Curs Hypo, Noduli, Tumori New 2015

  • Published on
    11-Dec-2015

  • View
    6

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs Hypo, Noduli, Tumori New

Transcript

  • Tiroidite, nodulii tiroidieni, gusa endemica si cancerul tiroidian

    Conf. Dr. H. Ursu

  • CLASIFICAREA TIROIDITELOR Tiroidita acuta supurativa foarte rara

    Tiroidita subacuta frecventa

    Tiroidita Hashimoto frecventa

    Tiroidita Riedel foarte rara.

  • Tiroidita acuta supurativa este produsa de infectii bacteriene, inclusiv cu Pneumocystis carinii la cei ci AIDS.

    Apare la varstnici si la cei cu imunodepresie.Are o prevalenta egala pe sexe.Se manifesta prin febra si rubor, calor, dolor, tumor la nivelul lojei tiroidiene.La cei cu AIDS, evolutia poate fi atipica, cronica!!Paraclinic, au VSH crescut si hiperleucocitoza. RIC este normala, iar anticorpii anti TPO sunt negativi. TSH plasmatic este de regula normal (= normotiroidism).

    Terapia consta din antibiotice plus incizie si drenaj.Daca diagnosticul si terapia sunt intarziate, poate fi letala (mediastinita acuta descendenta necrozanta).

  • Tiroidita subacuta este cea mai frecventa cauza de gusa dureroasa .

    Deseori apare dupa o IACRS. Cauza este virala

    Se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, de consistenta ferma, cu iradiere auriculara si cu subfebrilitate.

    Asociaza tirotoxicoza tranzitorie,urmata de hipotiroidism tranzitoriu. La 5 % din cazuri, hipotiroidismul este permanent!!

    Paraclinic: VSH mult marit, nr leucocite normal, RIC la 24 ore este scazuta, TSH supresat cu T4 liber crescut, anticorpi anti TPO normali.

    Tratament : Prednison ( doza initiala de 30 mg/zi, in doze descrescande, timp de circa 6 - 8 saptamani ), beta blocante ( pentru tirotoxicoza tranzitorie ).

    Efectul benefic al glucocorticoizilor este rapid ( cedeaza durerea si subfebrilitatea ). Nu se administreaza antibiotice ( are cauza virala ).

  • Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventa cauza atat de hipotiroidism cat si de gusa in tari cu aport crescut de iod, precum SUA. Pe langa forma cu gusa ( tiroidita Hashimoto ) de tiroidita cronica autoimuna, exista si varianta atrofica a acesteia din urma ( particularitate - anticorpi blocanti ai receptorului de TSH crescuti in plasma ).Incidenta maxima intre 30 50 ani si mult mai frecventa la femei ( cca 10/1 ).Are etiologie autoimuna, cu anticorpi anti tiroperoxidaza ( anti TPO ) net si persistent crescuti.Clinic, au o gusa difuza, consistenta ferma, indolora si o buna parte au manifestari de hipotiroidism. Foarte rar se asociaza cu oftalmopatia Graves.

  • Paraclinic: Aproximativ 90 % au anticorpi anti TPO pozitivi si numai < 50 % au anticorpi anti tiroglobulinici ( anti Tg ) crescuti. TSH plasmatic este crescut, deoarece au hipotiroidism subclinic sau clinic manifest. Ecografic, aspectul gusii este global hipoecogen. VSH este normal, iar RIC nu are valoare diagnostica ( fiind variabila ).Terapia de electie doze substitutive de levotiroxina sodica, care au ca scop normalizareaTSH plasmatic. Este utilizata atat in hipotiroidismul clinic manifest, cat si in cel subclinic ( atunci cand exista anticorpi anti TPO crescuti si/ sau dislipidemie ). In cursul terapiei cu levotiroxina sodica, nu se recomanda monitorizarea anticorpilor anti TPO; deoarece in majoritatea cazurilor acestia nu scad sub terapia amintita. Cei cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de limfom primitiv tiroidian; in caz de macronoduli tiroidieni asociati, se recomanda scintigrama tiroidiana si punctie cu ac subtire ( in caz de nodul rece scintigrafic )

  • Tiroidita Riedel este o tiroidita cronica foarte rara, ce apare mai frecventa la femei. Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturile din jur. Uneori poate sa apara hipoparatiroidism. Se poate confunda cu un cancer sau limfom tiroidian. Gusa este de consistenta dura, indolora, este compresiva ( dispnee inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie ).Sunt eutiroidieni sau hipotiroidieni.Anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi la 40 70%, DAR asocierea cu boli autoimune este rara si probabil intamplatoare.Punctia cu ac subtire nu poate, de regula, stabili diagnosticul.Este parte din fibroscleroza multisistemica ( fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita sclerozanta, pseudotumora orbitara fibrotica ).Tratament - raspuns favorabil la glucocorticoizi.Se asociaza levotiroxina sodica in caz de hipotiroidism.

  • NODULII TIROIDIENICirca 5% din nodulii tiroidieni sunt maligniNoduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 25 % din populatia generala ( L Heghedus, 2003 ).Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen clinic ( la cca 5 % din populatia generala, in SUA ).

  • Nodul rece, necaptant lobar stang

  • Date clinice care sugereaza caracterul malign sunt**: - antecedente familiale de cancer tiroidian medular- varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta- crestere recenta- nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde- crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni- disfonie de data recenta- macroadenopatie laterocervicala homolaterala

  • Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt:

    TSH plasmatic ultrasensibilecografia tiroidianapunctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )calcitonina plasmatica

  • Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient.Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri. Daca aspectul citologic este malign sau suspect (2 variante din 3), se recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic, necesita o punctie evacuatorie.

  • Aspecte ecografice sugestive pentru malignitatea nodulului sunt*:- Aspect hipoecogen- Microcalcificari- Absenta unui halou periferic- Margini neregulate - Hipervascularizatie intranodulara ( ex. Doppler )- Adenopatie regionala* sunt semnificative cand apar in diverse asocieri !

  • Nodul autonom lobar stang

  • Tratament : - nodulii autonomi chirurgical sau cu iod radioactiv. - noduli cu aspect citologic malign sau suspect de malignitate cura chirurgicala.- tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor tiroidieni cu citologie benigna

  • Mixedemul congenital este una din cele mai frecvente cauze de retardare mentala care poate fi prevenita si apare la 1/4000 nou nascuti. In absenta tratamenului cu hormoni tiroidieni sau daca acest tratament se incepe tardiv, apare retardare mentala mergand pana la CRETINISM SPORADIC. In zonele cu carenta iodata severa poate sa apara CRETINISM ENDEMIC, cea mai grava complicatie a gusii endemice.

  • Cretinismul ENDEMIC poate fi prevenit printr o profilaxie iodata continua si eficienta (iodarea universala a sarii, IUS), pe cand cretinismul SPORADIC poate fi prevenit prin administrarea de levotiroxina in primele 4 saptamani dupa nastere, fapt posibil datorita screeningului neonatal pentru mixedemul congenital.

    Retardarea mentala usoara este segmentul cel mai larg (85%), cu QI intre 50 -55 si 70; poate atinge niv educational specific clasei a sasea.

  • Screeningul neonatal pentru mixedemul congenital este justificat:

    - Este frecvent mai frecvent decat fenilcetonuria, pentru care exista screening neonatal

    - Pentru prevenirea retardarii mentale este necesar un diagnostic foarte precoce

    - Diagnosticul clinic la nastere este foarte dificil ( numai la cca 10%, la 1 din 10 cazuri), iar cand se diagnosticheaza clinic este prea tarziu (pentru IQ)...

    - Exista teste sensibile si specifice pentru screening (TSH plasmatic)

    - Tratament eficient, ieftin si bine tolerat (levotiroxina), care se incepe in primele 4 saptamani de viata

  • Daca TSH in ziua a cincea este peste 20 mU/L, dozare TSH si FT4 sunt imediat necesare pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

    Doza initiala de levotiroxina este de 50 microg/zi, in functie de greutatea corpului.

    Pentru imbunatatirea compliantei terapeutice, monitorizarea cazurilor depistate trebuie efectuata de un endocrinolog.

    Screeningul este utilizat intr o serie de maternitati din Bucuresti, Cluj, Timisoara.

  • Tiroida este unica printre glandele endocrine prin dependenta sa de microelementul iod pentru productia normala de hormoni ( Boyages, 1993). La adultul normal, tiroida utilizeaza zilnic cca 80 micrograme de iod pentru sinteza de hormoni tiroidieni ( Glinoer, 2006).Gusa endemica este o problema majora de sanatate publica, consecinta a deficitului de iod in sol si apa potabilaEstimare OMS ( 1999 ) : cca 38%(o treime!! ) din populatia globului traieste in zone deficitare in iod, din 130 tariEstimare 1994 - 11,2 milioane au cretinism endemic si alte 43 milioane sunt afectate de un oarecare grad de retardare mentala (nr total cazuri de retard ce puteau fi prevenite: 54 milioane!!) Este cea mai frecventa forma de retardare mentala, care poate fi PREVENITA prin masurile de profilaxie iodata, dar niciodata nu poate fi tratata (are caracter ireversibil ).In 1989 in Europa, aportul de iod era normal (suficienta de iod ) in numai 5 tari : Finlanda, Norvegia, Suedia, Elvetia si Austria

  • Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de iod, pe cand afectarea SNC este cea mai IMPORTANTA consecinta a carentei de iod.

    Fiecare copil are DREPTUL la un aport adecvat de iod pentru o dezvoltare normala, fiind un drept al copilului (inclusiv in viata intrauterina) (Obregon, 2005)

  • Profilaxia iodata trebuie sa fie o preocupare continua, deoarece trebuie sa aiba caracter CONTINUU. Intreruperea profilaxiei iodate intr o zona IDD duce la cresterea din nou a prevalentei gusii la copii si la scaderea ioduriei medii.

    In zonele cu deficit iodat sever pot sa apara macronoduli tiroidieni la copii si adolescenti, ce trebuie diferentiati ecografic si citologic de AK tiroidian.

    Astfel, intr o zona cu IDD severa, prevalenta nodulilor tiroidieni palpabili la fete din Zair cu varsta de 5 ani era de 8%!!(Dremier, 1996)

    Profilxia iodata are ca obiectiv principal 2 grupuri tinta : sarcina si perioada de alaptare plus nou nascutii si copii mici (de fapt corespund la perioada de maturare cerebrala!!)

  • SPECTRUL AFECTIUNILOR TIROIDIENE PRODUSE PRIN DEFICIT DE IOD ( SPECTRUL IDD)1. perioada fetala - avorturi, cresterea mortalitatii perinatale, cretinism endemic2. perioada neonatala gusa neonatala, hipotiroidism neonatal, retardare mintala, risc crescut de iradiere a tiroidei in caz de accident nuclear, ADHD (?)3. copilarie si adolescenta gusa, hipotiroidism subclinic, risc crescut de iradiere a tiroidei in caz de accident nuclear4. adulti gusa cu fenomene compresive, hipotiroidism, hipertiroidism indus de iod

  • RECOMANDARI PRIVIND APORT ZILNIC DE IODPrescolari 90 microgrameScolari ( 6 - 12 ani ) 120 microgrameAdulti 150 microgrameSarcina si alaptare 200 250 micrograme

  • Clasificarea revizuita* a gusii endemice** (Delange, Hetzel, 2006)Gradul 0 Gusa nu este vizibila sau palpabila ( absenta gusii )Gradul 1 Gusa este doar palpabila dar nu este vizibila cand gatul este in pozitie normalaGradul 2 Gusa este vizibila cand gatul este in pozitie normala

  • Caz de cretinism endemic (36ani) din jud Arges, nascut in 1969reflectand o carenta iodata severa in satul Albesti in anul respectiv) (IQ=20, retard mental sever)

  • JIXIAN a success story In localitatea Jixian, din nord-estul Chinei - inainte de profilaxia iodata - exista un deficit iodat sever (11,4% din populatie avea retard mental sever)

    Dupa introducerea profilaxiei iodate, NU au mai aparut cazuri NOI de retard mental sever (cretinism)

    Dupa 8 ani de profilaxie iodata continua s au constatat urmatoarele efecte benefice (Li J, 1987, citat de J Dunn, 2003):- abandonul scolar a scazut de la 50% la 2%- venitul pe cap de locuitor a crescut de cca 10 ori, imbunatatind nivelul lor de trai

  • EVALUAREA SEVERITATII IDD Prevalenta gusii la copiii din zonele cu suficienta de iod este sub 5%

    Aceasta evaluare este la baza programului national de evaluare a IDD si de control al masurilor de preventie a IDD.

    Esentiale sunt prevalenta gusii la copii ( 7 14 ani ) si ioduria medie

    Prevalenta gusii la copii : sub 5% - normal, intre 5 19,9% - IDD usor, intre 20 29,9% - IDD moderat si peste 30% - IDD sever.

  • SARCINA si DEFICITUL DE IOD De retinut faptul ca apar concomitent - 2 modificari metabolice:- Cresterea necesarului de iod in sacina- Cresterea necesarului de hormoni tiroidieni in sarcina

    Cresterea necesarului de iod in sarcina este consecinta cresterii clearance ului renal al iodului si a transferului transplacentar de iod anorganic de la mama la fat.

  • BENEFICIILE I.U.S.1.Impiedica o scadere ireversibila a IQ

    2.Scade prevalenta gusii difuze sau nodulare

    3.Scade prevalenta hipertiroidismului non autoimun ( adenom toxic ,gusa toxica multinodulara) pe termen lung !!

    4.Creste raportul carcinom papilar carcinom folicular ( prognostic mai bun )

    5.Scade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian

    6.Scade captarea I 131 in caz de accident nuclear (radioprotectie mai buna a tiroidei ) (captarea iodului este net crescuta in zonele sarace in iod, tiroida fiind avida de iod)OBS: 4,5 si 6 (aproape jumatate) se refera la cancerul tiroidian!!7. In Polonia, a scazut semnificativ incidenta cancerului gastric (Golkowski, 2007); mucoasa gastrica are pompa de iod (NIS).

  • Profilaxia iodata si tipurile histologice de carcinom tiroidianAustria 1952 59 , raport PC/ FC=0,2/1Austria 1970 75 , raport PC/ FC=1,1/1 dupa suplim. iod 10 mg KI / kg sare Austria 1990 95 , raport PC/FC=4/1 dupa suplim. iod 20 mg KI / kg sare.

    PC = carcinom papilar, FC = carcinom folicular

  • DEZAVANTAJELE I.U.S.1. Hipertiroidismul indus de iod **

    2. Creste prevalenta tiroiditei Hashimoto (o tiroglobulina bogata in iod este mai imunogena decat cea saraca in iod)

  • HIPERTIROIDISMUL INDUS DE IOD Este principala complicatie a profilaxiei iodateCea mai bine studiata a fost cresterea prevalentei tirotoxicozei o perioada de 10 12 ani in Tasmania, Australia la sfarsitul anilor 60, dupa iodarea concomitenta a painii, laptelui si administrarea de tablete de iodura de potasiu. In 1967, incidenta tirotoxicozei era de 5 ori mai mare decat in 1963.

    Din fericire, nu afecteaza copii si femeile gravide, principalii beneficiari ai profilaxiei iodate.

    Are deseori caracter tranzitoriu

    Practic nu poate fi evitata in prima faza a profilaxiei iodate!!

    Afecteaza pe cei cu gusi nodulare preexistente si avand zone de autonomie functionala.

  • CRETINISMUL ENDEMIC Este complicatia cea mai severa a gusii endemice

    Retardarea mintala SEVERA este componenta esentiala a bolii

    Exista doua elemente definitorii majore ( epidemiologic si profilactic ):

    A. Se asociaza cu un deficit iodat sever iod urinar mediu sub 20 microg /L

    B. Dupa introducerea profilaxiei iodate nu mai apar cazuri noi de boala. In zon...

Recommended

View more >