71
Curs gastro Curs gastro IX IX

curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs Gastroenterologie-Litiaza biliara, tumori hepatice

Citation preview

Page 1: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Curs gastro Curs gastro IXIX

Page 2: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

LITIAZA BILIARĂLITIAZA BILIARĂ prezenţa calculilor în VB sau căiprezenţa calculilor în VB sau căi clinic sdr. dispeptic biliar sau colici clinic sdr. dispeptic biliar sau colici

biliarebiliare EpidemiologieEpidemiologie

- incidenţa ↑cu vârsta- incidenţa ↑cu vârsta- 35% F, 20% B după 70 ani- 35% F, 20% B după 70 ani- fact. ereditari predispozanţi, - fact. ereditari predispozanţi,

apoproteina Eapoproteina E- F >2B, multipare, - F >2B, multipare,

anticoncepţionaleanticoncepţionale- obezitate, CH, DZ- obezitate, CH, DZ- diete, post prelungit- diete, post prelungit

Page 3: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

EtiopatogenieEtiopatogenie factori favorizanţi în formarea calc. colest.factori favorizanţi în formarea calc. colest.- suprassaturarea bilei în colesterol cu ↑acidului suprassaturarea bilei în colesterol cu ↑acidului

deoxicolic (litogen) deoxicolic (litogen)- ↓↓aacidului chenodeoxicolic (antilitogen)cidului chenodeoxicolic (antilitogen)- nucleerea cristalelor de colesterol → calculinucleerea cristalelor de colesterol → calculi- infecţiile bacteriene → rol miniminfecţiile bacteriene → rol minimMorfopatologieMorfopatologie calculi biliari de colesterol (80%) calculi biliari de colesterol (80%) – – colesterol → cristale cu nucleu, Rx opaci 15%, colesterol → cristale cu nucleu, Rx opaci 15%,

mici, multipli, faţetaţi; obezi, DZ, hep. cr.mici, multipli, faţetaţi; obezi, DZ, hep. cr. calculi pigmentari negricalculi pigmentari negri- bilirubină, duri, Rx opaci 60%, mici, multipli, bilirubină, duri, Rx opaci 60%, mici, multipli,

aspri, neregulaţi; CH, hemolizăaspri, neregulaţi; CH, hemoliză calculi brunicalculi bruni- bilirubinat Ca → mici, friabili; obstrucţie biliară - bilirubinat Ca → mici, friabili; obstrucţie biliară

cronicăcronică

Page 4: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂLITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ timpul între formarea calculilor şi apariţia simptomelor timpul între formarea calculilor şi apariţia simptomelor

= 12 ani= 12 aniClinicClinic asimptomatică → dg. întâmplător → nu necesită asimptomatică → dg. întâmplător → nu necesită

tratamenttratament sindrom dispeptic biliarsindrom dispeptic biliar

- dureri hipocondru drept, balonări postprandiale- dureri hipocondru drept, balonări postprandiale- gust amar, tulburări tranzit- gust amar, tulburări tranzit- “migrenă biliară”- “migrenă biliară”

colici biliarecolici biliare- migrare calcul- migrare calcul- colecistită acută simptomatică (colică 15min- - colecistită acută simptomatică (colică 15min-

24h)24h)- colecistită cronică → inflamaţie cronică- colecistită cronică → inflamaţie cronică

- disconfort abdominal, saţietate - disconfort abdominal, saţietate precoceprecoce

- intoleranţă grăsimi- intoleranţă grăsimi- litiaza coledociană → eliminare duoden- litiaza coledociană → eliminare duoden

→ → pancreatită acutăpancreatită acută → → colangită, abcese hepaticecolangită, abcese hepatice

Page 5: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

colică renală dreaptăcolică renală dreaptă apendicită acutăapendicită acută cancer colon dreptcancer colon drept colon iritabilcolon iritabil colici pancreatice → durere epigastru colici pancreatice → durere epigastru

“ în bar㔓 în bară” ulcer duodenal, ulcer gastriculcer duodenal, ulcer gastric pleurezie diafragmatică dreaptăpleurezie diafragmatică dreaptă pneumonie dreaptăpneumonie dreaptă IM anterior, posterior → ecgIM anterior, posterior → ecg

Page 6: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ParaclinicParaclinic

sânge → ↑colesterol, ↑bilirubină, sânge → ↑colesterol, ↑bilirubină, ↑calciu↑calciu

Rx. pe gol → calculi radioopaci 20-Rx. pe gol → calculi radioopaci 20-30%30%

colecistografie oralăcolecistografie orală ecografieecografie

- ieftin, rapid, disponibil- ieftin, rapid, disponibil- imagine hiperreflectogenă, - imagine hiperreflectogenă,

con umbră post.con umbră post. CT → pentru disoluţieCT → pentru disoluţie

Page 7: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Complicaţii Complicaţii InfecţioaseInfecţioase1. Colecistita acută1. Colecistita acută- obstrucţia cistic de calculobstrucţia cistic de calcul- inflam. bilei apoi invazie bacterianăinflam. bilei apoi invazie bacteriană- clinicclinic

- paraclinicparaclinic

- F>40 ani, obeză- durere intensă epigastru, noaptea, iradiere- poziţie antalgică, transpiraţii- greţuri, vărsături, tahicardie, febră- Murphy pozitiv → palpare VB destinsă, dureroasă

- leucocitoză, neutrofilie- echo →perete>5mm

Page 8: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

2. Empiemul colecistic (abcesul 2. Empiemul colecistic (abcesul colecistic)colecistic)

frecvent ERCPfrecvent ERCP febră, frisoane, dureri, apărare muscularăfebră, frisoane, dureri, apărare musculară3. Perforaţia colecistului3. Perforaţia colecistului peritonită acută biliarăperitonită acută biliară abces pericolecisticabces pericolecistic perforaţie cronică cu fistulă digestivă perforaţie cronică cu fistulă digestivă

internăinternă4. Colecistită emfizematoasă4. Colecistită emfizematoasă streptococ, anaerobi, E.colistreptococ, anaerobi, E.coli5. Colecistita cronică litiazică5. Colecistita cronică litiazică meteorism, greaţă, vărsăturimeteorism, greaţă, vărsături dureri hipocondru dreptdureri hipocondru drept echo → diagnosticecho → diagnostic

Page 9: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Complicaţiile mecaniceComplicaţiile mecanice Litiaza coledociană Litiaza coledociană – – colangita acută → triada Charcotcolangita acută → triada Charcot

Colangita acută cu icterColangita acută cu icter- icter colestatic moderaticter colestatic moderat- scaune acolice, urini hipercromescaune acolice, urini hipercrome- dureri colicative → greţuri, vărsăturidureri colicative → greţuri, vărsături- febră, frisoanefebră, frisoane- ↑ → ↑ → GGT, FA, Bd, transaminaze, GGT, FA, Bd, transaminaze,

amilazeamilaze- echo → coledoc>7mm, CBIH dilatateecho → coledoc>7mm, CBIH dilatate- ERCP, nu ERCP ERCP, nu ERCP

ICTERDURERE

FEBRĂ, FRISON

Page 10: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Colangita acută supurativăColangita acută supurativă - - febrăfebră

- icter- icter

- durere- durere

- hipotensiune- hipotensiune

- confuzie- confuzie

Sindromul MirriziSindromul Mirrizi- calcul inclavat în cistic sau istm colecist → calcul inclavat în cistic sau istm colecist →

comprimă coledoccomprimă coledoc- hidrops vezicularhidrops vezicular

Caracterizat prin 5 elemente (comitetul Reynold)

IR + trombocitoză →CID

Page 11: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Pancreatita acută biliarăPancreatita acută biliară

- migrare calcul prin papila Vater - migrare calcul prin papila Vater → inclavat→ inclavat

- ↑amilaze - ↑amilaze ++ transaminaze, echo, transaminaze, echo, ERCPERCP

- sfincterotomie- sfincterotomie

Complicaţii neoplaziceComplicaţii neoplazice

- cancerul veziculei- cancerul veziculei biliarebiliare

Page 12: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Tratamentul litiazei biliareTratamentul litiazei biliare tratament medicaltratament medical

- ursofalk 6-8mg/kgc/zi → dizolvare - ursofalk 6-8mg/kgc/zi → dizolvare 40-60%40-60%

- dizolvare directă calculi - dizolvare directă calculi

cateter transcutan → metilterţ-cateter transcutan → metilterţ-butil eterbutil eter

- litotripsie extracorporeală- litotripsie extracorporeală

undă de şoc → 20-25%undă de şoc → 20-25% tratament chirurgicaltratament chirurgical

- laparoscopic- laparoscopic

- colecistectomie- colecistectomie

Page 13: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Colecistita acutăColecistita acută dietă hidrică, antispasticedietă hidrică, antispastice antibioticeantibiotice- - cefalosporinăcefalosporină

- piperacilină (2g x 3-4/zi) - piperacilină (2g x 3-4/zi) ++ aminoglicozid (genta 3- aminoglicozid (genta 3-5mg/kgc/zi)5mg/kgc/zi)

tratament chirurgical → colecistectomietratament chirurgical → colecistectomie

Colecistita cronică litiazicăColecistita cronică litiazică dietă săracă în grăsimidietă săracă în grăsimi litotripsie extracorporealălitotripsie extracorporeală colecistectomiecolecistectomie

Page 14: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Litiaza coledocianăLitiaza coledociană antibioticeantibiotice extragere calcul endoscopicextragere calcul endoscopic

Colangita acută supuratăColangita acută supurată antibioterapieantibioterapie ERCP cu sfincterotomie şi ERCP cu sfincterotomie şi

extracţie calculextracţie calculsausau

drenaj biliar percutandrenaj biliar percutan chirurgicalchirurgical

Page 15: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

TUMORI HEPATICE BENIGNETUMORI HEPATICE BENIGNE

ClasificareClasificare: : tumori hepatocitaretumori hepatocitare

adenomadenom hiperplazie nodulară focalăhiperplazie nodulară focală hiperplazie nodulară regenerativăhiperplazie nodulară regenerativă

tumori epiteliale biliaretumori epiteliale biliare adenom biliaradenom biliar hamartom biliarhamartom biliar papilomatoză biliarăpapilomatoză biliară

Page 16: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

tumori mezenchimaletumori mezenchimale hemangiom hepatichemangiom hepatic hamartom mezenchimalhamartom mezenchimal lipomlipom pelioză hepaticăpelioză hepatică

chisturi hepaticechisturi hepatice chist hepatic simpluchist hepatic simplu boală polichistică hepaticăboală polichistică hepatică chistadenom hepatobiliarchistadenom hepatobiliar chist de coledocchist de coledoc

Page 17: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Adenomul hepaticAdenomul hepatic

tumoră benignă rarătumoră benignă rară mare 8 - 15 cm mare 8 - 15 cm → manifest clinic→ manifest clinic 4 x F 4 x F >> B B mmorfologicorfologic →→ bine delimitat, subcapsular drept, bine delimitat, subcapsular drept,

înconjurat de pseudocapsulăînconjurat de pseudocapsulă

ClinicClinic

- asimptomatic - asimptomatic → → diagnostic întâmplătordiagnostic întâmplător- simptomatic → hemoragie, hemoperitoneu- simptomatic → hemoragie, hemoperitoneu

Page 18: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ExplorăriExplorări:: ecografieecografie

→ → formaţiune rotundă, heterogenă, formaţiune rotundă, heterogenă, înconjrată înconjrată de halou de halou

→ → lichid centrallichid central

→ → valoare micăvaloare mică sscintigrafiecintigrafie

→ → diferenţiază AH de HCCdiferenţiază AH de HCC

→ → radiocoloizi captaţi specific de celulele radiocoloizi captaţi specific de celulele canceroase canceroase

CT, RMCT, RM

Page 19: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

DiagnosticDiagnostic → → CT, RM, clinic CT, RM, clinic → → consum de anticoncepţionaleconsum de anticoncepţionale→ → asociere hemocromatoză, tirozinemieasociere hemocromatoză, tirozinemie

TratamentTratament

→ → rezecţie şi întrerupere administrare rezecţie şi întrerupere administrare estrogeniestrogeni

EvoluţieEvoluţie → → benignă şi simptomaticăbenignă şi simptomatică→ → degenerare malignădegenerare malignă→ → ruptura şi hemoragia spontană sau ruptura şi hemoragia spontană sau traumatică traumatică

Page 20: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Hiperplazia nodulară focalăHiperplazia nodulară focală

tumoră benignă tumoră benignă mai frecventămai frecventă 80 - 90% la F 30 – 40 ani80 - 90% la F 30 – 40 ani

EtiopatogenieEtiopatogenie

răspuns hiperplastic la ↑ flux sg într-o malformaţie răspuns hiperplastic la ↑ flux sg într-o malformaţie

arteriovenoasă intrahepaticăarteriovenoasă intrahepatică

MorfopatologieMorfopatologie tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, ΦΦ 5 cm 5 cm subcapsularsubcapsular

ClinicClinic asimptomatic → descoperire întâmplătoare → imagisticăasimptomatic → descoperire întâmplătoare → imagistică

Evoluţie Evoluţie → regresie, progresie, recidivă→ regresie, progresie, recidivă

Page 21: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ExplorăriExplorări:: ecografieecografie→ → hipoecogenă sau izoecogenăhipoecogenă sau izoecogenă→ → hiperecogenă sau mixtăhiperecogenă sau mixtă→ → central cicatrice → 18%central cicatrice → 18%→ → Doppler → flux arterial centrifugDoppler → flux arterial centrifug

CT CT → → izo-hipodensăizo-hipodensă→ → cicatricea centrală este vizibilă clarcicatricea centrală este vizibilă clar

RM RM scintigrafie, arteriografiescintigrafie, arteriografie

Tratament: nu se rezecăTratament: nu se rezecă

Page 22: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Hiperplazia nodulară regenerativăHiperplazia nodulară regenerativă

se dezvoltă după afecţiuni hepatice severe acute se dezvoltă după afecţiuni hepatice severe acute

sau cronicesau cronice 3 – 5 cm, bine demarcaţi sau noduli mici3 – 5 cm, bine demarcaţi sau noduli mici se dezvoltă din cauza tulburărilor circulatorii se dezvoltă din cauza tulburărilor circulatorii

hepatice:hepatice: regiunea slab perfuzată se atrofiazăregiunea slab perfuzată se atrofiază regiunile hiperperfuzate se hiperplaziază regiunile hiperperfuzate se hiperplaziază → nodulară→ nodulară

MorfopatologieMorfopatologie: multipli noduli diseminaţi în ficat 1 – 3 mm: multipli noduli diseminaţi în ficat 1 – 3 mm

ClinicClinic: → întâmplător, hepatosplenomegalie, hipertensiune : → întâmplător, hepatosplenomegalie, hipertensiune portalăportală

Page 23: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ExplorăriExplorări:: ecografieecografie

→ → de ciroză hepatică → hepatomegalie, ecogenitate de ciroză hepatică → hepatomegalie, ecogenitate crescută, structură heterogenă micronodularăcrescută, structură heterogenă micronodulară

CT , RMCT , RM

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv → dificil → dificil

EvoluţieEvoluţie → gravă, complicaţii HTP → HDS→ gravă, complicaţii HTP → HDS

TratamentTratament →→ HTP – insuficienţă hepaticăHTP – insuficienţă hepatică

Page 24: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Hemangiom hepaticHemangiom hepatic tumoră benignă frecventătumoră benignă frecventă format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi

organizareorganizare

MorfopatologieMorfopatologie: solitar, localizare lob hepatic : solitar, localizare lob hepatic

drept drept>>, diam 3 cm, diam 3 cm

ClinicClinic:: asimptomaticasimptomatic tumori mari, multiple → manifesttumori mari, multiple → manifest

dureri în hipocondrul drept ( tromboză)dureri în hipocondrul drept ( tromboză) greţuri, vărsături, saţietate precocegreţuri, vărsături, saţietate precoce

Page 25: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ExplorăriExplorări:: ecografieecografie

hiperecogen, omogen, margini nete, diam hiperecogen, omogen, margini nete, diam << 3 3 cmcm

întărire acustică posterioarăîntărire acustică posterioară Doppler → în interiorul tumorii nu este semnal Doppler → în interiorul tumorii nu este semnal

→ nu este flux sanguin din cauza trombozelor, → nu este flux sanguin din cauza trombozelor, vitezei foarte micivitezei foarte mici

CT CT → → substanţă de contrast → zonă centrală substanţă de contrast → zonă centrală hipodensă → după 30 – 60hipodensă → după 30 – 60’’ → hiperdensă → hiperdensă→ → captare inelară la periferiecaptare inelară la periferie

RM → diferenţiază de MTS, HCC (96% RM → diferenţiază de MTS, HCC (96% sensibilitate)sensibilitate)

Page 26: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

scintigrafia scintigrafia

→ → cu hematii marcate → metodă standard cu hematii marcate → metodă standard de diagnosticde diagnostic

laborator laborator ttrombopenirombopenie e (rezultat al sechestrării şi (rezultat al sechestrării şi

distrugerii trombocitelor la nivelul distrugerii trombocitelor la nivelul tumorii)tumorii)

hipofibrinogenemihipofibrinogenemiee → fibrinoliz → fibrinolizaa intratumoraleintratumorale

αα fetoproteina + CEA → N fetoproteina + CEA → N

Page 27: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice
Page 28: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice
Page 29: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice
Page 30: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ComplicaţiiComplicaţii:: ruptură spontană → hemoperitoneuruptură spontană → hemoperitoneu ictericter hemobiliehemobilie compresiune gastricăcompresiune gastrică

TratamentTratament:: mici, asimptomatice → se măsoară la 6 luni - 1 anmici, asimptomatice → se măsoară la 6 luni - 1 an marimari

rezecţie chirurgicală (dacă se complică) rezecţie chirurgicală (dacă se complică) >> 10 cm 10 cm transplant hepatictransplant hepatic embolizare arterialăembolizare arterială radioterapie şi ligatură vas centralradioterapie şi ligatură vas central

Page 31: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

CANCERUL HEPATICCANCERUL HEPATIC EpidemiologieEpidemiologie

- a 5-a cauză de cancer, a II-a localizare - a 5-a cauză de cancer, a II-a localizare digestivădigestivă

- a 3-a cauză de deces prin cancer din - a 3-a cauză de deces prin cancer din lumelume

- Extrem Orient – 36/100.000 B- Extrem Orient – 36/100.000 B

- Africa 48/100.000 locuitori- Africa 48/100.000 locuitori

- 76% în Asia- 76% în Asia

- incidenţă< Europa NE, America de Nord, - incidenţă< Europa NE, America de Nord, Australia, Noua ZeelandaAustralia, Noua Zeelanda

- factori predisp.: infecţii VHB, VHC, - factori predisp.: infecţii VHB, VHC, alimente contaminate cu aflatoxine, alcoolalimente contaminate cu aflatoxine, alcool

- ↑cu vârsta, >B:F/ 8:1- ↑cu vârsta, >B:F/ 8:1

Page 32: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Factori de risc asociaţi cu Factori de risc asociaţi cu dezvoltarea HCCdezvoltarea HCC

Ciroza hepaticăCiroza hepatică - indiferent de etiologieindiferent de etiologie- cel mai puternic factor de risc cel mai puternic factor de risc

Infecţia VHBInfecţia VHB - risc de 100x > faţă de populaţia neinfectată, ↑în - risc de 100x > faţă de populaţia neinfectată, ↑în prezenţa CH prezenţa CH ++ aflatoxina B1 aflatoxina B1

Infecţia VHCInfecţia VHC - incidenţa HCC la CH cu VHC este de 1-4%/an- incidenţa HCC la CH cu VHC este de 1-4%/an

Alcoolul Alcoolul - incidenţa HCC la CH alcoolică este de 3-5%/an, ↑riscul - incidenţa HCC la CH alcoolică este de 3-5%/an, ↑riscul când coexistă infecţie cu VHB sau VHCcând coexistă infecţie cu VHB sau VHC

Aflatoxina B1 Aflatoxina B1 (micotoxină)(micotoxină)

- ↑ ↑riscul malign al VHB de aprox 3 oririscul malign al VHB de aprox 3 ori

Hemosideroza/Hemosideroza/HemocromatozaHemocromatoza

- 5% incidenţa HCC la hemocromatoza genetică, riscul - 5% incidenţa HCC la hemocromatoza genetică, riscul de deces prin HCC ajunge la 45%de deces prin HCC ajunge la 45%

Contraceptivele oraleContraceptivele orale - risc redus de apariţie a HCC- risc redus de apariţie a HCC

Vârsta Vârsta - incidenţa HCC ↑progresiv cu vârsta- incidenţa HCC ↑progresiv cu vârsta

Sexul masculinSexul masculin - B:F=8:1, indiferent de vârstă, rasă, arie geografică- B:F=8:1, indiferent de vârstă, rasă, arie geografică

Page 33: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Tumorile hepatice maligne Tumorile hepatice maligne primitiveprimitive

Hepatocelulare Hepatocelulare - carcinomul hepatocelularcarcinomul hepatocelular- carcinomul fibrolamelarcarcinomul fibrolamelar- hepatoblastomulhepatoblastomul

BiliareBiliare - colangiocarcinomulcolangiocarcinomul- chistadenocarcinomulchistadenocarcinomul

Mezenchimale Mezenchimale - angiosarcomulangiosarcomul- hemangioendoteliomul epiteloidhemangioendoteliomul epiteloid- embriosarcomulembriosarcomul- leiomiosarcomulleiomiosarcomul- rabdomiosarcomulrabdomiosarcomul- limfomul hepatic primitivlimfomul hepatic primitiv

Page 34: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Criteriile de diagnostic ale HCCCriteriile de diagnostic ale HCC

Criterii cito-histologiceCriterii cito-histologice

Criterii non-invazive (aplicabile doar la cei cu ciroză hep.)Criterii non-invazive (aplicabile doar la cei cu ciroză hep.)1. Criterii imagistice combinate1. Criterii imagistice combinate lez. focală intrahepatică>2cm, cu hipervasculatizaţie lez. focală intrahepatică>2cm, cu hipervasculatizaţie

arterială, evidenţiată prin 2 tehnici (echo cu contrast, CT, arterială, evidenţiată prin 2 tehnici (echo cu contrast, CT, RMN, arteriografie)RMN, arteriografie)

2. Criterii imagistice şi biologice combinate2. Criterii imagistice şi biologice combinate lez. focală intrahepatică>2cm, cu hipervasculatizaţie lez. focală intrahepatică>2cm, cu hipervasculatizaţie

arterială, evidenţiată la CT/RMN arterială, evidenţiată la CT/RMN ++ AFP>400ng/ml AFP>400ng/ml

Page 35: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ClinicClinic agravarea stării generale la un agravarea stării generale la un

pacient cu CHpacient cu CH masă tumorală palpabilă în masă tumorală palpabilă în

hipocondrul drepthipocondrul drept asimptomatic, descoperire asimptomatic, descoperire

screening screening ( imagistic, ( imagistic, ααfetoproteina)fetoproteina) tablou clinic dominat de tablou clinic dominat de

afcţiunea hepatică afcţiunea hepatică ++- icter- icter- hepatomegalie tumorală- hepatomegalie tumorală- - ↓↓ponderală, denutriţieponderală, denutriţie

Page 36: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Complicaţii Complicaţii necroză în tumorănecroză în tumoră ruperea tumoriiruperea tumorii hemhemooperitoneuperitoneu

DiseminareaDiseminarea iniţial intrahepatic → caract. iniţial intrahepatic → caract.

multicentric (40%)multicentric (40%) meta extrahep. → gangl. meta extrahep. → gangl.

locoregionali, plămân, sistem locoregionali, plămân, sistem osos, SNCosos, SNC

Page 37: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Manifestări paraneoplaziceManifestări paraneoplazice

Hematologice Hematologice - poliglobulie (eritrocitoză/policitemie)poliglobulie (eritrocitoză/policitemie)- hipereozinofiliehipereozinofilie

Endocrine Endocrine - hipoglicemiehipoglicemie- sdr. Cushing, hipertiroidismsdr. Cushing, hipertiroidism- hiperestrogenemie, sindrom carcinoidhiperestrogenemie, sindrom carcinoid

Metabolice Metabolice - porfirie, hipercalcemieporfirie, hipercalcemie- hiperfosfatemie, hipercolesterolemiehiperfosfatemie, hipercolesterolemie

Neurologice/Neurologice/Musculo-scheletaleMusculo-scheletale

- encefalo-mielită, demielinizare cronicăencefalo-mielită, demielinizare cronică- poliradiculoneuropatii, polimiozite, poliartritepoliradiculoneuropatii, polimiozite, poliartrite- leucoencefalopatie multifocală necrotizantăleucoencefalopatie multifocală necrotizantă

Dermatologice Dermatologice - dermatomiozită, ptiriazis, lichendermatomiozită, ptiriazis, lichen- semn Leser-Trelatsemn Leser-Trelat

Altele (cardio-vasc.)Altele (cardio-vasc.) - HTA, tromboflebită migratorie- HTA, tromboflebită migratorie

Page 38: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Teste laboratorTeste laborator

- - ↑progresivă a transaminaze, FA, LDH↑progresivă a transaminaze, FA, LDH- poliglobulie → prod. extrarenală de - poliglobulie → prod. extrarenală de

eritropoetinăeritropoetină- hipoglicemie → atrage atenţia !!!!- hipoglicemie → atrage atenţia !!!!- - αα feto proteina (AFP) feto proteina (AFP)

- glicoproteină cu G moleculară - glicoproteină cu G moleculară 72kD72kD

- cant. mare viaţa intrauterină- cant. mare viaţa intrauterină- cant.- cant.↓↓ după naştere → <5mg/ml după naştere → <5mg/ml- ↑50-90% HCC- ↑50-90% HCC

Page 39: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Metode imagisticeMetode imagistice

- val. limitată → în CH → prez. noduli - val. limitată → în CH → prez. noduli regenerareregenerare

→ → fibrozăfibroză

→ → modificări modificări vascularevasculare

- HCC se prezintă- HCC se prezintă

- masă solitară- masă solitară

- masă dominant înconjurată de - masă dominant înconjurată de noduli noduli regenerare regenerare

- noduli multifocali- noduli multifocali

- tumoră difuz infiltrativă- tumoră difuz infiltrativă

Page 40: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

EchografiaEchografia- >HCC <3cm, hipoechogen, omogen- >HCC <3cm, hipoechogen, omogen- lez mari - lez mari

– – hiperechogen, neomogen (necroză, hiperechogen, neomogen (necroză,

hemoragie, fibroză)hemoragie, fibroză)- tromboză VP, V hepatică, duct biliar, - tromboză VP, V hepatică, duct biliar,

VCIVCI CT → subst de contrast; S=40-90%CT → subst de contrast; S=40-90% RM → S=80-95%RM → S=80-95% PETPET

- tomografia cu emisie de pozitroni; S=50%- tomografia cu emisie de pozitroni; S=50%- se bazează pe metab. aerob activ al glucozei - se bazează pe metab. aerob activ al glucozei la niv. cel malignela niv. cel maligne

Page 41: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ImagisticImagistic

- - aspect variabil al HCC (dimensiuni, aspect variabil al HCC (dimensiuni, histo, histo, diferenţiere tumorală)diferenţiere tumorală)

- dificultate dg. diferenţial nodul - dificultate dg. diferenţial nodul regenerareregenerare

- orice leziune localizată ficat CH ce nu - orice leziune localizată ficat CH ce nu este este chist sau hemangiom → posibil chist sau hemangiom → posibil HCCHCC

Examen histologicExamen histologic

MacroscopicMacroscopic- nodularnodular- masivmasiv- difuzdifuz

MicroscopicMicroscopic- trabeculartrabecular- pseudoglandularpseudoglandular- schirosschiros- solid solid - fibrolamelarfibrolamelar

Page 42: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice
Page 43: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice
Page 44: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Stadializare Stadializare → → TNM, Okuda, Barcelona TNM, Okuda, Barcelona (pt. tratament)(pt. tratament)

Stadiul AStadiul A(precoce)(precoce)

<5cm<5cm fără HTP şi bil. normalăfără HTP şi bil. normală

cu HTP şi bil. crescutăcu HTP şi bil. crescută

Stadiul BStadiul B(intermediar)(intermediar)

mare,mare,multinodularmultinodular

Child A-BChild A-B

Stadiul CStadiul C(avansat)(avansat)

invazie invazie vasculară sau vasculară sau diseminare diseminare extrahepaticăextrahepatică

Child A-BChild A-B

Stadiul DStadiul D( terminal)( terminal)

Child CChild C

Page 45: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Screening şi supraveghereScreening şi supraveghere grupe de risc↑ grupe de risc↑

- CH virală, alcoolică- CH virală, alcoolică- hemocromatoza- hemocromatoza

includere screening cei ce pot fi trataţiincludere screening cei ce pot fi trataţi- CH cls. Child-Pugh A- CH cls. Child-Pugh A- CH cls. Child-Pugh B- CH cls. Child-Pugh B- CH cls. Child-Pugh C → transplant - CH cls. Child-Pugh C → transplant

hepatichepatic actual, metodologie screeningactual, metodologie screening

- determinarea - determinarea αα-fetoproteina-fetoproteina- echografie hepatică la 6 luni- echografie hepatică la 6 luni

Page 46: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Scăderea mortalităţii prin HCCScăderea mortalităţii prin HCC

reducerea infecţiei virale B, Creducerea infecţiei virale B, C vaccinarea împotriva VHBvaccinarea împotriva VHB ↓↓transfer VHC prin sânge şi transfer VHC prin sânge şi

produse sg., aceproduse sg., ace tratament VHC →IFN, RBVtratament VHC →IFN, RBV

Page 47: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Tratamentul HCCTratamentul HCC

Curativ Curativ - rezecţie hepaticărezecţie hepatică- transplant hepatictransplant hepatic

Paleativ Paleativ - ablaţia tumorală locală ablaţia tumorală locală PEI (injectare percutană de etanol)PEI (injectare percutană de etanol) RFA (ablaţia prin radiofrecvenţă)RFA (ablaţia prin radiofrecvenţă) coagularea termicăcoagularea termică- chemoembolizareachemoembolizarea- chimioterapia intraarterialăchimioterapia intraarterială- criochirurgiacriochirurgia- radioterapia (externă sau internă)radioterapia (externă sau internă)- chimioterapia sistemicăchimioterapia sistemică- terapia hormonală, imunoterapia, terapia genicăterapia hormonală, imunoterapia, terapia genică

Page 48: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Tratamentul HCC în raport cu Tratamentul HCC în raport cu stadiulstadiul

Precoce Precoce curativcurativ - rezecţie, transplant, ablaţie- rezecţie, transplant, ablaţie

Intermediar Intermediar paliativpaliativ - chemoembolizare transarterială - chemoembolizare transarterială (TACE)(TACE)- RFA, PEI- RFA, PEI- termoterapie laser (LITT)- termoterapie laser (LITT)

Avansat Avansat paliativpaliativ -TACETACE- RFA, PEI, LITTRFA, PEI, LITT- chimioterapie sistemică (!? studii)chimioterapie sistemică (!? studii)

Terminal Terminal paliativpaliativ - Tratament simptomatic- Tratament simptomatic

Page 49: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ConcluziiConcluzii HCC →1 mil. caz. noi/anHCC →1 mil. caz. noi/an incidenţa este în ↑ în toată lumeaincidenţa este în ↑ în toată lumea a 5-a cauză de cancer, a 2-a localizare a 5-a cauză de cancer, a 2-a localizare

digestivă (după cancerul gastric)digestivă (după cancerul gastric) factori de risc >factori de risc >

- CH virală- CH virală

- consumul cronic de alcool- consumul cronic de alcool

- hemocromatoza ereditară- hemocromatoza ereditară simptome asociatesimptome asociate

- icter, hepatomegalie tumorală- icter, hepatomegalie tumorală

- scădere ponderală, denutriţie- scădere ponderală, denutriţie

Page 50: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ConcluziiConcluzii

diagnostic citologic/histologicdiagnostic citologic/histologic criterii imagisticecriterii imagistice

- lez. intrahepatică >2cm, hipervascularizat- lez. intrahepatică >2cm, hipervascularizat- - αα-fetoproteina > 400ng/ml-fetoproteina > 400ng/ml- CH- CH

Tratament Tratament - rezecţie şi transplant hepatic → potenţial curativ, rata rezecţie şi transplant hepatic → potenţial curativ, rata

de de supravieţuire la 5 supravieţuire la 5 ani aprox.70%, recidivă >ani aprox.70%, recidivă >

- PEI → terapie standard pentru distrucţia tumorală PEI → terapie standard pentru distrucţia tumorală locală locală (tumori mici, solitare) (tumori mici, solitare)

- chemoembolizarea → alternativă în HCC nerezecabil, chemoembolizarea → alternativă în HCC nerezecabil, recomandată recomandată

- pacienţilor noneligibili pentru tratament - pacienţilor noneligibili pentru tratament chirurgicalchirurgical

- funcţia hepatică conservată- funcţia hepatică conservată- HCC multinodular asimptomatic- HCC multinodular asimptomatic- fără invazie vasculară- fără invazie vasculară- fără diseminări extrahepatice- fără diseminări extrahepatice

Page 51: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

BOLILE PERITONEULUIBOLILE PERITONEULUI

PeritoneulPeritoneul:: acoperă organele abdominale, peretele acoperă organele abdominale, peretele

abdominal, diafragmul → abdominal, diafragmul → suprafasuprafaţţă ă ~~ 2 m 2 m22

epiteliu plat (mezoteliu), celule unistratificate, epiteliu plat (mezoteliu), celule unistratificate, microvilimicrovili

peritoneu diafragmatic peritoneu diafragmatic → stomata (orificii între → stomata (orificii între celulele mezoteliale)celulele mezoteliale)

peritoneu parietal → bine inervat - fibre peritoneu parietal → bine inervat - fibre aferente somaticeaferente somatice

- fibre aferente - fibre aferente vegetativevegetative

peritoneu parietal ant peritoneu parietal ant > > inervatinervat peritoneu pelvin peritoneu pelvin < < inervatinervat

Page 52: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

peritoneu visceral peritoneu visceral →→ inervat de SNV, inervat de SNV, <<

sensibilsensibil

intestin subintestin subţţire → slab inervatire → slab inervat

peritoneu peritoneu → f membrană biologică→ f membrană biologică

normal peritoneul normal peritoneul conţine conţine

→ → << 100 ml lichid seros 100 ml lichid seros

→→ << 3 g% proteine 3 g% proteine

→→ << 3000 elemente/ml (50% limfocite, 3000 elemente/ml (50% limfocite,

40% macrofage, 10%40% macrofage, 10% mezoteliimezotelii))

Page 53: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

PeritonitelePeritoniteleFiziopatologie:Fiziopatologie: răspuns local la agresiunea bacterianărăspuns local la agresiunea bacteriană trei mecanisme de apărare antibacteriană a trei mecanisme de apărare antibacteriană a

seroasei peritonealeseroasei peritoneale absorbţia directă a bacteriilor prin “stomata”absorbţia directă a bacteriilor prin “stomata”

- prin limfaticele diafragmatice → mediastin prin limfaticele diafragmatice → mediastin anterior → duct toracic → circulaţie sistemică → anterior → duct toracic → circulaţie sistemică → sepsissepsis

fagocitoza bacteriilor (PMN, macrofage)fagocitoza bacteriilor (PMN, macrofage) limitare focar inflamator intraabdominal prinlimitare focar inflamator intraabdominal prin

- stimularea formării de fibrinăstimularea formării de fibrină- organizarea de abceseorganizarea de abcese

expunere peritoneu la ag → răspuns expunere peritoneu la ag → răspuns imunitar mediat de limfociteimunitar mediat de limfocite

Page 54: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

suc gastric → iritant prin conţinutul acid, suc gastric → iritant prin conţinutul acid, enzimaticenzimatic

→ → ulcer perforat → peritonita ulcer perforat → peritonita chimică, sterilăchimică, sterilă

suc pancreatic → saponificare grăsimi suc pancreatic → saponificare grăsimi epiploice (PA, traumatisme)epiploice (PA, traumatisme)

bilă → bilă → tolerattolerată bine (coleperitoneu)ă bine (coleperitoneu) urina sterilă → iritaţie chimică → urina sterilă → iritaţie chimică →

contaminare bacterianăcontaminare bacteriană sângesânge bariu → formă agresivă în asociere cu bariu → formă agresivă în asociere cu

materiile fecalemateriile fecale

Colonizare bacteriană a seroasei peritoneale Colonizare bacteriană a seroasei peritoneale

→ aderare bacterii → rezistenţă la lavaj → aderare bacterii → rezistenţă la lavaj

peritonealperitoneal

Page 55: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

→ → agresiune inf → agresiune inf → endotoxine endotoxine ↓ ↓mediatorimediatori

(în funcţie de agresiune) (în funcţie de agresiune) citokine (TNF citokine (TNF αα, IL, IFN, IL, IFN),Tx, PG, ROL, ),Tx, PG, ROL,

NO,histamină, NO,histamină, sisteme enzimatice, sisteme enzimatice, elastazăelastază

↓ ↓Efecte clinice Efecte clinice – sdr de disfuncţie organică – sdr de disfuncţie organică multiplămultiplă

MODS MODS → → sdr caracterizat prin dezvoltarea sdr caracterizat prin dezvoltarea progresivă şi potenţial reversibilă a disfuncţiei progresivă şi potenţial reversibilă a disfuncţiei a două sau a două sau >> organe sau sisteme de organe → organe sau sisteme de organe → consecinţa – tulburarea acută a homeostazieiconsecinţa – tulburarea acută a homeostaziei

Factor Factor declansator declansator al sepsisuluial sepsisului

Page 56: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Răspuns chimic la agresiunea Răspuns chimic la agresiunea bacteriană în peritonităbacteriană în peritonită

→ → eliberarea a numeroase sisteme de eliberarea a numeroase sisteme de

mediatori de către gazdămediatori de către gazdă↓↓

eliberaţi necontrolat → eliberaţi necontrolat →

autoagresiuneautoagresiune↓ ↓ clinicclinic

afectarea funcţiilor vitale → afectarea funcţiilor vitale → şoc → decesşoc → deces

Page 57: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Afectare cardio-vascularăAfectare cardio-vasculară ↑↑ FC şi debit cardiacFC şi debit cardiac

fază hiperdinamică →fază hipodinamică a şocului fază hiperdinamică →fază hipodinamică a şocului septicseptic

hipoperfuzie tisularăhipoperfuzie tisulară

Tulburări respiratoriiTulburări respiratorii Sdr de detresă respiratorieSdr de detresă respiratorie

tahipneetahipnee hipoxie (Pa O2 hipoxie (Pa O2 << 60 mmHg) 60 mmHg)

↑ ↑ permeabilitate capilar pulmonar → edem permeabilitate capilar pulmonar → edem alveolaralveolar

Tulburări de hemostazăTulburări de hemostază trombocitopenietrombocitopenie CID (coagulopatie de consum)CID (coagulopatie de consum)

Page 58: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Tulburări ale funcţiei renaleTulburări ale funcţiei renale IRAIRA tulburări echilibru fluido-coagulanttulburări echilibru fluido-coagulant

endotoxineendotoxine↓↓

tromboxan A2, prostaglandine F2, endotelină, tromboxan A2, prostaglandine F2, endotelină, leucotrieneleucotriene

↓↓vasoconstricţievasoconstricţie

afectare metabolică şi endocrinăafectare metabolică şi endocrină

Alterare metabolică complexăAlterare metabolică complexă

Afectare hepatică, tub digestivAfectare hepatică, tub digestiv hipoxiehipoxie leziuni celulare directeleziuni celulare directe

Page 59: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

ClinicClinic durere → localizată → generalizată → durere → localizată → generalizată →

abdomen imobil cu mişcările respiratoriiabdomen imobil cu mişcările respiratorii → → palpare → semn de iritaţie palpare → semn de iritaţie

peritonealăperitoneală durere la decompresiune bruscă → semn durere la decompresiune bruscă → semn

BlumbergBlumberg apărare musculară → contractură → apărare musculară → contractură →

abdomen de lemnabdomen de lemn semnul tuseisemnul tusei semnul clopoţelului (la percuţie)semnul clopoţelului (la percuţie)

sensibilitate fund de sac Douglas (la tuşeu sensibilitate fund de sac Douglas (la tuşeu rectal, vaginal)rectal, vaginal)

pareze tub digestiv → întrerupere tranzitpareze tub digestiv → întrerupere tranzit bolnav → febril, tahicardic, polipneicbolnav → febril, tahicardic, polipneic forme atipice → copii, vârstnici, forme atipice → copii, vârstnici,

imunodeprimaţi, postoperator, analgezice, imunodeprimaţi, postoperator, analgezice, antibioticeantibiotice

Page 60: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic perforaţie tract digestivperforaţie tract digestiv

stomac, duodenstomac, duoden apendiceapendice colon, rectcolon, rect intestin subţireintestin subţire ficat, cai biliareficat, cai biliare urogenitalurogenital

postoperatorpostoperator

LaboratorLaborator leucocitoză + PMNleucocitoză + PMN uree, creatinină ↑uree, creatinină ↑

Page 61: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Explorări imagisticeExplorări imagistice radiografia abdominală simplăradiografia abdominală simplă

pneumoperitoneupneumoperitoneu distensie anse → ileus dinamicdistensie anse → ileus dinamic

ecografie → lichid în cavitatea peritonealăecografie → lichid în cavitatea peritoneală CT, RM → colecţiiCT, RM → colecţii

Puncţie abdominalăPuncţie abdominalăLaparoscopie diagnosticăLaparoscopie diagnostică

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial IMA (posteroinferior)IMA (posteroinferior) porfirie acută intermitentă → porfobilinogen în urinăporfirie acută intermitentă → porfobilinogen în urină colică saturninăcolică saturnină crize tabetice, hiperlipemiecrize tabetice, hiperlipemie colică biliară, UD puseu acut, colică renalăcolică biliară, UD puseu acut, colică renală

Page 62: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

TratamentTratament măsuri terapie intensivămăsuri terapie intensivă

echilibrare hidro-electroliticăechilibrare hidro-electrolitică administrare O2administrare O2 suport ventilatorsuport ventilator aspiraţie naso-gastricăaspiraţie naso-gastrică

antibioterapieantibioterapie cefalosporine (E. coli) + clindamicină cefalosporine (E. coli) + clindamicină

(Bacteroides)(Bacteroides) metronidazol, imipenemmetronidazol, imipenem

tratament chirurgicaltratament chirurgical rezolvare focar septicrezolvare focar septic

ulcer duodenal → suturăulcer duodenal → sutură fistule digestive înaltefistule digestive înalte

curăţare cavitate peritonealăcurăţare cavitate peritoneală lavaj intraoperatorlavaj intraoperator aspiraţieaspiraţie drenaj multipludrenaj multiplu închidere cavitate abdominalăînchidere cavitate abdominală

Page 63: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Peritonite acute localizate Peritonite acute localizate (abcese)(abcese)

abcese subfreniceabcese subfrenice interhepatodiafragmaticeinterhepatodiafragmatice subfrenice stângisubfrenice stângi

abcese subhepaticeabcese subhepatice abcese bursă omentală (pancreatita abcese bursă omentală (pancreatita

acută )acută ) abcese submezocoliceabcese submezocolice abcese fosa iliacă dreaptăabcese fosa iliacă dreaptă abcese fosa iliacă stângă (diverticul)abcese fosa iliacă stângă (diverticul) abcese pelvisabcese pelvis

Page 64: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Peritonita primară bacterianăPeritonita primară bacteriană

Peritonita spontanăPeritonita spontană contaminare pe cale hematogenă (CH)contaminare pe cale hematogenă (CH)

+ ascită, E. coli+ ascită, E. coli

paracenteză + citologie paracenteză + citologie >> 250 PMN/mmc 250 PMN/mmc ++

Peritonita la pacientul cu dializă peritoneală Peritonita la pacientul cu dializă peritoneală

continuăcontinuă IRCIRC

diagnosticdiagnostic

culturi pozitive din lichid dializăculturi pozitive din lichid dializă

lichid dializă tulburelichid dializă tulbure

semne clinice de peritonităsemne clinice de peritonită

tratament → antibiotice + heparină pe catetertratament → antibiotice + heparină pe cateter

Page 65: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Forme rare de peritonităForme rare de peritonită

Peritonita produsă de talcPeritonita produsă de talc

de la mănuşi, câmpuri chirurgicalede la mănuşi, câmpuri chirurgicale

dezvoltă o peritonită granulomatoasădezvoltă o peritonită granulomatoasă

simptome la 3 săptămâni de la intervenţia simptome la 3 săptămâni de la intervenţia

chirurgicalăchirurgicală

Peritonita din boala periodicăPeritonita din boala periodică

Orient apropiatOrient apropiat

episoade recurente de dureri abdominale, episoade recurente de dureri abdominale,

febră, leucocitozăfebră, leucocitoză

răspunde la colchicinărăspunde la colchicină

Page 66: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Peritonita TBCPeritonita TBC pacienţi imunodeprimaţipacienţi imunodeprimaţi reactivarea TBC peritoneală diseminată reactivarea TBC peritoneală diseminată

hematologichematologic IDR + IDR + debut insidios: febră, anorexie, astenie, scădere debut insidios: febră, anorexie, astenie, scădere

ponderală, dureri abdominale difuzeponderală, dureri abdominale difuze ascită în cantitate moderată → limfocitoză marcată, ascită în cantitate moderată → limfocitoză marcată,

proteine proteine >> 3g/dL , glucoză 3g/dL , glucoză<< 30 mg/dL 30 mg/dL diagnostic → biopsie peritonealădiagnostic → biopsie peritoneală laparoscopie → membrane de fibrină asemănătoare laparoscopie → membrane de fibrină asemănătoare

stalactitelorstalactitelor tratament tratament

antitbcantitbc izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă x 2/săptămână, 2 izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă x 2/săptămână, 2

– 3 luni– 3 luni apoi izoniazidă + rifampicină x 2/săpt, 4 – 6 luniapoi izoniazidă + rifampicină x 2/săpt, 4 – 6 luni

vindecare → aderenţe → cortizonvindecare → aderenţe → cortizon

Page 67: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Tumorile peritonealeTumorile peritonealeMezoteliomulMezoteliomul 2% în peritoneu2% în peritoneu frecvenţă crescută → asociere cu expunere la frecvenţă crescută → asociere cu expunere la

azbest 50 – 87% → în 20 ani azbest 50 – 87% → în 20 ani clinic → nespecific, ascită în 90%clinic → nespecific, ascită în 90% diagnostic tardivdiagnostic tardiv

Metastaze peritonealeMetastaze peritoneale sediu MTS → toate tipurile tumorilor malignesediu MTS → toate tipurile tumorilor maligne mai frecvent → ovar, gastric, colorectal, mai frecvent → ovar, gastric, colorectal,

pancreatic, căi biliarepancreatic, căi biliare carcinomatoză peritonealăcarcinomatoză peritoneală ascităascită clinic: astenie, alterare stare generală, distensie clinic: astenie, alterare stare generală, distensie

progresivă a abdomenuluiprogresivă a abdomenului citologie lichid ascităcitologie lichid ascită

Page 68: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Boala gelatinoasă a peritoneuluiBoala gelatinoasă a peritoneului

pseudomixoma peritoneipseudomixoma peritonei caract → glicoproteine asemănătoare gelatineicaract → glicoproteine asemănătoare gelatinei acumulare material vâscos → afecţiuni acumulare material vâscos → afecţiuni

ovariene, apendiculareovariene, apendiculare F F >> B 3/1 B 3/1 macroscopicmacroscopic

ascită gelatinoasă în cantitate mareascită gelatinoasă în cantitate mare celule benigne sau malignecelule benigne sau maligne

afecţiune recidivantăafecţiune recidivantă prognostic rezervatprognostic rezervat

Page 69: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

EndometriozaEndometrioza

20%20% leziuni albăstrui sau negricioase (ovare, peritoneu leziuni albăstrui sau negricioase (ovare, peritoneu

pelvin, trompe uterine)pelvin, trompe uterine) asimptomatic → dureri sever, dismenoree, asimptomatic → dureri sever, dismenoree,

dispreuniedispreunie cauză de infertilitatecauză de infertilitate cel mai frecvent → endometrioză de ovar → chist cel mai frecvent → endometrioză de ovar → chist

ciocolatiuciocolatiu diagnostic: anamneză + laparoscopiediagnostic: anamneză + laparoscopie tratament tratament

analgetice, CO → progestative → pseudomenopauzăanalgetice, CO → progestative → pseudomenopauză chirurgie chirurgie

Page 70: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Chistul hidatic peritonealChistul hidatic peritoneal

secundar rupturii unui chist visceral în secundar rupturii unui chist visceral în

cavitatea peritoenalăcavitatea peritoenală

migrarea unui chist hidatic dezvoltat migrarea unui chist hidatic dezvoltat

superficialsuperficial

echinococoza difuză a peritoneuluiechinococoza difuză a peritoneului

clinic: peritonita generalizată + şoc anafilacticclinic: peritonita generalizată + şoc anafilactic

R Elisa pentru Echinococus → diagnosticR Elisa pentru Echinococus → diagnostic

tratament chirurgicaltratament chirurgical

Page 71: curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

Boala aderenţială a peritoneuluiBoala aderenţială a peritoneului

polimerizarea fibrinei → în inflamaţiile seroasei polimerizarea fibrinei → în inflamaţiile seroasei

peritonealeperitoneale

apare la 10 zile după injurie → dezvoltare apare la 10 zile după injurie → dezvoltare

maximă după 2 – 3 săptămânimaximă după 2 – 3 săptămâni

complicaţii → ocluzia intestinalăcomplicaţii → ocluzia intestinală

tratament chirurgicaltratament chirurgical

profilaxie → acurateţea actului chirurgicalprofilaxie → acurateţea actului chirurgical

manipulare atraumatică a anselormanipulare atraumatică a anselor

hemostază îngrijităhemostază îngrijită