Curs HIV studenti 2011.pdf

  • Published on
    14-Dec-2014

  • View
    71

  • Download
    11

Embed Size (px)

Transcript

Infectia HIV

Dr. Anca Streinu-Cercel INBI Matei Bals

mai 2011

ContinutHIV HIV mod de transmitere HIV cum diagnosticam? HIV manifestrile clinice HIV istoria natural HAART Naiv/experimentat Esecul la terapia HAART Notiuni de rezistenta Toxicitate HIV in romania

Astazi HIV HIV mod de transmitere HIV cum diagnosticam? HIV manifestrile clinice HIV istoria natural HAART Naiv/experimentat

2

Etiologia infectiei HIVFamilia: retrovirus - datorita replicarii sale prin activit unei enzime RT (revers transcriptaza) - transcrie ARN-ul viral in ADNdc Subfamilia: lentivirusuri - produce o infectie cronica persistenta, efectul patogenic se dezvolta lent Tipuri virale implicate in patologia umana: HIV-1, HIV-2 Istoric descris in 1983 in Franta - L. Montagnier - LAV (lymphadenopathy associated virus) izolat in 1984 in SUA Gallo - HTLV 3 (Human T cell lymphotrophic virus) primele cazuri raportate in iunie 1981 in Los Angeles la barbatii homosexuali cu PCP si SK3

HIVF(caracteristicile biologice)= 7 genuri Retrovirusurile umane includ:Lentivirusurile: HIV-1 i HIV-2 Onco-virusurile: HTLV-1 i HTLV-2 Virusul endogen uman: HERV-K

Rezistena HIV n mediul exterior este slab, virusul fiind inactivat la 560C n 30 minute, cu dezinfectante uzuale: ap oxigenat, alcool, detergeni.

Originea HIVSimilaritate intre HIV si virusurile simiene SIV HIV -1 pare sa provina de la un cimpanzeu din Africa Centrala - Pan Troglodytes troglodytes HIV-2 de la maimuta Cercebus atys din Africa de Vest Similaritatea genetica intre HIV-1 si HIV-2 este de 40-60% Variabilitate genetica mare - mai ales la nivelul anvelopei virale (bucla V 3 din gp 120)

5

6

http://www.ecdc.europa.eu/en/press/

Distributia geografica a subtipurilor HIV-1

Romania - subtip F predominant Europa, SUA, America latina - subtip B Africa S, Asia S, Ethiopia - subtip C Asia - subtip E, C, B Africa de E - subtip D

7

J Acq Imm Def Syndr 2002 ; 29 : 184

http://www.ecdc.europa.eu/en/press/

Caracteristici HIV-2Risc de transmitere mai scazut ca HIV-1 Incarcatura virala mai scazuta si progresia mai lenta a bolii Genomul viral contine gena vpx in loc de vpu Necesita teste speciale de laborator pentru dg. Nu este susceptibil la NNRTI

9

Structura HIVAnvelopa alcatuita din proteinele virale incluse intr-un bistrat lipidic

gp 120 (structuri in buton) = ag viral major gp 41 (transmembranara) = factor fuzogen

Membrana interna (matrix) - proteina p17

Miez viral

proteina p24 - proteina majora enzime necesare replicarii si integrarii ARN (RT, integraza, proteaza) genomul viral - 2 molecule de ARNmc proteine virale - p7, p9 legate de genomul viral cu rol in reglarea expresiei genelor

10

Tropismul HIV (1)HIV are tropism pentru celulele care exprima la suprafata lor molecula CD4 si o alta molecula cu functie de Co R Molecula CD4 - proteina membranara de 55 Kda care se gaseste pe: Lf T CD4+ ( helper) monocite/macrofage celule foliculare dendritice circulante celule Langerhans epidermale celule microgliale din creier11

Tropismul HIV (2)Co-receptori (identif in 1996) - mediaza procesul fuziunii si intrarea virusului in celula CCR 5 exprimat de monocite si limfocite CXCR4 exprimat doar pe Lf T Dpdv functional sunt receptori pentru chemokine Izolatele HIV ce utilizeaza CCR5 (variante R5) au tropism macrofagic si sunt nesincitiante (NSI) Izolatele HIV ce utiliz CXCR4 (variante R4) au tropism pentru LfT si sunt inductoare de sincitii (SI) [Berger 1998] Determinantii ce determina utilizarea unuia sau altuia din Co- R se afla la nivelul unei regiuni a buclei V3 din gp 120 Alti Co - R : CCR3, BOB/CPR15, CCR2, CCR8,GPR1[ Bean 2002]12

CELULE INFECTATE CU HIV

HIV Life Cycle

14

Replicarea HIV (1)1. ATASAREA si FUZIUNEA HIV cu celula tinta - legarea GP 120 de Rec CD4 si de Co-R interactiunea Gp 41 cu mb celulara 2. INTERNALIZAREA virusului in celula tinta - eliberarea ARN viral, RT si integrazei in citoplasma cel.

attachment15

entry

release of viral RNA

Legarea si fuziunea particulei HIV

16

Replicarea HIV (2)3. REVERS-TRANSCRIEREA - transformarea ARN viral in ADN dc sub actiunea RT 4. INTEGRAREA ADNdc in genomul celulei gazda sub actiunea integrazei ADN proviral activare

reverse transcription17

integration

Replicarea HIV (2)5. TRANSCRIEREA ADN proviral, integrat in ARNm viral sub actiunea ARN polimerazei (controlat de proteinele reglatoare codifcate de genele tat si rev) 6. TRANSLATIA - ARN m tradus in proteine

transcription18

Replicarea HIV (3)7. ASAMBLAREA proteinelor virale cu ARN genomic viral virioni imaturi clivarea precursorilor gag-pol de catre proteaza virala particule virale mature 8. INMUGURIREA din membrana celulei gazda a particulelor virale si infectarea altor celule

assembly19

maturation and budding

HIV Life Cycle

2. Membrane fusion & entry

Maturation

1. Receptor binding

3. Uncoating & reverse transcription

7. Nuclear 8. Translation export & Assembly

6. Transcription & RNA processing 4. Nuclear uptake

9. Budding

5. Integration

HIV Inhibition

Mature virus Entry inhibitors Protease inhibitors Enfuvirtide

Maraviroc

Reverse transcriptase inhibitors

Integrase inhibitors

Maturation inhibitors

Dinamica virala10 bilioane de noi virioni se formeaza si se elimina zilnic 109 celule CD4 sunt distruse zilnic (de 2 x > rata de refacere a sistemului hematopoietic ) T1/2 a virionului liber 6 ore T1/2 a virionului legat de celula 1-2 zile pierdere medie de 50 LTCD4+/mmc/an

22

HIVDar stim totul despre HIV?

EPIDEMIOLOGIE Sursa de infecie: omul infectat asimptomatic/simptomatic. Transmiterea HIV necesit contact cu fluidele corporale care conin celule infectate sau cu plasm. HIV poate fi prezent n orice fluid sau exudat care conine plasm sau limfocite, n special snge, sperm, secreii vaginale, lapte matern, saliv i exudatele din plgi.

Cile de transmitere a infectiei HIV1.

Calea sexuala: homosexuala, heterosexuala - cofactori: ulcere genitale,STD Calea parenterala sange, produse din sange, droguri iv Calea materno-fetala (sarcina, travaliu, postpartum) Transmitere ocupationala

2.

3.

4.

25

EPIDEMIOLOGIE a. Transmiterea sexual: Pe plan mondial 75-85% din infeciile HIV au fost dobndite prin raporturi sexuale neprotejate. Peste 70% din cazuri sunt imputabile unei transmiteri heterosexuale i 5-10% unei transmiteri homosexuale. Transmiterea sexual se face prin intermediul mucoaselor bucale, vaginale sau anale care vin n contact cu secreii sexuale sau cu snge care conine virus. Deci orice tip de relaie sexual este potenial contaminant.

Mucoasele prezint o anumit permeabilitate vis-avis de HIV; se pot gsi celule dendritice infectate n submucoas dup o expunere netraumatic a epiteliului vaginal la HIV. Mucoasa rectal (epiteliu monocelular) este i mai sensibil la HIV. Raporturile ano-genitale prezint un risc major de contaminare: - risc estimat de 0,5-3% pentru un raport anal receptiv - risc de 0,01-0,18% pentru un raport anal penetrant. - risc pentru un raport buco-genital receptiv cu o persoan seropozitiv sau cu status HIV neprecizat este estimal la 0,03% (n cazul homosexualilor).

Riscul de transmitere a HIV n cursul unui singur raport vaginal este n medie de 0,1% , fiind de 0,15% n sensul brbat-femeie i de 0,09% n sensul femeie-brbat. Riscul de transmitere pentru un partener sexual (nu pentru un raport sexual) este de 10-30% de la brbat la femeie i de 12% de la femeie la brbat.

Transmiterea vertical HIV poate s fie transmis n timpul sarcinii (transmitere ante-natal), n timpul naterii (transmitere intra-partum) i dup natere, prin alptare la sn (transmitere post-natal). n absena alptrii la sn, nivelul trasmiterii materno-fetale este de 20-25% pentru HIV-1 i de circa 1% pentru HIV-2. n aceste condiii se apreciaz c ntre 35-45% dintre copii sunt infectai nainte de natere i aproximativ 55-65% n timpul naterii. n zonele unde se practic alptarea la sn, ratele de trasmitere sunt mai mari (35-45%) cu 30% transmitere ante-partum, 50% intra-partum i 20% prin alptarea la sn.

Transmiterea materno-fetal a infeciei HIVn absena alptrii la sn (20-25% rata TMF): - 25-40% antepartum - 60-75% intrapartum

ANTEPARTUM

INTRAPARTUM

POSTPARTUM

n zonele unde se practic alptarea la sn (35-45% rata TMF): - 20-25% antepartum - 60-70% intrapartum - 10-15% postpartum

Prevenirea TMF a infeciei HIV1. Reducerea ncrcturii virale materne plasmatice i genitale pn la valori nedetectabile 2. Reducerea expunerii ftului

ARV

GRAVIDANTEPARTUM

CEZARIAN PROGRAMAT

INTRAPARTUMARV

POSTPARTUM

ALIMENTAIE ARTIFICIAL

NOUNSCUT

3. Profilaxia post-expunere (prin pasajul transplacentar al ARV materne i iniierea TARV)

4. Suprimarea expunerii postnatale

Diagnosticul de laborator al infectiei HIV (1) metode indirecteTeste de depistare

detectarea Ac anti HIV prin metode imunoenzimatice ELISA teste ELISA - reactie Ag-Ac intre Ac serici ai subiectului infectat si Ag virale produse in lab - Sb si Sp de > 98% - nu detecteaza subtipurile O si N - rezultate fals negative- in fereastra imunologica 4 - 12 sapt repetarea testelor la 1,3,6 luni - teste de generatia I, II pun in evidenta doar Ac de tip Ig G - teste de generatia lll evidentiaza Ac de tip Ig G si Ig M - teste de generatia IV permit detectarea combinata a Ag p24 si a Ac de tip IgM si IgG anti HIV-1 si HIV-2

32

Diagnosticul de laborator al infectiei HIV (2)teste rapide - Ora Quick, Uni-gold Recombigen HIV test - rezultate in 20 min

test din saliva (OraSure) - Sb si Sp asemanatoare cu testele din ser test din urina - Calypte HIV-1 Urine EIA - testele pozitive verificate prin teste serologice standard test din secretiile vaginale se recomanda in cazul persoanelor violate deoarece Ac IgG anti-HIV se gasesc in sperma33

Diagnosticul de laborator al infectiei HIV (3)Teste de confirmare - Western-blotpune in evidenta prezenta Ac fata de anumite proteine specifice HIV proteinele virale separate prin electroforeza dupa transferul printr-o membrana de

nitroceluloza, se incubeaza cu serul pacientului. Ac din ser se leaga specific de proteinele virale si sunt identificati cu controale standard

prezenta Ac impotriva unei proteine virale este evidentiata printr-o reactie imunoenzimatica care arata pozitia proteinei prin aparitia unei benzi colorate

componentele antigenice sunt proteinele din core (p17, p24, p 55), polimeraza (p31, p51, p66) si anvelopa ( gp 41, gp 120, gp 160) interpretarea rezultatelor: test negativ: absenta tuturor benzilor test pozitiv: prezenta a cel putin 2 benzi coresp gp 120/160 si p 24 sau gp 41 test indeterminat - prezenta a 2 benzi dar nu cele coresp test poz34

Tehnica WB

35

Diagnosticul de laborator al infectiei HIV(4) metode directeDetectarea Ag p 24 prin metoda standard si a disocierii complexelor imune (prin acidifierea plasmei)

pentru cresterea Sb testului

indicat in suspiciunea de primo-infectie HIV permite dg precoce in faza premergatoare seroconversiei

Detectarea ADN sau ARN viral - PCR

permite detectarea ADN proviral integrat in ADN celular ARN genomic din particula virala PCR - ADN proviral - util pentru dg infectiei neonatale HIV

PCR - ARN - HIV plasm = incarcarea virala - util in dg infectiei acute HIV, monitorizarea tratamentului ARV, rol predictiv pentru aprecierea ratei de progresie si a probabilitatii de transmitere HIV

36

Diagnosticul de laborator al infectiei HIV (5)Izolarea HIV in culturi de celuledin plasma sau din celule mononucleare din sangele periferic prin adaugarea de celule mononucleare de la donatori sanatosi care servesc ca suport pentru multiplicarea virala metoda dificila, costisitoare

37

Indicatii pentru testarea HIVpersoane cu anumite conditii medicale: boli definitorii SIDA, tuberculoza, sarcina, donatori de sange etc persoane cu risc crescut de infectie HIV: homo/bisexuali, utilizatori de droguri iv, persoane cu comportament sexual la risc persoane care solicita testarea persoane abuzate sexual persoane cu expunere profesionala

38

Si atunci .. Stim ce este HIV-ul.. Stim cum se transmite Stim ce teste folosim pentru diagnostic.. .. Ce nu stim inca.. ..cum se manifesta infectia acuta/cronica..

39

Asocierea sindrom pseudogripal + erupii cutanate + ulceraii cutaneo-mucoase primoinfecie HIV. Adenopatiile superficiale apar n 50% din cazuri cu ntrziere (n a doua sptmn de evoluie); sunt adenopatii multiple, n regiunea cervical, axilar i inghinal. Regreseaz lent, n decurs de cteva sptmni, unele putnd persista.

Manifestri digestive sunt mai rare dar mai specifice: diaree asociat uneori cu dureri abdominale i candidoz oral. Manifestrile neurologice sunt ntlnite n >10% din cazuri: meningo-encefalit, meningit limfocitar sau manifestri periferice (mononevrite, poliradiculonevrite). Paralizia facial periferic este mononevrita cea mai frecvent ntlnit.

Asociaz manifestri biologice:1.

2.

trompocitopenie (75% din cazuri), urmat de leucopenie (50%) cu neutropenie. ncepnd din a doua sptmn se instaleaz o hiperlimfocitoz progresiv (dureaz 2-3 sptmni). n 50% din cazuri exist o citoliz hepatic n general asimptomatic i anicteric cu creteri de 210 ori ale TGP, care dureaz cteva sptmni. Simptomele dispar spontan n cteva sptmni. Gravitatea simptomelor se coreleaz cu o evoluie mai rapid a infeciei.

Diagnosticul infectiei HIV-1Dou teste ELISA repetat pozitive constituie criteriu pentru testerea Western blot.

Testul de confirmare Western blot pune n eviden prezena anticorpilor fa de anumite proteine specifice ale HIV, separate prin electroforez i apoi transferate pe o membran de nitroceluloz.

Diagnosticul infectiei HIV-1 la copilSe face in functie de varsta copilului: Copil > 18 luni teste ELISA

Copil < 18 luni 1. PCR ADN- HIV, PCR ARN- HIV la 0, 1, 3, 6 luni ( Sb > 99% la 3 6 luni)

- copil neinfectat - 2 determ negative dupa varsta de 1 l in absenta ARV2. Culturi virale

Seroreverter ( SR ) : copil nascut din mama cu infectie HIV cu 2 teste ELISA negative (la un interval de> 6 luni) sau 1 test la > 18 luni si care nu are semne indicatoare de boala.

Expus perinatal infectiei HIV ( E ): copil < 18 luni seropozitiv prin teste ELISA

copil din mama cu infectie HIV la care nu s-a efectuat testarea.44

Definitia de caz pentru raportarea infectiei HIV si SIDA la copil (13 ani):Criterii de laborator: Doua testari pozitive efectuate cu truse tip ELISA, la doua probe de snge prelevate separat, urmate de testul de confirmare Western Blot; SAU Rezultat pozitiv la oricare din urmatoarele teste virusologice pentru HIV: Detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN); Antigen p24, inclusiv testul de neutralizare; Izolarea HIV (cultura virala); SAU Criterii clinice cu rezultatul pozitiv n unul din teste de laborator sus indicate: Boli definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine.

a) b) c)

4...