, sialoree, paralizia vagului; - iritaia frenicului - sughi, paralizia hemidiafragmului; - edem n pelerin" - prin comprimarea ambelor vase.

    4. Durerile peretelui toracic Sunt foarte frecvente 75% din cazurile cu dureri toracice.

    - nevralgiile - asociate frecvent cu afeciuni vertebrale; - zona zoster pe traiectul nervilor intercostali - arsur cu parestezie local; precede

    leziunea vezicular cu 2-3 sptmni ; - afeciunile musculare; - afeciunile pielii i esutului subcutanat: celulita - congestie, edem, durere vie la palpare;

    mastodinia eseniala este o durere zilnic prezenta n afeciunile glandelor mamare; - mastodinia simptomatic - n bolile snului, hiperplazie chistic, neoplasm mamar; - mastodinia reflex" din metroanexite, fibromatoz uterin; - fracturile costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri la

    compresiune i micri toracice, de lung durat; - sindromul Tietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaiilor sterno-claviculare I-IV,

    limitate, durere la micrile toracice; - artroza umrului i periartrita scapulo-humeral durerile sunt accentuate de micri de

    rotaie. 5. Afeciuni ale coloanei vertebrale:

    - spondiloz, discopatii, spondilite, traumatisme; - durerile sunt unilaterale, sau n centur"; - este prezenta limitarea micrilor de flexie a coloanei vertebrale; - poziia fixa, prelungit, agraveaz durerea n timp ce, micarea moderat o

    amelioreaz; - agravarea durerii la tuse, strnut pune problema metastazelor osoase.

    6. Afeciunile eso-gastro duodenale:

    - esofagita inferioar - cu dureri episodice n epigastru i 1/3 inferioara retrosternal - cu disfagie, eructaii. Exista i o ischemie esofagian prin spasme vasculare locale care dau dureri ischemice dar i angin pectoral intricat cu afeciuni esofagice;

    4

  • DUREREA TORACIC

    - ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatal pot asocia angina pectoral intricat frecvent - durerea este specific, ritmata de mese;

    - colica biliar asociaz angina pectoral intricat durerea este determinata de un colecistochinetic cu sediu i iradiere tipic;

    - pancreatita subacut i cronic n puseu subacut durerile sunt n bar, legate de mese. - Investigaiile clinice i paraclinice trebuie s confirme angina pectoral i factorii de risc

    coronarieni. Examenul fizic:

    Aduce puine date care pot fi surprinse numai n criza i care dispar dup criz. Discrepana mare ntre intensitatea durerii i srcia semnelor fizice a dus la ideea c inima asist insensibil la criz". Totui se pot deosebi:

    1. Semne fizice cardiocirculatorii: n criz - TA, frecvena cardiac crescute deci travaliul cardiac crescut. Aceste modificri

    pot precede criza; Ng - scade TA i frecvena cardiac, ceea ce amelioreaz consumul de 02. - tulburri de ritm cu ritm rapid - pot da ele nsele angina pectoral (TPSV,

    fibrilaia atrial, flutterul atrial); - pot aprea bradicardii importante - bloc AV total cu scderea debitului cardiac

    i hipoTA; - puls alternant - msurat cu aparat de TA (n timp ce decomprimm maneta); - galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III); - insuficiena mitrala - subvalvular, pasager cu suflu sistolic - pansistolic,

    mezosistolic sau telesistolic. Dispare odat cu criza anginei pectorale, reapare la efort.

    Clasele anginei (dup Societatea Cardiovasculara Canadiana) sunt urmtoarele:

    Clasa I - activitatea fizic obinuit nu provoac angina ( mersul sau urcatul scrilor) Clasa II - uoar limitare a activitii obinuit ( mersul sau urcatul rapid, sau dup mese,

    n frig, n vnt, sau n condiii de stres emoional, sau dup cteva ore de repaus. Mers pe o distanta >200 m.

    Clasa III - limitare marcata a activitii fizice obinuite ( 100-200 m de mers pe teren plat, urcatul unui etaj, n condiii normale i calm)

    Clasa IV - inabilitatea oricrei activiti fizice fr disconfort (posibil angina i n repaus) 2. Examenul general: evideniaz semne de arteriolo- ateroscleroz, xantelasme,

    xantoame nodulare, sufluri arteriale la artera aorta, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei abdominale, stenoza arterelor periferice, retracia aponevrozei palmare.

    3. Semnele fizice ale afeciunilor care genereaz criza anginei pectorale Trebuie cutate semnele i simptomele urmtoarelor afeciuni: leziuni aortice, HTA,

    tulburri de ritm, cardiomiopatii, anemie, hipertiroidism: paloare, palpitaii, sufluri la auscultaia cordului, cefalee, vertij, semne de insuficienta cardiaca, scdere ponderala, etc.

    4. Cauzele cardiopatiei ischemice i condiiile favorizante: - ateroscleroza arterelor coronariene; tromboz a arterelor coronare; spasm;

    embolus; stenoza ostiumului coronarian (sifilis); arterit coronariana (PCE, colangite, tifos);

    La care se adaug situaii care scad aportul de 02: anemie, COHb, hipoTA, sau situaii care cer mai mult 02; efort fizic; tireotoxicoz, HVS. De aceea trebuie cutai:

    5. Factorii de risc cardiovascular - coronarieni

    5

  • DUREREA TORACIC

    Fici: vrsta, sex masculin, AHC pozitive pentru cardiopatie. Influenabili prin tratament sunt strns legai de determinarea anginei pectoralei: HLP -

    colesterol > 2,4 g%; fumatul; HTA - atenie la hipoTA; diabet zaharat; - mai puin legai: personalitate tip A; obezitate; guta;

    sedentarism; alimentaie foarte srat; pilula contraceptiv; consum de alcool; colesterol normal - crescut (200 mg/dl- 240 mg/dl), LDL colesterol intre 130 mg/dl -160 mg /dl. Factori de risc cardiovasculari dup gravitate

    Factori majori Fumat HTA (>140 - 90 mm Hg ) LDL colesterol crescut >160mg % HDL colesterol sczut < 35mg % diabet zaharat (glicemie...