Curs HIV Boli infectioase

  • Published on
    01-Nov-2015

  • View
    27

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

HIV, boli infectioase, SIDA

Transcript

<ul><li><p>Infecia HIV</p></li><li><p>SIDA a fost descris pentru prima dat n 1981</p><p>Agenii etiologici au fost identificai: HIV-1 n 1984, HIV-2 n 1986</p><p>ISTORIC</p></li><li><p>EpidemiologieMODALITATI DE TRANSMITERETransmiterea sexual homosexualii reprezint grupul la cel mai mare risc n rile occidentale. in rile sub-dezvoltate, transmiterea heterosexual este mai frecvent2. Transmitere parenterala transfuzii de snge i derivate, manopere cu material nesterilizat</p></li><li><p> 3. Transmitere maternofetal 15% n rile dezvoltate, pn la 50% n Africa. CUM? - transplacentar, perinatal, alptare.Aproximativ 3 milioane de noi infecii n 2011. n total peste 25 milioane de decese din 1981 i pn acum4. Contact cu sange infectat in urma unor manopere nemedicaleToxicomanie ivTatuajePiercing</p></li><li><p>Total: 33.3 milioane (31.4 35.3 milioane) Western &amp; Central Europe820 000[710 000 970 000]Middle East &amp; North Africa460 000[400 000 530 000]Sub-Saharan Africa22.5 million[20.8 24.1 million]Eastern Europe &amp; Central Asia1.4 million [1.3 1.6 million]South &amp; South-East Asia4.1 million[3.7 4.6 million]Oceania57 000[50 000 64 000]North America1.5 million[1.2 2.0 million]Latin America1.4 million[1.2 1.6 million]East Asia770 000[560 000 1.0 million]Caribbean240 000[220 000 260 000]Prevalena infeciei HIV la finele anului 2009 </p></li><li><p>Virusuri ARN, subfamilia Lentivirus, familia Retroviridaeomologie ntre nucleotidele celor dou specii: 40%Gena gag proteine constitutive core - p15, p17 i p24Gena pol enzime - p16 (protease), p31 (integraza), RTGena env nveli - gp160 (gp120:membrana extern, gp41: transmembranar)ETIOLOGIE</p></li><li><p>HIV</p></li><li><p>Particulariti virus variabilitate genetic foarte mare (vaccin ineficient, selectare rezisten la antivirale...)</p><p> contrazice dogma fundamental a geneticii: ADN ARN proteinedeoarece prin intermediul reverstranscriptazei ARN ADN</p></li><li><p>Genotipuri HIV-1Exist 3 genotipuri HIV-1: M, O i NGenotipul M conine numeroase subtipuri i forme recombinanteSubtipuri - (A, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J i K)Forme recombinate - AE, AG, AB, DF, BC, CDNu s-a pus n eviden o corelaie ntre subtipuri i evoluia clinic/rspunsul terapeutic </p></li><li><p>Replicarea viralInfecteazlimfocite T helper (receptor CD4) i monocite/macrofage (fr a necesita receptor specific) </p><p>Primul stadiu este legarea gp120 de receptorul CD4, care este urmat de ptrunderea intracelular i despiralareurmeaz revers-transcrierea genomului ARN la ADN proviral care se integreaz n genomul celulei gazdurmeaz sinteza proteic i maturarea virionilor</p></li><li><p>Celulele infectate cu HIV genereaz imediat noi particule virale i se distrug dup 1-2 zile; aceasta este originea marii majoriti a cantitii de virus circulant; timpul necesar pentru un ciclu complet HIV este 36 de ore. </p></li><li><p>Imunosupresia sever din SIDA este datorat scderii numrului de limfocite T4 helper (CD4). </p><p>n perioada imediat urmtoare infectrii apare viremie important. </p><p>n perioada de laten viremia scade. Celulele CD4 distruse sunt initial nlocuite eficient pentru a nu le scdea nivelul seric. </p><p>SIDA apare atunci cnd rata de nlocuire scade sub cea a distruciei celulelor CD4. Patogenia infeciei HIV</p></li><li><p>T1/2 HIVCelule dormante infectate vor produce virioni tardiv si lent; acestea au T1/2 de minim 5-6 luni. Unele celule sunt infectate cu virus defectiv, care nu poate completa ciclul de via. i aceste celule au T1/2 de 3-6 luni.Aceste populaii de celule cu T1/2 prelungit constituie o problem serioas pentru terapia antiviral. </p><p>Sunt infectate in special celulele cu viata scurta responsabile de cea mai mare cantitate de virus</p></li><li><p>Tablou clinic1.primoinfecia 10% dintre cei infectai au manifestri clinice la cteva sptmni de la seroconversie: sindrom mononucleozic (inclusiv meningit acut)2. Perioada asimptomatic luni, alteori ani de zile (n medie 8-10 ani pentru aduli).3. Manifestri clinice legate de infecie, dar nu definitorii pentru SIDA.4. SIDA constituit</p></li><li><p>PrimoinfeciaSimptomele se manifest la cteva sptmni de la contactul infectant</p><p>Tabloul clinic e comun cu al altor afeciuni virale</p><p>A suspiciona pe baza elementelor epidemiologice decisiv pentru a diagnostica</p></li><li><p>Primoinfecia - sindrom retroviral acutfebradenomegalieanginerupiemioartralgiidiareecefalee</p><p>96%74%70%70%54%32%32%.......</p><p>Sindrom de tip mononucleozic</p></li><li><p>Primoinfecia nediagnosticat problemeSimptomatologia n cazurile mai puin severe este complet nespecific i se remite spontan</p><p>Clinicienii se pot jena s discute despre toxicomanii sau viaa sexual cu pacieni tineri, de la prima examinare</p><p>Pacienii pot s nu realizeze/s nu declare riscul la care se supun </p></li><li><p>Infecia cronicLaten mare </p><p>Tabloul clinic poate fi intricat cu cel al unor afeciuni concomitente</p><p>Pentru a diagnostica infecia HIV trebuie n primul rnd s te gndeti la ea!</p></li><li><p>Leziuni mucoase evocatoriiMucoasa bucalCandidoz recidivant, leucoplakia proas, gingivit Mucoasa genitalCandidoza recidivant, displazie anal sau de col uterin, BTSMucoasa digestivCandidoza esofagian, diareea, infecii anorectale, colangite</p></li><li><p>Leukoplakia proasPare a fi implicata infectia cu EBV</p></li><li><p>Stomatita candidozicEritematoasPseudomembranoas</p></li><li><p>Dermatite infecioaseneoplaziiKaposi, epiteliom baza- sau cu celule scuamoaseDermatite inflamatorii neinfecioasePsoriazis, dermatita seboreicLeziuni cutanate evocatorii</p></li><li><p>Dermatita seboreic Sarcom Kaposi</p></li><li><p>Date de laborator sugestiveCitopeniiAnemie, leucopenie, trombocitopenieHipergammaglobulinemieRezultate fals-pozitive: RPR, FANTulburri coagularehipocolesterolemieproteinurie</p></li><li><p>Prezentare n stadiu avansatDe regul clinica este evocatorie</p><p>Domin infecii oportuniste</p><p>Emacierea frecvent asociat</p></li><li><p>anse ratateSupravegherea gravidei fr supraveghere, schimbare frecvent medic, fr testare HIV</p><p>Toxicomani netestai</p><p>Cei fr domiciliu fix </p><p>Emigrani din zone cu prevalen crescut</p></li><li><p>Protozoaretoxoplasmoz, criptosporidoz</p><p>Fungi candidoz, criptococozPneumocystis jiroveci</p><p>BacteriiMycobacterium tuberculosis, avium complex, Sepsis cu Salmonella infecii multiple sau recurente cu bacterii piogene</p><p>VirusuriCMV, HSV, HHV8, VZV, JC virus Infecii oportuniste</p></li><li><p>Cea mai frecvent sarcomul Kaposi prezent la 20% dintre pacienii cu SIDA; prevalena sa este n scdere. Este implicat etiologic HHV-8</p><p>Limfoamele maligne sunt de asemeni frecvente la pacienii cu SIDA (ex. limfom cerebral primitiv, limfom Burkitt) , ca i neoplasmul de col uterin.</p><p>Tumori oportuniste</p></li><li><p>Sarcom Kaposi</p></li><li><p>Pacienii cu infecie HIV pot avea i alte manifestri evocatorii:Encefalopatia HIV: pn la 2/3 dintre pacieniSindrom de emaciere: reducere aport + scdere absorbie + hipercatabolismDiaree trenantFebra prelungitaAlte manifestri</p></li><li><p>Afeciuni asociateCu aceleai ci de transmitere/aceeai factori de risc: boli cu transmitere sexual sifilis... boli cu transmitere sexual/parenteral VHB, VHCUn pacient cu o asemenea afeciune ar necesita i o testare HIVProgresia infeciei HIV poate fi mai rapid Tot mai muli pacieni cu infecie HIV i tratament adecvat decedeaz din cauza hepatopatiilor cronice</p></li><li><p>Stadializarea infeciei HIV (clasificarea CDC)Categorii CD4 1 &gt; 500/mm3 2 200-499/mm3 3 &lt; 200/mm3Categorii cliniceA: primoinfecie manifest sau asimptomatic/ poliadenopatieB: manifestri clinice corelate HIV dar care nu definesc C(ex.:sdr constituional, zona, PTI, boal inflamatorie pelvin)C: definitorii SIDA infecii, tumori, encefalopatie, emaciere</p></li><li><p>STADIALIZARE INFECTIE HIVSIDA</p><p>A1B1C1A2B2C2A3B3C3</p></li><li><p>Corelaia imunitate tablou clinic</p></li><li><p>Pneumocystis jiroveciiFung oportunist ubicuitar:60% din populaie infectat pn la vrsta de 4 aniCiclu de via complex A fost cea mai frecvent infecie la pacient SIDATablou clinicFebr, tuse neproductiv, dispnee Infiltrate perihilarePoate progresa la SDRAAfectri extrapulmonare</p><p>DiagnosticColoraie argenticTratamentDoze mari cotrimoxazolcorticoidSuport respirator Profilaxie Cotrimoxazol (la CD4</p></li><li><p>Mycobacterium tuberculosisRisc anual: 2-10% la cei HIV+Cel mai adesea reactivare infecie latentIn Africa, 50% dintre HIV+ sunt infectai i cu MTTablou clinicBoal rapid progresiv dac infecie primarLocalizri extrapulmonare mai frecvente cnd CD4 mai sczut</p><p>TratamentCel standard al tuberculozei Atenie la rezistena MTDurata mai lung</p></li><li><p>Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) complexM. avium - TBC al psrilorM. intracellulare tulpini umane atipiceUbicuitar (sol, ap, alimente)Tablou clinicInfecie pulmonar la non-HIVInfecie diseminat dac CD4&lt; 100/mm3Febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal. Infiltrare organe DiagnosticCulturi din focare sterile: hemoculturi, MOH, ganglioni limfatici, biopsie hepaticTratament Problem: rezistena la antituberculoase Claritromicin sau azitromicin (macrolide) i etambutol plus rifabutin (+/- clofazamin, rifampicin, ciprofloxacin, amikacin)Profilaxieazitromicina la CD4&lt; 100/mm3 </p></li><li><p>Toxoplasmoza cerebralT. gondii Protozoar, infecie de regul asimptomatic (50% aduli infectai) sau adenomegalie febrilZoonoz: de la pisiciLa pacient cu SIDACauza major de leziuni focale SNC Rar: corioretinite, pneumoniiTerapie antitoxoplasma dac1. leziuni circulare, cu halou CT/RMN i2. Ac antitoxoplasma prezeni</p><p>Ex. histopatologic din biopsie cerebral dac nu rspunde la terapie (10 zile)Tratament:Pirimetamin plus sulfadiazin sau clindamicin 3-6 sapt Profilaxie Secundar: prevenire recderi pirimetamin/dapsonPrimar: pacieni HIV+ cu CD4 </p></li><li><p>Cryptococcus neoformansCea mai frecvent infecie sistemic fungic n SIDAMeningit subacut/cronicInflamaie redusLeziuni cutanate sau osoase mai rareDiagnosticEx direct microscopic cu tu China (cerneal de India) sensibil 50% Latex-aglutinare n ser/urin (&gt;90% sensibil)Culturi LCR sau sngeTratament Amfotericin B sau fluconazol Fluconazol a la longue ca terapie de supresiv</p></li><li><p>Infecii virale n SIDAHSVInfecii cronice cutanate sau ale mucoaselor (oral &amp; anogenital)Tratament: (val)acyclovirVZVzona</p><p>HHV8Sarcom Kaposi</p><p>CMVLocalizri: retinit, encefalit, hepatit, pneumonieTratament: (val)ganciclovirRisc sdr. reconstrucie imun </p></li><li><p>Teste de confirmare - Western blot dac exist Ac mpotriva a cel puin dou antigene virale dintre care unul de suprafa Diagnostic etiologicScreening: teste serologice - ELISAsensibilitate 99% specificitate 95%Exista fals-pozitivi si fals-negativin cazul nou-nscui/sugari nu au valoare: se utilizeaz detecia ARN viral (exist Ac materni)</p></li><li><p>ATENIE!</p><p>Orice testare se face dup informarea pacientului: mod de transmitere HIV profilaxie procedur confidenialitate responsabilitate persoane HIV+ i doar dac acesta i-a exprimat acordul (preferabil n scris)!= opt-in </p><p>Se tinde sa se treaca la o atitudine opt-out</p></li><li><p>Situaii n care se practic testare HIVI. indicaii epidemiologice: comportament la risc, manopere cu risc (ex: transfuzii inainte de 1985, hemodializati)</p><p>II. indicaii clinice: afectiuni evocatorii (ex: tuberculoza, boli cu transmitere sexuala)</p><p>III. la cerere sau obligatie legala (sarcina, prenuptial)sau </p><p>la orice persoana 13-64 ani (CDC, sept 2008)</p></li><li><p>Teste de prognostic HIV-ARN seric: monitorizarea eficienei antivirale </p><p> CD4 i raport CD4/CD8: monitorizarea restabilirii funciei imuneMONITORIZAREA TERAPIEI ANTIVIRALE</p></li><li><p>Inhibitori nucleot(z)idici de RT (NRTI): AZT, ddI, lamivudina, abacavir, tenofovirInhibitori nonnucleot(z)idici de RT (NNRTI): Nevirapina, Efavirenz, etravirinInhibitori de proteaz (IP): lopinavir, saquinavir, ritonavirInhibitori ai fuziunii cu celulele: enfuvirtideInhibitorii de integraza: raltegravirInhibitorii coreceptorilor CCR5 - maraviroc</p></li><li><p>Tratament etiologicTerapia asociat reprezint n acest moment standardul (de regul trei antivirale): este denumit HAART highly active anti-retroviral therapy 2 NRTI + IP2NRTI + NNRTIIP + NNRTIJustificarea: a crete eficiena i a reduce riscul de rezisten. Introducerea HAART a diminuat semnificativ rata de progresie ctre SIDA constituit i letalitatea n infecia HIV </p></li><li><p>Tratament etiologic criterii de initiereOpinii diferite ideal: toata durata infectiei real: a pune in balanta: riscul rezistenta/efecte adverse Cel putin unul dintre: manifestari clinice semnificative RNA-HIV &gt; 100 000 c/ml CD4 &lt; 350 cel/mm3 sau ritm rapid scadere</p></li><li><p>Tratament etiologicPrincipalele probleme n raport cu tratamentul antiviral: aderena la un tratament cronic, zi de zi, ani de zile (ntre 70-95% aderen: favorizeaz semnificativ selectarea de mutante rezistente) toxicitatea terapiei: anemie (AZT), hepatit toxic (RTV, NVP), pancreatit (ddI, d4T), acidoz lactic, nefrolitiaz, sindrom dismetabolic (inhibitori proteaz)...</p></li><li><p>PROBLEMA ESENTIALA LEGATA DE TERAPIEIMOMENTUL INITIERII ARV IN RAPORT CU TERAPIA INF OPORTUNISTERISC - IRISRefacerea imunitatii (cresterea CD4) determina organismul sa lupte cu microbi pe care initial nu ii vedea</p></li><li><p>CONSECINTA IRISFebraAparitia de granuloameAparitia de caverne (ex in TBC)Uneori decesNecesita asocierea terapiei cortizonice</p></li><li><p>Pacient cu infectie HIVCD4 7/mmcZidovudina + Lamivudina + Lopinavir/rDupa 2 spt, CD4 200/mmcFebraDureri abdominale violentePERITONITA ACUTAIRIS infectie cu MAC-uri</p></li><li><p>Profilaxie</p><p>Riscul de contaminare crete cu numrul de parteneri sexuali modificarea stilului de via! Screening donatori de snge Terapia antiviral a gravidei a redus transmiterea maternofetal cu 50-70%Profilaxia postexpunere profesional </p><p>Vaccinuri EEC! (marea variabilitate HIV)</p></li><li><p>Mesajele prezentriitabloul clinic variat</p><p>2. diagnostic precoce util: reduce semnificativ numr cazuri secundare nu permite prbuirea imunitii3. Testare dac nu se opune pacientul n caz de: clinic sugestiv, risc contaminare, la cerere</p><p>4. Tablou clinic: manifestri proprii HIV (sindrom general) infecii oportuniste, neoplazii infecii asociate (hepatite, lues)</p></li><li><p>Mesajele prezentrii5. Tratament: asociere (3) antivirale a scdea risc rezisten</p><p>6. Scop: creterea duratei vieii i a calitii ei</p><p>7. Monitorizare Monitorizarea afectrii imunitii: CD4 Monitorizare eficien terapeutic: CD4, HIV-RNA</p><p>8. Profilaxie nespecific (vaccin improbabil )</p><p>*</p></li></ul>