10 PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUIPROLAPSUL RECTALProlapsul
rectal este o afeciune care const n prolabarea prin orificiul anal
a unui segment mai mult sau mai puin ntins din poriunea distal a
lumenului digestiv (anus, rect). Clasificare. Forme
anatomoclinice.1.Prolapsul mucos (incomplet) prin orificiul anal
prolabeaz numai stratul mucos. Apare mai ales la copil. La adult
este adeseori asociat cu boala hemoroidal (fig. 1.a).2.Prolapsul
rectal propriuzis (complet) prolabeaz toate straturile anatomice
din constituia peretelui rectal (fig. 1.b):-prolaps cu doi cilindri
sau prolaps anorectal propriuzis, reprezint forma cel mai des
ntlnit. Att peretele ampulei rectale ct i canalul anal se
exteriorizeaz prin orificiul anal (fig. 2);-prolaps rectal cu trei
cilindri prin orificiul anal se exteriorizeaz numai peretele
ampulei rectale, canalul anal rmnnd pe loc (fig. 3);-prolapsul
rectal intern (invaginaia rectului) constituie o variant mai rar a
prolapsului cu trei cilindri, n care rectul superior prolabeaz prin
rectul mijlociu i inferior fr a ajunge s se exteriorizeze prin
canalul anal. IncidenMarea majoritate a cazurilor de prolaps rectal
complet sunt consemnate la femei (85%), dup vrsta de 50 de ani. La
brbai, apare la vrste mai tinere, uneori chiar la 2040 ani.
Prolapsul mucos este mai frecvent la
copii.EtiopatogeniaEtiopatogenia prolapsului rectal este nc
insuficient clarificat, descriinduse totui anumii factori
favorizani. Multiparitatea prin efectele pe care le are parturiia
asupra planeului pelvin, a fost considerat un important factor
favorizant. Totui, pe serii mari de femei cu prolaps rectal, un
procent nsemnat (pn la 40%), sunt nulipare. n plus, rareori se
consemneaz asocierea prolapsului rectal cu cel uterin, situaie care
ar putea argumenta o legtur clar de cauzalitate ntre natere i
prolapsul rectal.Creterea presiunii intraabdominale ca urmare a
eforturilor cronice de tuse, defecaie, miciune. Hipotonia
sfincterului anal extern, condiie n oarecare msur fiziologic, ce
survine adeseori pe parcursul naintrii n vrst. Fund de sac
rectovaginal, respectiv rectovezical, anormal de adnc, antreneaz
prin conformaia anatomic local pe care o imprim, condiiile de
realizare n timp a unei adevrate hernii de alunecare a rectului.
Fundul de sac Douglas joac n aceast situaie rolul sacului herniar
ce mpinge peretele anterior al rectului n lumen, n direcie caudal.
n acelai sens intervin i ali factori: laxitatea esuturilor
perirectale, hipotonia planeului perineal, excesul de esut
celuloadipos n spaiul presacrat i n submucoasa rectului.Tabloul
clinicA. Prolapsul mucos se manfest prin senzaie local de prurit,
arsur, accentuate de defecaie. O secreie seromucoas sau chiar uor
sanguinolent pteaz adesea lenjeria pacientului. n cazul n care
prolapsul mucos coexist cu o boal hemoroidal, se adaug la tabloul
clinic menionat i simptome induse de aceasta: rectoragii, dureri
mai intense n cazul unei tromboze hemoroidale etc. Examenul local
poate surprinde la inspecie o regiune anoperianal de aspect normal,
prolapsul mucos fiind observat doar n urma unui efort intenionat
efectuat de pacient (tuse, screamt). n aceste situaii, la marginea
orificiului anal apare un burelet circular rozat, relativ suplu la
palpare i uor de redus prin manevre digitale. Adeseori se observ i
dilataiile venoase specifice unor hemoroizi externi de nsoire. Dac
prolapsul este permanent, mucoasa poate fi sediul unor leziuni
ulcerative.B. n cazul prolapsului complet, tabloul clinic include
att simptome induse de prolapsul nui, ct i simptome legate de
hipotonia sfincterului anal i a planeului pelvin. La nceput,
prolapsul devine aparent clinic doar n cursul episoadelor de
cretere a presiunii abdominale (tuse, strnut, efort de defecaie).
Formaiunea pseudotumoral pe care pacientul o semnaleaz n aceste
circumstane se reduce la nceput spontan, ulterior fiind necesare
manevre digitale n acest scop. Pe msur ce afeciunea evoluaz,
manevrele de reducere se efectuaz din ce n ce mai greu, adesea
nsoite de dureri. Acestea sunt datorate dimesiunilor mari ale
prolapsului, pstrrii unui tonus normal al sfincterului anal,
apariiei leziunilor de rectit. n cele din urm se ajunge n
majoritatea cazurilor la nereductibilitatea prolapsului, ceea ce
nchide cercul vicios de amplificare a leziunilor locale.
Incontinena pentru gaze, fecale, urin sunt de asemenea consemnate
la aproape trei sferturi din pacienii cu prolaps complet. Acestea
pot fi att de invalidante pentru pacient, nct acesta poate dezvolta
n timp tulburri psihice de tip depresiv. La examenul local se
constat exteriorizarea prin orificiul anal a unui cilindru rou
turgescent, lung de 6 12 cm. Mucoasa de acoperire prezint adeseori
eroziuni i ulceraii. n cazul prolapsului rectal adevrat, cu trei
cilindri, la periferia rectului prolabat se constat un an relativ
adnc n dreptul jonciunii cutaneomucoase. Este produs de rmnerea pe
loc a canalului anal. La examinarea unui prolaps cu doi cilindri
(anorectal), acest an nu exist, mucoasa rectoanal prolabat
continunduse direct cu tegumentul regiunii perianale.Tueul rectal
trebuie s aprecieze tonicitatea sfincterului anal, a planeului
pevin, a altor leziuni rectale concomitente : hemoroizi interni,
tumori benigne sau maligne.n vederea investigrii complete a
rectului sunt necesare n afara tueului rectal, efectuarea
rectosigmoidoscopiei i a irigografiei. n acest fel este posibil un
diagnostic diferenial corect cu hemoroizii voluminoi proccideni,
tumorile polipoide rectale benigne sau maligne.Complicaii Cea mai
important i n acelai timp cea mai frecvent complicaie este
strangularea prolapsului. Este favorizat de existena unui tonus
sfincterian normal i de dimensiunile mari ale prolapsului.
Pacientul acuz brusc dureri anale intense, tenesme rectale, pe
fondul imposibilitii de reducere digital a prolapsului. Local,
mucosa anorectal devine rapid intens hiperemic, cianotic, pentru ca
n absena unui tratament adecvat s apar necroza i sfacelarea
peretelui rectal. Ulceraiile mucoasei anorectale. Sunt prezente de
cele mai multe ori n cazul prolapsului permanent i constituie
substratul secreiilor mucoase i chiar a unor sngerri moderate
intermitente.Sngerrile. n majoritatea cazurilor ele sunt sporadice,
de mic amploare, fr a avea un rsunet clinic asupra strii generale a
bolnavului. TratamentA. Prolapsul mucos reductibil, poate beneficia
la nceput de un tratament conservator: combaterea constipaiei,
gimnastic medical, pomezi locale cu antialgice, antiinflamatorii,
dezinfectante.n cazul eecului tratamentului conservator se indic
intervenia chirurgical:-operaia Thiersch serclajul anal, cu fir
neresorbabil sau lent resorbabil;-rezecia mucoasei rectale
prolabate; -operaia Whitehead Vercescu n cazul coexistenei unor
burelete hemoroidale voluminoase.B. Prolapsul rectal complet a
condus la imaginarea unui numr deosebit de mare de intervenii
chirurgicale reparatorii, de extirpare a prolapsului, de fixare a
rectului (pe cale perineal, abdominal, sacral). Operaia Delorme
Juvara are ca principiu excizia parial pe cale transanal a
peretelui rectal prolabat.Rectosigmoidectomia pe cale perineal sau
abdominoperineal: poate fi completat cu un un procedeu de pexie a
rectului, de exemplu la chinga ridictorilor anali (Altermeier).La
pacienii cu hipotonie sfincterian i incontinen important se
recomand asocierea unei intervenii de consolidare a aparatului
sfincterian i planeului pelvin. Cel mai frecvent se recurge la
miorafia ridictorilor anali i plicaturarea sfincterului anal.
Rectopexii pot fi:-rectosacropexii pe cale
abdominal;-rectosigmoidopexii; -rectosacrococcipexie pe cale
perineal.Succesul interveniei depinde de corectitudinea alegerii
tehnicii n funcie de particularitile fiecrui pacient n parte.n
cazul prolapsului rectal strangulat, cu leziuni ireversibile
(gangren, sfacelarea peretelui rectal) se indic efectuarea de urgen
a rectosigmoidectomiei pe cale perineal. BIBLIOGRAFIEDozois R.
Roger: Disorders of the anal canal, n Sabiston Textbook of Surgery,
15 th edition, sub redacia David Sabiston Jr., W.B. Saunders
Company, 1997, pag. 10321045Hicks C. Tery, Opelka G. Frank: Rectal
and Perianal Complaints, n Basic Surgery 5th edition sub redacia
Hiram C. Polk Jr., Bernard Gardner, H. Harlam Stone, Quality
Medical Publishing inc, St Louis, Missouri, 1995, pag.
647716Popovici A.: Patologia chirurgical a rectului, n Chirurgie
general, sub redacia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura Medical,
Bucureti, 2000, pag. 497502Russel R. Thomas: Anorectum, n Current
Surgical Diagnosis and Treatment sub redacia Laurence W. Way,
Appleton & Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut, 1991, pag
681700Vasile D.: Prolapsul rectal, n Chirurgie vol II, sub redacia
Al. Pricu, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994, pag.
454458TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUII. EpidemiologieNeoplasmul
rectal reprezint jumtate din cancerele intestinului gros. Are o
inciden ridicat, circa 10% din tumorile maligne ale organismului
uman fiind situate la nivelul rectului. Repartiia pe sexe este
aproape egal, cu o uoar predominen pentru sexul masculin. Vrful de
inciden maxim se situeaz ntre 4060 de ani, dar n ultimul timp se
observ c frecvena la tineri a crescut. Distribuia geografic este
inegal, fiind de exemplu crescut n SUA i de zece ori mai sczut n
Japonia, datorit probabil alimentaiei diferite. II. Etiopatogenien
apariia cancerului rectal sunt incriminai mai muli factori
predispozani.1)Factori genetici: boala apare de trei ori mai
frecvent la descendenii familiilor n care sau ntlnit afeciuni
maligne. Exist o serie de boli transmise genetic ce pot degenera
malign:polipoza rectocolonic familial;sindromul Gardner;sindromul
Turcot;sindromul PeutzJegers;sindromul CronkhiteCanada.2)Existena
unor leziuni cu potenial malign la nivelui rectului:polipii rectali
cei solitari se malignizeaz n 10% din cazuri, n timp ce polipoza
rectocolonic familial devine manifest dup vrsta de 20 de ani i
degenereaz malign n 90% din cazuri. Dimensiunea de peste doi cm,
caracterul vilos, aspectul sesil (absena pediculului de
implantare), ritmul rapid de cretere sunt elemente considerate
factori de risc pentru degenerescena malign n cazul polipilor
rectali;rectocolita ulcerohemoragic cunoate o rat de malignizare de
50%, dup zece ani de evoluie;tuberculoza rectal;sifilisul
rectal;rectitele veneriene;limfogranulomatoza rectal
benign.3)Factori alimentari: un consum crescut de grsimi i proteine
de origine animal, asociat cu o alimentaie srac n fibre vegetale,
duce la un risc mai mare de cancer rectal. n schimb, seleniul,
retinoizii i steroizii vegetali sunt considerai factori protectori,
prevenind apariia cancerului.4)Vrsta: neoplasmul rectal apare
predominant ntre 5060 ani. 5)Iradierea pelvin pentru afeciuni
genitourinare.6)Factori profesionali: expunerea la azbest.III.
Anatomie patologicMacroscopic, se ntlnesc urmtoarele forme:1)forma
vegetant, conopidiform, polipoid, apare ca o tumor cu suprafaa
burjonat, cu margini neregulate, dure, cu baza de implantare
larg;2)forma ulcerat este de fapt un crater cu margini ridicate,
neregulate, cu suprafaa friabil, sngernd;3)forma infiltrativ apare
mai rar, n special n treimea superioar a rectului i la jonciunea
rectosigmoidian, avnd un caracter stenozant; 4)forma
ulcerovegetant.Microscopic:1)adenocarcinomul polipoid este cea mai
frecvent form;2)adenocarcinomul vilos;3)adenocarcinomul coloid
(mucipar), reprezint forma cu malignitatea cea mai
ridicat;4)carcinomul spinocelular;5)carcinomul nedifereniat;6)forme
rare: carcinoidul, sarcomul, melanomul. IV. TopografieLocalizarea
tumorii maligne rectale poate fi:1)rectosigmoidian;2)ampular
superioar;3)ampular medie;4)ampular
inferioar;5)anorectal.Localizarea cea mai frecvent este la nivelul
ampulei rectale. Se apreciaz c localizrile proximale au un
prognostic mai bun dect cele distale. Proliferarea tumorii se face
mai frecvent pe peretele anterior i/ sau anterolateral al rectului.
Neoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior, dar n
aceste situaii se observ o metastazare mai precoce (probabil
datorit evoluiei procesului malign n vecintatea hilului rectal). V.
Evoluie modaliti de diseminareDac nu survin complicaii acute,
evoluia natural spre deces a bolii netratate are loc n 1218 luni de
la diagnostic. La tineri, evoluia este mai rapid, prin metastazarea
precoce i masiv. Cile de diseminare n neoplasmul rectal
sunt:1)Invazia local, care se realizeaz n suprafaa i n profunzimea
peretelui rectal. Invazia n suprafa se produce longitudinal i
circumferenial. Extensia longitudinal se face n submucoas sau n
ntreg peretele rectal. n marea majoritate a cazurilor, invazia
submucoas nu depete distal cu peste 2 cm limita macroscopic a
tumorii.Extensia circumferenial se face progresiv. Neoplasmul
atinge un sfert din circumferin n ase luni i ntreaga circumferin n
1,5 2 ani. Invazia n profunzime se face de la mucoas la seroas.
Procesul neoplazic prinde toate straturile rectului n 9 12 luni de
evoluie. 2)Diseminarea limfatic se realizeaz n trei direcii
principale:-ascendent, spre ganglionii rectali superiori ganglionii
mezenterici inferiori gg. paraaortici;-lateral, spre ganglionii
hipogastrici i ai foselor obturatorii;-descendent, spre ganglionii
inghinali. Propagarea limfatic descendent a cancerului rectal se
produce fie n tumorile cu localizare distal, fie retrograd, prin
blocarea metastatic a staiilor ascendente n cazurile avansate.
3)Calea venoas, prin care celulele maligne intr fie n circulaia
portal, ajungnd la ficat, fie n sistemul cav inferior, dnd
metastaze pulmonare i vertebrale. Diseminarea venoas este mai
frecvent n formele anaplazice i avansate. 4)Calea perineural, n
lungul filetelor nervoase. Acest tip de invazie, caracteristic
tumorilor anaplazice, explic durerile pelvirectale intense ntlnite
uneori n cancerul rectal. 5)Calea peritoneal, prin care celulele
maligne ajung la alte organe din cavitatea peritoneal. Astfel, apar
metastazele ovariene ale neoplasmului rectal (tumorile Krukenberg).
6)Calea endoluminal, prin care celule desprinse de pe suprafaa
tumorii se grefeaz n alt zon a lumenului digestiv. Aa sar explica
unele cancere sincrone sau metacrone, ca i unele recidive locale
postoperatorii. VI. Diagnosticul clinicTabloul clinic n cancerul
rectal variaz n raport cu stadiul bolii: La debut pacientul
prezint:rectoragii spontane mici, repetate, ntre scaune, rebele la
tratament (rectoragiile abundente apar rar);constipaie alternnd cu
diaree;secreii mucoase (pseudodiaree cu glere mucoase);stare de
disconfort caracterizat printro senzaie surd, persistent de apsare,
de plenitudine, de corp strin, care nu dispare dup defecaie;durerea
poate fi un simptom precoce n tumorile rectului inferior.n perioada
de neoplasm ce evolueaz ca leziune macroscopic important, se pot
ntlni:sngerri spontane sau secreii rozate;constipaie alternnd cu
diaree;scaun,,creionat;tulburri sfincteriene;tenesme rectale;emisie
de glere mucoase;durere abdominopelvin;disurie, polakiurie;deficit
ponderal progresiv.n stadiile avansate ntlnim:alterarea strii
generale;subfebrilitate;deficit ponderal marcat;astenie fizic i
psihic;sindrom anemic;sindrom subocluziv;disurie,
polakiurie;dismenoree;dureri pelvine iradiate n coccis i
perineu.Anamneza poate ridica bnuiala de neoplasm rectal chiar n
stadiul de debut, pe baza unor tulburri discrete:secreii spontane
rozate, prezente ntre scaune, care pteaz lenjeria (semn important);
constipaie alternnd cu diaree;senzaie de corp strin intrarectal dup
defecaie;dureri surde abdominopelvine.Examenul obiectiv este de
importan capital n elucidarea diagnosticului. a)La examenul local
putem observa:la inspecie, prezena unor orificii fistuloase, a
hemoroizilor externi sau interni prolabai, leziuni ce pot fi
secundare neoplasmului rectal;palparea foselor ischiorectale poate
releva infiltraia lor neoplazic sau inflamatorie de vecintate;tueul
rectal este obligatoriu, putnd decela leziuni situate pn la zece cm
de linia anocutanat. Se poate efectua n poziie genupectoral,
ginecologic sau n ortostatism. Se apreciaz: distana la care este
situat leziunea fa de linia anocutanat;cointeresarea circumferenial
a lumenului (riscul ocluziv);consistena tumorii;tipul proliferrii
maligne, vegetant / ulcerat / infiltrativ;gradul de mobilitate al
tumorii (extensia la organele vecine i pelvis) i astfel,
profunzimea invadrii structurilor din vecintate (se apreciaz
mobilitatea tumorii la screamt i la tuse);uneori, la extragerea
degetului se exteriorizeaz snge, mucus sau chiar un fragment
tumoral;n fazele avansate, se evideniaz un proces tumoral masiv,
invadant, fix, aazisul ,,pelvis ngheat (frozen pelvis).tueul
vaginal d informaii asupra eventualei cointeresri a peretelui
vaginal posterior, a parametrelor, a uterului i a
anexelor;anuscopia trebuie efectuat n toate cazurile suspecte la
tueul rectal. Se utilizeaz un instrument metalic, numit anuscop,
care permite vizualizarea leziunii i biopsierea acesteia.
b)Examenul abdomenului poate arta:n fosa iliac stng prezena unei
tumori rectale extinse la acest nivel (un neoplasm
rectosigmoidian);palparea unor formaiuni sensibile n hipocondrul
drept, care pot fi expresia unor metastaze hepatice;prezena ascitei
carcinomatoase.VII. Diagnosticul paraclinicExplorri de
laborator1)Testele sanguine arat:-anemie;-creterea
VSH;-hipoproteinemie;-alterarea probelor hepatice.2)Testul Hemocult
este pozitiv (prezena sngelui n scaun).3)Studiul markerilor
tumorali arat:-antigenul carcinoembrionar (ACE) este gsit constant
la nivele serice ridicate, dei nu este specific localizrii rectale
a cancerului. n schimb, dac nivelul su crete dup rezecia
chirurgical a tumorii, aceasta are semnificaia recidivei neoplazice
sau apariiei metastazelor. De aceea, ACE este folosit n urmrirea
postoperatorie a bolnavilor dup operaii cu intenie de radicalitate
oncologic; -alte antigene (CA 195, CA 199) nregistreaz niveluri
crescute. Investigaii imagistice1)Rectosigmoidoscopia este o
explorare indispensabil n diagnosticul neoplasmului rectal, permind
vizualizarea leziunilor situate pn la 70 cm de anus, precum i
recoltarea unei biopsii pentru diagnosticul histopatologic.
Rezultatul examenului histopatologic este de cea mai mare importan,
deoarece de el depinde diagnosticul de certitudine i deci sanciunea
terapeutic. Rectosigmoidoscopia ofer informaii i asupra
eventualelor leziuni rectosigmoidiene asociate (polipi,
diverticuli). 2)Irigografia este o investigaie complementar
explorrii endoscopice. Ea urmrete modificrile lumenului digestiv
inferior att n timpul progresiunii substanei de contrast, ct i dup
evacuarea bariului i insuflarea de aer (tehnica n strat subire sau
cu dublu contrast = proba Fisher). n funcie de forma macroscopic de
evoluie a cancerului, se obin date diferite:defect de umplere
(lacun) n tumorile vegetante (figura 1);plus de umplere (ni) n
tumorile ulcerate;stenoz a lumenului n tumorile infiltrative
(figura 2).Irigografia ofer informaii asupra ntregului cadru colic,
depistnd eventualele leziuni concomitente cancerului rectal (polipi
colonici sau rectali, diverticuli). O importan particular o are
descoperirea unui neoplasm colonic sincron, tiut fiind faptul c
frecvena leziunilor multiple care evolueaz concomitent este de 19%.
Trebuie subliniat c rectosigmoidoscopia i irigografia se completeaz
reciproc, trebuind efectuate de principiu n explorarea unei leziuni
rectale.3)Fibrocolonoscopia ofer date similare examenului
rectosigmoidoscopic. Este ns indicat pentru depistarea unui
eventual neoplasm colonic sincron, care fiind de talie mic poate
scpa explorrii irigografice. Indicaia este cu att mai ferm n
cazurile n care irigografia furnizeaz imagini suspecte. Biopsia
leziunii urmat de examen histopatologic trebuie fcute de
rutin.4)Examenul ecografic este foarte util n diagnosticul
neoplasmului rectal. Dac ecografia abdominal are o fiabilitate
sczut comparativ cu alte investigaii n evaluarea tumorii rectale i
uneori chiar a metastazelor hepatice, nu acelai lucru se poate
spune despre ecografia peroperatorie care este cea mai performant
metod de evideniere a diseminrilor hepatice, permind stabilirea
numrului i topografiei acestora, n funcie de aceste elemente
stabilinduse i conduita terapeutic. De asemeni, o meniune special
merit ecografia intralumenal, cu transductor intrarectal, care
evideniaz gradul de penetrare al tumorii n profunzimea peretelui
rectal i n organele vecine, facilitnd stadializarea preoperatorie a
cancerului. 5)Tomografia computerizat abdominal furnizeaz informaii
valoroase n ceea ce privete extensia tumorii rectale, precum i n
ceea ce privete existena metastazelor hepatice sau ganglionare,
intervenind prin aceasta n stadializarea procesului neoplazic.
6)RMN are o fiabilitate superioar tomografiei computerizate, n
special n depistarea invaziei limfoganglionare. 7)Examenul
scintigrafic este util n evidenierea metastazelor hepatice sau
osoase, care apar frecvent n cancerul de rect. 8)Explorrile
urologice (urografia, cistografia, cistoscopia) este bine s fie
efectuate de principiu, dar devin obligatorii atunci cnd exist o
simptomatologie urinar (hematurie, disurie). 9)Radiografia toracic
urmrete detectarea eventualelor metastaze pulmonare. In concluzie,
reinem cteva elemente importante pentru diagnostic n neoplasmul
rectal.1)Prezena rectoragiilor mici, repetate i a emisiei de glere
mucoase trebuie s atrag atenia asupra posibilitii evoluiei unui
neoplasm rectal.2)Tueul rectal este un gest obligatoriu n prezena
unei simptomatologii sugestive, evideniind 75% din tumorile
rectale.3)Rectosigmoidoscopia i irigografia sunt investigaiile
imagistice principale, ale cror rezultate se completeaz
reciproc.4)Diagnosticul de certitudine este pus prin biopsie urmat
de examen histopatologic.5)Orice suferin hemoroidal la un pacient
trecut de 40 de ani trebuie atent investigat, deoarece poate fi
expresia evoluiei unui cancer rectal. VIII. Diagnosticul
diferenialTrebuie fcut cu:limfogranulomatoza rectal benign (boala
NicholasFavre);stenozele benigne rectale;boala hemoroidal;tumorile
benigne rectale (lipom, fibrom, miom);polipii rectali;rectocolita
ulcerohemoragic;boala Crohn cu localizare rectal;rectita
radic;rectitele veneriene;TBC rectal;abcese
perianorectale;endometrioza rectal.IX. StadializarePentru
stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe
clasificri, la ora actual fiind utilizate mai frecvent dou:
clasificarea TNM a UICC (Uniunea Internaional Contra Cancerului) i
clasificarea Dukes. Prima este mai complet, n timp ce a doua are
avantajul simplitii. Clasificarea TNMT tumora primarT1 = tumor
limitat la mucoasT2 = tumora prinde peretele rectal fr al depiT3 =
tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecineT4 =
tumora invadeaz organele vecine.N ganglionii limfaticiN0 =
ganglionii limfatici neinvadaiN1 = ganglionii limfatici regionali
invadai.M metastaze la distanM0 = fr metastaze la distanM1 =
prezena metastazelor la distan.innd seama de aceti parametri,
stadializarea procesului neoplazic rectal se face astfel:
Stadiul I T1 N0 M0Stadiul IIT2 N0 MoStadiul IIIT3 N0 MoStadiul
IVAT4 N0 Mo T14 N1 MoStadiul IVBoriceT, orice N M1Clasificarea
DukesStadiul A= tumora limitat la mucoasStadiul B1 = tumora
invadeaz i submucoasaStadiul B2 = tumora invadeaz tunica
muscularStadiul C= tumora cuprinde tot peretele rectalStadiul D=
prezena metastazelor la distan sau invazia altor organe.n funcie de
gradul de difereniere al celulelor care prolifereaz malign,
tumorile rectale pot fi clasificate astfel:G1 = tumori cu un grad
nalt de difereniere celularG2 = tumori cu un grad de difereniere
mediuG3 = tumori cu grad de difereniere sczutG4 = tumori
nedifereniate sau anaplazice.Gradingul tumoral are o importan
deosebit n prognosticul cancerului rectal: cu ct gradul de
difereniere al celulelor tumorale este mai mic, malignitatea este
mai mare, iar prognosticul mai rezervat.X. Complicaii1)Hemoragia
este de cele mai multe ori redus cantitativ, dar persistent,
capricioas. Sngerrile masive prin ulcerarea (necrobioza) tumorii se
ntlnesc mai rar, impunnd intervenia chirurgical de urgen.2)Ocluzia
intestinal joas apare cel mai frecvent n cancerul rectosigmoidian
stenozant. 3)Perforaia este o complicaie mai rar, dar foarte grav,
datorit peritonitei stercorale pe care o determin. Poate aprea att
la nivelul tumorii ct i n amonte de aceasta, aanumita perforaie
diastatic, prin distensia excesiv n special a cecului, secundar
obstacolului ocluziv tumoral.4)Invazia organelor vecine se nsoete
adesea de apariia fistulelor: rectovezicale, rectovaginale,
rectouterine.5)Flegmonul ischiorectal, prin extensia tumorii la
esutul adipos al fosei ischiorectale este o complicaie
grav.6)Prolapsul rectal total indus de tumor. 7)Metastazarea la
distan (ficat, plmni, oase, encefal).XI. TratamentTratamentul
cancerului de rect este complex, multifactorial i
include:tratamentul
chirurgical;radioterapia;chimioterapia;imunoterapia.Tratamentul
chirurgical Chirurgia deine n continuare rolul cel mai important.
Se adreseaz rectului, esutului conjunctiv perirectal i staiilor
ganglionare limfatice. Exist dou tipuri de intervenii
chirurgicale:operaii cu intenie de radicalitate oncologic, indicate
n stadiile III din clasificarea TNM. Aceste intervenii urmresc
rezecia larg a rectului, la 15 cm proximal i 25 cm distal de tumor,
limfadenectomia locoregional i exereza esuturilor perirectale,
tangenial cu peretele pelvin;operaii paliative, rezervate stadiilor
avansate, care urmresc ameliorarea calitii vieii pacientului i/ sau
rezolvarea complicaiilor.Se practic mai multe tipuri de operaii cu
intenie de radicalitate oncologic, n funcie de localizarea
tumorii.1) Rezecia rectosigmoidian pe cale anterioar (operaia
Dixon) se adreseaz tumorilor a cror limit inferioar este situat la
peste zece centimetri de orificiul anal, nefiind de obicei
sesizabile la tueul rectal. Acestea sunt practic neoplasmele
jonciunii rectosigmoidiene i cele ampulare superioare. Apariia
suturilor mecanice a lrgit indicaia acestei intervenii la neoplasme
situate pn la 58 cm de anus. Operaia urmrete ablaia rectului
tumoral pn la o limit situat cu cinci centimetri sub marginea
macroscopic a tumorii, mpreun cu sigmoidul i cu esutul
peritoneocelulolimfoganglionar adiacent. Restabilirea tranzitului
se face prin colorectoanastomoz terminoterminal sau lateroterminal.
2) Rezecia rectosigmoidian pe cale abdominoendoanal este indicat n
cazul tumorilor situate ntre 810 cm de anus. ntinderea inferioar a
rezeciei este mai mare, conservnd din rect doar poriunea din
vecintatea aparatului sfincterian, iar tranzitul este restabilit
prin intubaie transanal a ansei colice sau prin sutur mecanic. 3)
Amputaia rectului pe cale abdominoperineal (operaia Miles) este
rezervat tumorilor joase, n general accesibile tueului rectal. Se
realizeaz ndeprtarea rectului n totalitate mpreun cu aparatul
sfincterian i esutul peritoneocelulolimfoganglionar nconjurtor i al
fosei ischiorectale. Tranzitul intestinal se asigur printrun anus
iliac stng terminal definitiv (figura 3).Indicaiile operaiei Miles
sunt:-tumori situate la mai puin de 56 cm de sfincterul anal sau
care invadeaz sfincterul;-neoplasme invadante n septul
rectovaginal;-bolnavi vrstnici care au continena anal
precar;-tumori rectale voluminoase la pacieni cu pelvis
ngust;-cancere rectale asociate cu hipertrofie de prostat.Operaiile
paliative sunt indicate n cazul tumorilor rectale nerezecabile,
pentru rezolvarea complicaiilor sau n cazul n care starea general
sau vrsta bolnavilor contraindic o intervenie de amploare.1) Anusul
iliac stng este intervenia chirurgical la care se recurge frecvent
n cancerele rectale inoperabile, adesea ocluzive. Alt indicaie o
constituie pacienii tarai, care cel puin pentru moment nu pot
suporta o operaie de amploare, cu intenie de radicalitate
oncologic. Aceast intervenie rezolv ocluzia, dar tumora rmne pe
loc, neoplasmul urmnd a fi tratat eventual prin alte mijloace
(radioterapie, chimioterapie etc.). 2) Pentru cancerele rectale
superioare sau rectosigmoidiene complicate cu ocluzie, n cazurile
care au o stare general mulumitoare se prefer adesea operaia
Hartmann, care const n ridicarea tumorii printro rezecie
rectosigmoidian cu nchiderea bontului rectal inferior i
exteriorizarea captului colic proximal n anus iliac stng terminal.
Scopul acestei intervenii este de a pune la adpost pacientul de
posibilitatea unei fistule anastomotice, extrem de frecvent n
suturile efectuate n plin ocluzie. Prin tulburrile morfofuncionale
ale peretelui colic determinate de distensia important i prelungit
ca i de mediul hiperseptic al lumenului se creeaz condiii precare
de cicatrizare postoperatorie. Aceast intervenie poate avea un
caracter definitiv sau poate fi urmat, la un interval de cel puin
ase sptmni de timpul II, care const n desfiinarea anusului iliac i
restabilirea tranzitului digestiv pe cale natural prin
colorectoanastomoz. Ultima eventualitate este rezervat situaiilor n
care stadialitatea procesului neoplazic permite o rezecie n
limitele impuse de chirurgia oncologic.Operaia Hartmann este
indicat i n cazurile n care rezecia segmentului rectal tumoral este
posibil, chiar dac exist metastaze la distan sau local sunt depite
limitele unei intervenii radicale. n aceast situaie, extirparea
tumorii amelioreaz suferina clinic (sngerare, sepsis, supuraie),
dar nu influeneaz major evoluia bolii. n aceste cazuri nu se pune
problema unei alte intervenii de restabilire a tranzitului
digestiv. 3) Excizia transanal a tumorii, electrocoagularea,
crioterapia i laserterapia sunt rezervate cancerelor rectale
inferioare sau anale la bolnavii tarai, cu leziuni incipiente.
Atitudinea n cazurile cu metastaze hepatice a suferit modificri
importante n ultimii ani, existena acestora nefiind la ora actual o
contraindicaie pentru operaiile de rezecie. Pentru metastazele
hepatice de dimensiuni reduse i n numr mic (13) se pot practica
metastazectomii, chiar n acelai timp operator cu rezecia rectal. n
schimb, metastazele voluminoase sau multiple reclam intervenii
hepatice complexe (bi, trisegmentectomii, lobectomii) care trebuie
efectuate n timpul II, dup ase sptmni de la intervenia chirurgical
adresat localizrii rectale a tumorii. RadioterapiaReprezint o metod
terapeutic unanim admis i consacrat definitiv n schema terapeutic
complex a cancerului rectal. Actualmente exist indicaia ca orice
tumor rectal s fie dup biopsiere iniial iradiat,
radiosensibilitatea acestui tip de neoplasm fiind dovedit. n
stadiile III, iradierea este urmat dup 35 sptmni de la terminarea
sa de tratamentul chirurgical radical, n timp ce n stadiile IIIIVA
se poate obine o reconvertire a tumorii la stadii rezecabile. Dup
ase sptmni de la intervenia chirurgical se recomand iradierea
postoperatorie. n stadiile avansate local, la bolnavii tarai,
radioterapia este uneori un tratament util, putnd determina scderea
dimensiunilor tumorii i influennd favorabil chiar unele complicaii
(hemoragia). ChimioterapiaEficacitatea sa in tratamentul cancerului
rectal este discutabil. Se poate aplica preoperator sau
postoperator, ca monochimioterapie sau polichimioterapie. Poate fi
administrat intratumoral sau intraarterial regional. Cel mai
folosit citostatic este 5fluorouracilul. Administrarea concomitent
a leucovorinului sau levamisolului poteneaz efectul
5fluorouracilului. Cele mai eficiente scheme de tratament sau
dovedit a fi combinarea radioterapiei cu chimioterapia, att pre ct
i postoperator. ImunoterapiaEste recomandat alturi de celelalte
mijloace terapeutice (radioterapie, chimioterapie). Const n
administrarea unor medicamente care au rolul de a stimula
capacitatea imunitar a organismului. Se folosesc BCG, Polidin,
Cantastim, Decaris. Tratamentul trebuie urmat perioade lungi de
timp, conform schemelor indicate de oncologi.XII.
PrognosticSupravieuirea la cinci ani n cancerul rectal tratat este
de 50 55%. Factorii principali de prognostic sunt:1)stadiul
evolutiv supravieuirea este mai ndelungat n stadiile I i II, ceea
ce demonstreaz rolul important al depistrii precoce;2)tipul
histologic prognosticul este cu att mai bun cu ct gradul de
difereniere celular este mai evident;3)sediul tumorii localizarea
nalt a cancerului genereaz un prognostic mai
favorabil;4)tratamentul aplicat asocierea tratamentului chirurgical
cu radioterapia, chimioterapia i imunoterapia amelioreaz rata de
supravieuire.CANCERUL CANALULUI ANALApare mai frecvent la sexul
feminin. Anatomopatologie Din punct de vedere microscopic,
majoritatea acestor tumori sunt carcinoame epidermoide
(epitelioame):-carcinom scuamos nekeratinizat;-epiteliom
bazocelular (bazaliom);-epiteliom cloacogenic;-carcinom epidermoid
tranziional.Un numr mic de neoplasme anale sunt adenocarcinoame sau
melanoame. Simptomatologia Este adesea minor. Pot aprea:-prurit sau
discomfort anal; -sngerri anale mici, dar repetate;-o tumor dur,
indolor la nivelul canalului anal.Tueul rectal este foarte
important, permind stabilirea localizrii, a mrimii i a mobilitii
acestor tumori.Examinarea ambelor regiuni inghinale urmrete
detectarea eventualelor adenopatii la acest nivel, expresie a
diseminrii limfatice a bolii.ParaclinicLa rectosigmoidoscopie se
vizualizeaz leziunea i se biopsiaz n vederea examenului
histopatologic. Colonoscopia i irigografia sunt utile pentru
explorarea ntregului cadru colic. n momentul prezentrii la medic,
30 40% din pacieni prezint metastaze, predominant n ficat i plmn.
Pentru evidenierea acestora, sunt necesare: tomografia computerizat
abdominal i respectiv radiografia toracic.TratamentIradierea i
polichimioterapia sunt folosite mpreun, simultan, ca terapie de
elecie n tumorile canalului anal. Prezentm spre exemplificare o
schem de tratament i dozele folosite:Iradiere-3000 razi (30 Gy) pe
tumora primar, pelvis i ganglionii inghinali; start: ziua 1 (200
razi/zi).PolichimioterapieA)5 FU 1000 mg/ m/ zi, sub forma de
perfuzie continu, timp de 4 zile; start: ziua 1B)Mitomicina C, 15
mg/ m, n bolus intravenos, doar n ziua 1.C)5 FU 1000 mg/ m/ zi,
timp de 4 zile; start: ziua 28.Tratamentul chirurgical este
rezervat acelor pacieni cu tumori reziduale dup radiochimioterapie
(circa 15%). Operaia practicat este amputaia de rect pe cale
abdominoperineal. Prognosticul Este nefavorabil n cazul invaziei
ganglionilor inghinali sau atunci cnd exist metastaze viscerale.
Supravieuirea la cinci ani este de 83%.BIBLIOGRAFIE1. PRICU Al.,
GANGUR M. Cancerul rectal n Chirurgie, vol.II, sub redacia PRICU
AL., Ed. didactic i pedagogic, R.A. Bucureti, 1994, p. 445 4532.
CONSTANTINESCU V., BTC V. Cancerul de rect n Patologie chirurgical
pentru admiterea n rezideniat, vol.I, sub redacia ANGELESCU N.,
DRAGOMIRESCU C., POPESCU I., Ed. Celsius, Bucureti, 1993, p. 486
5003. POPOVICI A., TONEA A.: Patologia chirurgical a rectului
Tumori n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU
P.D, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 502 5124. PUNESCU V.
Patologia chirurgical a regiunii anoperianale Tumori n Chirurgie
general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, Editura Medical,
Bucureti, 2000, p. 542 5465. ROLANDELLI R., ROSLYN J.J., IMBEMBO
A.L., LEFOR A.T., BECKER J.M., LYERLY K. The Colon and Rectum n
Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical
Practice, Sabiston David C.: 15th edition, W.B.Saunders Company,
1997, p. 971 10446. SCHROCK T.R. Large Intestine n Surgical
Diagnosis and Treatment 9th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton &
Lange, 1991, p. 633 6807. RUSSELL T.R. Anorectum n Surgical
Diagnosis and Treatment 9th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton &
Lange, 1991, p. 681 6998. MORTENSEN N.J., NICHOLLS R.J., NORTHHOVER
J.M.A., WILLIAMS N.S. The Colon, Rectum and Anus n The New Airds
Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG
A.E., Churchill Livingstone, 1998, p. 813 8769. TRAYNOR M.D.
Carcinoma of the Colon and Rectum n Basic Surgery, 5th edition,
POLK H. C. Jr, GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical
Publishing Inc., 1995, p. 593 59710. MILLER F.B., HARTY J.I.,
MITCHELL R.O. Abdominal Masses n Basic Surgery, 5th edition, POLK
H. C. Jr, GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing
Inc., 1995, p. 605 63111. HICKS T.C., OPELKA F.G. Rectal and
Perianal Complaints n Basic Surgery, 5th edition, POLK H. C. Jr,
GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995,
p. 647 661
11 PATOLOGIA ANUSULUI I A REGIUNII PERIANALEHEMOROIZIIHemoroizii
sunt dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din
submucoasa anorectal.Boala are o frecven maxim ntre 30 i 60 de
ani.Anatomic plexul hemoroidal este format de venele aflate n
submucoasa rectului. Exist un plex hemoroidal intern i altul
extern, situat sub linia pectineal.Primele semne de suferin
hemoroidal apar n mod obinuit la nivelul plexului hemoroidal
superior. Lipsa valvulelor venoase la acest nivel face ca staiunea
biped i orice cretere de presiune n sistemul port s se repercute la
nivelul plexului hemoroidal superior (intern). Apariia hemoroizilor
interni determin o dilataie cronic a venelor nsoit de suferin
clinic i turgescena treptat a plexului hemoroidal inferior, ceea ce
se concretizeaz prin apariia hemoroizilor externi. Dilataia venelor
hemoroidale externe, dup constituirea hemoroizilor interni,
reprezint de fapt un fenomen de decompensare hemodinamic.Etiologie
Modificrile pereilor venoi din plexurile hemoroidale i staza
secundar hipertensiunii venoase pelviene sunt ntro interdependen
patogenic reciproc.Hipertensiunea portal se repercut precoce asupra
venelor avalvulare din plexul hemoroidal superior. Trebuie de aceea
bine cunoscute cauzele care genereaz hemoroizii secundari sau
simptomatici. n ciroza hepatic, n tumorile pancreatice care
determin un sindrom de hipertensiune portal, n tumorile pelvine sau
genitale (fibrom uterin, tumori ovariene, adenom sau neoplasm de
prostat) apar ca un epifenomen hemoroizii secundari.De asemenea n
tumorile maligne rectale, n insuficiena cardiac, n sarcin ntlnim
hemoroizi secundari.Alterarea peretelui venos este factorul
principal n procesul patologic care determin apariia hemoroizilor
primari sau eseniali.Modificrile patologice din peretele venos
determin dilataia lumenului, care la rndul ei favorizeaz staza
venoas. O serie de factori genereaz sau favorizeaz acest proces
patologic.1.Factorii ereditari genetici ar avea acelai rol ca n
boala varicoas. Tot ei ar fi rspunztori de calitatea slab a
esutului de colagen, ceea ce ar explica concomitena cu hemoroizii a
altor afeciuni ca: piciorul plat, varicocelul, herniile de
slbiciune, scolioza.2.Factorul inflamator sursa inflamaiei o
constituie de obicei o anorectit, o inflamaie a criptelor Morgagni
sau a glandelor Hermann. Secundar procesului inflamator din
vecintate apare o flebit atenuat, care duce la alterarea treptat a
esutului elastic din peretele venei i nlocuirea lui cu esut
conjunctiv fibros.3.Ali factori etiologici incriminai sunt
reprezentai de: obezitate, hipertensiunea arterial, constipaia
cronic, diareea, sedentarismul (statul prelungit pe scaun), regimul
alimentar bogat n alcool, condimente, sosuri, care determin
congestii pelvine, hepatita cronic, tusea cronic.Anatomie
patologicHemoroizii pot fi:-interni cnd sunt localizai la nivelul
plexului hemoroidal superior (intern);-externi cnd sunt localizai
la nivelul plexului hemoroidal inferior (extern);-micti (interni i
externi) localizai n ambele plexuri hemoroidale.Sunt semnalate
urmtoarele procese patologice eseniale:-dilataia lumenului
venos;-staz venoas accentuat;-alterarea esutului elastic din
peretele venei.Hemoroizii interni sunt mai vascularizai, au
caracter angiomatos i ca urmare se produce o subiere progresiv a
peretelui venos. Mucoasa este i ea mult subiat, ceea ce explic
sngerarea uoar i frecvent. Toate acestea favorizeaz obstrucia prin
tromboz a lumenului venos, edemul cronic i anorectita satelit
hemoroizilor.Hemoroizii externi sunt mai bogai n esut conjunctiv i
au tendina de a se tromboza mai uor.SimptomatologieHemoroizii
externi sunt adeseori asimptomatici pn n momentul apariiei unei
complicaii. Jena la defecaie, un prurit anal tenace sunt uneori
legate de prezena acestora.Obiectiv ei apar ca mici tumorete moi,
indolore, de culoare albroz sau pigmentate cafeniu pe faa cutanat i
violaceu pe cea mucoas. Ei se accentueaz la efort, la tuse i la
defecaie. Uneori sunt voluminoi i multipli formnd ,,hemoroizii n
coroan. Apar cu precdere n anumite zone de elecie (la orele 2, 4 i
8 n poziie genupectoral, dac asemnm anusul cadranului unui ceas).Nu
necesit tratament n afara complicaiilor. Prezena lor ns oblig la o
explorare clinic i paraclinic minuioas (tueu rectal, anuscopie,
rectosigmoidoscopie, irigografie) pentru a exclude posibilitatea
unor hemoroizi secundari (simptomatici).Hemoroizii interni se
traduc clinic prin:1.Hemoragii de cele mai multe ori de volum mic,
la defecaie, care la nceput se repet rar, dar cu timpul devin
frecvente, nsoind fiecare scaun. Sngele este rou, proaspt i acoper
bolul fecal. Rectoragia este produs de efracia venelor i este
favorizat de anorectita secundar satelit. n urma hemoragiilor
repetate poate apare o anemie feripriv posthemoragic (anemia
posthemoroidal), tradus clinic printro paloare foarte
accentuat.Scurgerile seromucopurulente abundente sunt generate de
hemoroizii procideni, care se asociaz cu un grad de insuficien
sfincterian. Procesul secundar de anorectit determin o hipersecreie
important a glandelor mucoase pe de alt parte. Toate acestea explic
de ce cu timpul regiunea se eczematizeaz i apare un prurit
tenace.Prolapsul hemoroidal const n ieirea prin orificiul anal a
pachetelor hemoroidale interne. Prolapsul hemoroidal poate
fi:-prolaps temporar care apare n timpul defecaiei;-prolaps
permanent care se menine dup defecaie i este redus prin manevre
externe;-prolaps ireductibil care reprezint o complicaie redutabil
a hemoroizilor, fiind nsoit de inflamaie local intens, de secreii
seromucopurulente abundente, sngerare, exulceraii i eroziuni ale
mucoasei.Durerea relatat ca o senzaie de greutate la nivelul
anusului sau ca evacuare incomplet, se datoreaz unei anorectite
importante sau unei fisuri anale care poate aprea n cursul evoluiei
hemoroizilor. Apariia fisurii anale determin o durere vie mai ales
dup scaun, cu iradiere n sacru, coccis, regiunea lombar. Toate
acestea i uneori pruritul anal supraadugat explic de ce cu timpul
bolnavii devin nevrotici.Evoluie Evoluia hemoroizilor interni este
progresiv, cu timpul producnduse modificri funcionale i morfologice
profunde att n structura plexurilor hemoroidale ct i n cea a
peretelui anorectal.Hemoroizii interni sunt clasificai n trei
grade, care marcheaz etapele dezvoltrii lor succesive.Gradul I
hemoroizii interni sunt localizai la nivelul canalului anal,
deasupra liniei pectinee. Ei nu sunt percepui la tueul rectal i
sunt diagnosticai doar prin anuscopie. Clinic se traduc prin
rectoragii declanate de defecaie.Gradul II este caracterizat de
apariia prolapsului temporar, favorizat de creterea de volum a
pachetelor hemoroidale i de laxitatea anormal a submucoasei.Gradul
III n acest stadiu prolapsul hemoroidal este permanent, nu se
reduce spontan i este nsoit de incontinen sfincterian. Mucoasa care
acoper pachetele hemoroidale este ngroat i i pierde supleea. Ea
devine sediul unor leziuni importante datorit traumatismelor
externe la care este supus n mod repetat.Dilataia i decompensarea
hemodinamic a plexului hemoroidal superior determin reflux n plexul
hemoroidal inferior i staz retrograd, ceea ce explic constituirea
hemoroizilor externi.Complicaiia. Tromboza hemoroidal extern apare
de obicei brusc, dup defecaie i se traduce clinic printro durere
vie, ca o arsur n regiunea anal. Obiectiv constatm una sau mai
multe tumorete dureroase, care nu se reduc, de dimensiuni
variabile, de culoare albastruviolacee. Tegumentele care acoper
aceste tumorete sunt sub tensiune, datorit unui edem mare, care le
d i aspectul de piele infiltrat (tromboz edematoas).Evoluia se
poate face ctre o transformare fibroas. Hemoroizii se sclerozeaz i
n final rmne o marisc hemoroidal. Alteori tromboza hemoroidal
extern evolueaz spre supuraie i ulceraie local, cu eliminarea de
cheaguri. Patogenic este vorba despre o ruptur a venelor i
constituirea unui hematom, care ulterior se transform n cheaguri.
Ruptura venoas este produs de un efort de defecaie mai mare, de un
episod diareic acut sau de tuse.b. Tromboflebita hemoroidal intern
trebuie considerat o veritabil tromboflebit, cci patogenic este
vorba de leziuni inflamatorii ale peretelui, care duc la
constituirea de trombi n lumenul venelor.Tromboflebita hemoroidal
intern simpl intereseaz pachetele hemoroidale din canalul anal, ca
i pe cele eventual prolabate, reductibile., Simptomatogia este
relativ redus, pacienii avnd senzaia dureroas de tensiune n canalul
anal.Tromboflebita hemoroidal intern prolabat i ireductibil numit i
,,prolaps hemoroidal strangulat este complicaia cea mai grav i
dureroas a hemoroizilor interni. Ireductibilitatea este dat de o
tromboflebit care determin creterea rapid de volum a pachetului
hemoroidal prolabat, iar pe de alt parte de spasmul sfincterian
supraadugat.La examenul obiectiv constatm un dublu burelet
circular, cel intern de culoare albastru nchis, dat de procesul de
tromboz, iar cel extern de culoare albroz, dat de edemul de
vecintate. Procesul cedeaz n dou pn la patru sptmni. Uneori apar
sfacele la nivelul pachetelor hemoroidale trombozate, n urma crora
se elimin cheaguri. Alteori se produce gangrena tumorii prolabate,
care las o ulceraie trenant, greu de vindecat.n formele grave
tromboza hemoroidal se poate extinde la venele pelvisului sau pe
traiectul venei porte, realiznd clinic tabloul clinic al unei
pileflebite. Alteori, infecia local se poate propaga spre spaiile
perianale, perirectale, la viscerele bazinului sau se pot produce
embolii septice n ficat, pe cale portal ori n alte organe pe calea
venei cave inferioare.DiagnosticEsenial este s stabilim dac
hemoroizii sunt primari sau secundari (simptomatici). Examenul
clinic i paraclinic minuios trebuie s exclud evoluia concomitent a
unei tumori rectale sau pelvine, a unui sindrom de hipertensiune
portal, care n evoluia lor s determine apariia hemoroizilor
secundari. Reamintim obligativitatea tueului rectal i a anuscopiei,
iar la cel mai mic dubiu, recurgerea la rectosigmoidoscopie,
irigografie i la alte examene paraclinice complementare, dac
necesitile elaborrii unui diagnostic o cer.TratamentRecomandm
pacienilor un regim alimentar fr alcool, condimente, conserve,
mezeluri, sosuri, prjeli, rnta, grsimi, cafea, cacao i derivate.
Mesele abundente, copioase, care necesit un efort digestiv mare
fiind capabile a genera un sindrom de congestie pelvin sunt
contraindicate.Scaunul trebuie reglementat n sensul unei defecaii
fr efort mare. Pacientul nu trebuie s aib nici diaree, prin abuz de
laxative. La nevoie recomandm un laxativ uleios sau un ceai
antihemoroidal, doza urmnd a se stabili n funcie de tolerana
individual. Clismele evacuatorii, supozitoarele cu glicerin sunt
contraindicate din cauza iritaiei locale pe care o pot genera.
Igiena local riguroas trebuie obligatoriu respectat. Recomandm
splarea local cu ap cldu i spun de toalet dup fiecare scaun.
Uscarea se va face prin tamponare cu un prosop pluat, curat. Dac
regiunea este umed, eczematizat, recomandm pudrajul local cu:Rp. /
Talc Oxid de zincD.S. extern dup toalet. n perioadele dureroase
sunt recomandate bile de ezut cu soluie cldu de hipermanganat de
potasiu n concentraie slab sau ceai de mueel. Dup bile de ezut de
diminea i sear putem prescrie pacienilor o pomad cu antibiotice,
analgetice, antinflamatorii, lubrefiante, anticoagulante,
vasoconstrictoare:Rp. / Neomicin 2gAnestezin 3gHidrocortizon acetat
4 fioleHeparin 4 fioleAdrenalin 1/1 000 1 fiol Lanolin Vaselin D.S.
extern dup baia de ezut. Cu aciuni farmacologice asemntoare se
poate recomanda i unul dintre produsele urmtoare: Proctolog,
Ultraproct, Doxiproct, Hemorsal, Hemorzon etc., care suplinesc
unguentul mai sus amintit.Tratamentul trombozei hemoroidale.
Trombectomia este indicat n primele 24 48 ore de la debut. Apoi de
real folos poate fi infiltraia cu Xilin sau Procain 1% a
sfincterului i regiunii perineale. Pentru reducerea inflamaiei i a
riscului complicailor locale sunt recomandate priniele locale cu
antiseptice, pomezile cu antinflamatorii i anticoagulante.
Tratamentul tromboflebitei hemoroidale. Cnd procesul tromboflebitic
are tendina la extindere, interesnd venele ampulei rectale, se va
aplica o terapeutic general cu :-anticoagulante: heparin 1 fiol
intravenos la 4 ore i apoi
Trombostop;-antibioticoterapie;-corticoterapie: prednison 6 8
tablete /zi timp de 7 zile;-repaus la pat.Dup rezolvarea episodului
acut de tromboflebit, tratamentul chirurgical nu este recomandat a
fi efectuat imediat.Tratamentul chirurgical Include: 1.Injeciile
sclerozante constau n injectarea unei substane iritante, care
produce o endo i o periflebit chimic sclerozant. Se fac 10 12 edine
la interval de apte zile. Pot aprea escare ale mucoasei anorectale
datorit necrozei chimice.Diatermocoagularea const n
electrocoagularea in situ a pachetelor hemoroidale cu un curent
electric de o intensitate de 80 100 mA.Ligatura cu inele de cauciuc
a pachetelor hemoroidale interne (RBL rubber band ligation)
reprezint un procedeu eficient, care poate fi aplicat i n
ambulator.Ligatura cu fir transfixiant i rezecia pachetelor
hemoroidale.Rezecia hemoroizilor dup disecia i ligatura pediculilor
vasculari (tehnica Milligan Morgan).Rezecia cilindric n bloc a
mucoasei anale purttoare a pachetelor hemoroidale (tehnica
Whitehead Vercescu).FISURA ANALFisura anal este o ulceraie
triunghiular sau ovalar, localizat n 90% din cazuri la nivelul
comisurii posterioare.EtiologieIncidena maxim se afl ntre 40 i 60
de ani. Boala apare cu predominen la sexul feminin. Cauzele fisurii
anale sunt multiple, dar n general este considerat ca fiind o
consecin a hipertensiunii i a stazei venoase locale. Unii autori
consider fisura anal ca o ulceraie a mucoasei, care acoper
pachetele hemoroidale, prin analogie cu ulcerul varicos de gamb.
Alteori, ea este urmarea unei tromboze hemoroidale, care sa
ulcerat. Infecia local cronic intervine ca factor adjuvant, care
favorizeaz decolarea marginilor ulceraiei i constituirea unor
microabcese submucoase i a unor formaiunilor pseudopolipoase
endoanale. Exist n general un teren favorizant, fisura anal aprnd
cu precdere la obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaie
cronic sau dup sarcini repetate. n producerea fisurii anale
intervin i factori traumatici, ca ruptura mucoasei prin aciunea
direct a bolului fecal sau n urma clismelor evacuatorii repetate,
executate brutal. Din cele enumerate mai sus reiese rolul important
al fondului de suferin hemoroidal, care trebuie tratat concomitent
cu fisura anal. Odat constituit, ea determin o contractur permanent
a sfincterului anal intern, care mpiedic cicatrizarea i imprim
fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraie trofic
aton.Anatomie patologicLocalizarea de elecie a fisurii anale la
comisura posterioar se explic prin faptul c aceast regiune este cea
mai traumatizat la trecerea bolului fecal. Aparent liniar, fisura
este dup dilataie, ovalar sau triunghiular, cu baza n afar i cu
vrful n canalul anal. Macroscopic ea apare ca o pierdere de substan
a mucoasei anale, care poate ajunge pn la linia pectinee. La polul
extern al fisurii se afl de obicei un ,,hemoroid santinel, iar la
polul intern o papil hipertrofiat i inflamat. n fundul fisurii se
pot remarca fibrele sfincterului neted orientate transversal.
Microscopic se remarc la nivelul ulceraiei un esut de granulaie, n
care uneori se observ insule de endoteliu venos. Sfincterul intern,
n fisurile vechi, prezint un proces de miozit fibroas (pectenoz). n
jurul fisurii, mucoasa anal i tegumentele sufer un proces de
paracheratoz.SimptomatologieExpresia clasic a fisurii anale este
cunoscut sub numele de ,,sindrom fisurar, caracterizat prin:-durere
anal vie declanat de defecaie. Dup o perioad de acalmie de cteva
minute, reapare durerea cu o intensitate foarte mare, uneori
paroxistic. Datorit acestei dureri, uneori penibile, bolnavul poate
dezvolta o adevrat nevroz;-contractur sfincterian din care cauz
tueul rectal este foarte dureros sau imposibil;-ulceraie
local.TratamentDurerea i spasmul sfincterian pot fi combtute prin
bi de ezut cldue i aplicarea local de pomezi anestezice. Infiltraia
subfisurar i intrasfincterian cu Xilin 1% poate influena favorabil
att durerea ct i spasmul sfincterian. n fisurile vechi sau
complicate cu hemoroizi, microabcese, fistule, este indicat
tratamentul chirurgical, care const n dilataie anal, urmat eventual
de excizia fisurii cu sau fr sfincterotomie intern (Rool) i sutur
de afrontare cutaneomucoas.ABCESELE ANALESunt supuraii localizate n
grosimea peretelui canalului anal.De cele mai multe ori sunt
localizate n stratul muscular, la nivelul sfincterului. De aici
procesul supurativ se poate propaga submucos i are tendina s se
exteriorizeze la nivelul marginii anusului sau spre lumenul
anorectal. Din cavitatea abcesului pot porni ,,fuzee piogene, care
reprezint de fapt modalitatea obinuit de expansiune a acestor
colecii spre submucoas sau spre fosa ischiorectal.Cavitatea
abcesului este bine circumscris de o membran piogen. n procesele
vechi intervine i un grad de scleroz a acestei membrane. Alteori
cavitatea abcesului este neregulat, anfractuoas, mai ales n
perioada de constituire. Leziunile inflamatorii din abcesul anal
intereseaz fibrele musculare, genernd o veritabil miozit.Fuzeele de
expansiune pot fi foarte variate ca ntindere i
orientare:-expansiuni submucoase, care se pot deschide spontan n
lumenul anorectal;-expansiuni subcutanate, formnd abcesul
subcutaneomucos;-expansiune cranial n lungul fibrelor musculare,
constituind al doilea abces n peretele rectului (abces n ,,buton de
cma);-expansiune transversal n axul fibrelor circulare
sfincteriene, care produc abcesul n ,,potcoav;-expansiunea n fosa
ischiorectal i / sau spaiul pelvisubperitoneal.Diagnosticul se
stabilete prin debutul recent, caracterizat prin dureri anale
pulsatile, subfebr, frisoane. La examenul obiectiv constatm
perianal o zon de edem a marginii anusului, cu nroirea tegumentelor
din jur, iar la palpare zona infiltrat este foarte dureroas i
fluctuent. Colecia poate fistuliza spontan n lumenul anorectal, dup
evacuare constituinduse o fistul.Tratament Abcesul anal va fi
operat imediat ce a fost diagnosticat. Intervenia va fi precedat de
o toalet local riguroas, care include i raderea regiunii. Operaia
se va face sub rahianestezie. Dup anestezie bolnavul va fi aezat n
poziie ginecologic. n aceast poziie se va repeta examenul local,
sub anestezie fcnduse mai bine un inventar al leziunii i al
fuzeelor de expansiune posibile. Incizia coleciei se va orienta
radiar fa de orificiul anal. Explorarea digital a coleciei,
debridarea fundurilor de sac, eventual excizia membranei piogene cu
foarfeca sunt timpi operatori eseniali. Apoi plaga se va spla
abundent cu ap oxigenat i cloramin. Sngerrile ulterioare vor fi
stpnite prin meaj cu mee mbibate n ap oxigenat. Postoperator sunt
recomandate splturile locale cu soluii slab antiseptice sau bile de
ezut, dup care se va aplica un pansament plat simplu.FLEGMOANELE
FOSEI ISCHIORECTALEFlegmonul fosei ischiorectale este o infecie
acut difuz a spaiului ischiorectal. Volumul mare al leziunii,
caracterul difuz i lipsa membranei piogene confer acestei colecii
toate caracterele de flegmon.El poate aprea ca urmare a
progresiunii unor procese inflamatorii acute anale sau din
vecintate, ori poate fi consecina renclzirii unei fistule perianale
cronicizate. n acest ultim caz putem vorbi de un flegmon recidivant
al fosei ischiorectale.Flegmonul ischiorectal are urmtoarele dou
elemente constitutive:1.zona central de inflamaie septic dispus ,,n
cuiburi, datorit compartimentrii n loji a esutului conjunctiv grsos
al fosei ischiorectale. n interiorul zonei de inflamaie apare un
nucleu de necroz septic progresiv. Puroiul rezultat n urma necrozei
tisulare este fetid i este produs de obicei de E. coli, mai rar de
germeni anaerobi; 2.fuzeele de expansiune constituie al doilea
element caracteristic al flegmonului ischiorectal, ele demonstrnd
caracterul extensiv al procesului septic. Fuzeele de expansiune pot
fi sistematizate n trei categorii:-expansiune n lungul traveelor
conjunctive spre lumenul rectal, spre tegumentele perineale (unde
se pot deschide spontan) sau profund spre esuturile fosei
ischiorectale, cnd se produce o necroz masiv, total;-expansiuni n
lungul prelungirilor anatomice:-anterior spre spaiul
retropubian;-posterior spre regiunea fesier;-controlateral spre
fosa ischiorectal opus, cnd genereaz ,,flegmonul n
potcoav;-expansiune prin efraciunea unor bariere anatomice
(perforarea muchiului ridictor anal sau a rafeului urogenital
anterior) printrun proces de necroz septic, explic apariia unor
colecii n spaiul pelvisubperitoneal.Diagnosticn mod obinuit
flegmonul fosei ischiorectale debuteaz prin semne generale i
locale. Durerea, febra, frisoanele i alterarea strii generale sunt
simptomele care l aduc pe bolnav la medic.Examenul local este
edificator pentru diagnostic. Se remarc o roea a tegumentelor fosei
ischiorectale respective, cu edem al dermului i o asimetrie a celor
dou fose ischiorectale, cea interesat bombnd. Tueul rectal relev o
zon dureroas lateroanal, nalt situat i o infiltraie a esuturilor,
mai uor de sesizat la examenul lumenului (palparea concomitent cu
tueul rectal). Examenul local trebuie s precizeze de asemeni
eventualele leziuni concomitente, fuzeele de expansiune. Din
considerente uor de neles, examenul local trebuie repetat (mai ales
tueul rectal) nainte de operaie, sub anestezie, pentru a face o
inventariere corect i complet a tuturor
leziunilor.TratamentPregtirea preoperatorie, alegerea anesteziei,
poziia bolnavului, dilataia anal sunt identice cu cele expuse cu
ocazia abceselor perianale. Calea de acces pentru majoritatea
flegmoanelor ischiorectale este cea perineal. Incizia orientat
anteroposterior va fi ntotdeauna larg, la 23 cm n afara anusului.
Incizia trebuie s ptrund n zona de necroz a coleciei. Se va recolta
imediat puroiul pentru examen bacteriologic i antibiogram. Apoi se
va explora i debrida colecia desfiinnd toate fundurile de sac. n
cazul flegmoanelor ischiorectale ,,n potcoav se va efectua i o
incizie controlateral, respectnd aceleai principii. La sfritul
interveniei plaga trebuie s dreneze prin conformaia ei (,,n form de
clopot). n flegmoanele ischiorectale voluminoase, mai ales la cele
,,n potcoav, exist pericolul distrugerii septice a nervilor anali,
ceea ce va duce la incontinen sfincterian. Plaga se va mea doar
pentru 24 48 ore n scop hemostatic. Apoi zilnic se vor face splturi
locale cu soluii antiseptice, dup care se va pune un pansament
simplu, plat. Se va urmrii cicatrizarea, care trebuie s se fac din
profunzimea plgii spre suprafa.FISTULELE ANALEFistulele anale
trebuie considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau
perianal. n majoritatea cazurilor este vorba despre procese
inflamatorii septice (abcese, flegmoane) neglijate sau incorect
tratate.Deosebim n constituirea unei fistule anale trei
perioade:1.perioada de inflamaie acut prezent n antecedente la
majoritatea cazurilor sau neglijat, nesesizat;2.etapa intermediar
de durat variabil, de cteva luni minimum, pentru ca fistula s ajung
n stadiul cronic. Nu este o perioad favorabil interveniilor
chirurgicale curative. Dup cinciase luni aceast perioad este
depit;3.fistula constituit oricnd n aceast perioad bolnavul poate
face un nou episod acut supurativ. Constituirea i persistena
traiectului fistulos sunt condiionate de trei factori:-dispoziia
anatomic regional esutul fosei ischiorectale se apr greu, datorit
vascularizaiei precare i srciei esutului
reticulohistiocitar;-prezena sfincterului care se contract nencetat
i nu permite drenajul cavitii abcesului, iar pe de alt parte
reprezint un obstacol n calea procesului de cicatrizare;-persistena
comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal septic.Anatomie
patologicFistulele anale sunt complete (cnd au dou orificii, unul
intern i altul extern) sau oarbe (cnd au un orificiu endoanal sinus
anal intern sau un orificiu cutanat sinus anal extern ). Fistula
oarb este aproape ntotdeauna o fistul complet, orificiul intern
fiind nesesizat la examenul clinic.ClasificareDup caracterele
traiectului fistulos deosebim:1.Fistule simple-fistule oarbe cu un
orificiu;-fistule complete cu dou orificii.2.Fistule
complexe;-traiectul prezint dou sau mai multe ramificaii;-alteori
traiectul este ,,n potcoav.3.Fistule complicate caracterizate prin
comunicarea rectului cu un organ vecin: fistul rectovaginal sau
rectovulvar etc.Dup nlimea traiectului deosebim:-fistule joase
anale, care nu depesc chinga muchilor ridictori anali;-fistule
nalte rectale, cnd traiectul perforeaz chinga muchilor ridictori
anali.n raport cu sfincterul anal deosebim:-fistule
transsfincteriene inferioare, care strbat sfincterul neted;-fistule
transsfincteriene externe, care strbat sfincterul anal
striat.Tabloul clinicBolnavul are frecvent senzaia de prurit anal i
prezint scurgeri purulente intermitent sau continuu, care irit
local regiunea. Obiectiv constatm perianal un orificiu fistulos
prin care se pot elimina spontan gaze. La compresiunea orificiului
remarcm scurgerea de puroi. Alteori perianal putem identifica dou
sau mai multe orificii anormale, expresia unor traiecte fistuloase
complexe. Identificarea traiectului fistulos este necesar pentru a
stabili varietatea antomotopografic a fistulei. Explorarea fistulei
cu stiletul butonat trebuie fcut blnd i concomitent cu tueul rectal
pentru a aprecia raporturile traiectului cu mucoasa anal,
sfincterul anal, chinga muchilor ridictori anali. La tueul rectal
se poate simi uneori orificiul intern al fistulei. Explorarea
traiectului fistulos cu albastru de metilen concomitent cu
anuscopia este maniera sigur de a cerceta comunicarea cu rectul.
Fistulografia cu Lipiodol precizeaz sediul, forma i ramificaiile
traiectului fistulos. Examenul bacteriologic al secreiilor este
obligatoriu dac bnuim natura bacilar sau micotic a
fistulei.EvoluieFistula anal odat constituit nu se vindec spontan.
n timpul evoluiei apar frecvent acutizri ale inflamaiei cronice,
care realizeaz supuraii perianorectale. Excepional poate surveni
malignizarea fistulelor anale.TratamentTratamentul fistulelor anale
este exclusiv chirurgical, obiectivul fiind extirparea complet a
traiectelor fistuloase i a leziunii cauzale. Intervenia const n
fistulectomie ,,n bloc sau n fistulotomie i excizia esuturilor
patologice. Recidiva fistulei este produs prin neextirparea complet
a traiectelor fistuloase. De cele mai multe ori cura chirurgical a
fistulelor anale necesit o sfincterotomie larg. Incontinena anal
generat de sfincterotomiile complete i repetate constituie una
dintre cele mai redutabile complicaii ale acestor intervenii.BOALA
PILONIDAL SACROCOCCIGIANEtiologieOriginea congenital a bolii
pilonidale sacrococcigiene, datorit unui defect de embriogenez al
regiunii caudale a corpului, este admnis n 10% din cazuri. n marea
majoritate a cazurilor afeciunea este dobndit i se datoreaz
ptrunderii firelor de pr n esutul gras subcutanat din pliul
interfesier, unde genereaz o reacie inflamatorie granulomatoas de
corp strin. De aici i numele bolii: pilus = pr i nidus = cuib.Exist
un habitus care favorizeaz apariia bolii. Ea este mai fecvent la
sexul masculin, la indivizii proi, robuti, cu o igien local
deficitar, cu hipersudoraie i perdispoziie la infecii stafilococice
ale pielii. Traumatismul repetat al regiunii pare s favorizeze
apariia bolii, care poate mbrca un aspect de afeciune profesional
(oferi, clrei, bicicliti, dactilografe).Tabloul clinicBoala se
poate manifesta sub trei forme clinice:1.chist pilonidal apare ca o
formaiune situat n anul interfesier, de consisten fermelastic,
sensibil, bine delimitat;2.abces pilonidal ca urmare a infectrii
chistului pilonidal se produce o colecie supurat la nivelul anului
interfesier, care n momentul inciziei las s se scurg la exterior
alturi de puroi, smocuri de pr i epitelii descuamate;3.fistula
pilonidal de obicei este secundar abceselor pilonidale repetate. n
regiunea sacrococcigian se observ numeroase orificii fistuloase
prin care se scurge spontan i la presiune o cantitate important de
puroi. Fistula pilonidal este o supuraie cronic, cu tendin de
evoluie centrifug spre regiunile vecine (fesier, perianal,
perineal) i care frecvent sufer acutizri ale inflamaiei. Nu are
tendin de vindecare spontan.TratamentTratamentul este exclusiv
chirurgical i el trebuie difereniat n funcie de forma clinic a
bolii. n chistul pilonidal excizia n esut sntos a leziunii, urmat
de sutura per primam a plgii asigur vindecarea.n abcesul pilonidal
se va inciza larg colecia, se va debrida i se va drena corect.
Aceast intervenie nu vindec boala ci doar rezolv episodul acut
supurativ. De cele mai multe ori necesit o nou intervenie pentru c
dup retrocedarea fenomenelor acute, clinic se instaleaz o fistul
pilonidal.Fistulectomia n bloc cu extirparea n esut snatos a
tuturor traiectelor i ramificaiilor fistuloase este intervenia
recomandat. Postoperator, respectarea regulilor de igien local
riguroas i ndeprtarea periodic a prului (prin radere sau depilare)
sunt obligatorii pentru a prevenii recidiva bolii.BOLI TRANSMISE
SEXUALAceste afeciuni pot interesa ambele sexe, dar mai frecvent
apar clinic manifeste la pacienii homosexuali. Promiscuitatea,
condiiile precare de igien i practicile sexuale anale contribuie la
apariia unor aspecte patologice particulare, pentru c frecvent se
ntlnesc mai multe boli concomitent. Din motive didactice vom expune
separat cteva aspecte mai des ntlnite n practica medicului
chirurg.Gonoreea anorectal se ntlnete mai ales n rndul
homosexualilor. Poate fi clinic asimptomatic. Frecvent se manifest
clinic prin scurgeri mucopurulente, tenesme, constipaie.
Rectoscopic se evideniaz o hiperemie intens a mucoasei, mici
ulceraii i puroi. Diagnosticul se precizeaz prin frotiu
bacteriologic al secreiilor purulente recoltate din rect.
Tratamentul cu penicilin sau alt antibiotic la care este sensibil
germenele este suficient.Herpesul anorectal apare frecvent la
homosexuali. Clinic apar dureri, constipaie, scurgeri patologice i
o ulceraie perianal. Veziculele tipice ale ulceraiei, care poate
cuprinde i rectul conduc spre diagnosticul clinic. El poate fi
confirmat de evidenierea virusului la examenul
electronomicroscopic.Tratamentul cu topice locale uureaz suferina
clinic. Acyclovirul administrat oral sau local scurteaz evoluia
natural a bolii.Proctita cu Chlamydia trachomatisSe manifest sub
dou forme: prima n care exist o reacie serologic pozitiv pentru
limfogranulomatoza venerian i a doua n care aceast reacie este
negativ.Boala produce dureri anorectale, tenesme i scurgeri
patologice prin anus. Examinarea rectal arat o mucoas friabil, cu
discrete ulceraii.n cazurile neglijate, care evolueaz mult timp,
fistulele i stenozele rectale pot impune un diagnostic diferenial
cu neoplasmul de rect i boala Crohn. Diagnosticul se stabilete pe
cultura obinut prin nsmnarea secreiilor patologice. Tratamentul cu
tetraciclin este urmat de un rezultat bun.Sifilisul anorectalancrul
primar caracterizat prin prezena unei ulceraii nedureroase poate fi
confundat cu o simpl fisur anal sau o leziune traumatic. Netratat,
ancrul dispare, locul lui fiind luat de un condilom, un polip, sau
o leziune cicatriceal. Serologia este metoda de confirmare a
diagnosticului. Penicilina reprezint tratamentul principal care
trebuie fcut n reeaua de venerologie.Condyloma acuminataAfeciunea
este dat de Human papilloma virus tip 6 i 11. Circa 70% dintre
pacieni practic contactul sexual anal. Leziunile tipice intereseaz
tegumentele perianale, dar pot interesa i canalul anal. Numrul
condiloamelor variaz de la unul, dou la sute, care pot realiza o
adevrat ptur de esut condilomatos continuu. Numrul redus de
condiloame poate tratat cu Podofilin n aplicaii locale. Cnd sunt n
numr mare, condiloamele vor fi excizate (cauter
electric).Manifestri anorectale determinate de H.I.V.Exist mai
multe manifestri anorectale posibile n cadrul S.I.D.A. Pacienii pot
prezenta o fisur sau o colecie septic, greu difereniabil de cele
obinuit ntlnite. Alteori exist leziuni floride ca: ulceraii, limfom
rectal, sarcom Kaposi.Pentru c infecia a devenit epidemic, ea
trebuie suspectat mai ales la persoanele care prezint un risc
ridicat, cum ar fi cei care au condiloame perianale, declar c au o
practic homosexual sau heterosexual anal. Explorarea specific se
impune pentru precizarea infeciei cu H.I.V.BIBLIOGRAFIE1. PRICU
AL., PALADE R. Anusul i regiunea perianal n Chirurgie, vol.II, sub
redacia PRICU AL., Ed. didactic i pedagogic, R.A. Bucureti, 1994,
p. 458 4992. PUNESCU V. Patologia chirurgical a regiunii
anoperianale Tumori n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N.,
ANDRONESCU P.D, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 542 5463. PRICU
AL., PALADE R. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale n
Tratat de patologie chirurgical,
