Ce este hemodializa?

Clinica de Nefrologie Iasi

Ce este dializa?

Insuficienta renala cronica in stadiul uremic

• Care sunt posibilitatile de tratament?– Tratament conservator: exitus in zile-

saptamini-luni !

Care sunt posibilitatile de tratament?

• Hemodializa cronica

• Dializa peritoneala continua ambulatorie

• - tratamentul modern permite o supravietuire indelungata: ani - zeci de ani, pacientul fiind adeseori recuperat in cea mai mare parte fizic, psihic si social

• - totusi, rata rel. mare a complicatiilor acute si cronice

• - totusi, pacientii, mentin o stare de uremie cronica

Care sunt posibilitatile de tratament?

• Transplantul renal - singurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansate

- perfecta recuperare fizica, psihica si sociala

- morbiditate/mortalitate net inferioare dializei

Totusi:

- riscurile imunosupresiei

- nici o grefa renala nu este “pentru totdeauna”

- intoarcere la hemodializa

Ce este dializa?

• Dializa = procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila

• membrana semipermeabila:– membrana sintetica/semisintetica (dializor) -

hemodializa– membrana peritoneala - dializa peritoneala

Principiile dializei - DIFUZIUNEA si OSMOZA

Principiile hemodializei - difuziunea

Principiile hemodializei - ultrafiltrarea

Dializorul

Schema circuitului de hemodializa

Cateterul de dializa

Fistula artero-venoasa

Proteza vasculara

Imagine idilica? Da si Nu...

Indepartarea deseurilor metabolice

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

• BCR std. 5 (STD. UREMIC)

• INSUFICIENTA RENALA CRONICA

ACUTIZATA (temporar)

• INSUFICIENTA RENALA ACUTA SEVERA

(temporar)

• unele intoxicatii

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

• Retenţie azotată majoră (uree > (180-200 mg/dl, creatinină > 8 mg/dl) sau clearance de creatinină < 10 (15) ml/min/1,73 m2

(Indicaţie clasa I)

• Hiperhidratare majoră, cu tendinţă la IVS şi eventual HTA severă – indicaţie de urgenţă

(Indicaţie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

• Acidoză metabolică severă (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) - indicaţie de urgenţă

(Indicaţie clasa I)

• Hiperkaliemie cu risc vital (K+ 6,5 mEq/l) - indicaţie de urgenţă

• Alte tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice necorectabile conservator (de ex. datorită riscului de supraîncărcare volemică)

Na+ > 160 mEq/l Na+ < 120 mEq/l RA > 40 mEq/l

• Hipocalcemie, hiperfosfatemie

(Indicaţie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

• Pericardită uremică – indicaţie de urgenţă

(Indicaţie clasa I)

• Intoleranţă digestivă majoră datorată uremiei

(Indicaţie clasa IIa)

• Encefalopatie uremică edem cerebral – indicaţie de urgenţă hiperexcitabilitate neuromusculară, convulsii ataxie, somnolenţă comă uremică

(Indicaţie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

• Tulburări de coagulare secundare uremiei (fără răspuns terapeutic la tratamentul conservator)

• (Indicaţie clasa IIa)

• Toxine dializabile (ex: paracetamol, bilirubină)

• (Indicaţie clasa IIa)

• Epurarea mediatorilor inflamaţiei (IL6, IL8, TNF-)

• (Indicaţie clasa IIa)

• hipotermia

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

• Indicaţii rare:

unele intoxicaţii medicamentoase (alternativă la hemoperfuzie)

hipercalcemia severahiperuricemia severa

Alegerea modalitatii de substitutie renala

• Hemodializa cronica sau dializa

peritoneala continua ambulatorie ?• preferintele pacientului

• preferintele medicului

• indicatii si contraindicatii strict medicale

• indicatii si contraindicatii psiho-sociale

• posibilitati tehnico-economice

HD - PENTRU

• metoda mult mai eficienta /unitatea de timp• dializa buna chiar si la pacientii anurici• efectuarea tratamentului nu depinde atit de

mult de complianta pacientului• poate fi aplicata fara probleme la pacienti cu

contraindicatii la dializa peritoneala (mari obezi, anurici, operatii abdominale multiple, boli intestinale multiple, incapacitati)

HD -CONTRA

• face pacientul “dependent” de centrul de dializa

• problematica la pacientul instabil hemodinamic, cu aritmii, cu tendinta la singerare

• necesita un access vascular bun

DPCA sau HD?

Complicatii evitabile sau nu...

Frecventa si severitatea complicatiilor functie de:

• patologia asociata preexistenta

• initierea tirzie a dializei

• complianta pacientului

• posibilitati tehnice si medicale

– calitatea dializei/disponibilitatea medicatiei

• competenta personalului medical

• factorul TIMP

Complicatii acute

• hiperhidratarea - hipertensiunea - insuficienta cardiaca

diureza (CAPD>HD); complianta la restrictia hidro-salina

• hipotensiunea arteriala intradialiticasporul interdialitic in greutate, neuropatia vegetativa autonoma

• tulburari hidroelectrolitice - hiperkaliemia nr. 1 tulburari acute de ritm si conducere

Complicatii acute intradialitice

• crampe musculare

• greata, voma

• cefalee

• sindromul “picioarelor nelinistite”

Complicatii acute intradialitice

• reactii alergice

• sindromul de dezechilibru (1. dializa)

• hemoliza acuta

• embolism gazos

• trombozarea sistemului arterial

• fisurarea sistemului extracorporeal

Alte complicatii

• pericardita asociata dializei risc de

tamponada cardiaca

• septicemia asociata cateterului

• predispozitia crescuta la infectii

• tromboza/stenoza/infectia fistulei

CALITATEA DIALIZEI

Complicatia cronica nr. 1 in dializa:

DIALIZA INADECVATA

“DOZA DE DIALIZA”

Kt/V

URR

“Doza” de dializa

Factori de risc cardiovascular la pacientul renal

Complicatii cronice

• “cardiomiopatia uremica”hipertrofie/dilatatie ventriculara stinga

disfunctie sistolica/diastolica

– hipertensiune/hipervolemie– “mediul uremic”– anemia renala– hiperparatiroidismul secundar

Factori de risc cardiovasculari: ischemică coronariană vs cardiomiopatie uremică

Tradiţionali

HTAhiperlipidemiediabet zaharathipertrofia VSfumatsedentarism

Specifici uremieidislipidemie? lipoproteina (a)factori trombogenihiperhomocisteinemia? stres-ului oxidativhipoalbuminemiestare inflamatorieanomaliile ionilordivalenţi

Boală ischemică coronariană

Factori de risc

Suprasolicitare de volum

retenţie hidrosalinăfistulă arterio-venoasăanemie renală

Suprasolicitarede presiune

HTAStenoză aorticăArterioscleroza

Altele

hipoalbuminemieboală coronarianăHPT

Cardiomiopatie uremică

Factori de risc

Complicatii cronice ale dializei

• Hiperparatiroidism secundar - tertiar

----osteodistrofie renala

----calcificari in tesuturile moi

----calcificari vasculare

• Stare microinflamatorie cronica

amiloidoza asociata dializei

Complicatii cronice ale dializei

Neuropatia uremica

• - senzoriala

• - motorie

• - vegetativa

– hipotensiune arteriala ortostatica si

intradialitica, tulburari de mers, parestezii,

sindromul picioarelor nelinistite, impotenta

Complicatii cronice ale dializei

• Infertilitate

• Probleme psihiatrice

• Patologia fistulei a-v

– stenoze, tromboze, infectii, anevrisme

Infectii cu virusurile hepatitice B si C

(transfuzii!)

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society

Zhang, J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:1436-1442

Stenoza FAV

Today, we’re making a scrumptious,sodium free, low potassium, low

phosphorus,low carbohydrate, low protein and lipid-

freechicken casserole

Complications

• Dezvoltare anevrismala

• Stenoza

Complications

Pneumothorax

IRC- magnitudinea problemei

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina serica! 1,2 mg/dl

Clearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min