Curs Hepatite in Mf Dr Coman

  • Published on
    18-Jan-2016

  • View
    43

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina interna- hepatite

Transcript

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    HEPATITELE CRONICE

    Definiie: Hepatita cronic (HC) este o inflamaie a ficatului, care ntr-o perioad de

    timp de cel puin 6 luni, nu manifest nici o tendin morfologic, funcional i chimic la remisiune.

    Sindromul de hepatit cronic trebuie completat cu date etiologice, cu caracterul evolutiv al sindromului hepatitei cronice ceea ce implic i terapie asociat.

    Hepatita cronic evolueaz ca o consecin a hepatitei acute (HA) fie direct n continuarea ei, fie dup o pauz foarte variabil.

    Fiziopatologie n procesul cronicizrii sunt dou categorii de factori care interacioneaz: factori de agresiune:

    - primari: virui, toxice; - secundari: imunitare.

    factori de reacie: - primari: determinai genetic; - secundari: determinai autoantigenici.

    Agenii etiologici ptrund n hepatocit, virusurile i se integreaz n genomul

    celular determinnd modificri celulare cu producerea de antigeni - i inhib activitatea hepatocitelor, inhib sinteza de interferon.

    Alcoolul produce sintez de hialin n hepatocit i reacie antigenic - cu modificri structurale ale membranei hepatocitului. Consecina agresiunilor este distrofia hepatocitului i activarea mezenchimal cu producere de anticorpi.

    n 15% din HVB, 30% din HVNANB i 10% la etilici - procesul morbid continu, autoeliminndu-se i hepatitele se cronicizeaz. Cronicizarea are la baz reaciile imune contra celulelor hepatice infectate sau a membranelor celulare hepatice. Reacia macroorganismului d particularitatea evoluiei bolii.

    Menionm c virusul hepatic B are capacitatea de a inhiba interferonul cu aciune antiviral.

    Afectarea membranei celulelor hepatice este specific i viruilor i alcoolului determinnd formare de antigeni (LSP = liver specific protein).

    Inhibarea limfocitului T supresor, duce la eliberarea aciunii LB productor de anticorpi. Cnd determinarea genetic se caracterizeaz prin acest dezechilibru - reacia este ampl. S-a constatat la bolnavi cu tipuri HLAB6; HLADRN3 - tipuri care produc anticorpi exagerat.

    Dei HC este o boal imun - autoimun - are loc o derulare a rzboiului imun - cu imunoagresiune autoinhibiie nul - exprimat histologic hepatic i umoral.

    1

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    n cazul HCAB - Ac. antivirali B (AcHB) i antihepatocitari (Anti LSP) produi de limfocitul B i plasmocite din ficat se fixeaz pe hepatocitele lezate i sntoase i mediaz astfel aciunea limfocitului Tk din mezenchimul hepatic - care acioneaz agresiv asupra parenchimului hepatic din apropiere. Procesul se repet ciclic i progresiv.

    Procesul imunoagresiv este bine demonstrat umoral i histologic se refer la exagerarea rspunsului imun umoral, acesta este secundar imunodeficienei limf. T supresor (genetic) element patogenic cheie n cronicizarea hepatitei. Astfel, tratamentul imunosupresor este bine justificat, dar i tratamentul imunostimulant al componentei deficitare.

    Tratamentul de remodelare imunologic, antiviral, antiinflamator i de susinere funcional hepatic poate obine ruperea cercului vicios patogenic ntr-unul sau mai multe locuri. La aceast situaie se poate ajunge i spontan (fr tratament patogenic). O eradicare complet a virusului nu se realizeaz dect rar; iar o corectare a rspunsului imun nici att. De aceea bolnavii cu HCA - retrocedeaz, stabilizarea (HCP); dar pstrndu-i potenialul de reactivare.

    La terapie este justificat i medicaia hepatocitar de corectarea distrofiei i de stimulare a regenerrii.

    Reacia regeneratoare este caracteristic ficatului lezat ca urmare a necrozei hepatocitare (hepatocitoliza) prin imunoagresiune; ea este trabecular n HCA sau lobar n ciroza hepatic. Regenerarea are viteze i ntinderi variabile i o capacitate funcional divers.

    Procesul de cronicizare implic parenchimul i mezenchimul hepatic. Dinamica cronicizrii depinde de factorii etiologici iniiali - n funcie de

    virui i de tipuri de virui - cel mai frecvent se cronicizeaz VHB i VHC. Alturarea altor factori etiologici cum ar fi: alcoolul, medicamentele, toxice industriale, pot interveni n distrofia hepatocitar. Infeciile (indiferent de localizare), parazitozele hepatice sau digestive, afeciuni digestive - U.D., colit ulceroas. afeciuni metabolice, DZ - nutriionale (malnutriia) - particip intens la procesul de cronicizare (agraveaz sau reactiveaz procesul de cronicizare).

    Nomenclatur: Conceptul inflamator imun HC sunt afeciuni inflamatorii i imunologice ale ficatului, cu evoluie

    cronic; produse de factori etiologici diferii (virui, tori~ice) care se autontrein prin interaciune dintre parenchimul hepatic distrofic i mezenchimul activat inflamator i imun (HCA).

    Acestui conflict cronic i corespund pe plan structural modificri micro i macroscopice cu rsunet funcional.

    Trecerea de la HCA la CHA se face treptat prin repetate activri imunologice cu restructurare a structurilor hepatice din ce n ce mai ampl.

    Conceptul structural morfologic: PBH;

    2

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    hepatograma; scintigrama hepatic. Histologic (PBH): proces inflamator n spaiile (HCP); sau, proces inflamator stins inter i intralobular; parenchim distrofic: necroz parcelar progresiv/HCA i hialin: la

    alcoolici; markeri virali AgHBc; AgHBs. Explorarea clinic, echo, scintigrafic, laparoscopic - aduc date despre

    mrimea, aspectul i consistena ficatului. Criteriul funcional i imunologic Completeaz datele privind activitatea inflamatorie i imunologic de la

    nivelul mezenchimului (electroforeza, imunelectroforeza) gradul afectrii hepatocitelor (sinteze, transfer).

    Markerii serici virali (AgHBs, AgHVNANB) i chiar evidenierea viruilor (corpusculi DANE) - aduc elemente pentru etiologia HC.

    Clearance-ul BSP apreciaz debitul sanguin hepatic funcional. Datele biologice trebuie corelate cu PBH pentru a defini ciroza hepatic. Criteriul clinic este indispensabil evideniaz numai 1/3 din cazurile cu HCA

    (rmn neobservate HCP i HCA latente) Clasificarea HC: HC virale: dup HVA: - HCP; - moderat activ; - intens activ; HC toxice i medicamentoase: alcool, noxe industriale, (anti TBC); HC reactive:

    - n cursul afeciunilor cronice apar reacii hepatice; - boli digestive; - criptogenetice;

    HC autoimune.

    Hepatita cronic viral persistent (HCP) Este cea mai frecvent; are evoluie benign persistent; Frecvena - 10% din HVB; 3/4 din HC. Bolnavii sunt purttori de virui (AgHBs) - care realizeaz infiltraia

    mezenchimal parietal fr afectare parenchimatoas; se suprim clinic. Tabloul clinic: sindrom astenic; sindrom dispeptic nespecific; ficat normal sau uor mrit de volum; consisten uor crescut; splina normal sau se palpeaz pulsul inferior (1/3 cazuri).

    3

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    Tabloul clinic poate lipsi sau poate fi amplu - ca n HCA dar cu date biologice-biochimice uor alterate.

    Examen paraclinic: teste de floculare - normale/sindrom hepatopriv absent; electroforeza - normale; TGP; TGO - normale/sindrom de citoliz absent; imunoelectroforeza: IgM i IgA - uor crescute; IgG - semnificativ

    crescute (sindromul imunologic moderat prezent, sindromul inflamator absent);

    BSP - normal. Hepatosplenomegalia - oblig la suspiciunea unei HCA care evolueaz

    lent. Trebuie dispensarizate i PBH - repetate. Prognostic: bun; rata de activare HCP este de circa 10%. Profilaxia: evitarea factorilor de risc iterativi; control periodic pentru surprinderea HVA n HCP; dispensarizarea bolnavilor cu HCA; screening n masa pacienilor i dispensarizarea. Tratament: aciuni profilactice pentru evitarea activrii HCP, excluznd factorii de

    risc ai evoluiei spre CHA; reguli igieno-dietetice - mese regulate, gastrotehnie simpl (fiert); evitarea afeciunilor infecioase; excluderea alcoolului; reprofilare profesional - dac sunt factori de risc (efort fizic mare, ture de

    munc prelungite - peste 8 ore), trei ture, medii toxice, medicamentos-hepatologice.

    Hepatita cronic activ Afeciune inflamatorie grav a ficatului - cronic evolutiv. Este frecvent determinat de HVB i HVC - deseori inaparente clinic. Viruii

    hepatitei se pot asocia. Patogenic - producerea de autoantigeni celulari, mai ales membranari cu

    efect imunoagresiv hepatocitar. Tabloul histologic - necroza parcelar progresiv (piecemeal necrosis). Tabloul clinic - este foarte variat, bine exprimat i cu caracter progresiv -

    concordant cu forma clinic de boal: HCA - moderat (moderat activ); HCA - intens (intens activ). Semne clinice care sugereaz activarea procesului imunologic: astenie major, progresiv, fatigabilitate; scdere ponderal;

    4

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    tulburri dispeptice (amnezie, disconfort, balonare, duceri n hipocondrul drept i epigastru, icter intens, colestaz);

    icter moderat; ficat mrit de volum, consisten crescut, dureros; splina mrit (gr. I) 1/3 cazuri sau splenomegalie gr. II cu hipersplenism; stelue vasculare; eritroz palmar; epistaxis, gingivoragii. Exist i cazuri n care HCA nu se exprim clinic, ci numai funcional i

    histologic. Examenele paraclinice dau informaii asupra sindromului imunologic, a

    sistemului dismetabolic, nutriional, toxic, hemoragic etc. 1. Activarea mezenchimului hepatic se exprim prin sindromul imunologic: gamma-globulinele cresc pn la dublu (peste 20% mai mult de 25% ); IgG crete de peste 2 ori; IgA i IgM cresc moderat, mai ales n HC

    alcoolic; IgG =1000 mg/I; IgA = 350 mg/I = 100 U/I, IU = 250 mg/I; anticorpi nespecifici: antimuchi neted; antialbumin; antimitocondriali;

    n 2/3 cazuri sunt prezeni anticorpii antinucleari; anti-globulin; prezena markerilor virali: AgHBs, AgHBI prezent de 2-3 ori mai

    frecvent n HCA fa de HCP. 2. Sindrom inflamator: 2 globulina - crescute; fibrinogen - crescut (> 4g/l); VSH - crescut; CRP prezent. 3. Sindromul de citoliz hepatic exprim distrofia hepatic cu necroz

    celular cu modificri mitocodriale i membranare: TGP i TGO - cresc de 5-10 ori (peste 100 md/I); LDH - de 2-3 ori (N = 240-500 U/I); GTP - de 2-4 ori (N = 10-40U11); scderea uoar a colinesterazei serice (sub 1000 U/l); crete Fe seric i vitamina B12. 4. Sindromul hepatopriv Disproteinemia atest distrofia parenchimului hepatic pn la necroza

    celular i alterarea funcional a ficatului: serinele scad:

    - 35 g% - insuficien hepatic uoar; - 30 g% - insuficien hepatic medie; - 25 g% - insuficien hepatic grav. Orice scdere a serinelor cu 15-30 g% este grav; raportul serine/globuline devine subunitar;

    Proteinele totale pot fi:

    5

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    - crescute - cresc globulinele; - sczute - semne de gravitate;

    IQ scade la 70-50%; fibrinogenul scade sub 2 g/dl (1,8 g/dl - semne de gravitate); scade puterea de sintez a lipidelor: colesterol total - sub 1,8 g%;

    colesterol esterificat sub 75%; scade puterea de producere i stocare a glicogenului. crete glicemia seric - 1,4 1,6 g%; Concomitent apare scderea capacitii de detoxificare a ficatului - marcat

    de modificrile testului BSP. Testul BSP (brom-sulfon-ftalein) implic, n determinarea pe care o face:

    debitul sinusoidal, captarea BSP sanguin a hepatocitului, eliminarea BSP biliar. Clearance BSP - normal - 15% - patologic scade la 7% (12% IH slab;

    10% IH medie; 7% IH grav) T1/2 a BSP - normal - 5 minute - patologic crete la 10-15 min; Testul de retenie este 5% BSP dup 4-5 min - patologic crete la 10-20%

    (semnificaie de gravitate). 5. Sindromul de colestaz, cu staz biliar crescut: bilirubinuria crete de 10-200 ori pe seama bilirubinemiei conjugate -

    predominant; FA crete; colesterolul crete peste 2,8 g% - 3-6 g%. 6. Sindromul hematologic Pe lng factorii de coagulare sczui apare: anemie prin:

    - hemoliz - n contextul sindromului imunologic; - hipersplenism - n cazul HTA portale; - sngerri - hipocoagulare;

    leucopenie prin: - citoliz imunologic; - hipersplenism;

    trombocitopenie prin: - citoliz imunologic; - hipersplenism

    Testele amintite au valoare numai asociate (n bateria de teste) i interpretate

    patogenic n contextul datelor clinice i structurale (scintigram hepatic, echografie i PBH) care pot da date despre remodelarea parenchimului hepatic.

    Investigaiile funcionale trebuiesc urmrite n dinamic pentru a putea urmri progresia, evoluia HC, sau a putea urmri efectuarea terapiei - care oprete evoluia HCA (la 6 luni) PBH - se repet numai la sfritul tratamentului.

    Scintigrama hepatic - pune n eviden procesul de restructurare a parenchimului i reducerea funciei de fagocitare a sistemului reticulo-endotelial

    6

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    intrahepatic - i creterea funciei de fagocitare a splinei i a SRH a oaselor late (vertebre; iliace).

    Apariia nodulilor hepatici, zone de amputare hepatic - este marca alterrii structurii i remodelrii (nodulii anun evoluia spre ciroz). Scderea reteniei de Aur coloidal i creterea reteniei n splin (peste 15% din retenia hepatic) este indice de gravitate.

    Evoluia HCA Depinde de starea imun a bolnavului care poate fi influenat

    medicamentos. Tratamentul imunosupresiv duce la evoluia HCA spre HCP sau chiar la

    starea de purttor de virus (HBS). Dar aceeai terapie poate avea ca efect secundar multiplicarea intrahepatic a virusului. Tratamentul cu imunostimulare poate duce la eliminarea complet a virusului - dar are mai mari anse ca HCA s vireze spre hepatit acut i apoi hepatit grav - fulminant.

    Evoluia HCA cu semne inflamatorii i de citoliz este grav. HCA grav evolueaz spre ciroz - com hepatic netratatabil. Tratamentul cu imunosupresive - determin o evoluie bun cu ameliorare

    funcional - crete i histologic dup 1 an. Dup 1-4 ani se stabilizeaz cu aspect de HCP (2/3 cazuri). n 1/3 cazuri se pot reactiva i necesit reluarea tratamentului. Chiar sub tratament 1/3 din cazuri poate evolua spre ciroz hepatic inactiv.

    Prognosticul bolii Depinde de existena infeciilor cronice. Concurena etiologic (alcool,

    toxice); ncrcarea prescripiilor medicale, vrsta tnr la femei. Profilaxia este profilaxia HVA; a cronicizrii HVA. n HCA se previne i/sau se trateaz orice infecie sau stare care stimuleaz

    imunologic; alimentaie adecvat i program de via - cu munc corespunztor, dispensarizarea bolnavului. CRITERII DE DIAGNOSTIC N HEPATITA CRONIC MORFOLOGIC, CLINIC, FUNCIONAL BIOCHIMICE DIAGNOSTIC POZITIV 1). CRITERII MORFOLOGICE: prin puncie biopsie hepatic 1. Hepatita cronic persistent a. infiltrativ L.plasmocit. + ME localizat exclusiv n spaiul port respect placa limitant; b. extins intralobular dar sczut, parcelar;

    7

  • SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

    c. hepatocite ground-glass (incluzii AgHBD) 2. Hepatita cronic agresiv - infiltrat periportal care ptrunde n lobuli (limfo-PI-histiocite) - placa limitant piece meal necrosis - neocanaliculi biliari colestaz - Bridging necrosis (necroze intralobulare); - tip A pstreaz structurile lobulare; - tip B - -----fibrogenez i nceput de mutilare arhitectural 3. Hepatita cronic reactiv - pericolangit, degenerescen gras - infiltrate celulare 4. Hepatita cronic satelit - stacolizare poriunii cor...