Curs Hypo, Noduli, Tumori New 2015

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs Hypo, Noduli, Tumori New

Text of Curs Hypo, Noduli, Tumori New 2015

  • Tiroidite, nodulii tiroidieni, gusa endemica si cancerul tiroidian

    Conf. Dr. H. Ursu

  • CLASIFICAREA TIROIDITELOR Tiroidita acuta supurativa foarte rara

    Tiroidita subacuta frecventa

    Tiroidita Hashimoto frecventa

    Tiroidita Riedel foarte rara.

  • Tiroidita acuta supurativa este produsa de infectii bacteriene, inclusiv cu Pneumocystis carinii la cei ci AIDS.

    Apare la varstnici si la cei cu imunodepresie.Are o prevalenta egala pe sexe.Se manifesta prin febra si rubor, calor, dolor, tumor la nivelul lojei tiroidiene.La cei cu AIDS, evolutia poate fi atipica, cronica!!Paraclinic, au VSH crescut si hiperleucocitoza. RIC este normala, iar anticorpii anti TPO sunt negativi. TSH plasmatic este de regula normal (= normotiroidism).

    Terapia consta din antibiotice plus incizie si drenaj.Daca diagnosticul si terapia sunt intarziate, poate fi letala (mediastinita acuta descendenta necrozanta).

  • Tiroidita subacuta este cea mai frecventa cauza de gusa dureroasa .

    Deseori apare dupa o IACRS. Cauza este virala

    Se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, de consistenta ferma, cu iradiere auriculara si cu subfebrilitate.

    Asociaza tirotoxicoza tranzitorie,urmata de hipotiroidism tranzitoriu. La 5 % din cazuri, hipotiroidismul este permanent!!

    Paraclinic: VSH mult marit, nr leucocite normal, RIC la 24 ore este scazuta, TSH supresat cu T4 liber crescut, anticorpi anti TPO normali.

    Tratament : Prednison ( doza initiala de 30 mg/zi, in doze descrescande, timp de circa 6 - 8 saptamani ), beta blocante ( pentru tirotoxicoza tranzitorie ).

    Efectul benefic al glucocorticoizilor este rapid ( cedeaza durerea si subfebrilitatea ). Nu se administreaza antibiotice ( are cauza virala ).

  • Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventa cauza atat de hipotiroidism cat si de gusa in tari cu aport crescut de iod, precum SUA. Pe langa forma cu gusa ( tiroidita Hashimoto ) de tiroidita cronica autoimuna, exista si varianta atrofica a acesteia din urma ( particularitate - anticorpi blocanti ai receptorului de TSH crescuti in plasma ).Incidenta maxima intre 30 50 ani si mult mai frecventa la femei ( cca 10/1 ).Are etiologie autoimuna, cu anticorpi anti tiroperoxidaza ( anti TPO ) net si persistent crescuti.Clinic, au o gusa difuza, consistenta ferma, indolora si o buna parte au manifestari de hipotiroidism. Foarte rar se asociaza cu oftalmopatia Graves.

  • Paraclinic: Aproximativ 90 % au anticorpi anti TPO pozitivi si numai < 50 % au anticorpi anti tiroglobulinici ( anti Tg ) crescuti. TSH plasmatic este crescut, deoarece au hipotiroidism subclinic sau clinic manifest. Ecografic, aspectul gusii este global hipoecogen. VSH este normal, iar RIC nu are valoare diagnostica ( fiind variabila ).Terapia de electie doze substitutive de levotiroxina sodica, care au ca scop normalizareaTSH plasmatic. Este utilizata atat in hipotiroidismul clinic manifest, cat si in cel subclinic ( atunci cand exista anticorpi anti TPO crescuti si/ sau dislipidemie ). In cursul terapiei cu levotiroxina sodica, nu se recomanda monitorizarea anticorpilor anti TPO; deoarece in majoritatea cazurilor acestia nu scad sub terapia amintita. Cei cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de limfom primitiv tiroidian; in caz de macronoduli tiroidieni asociati, se recomanda scintigrama tiroidiana si punctie cu ac subtire ( in caz de nodul rece scintigrafic )

  • Tiroidita Riedel este o tiroidita cronica foarte rara, ce apare mai frecventa la femei. Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturile din jur. Uneori poate sa apara hipoparatiroidism. Se poate confunda cu un cancer sau limfom tiroidian. Gusa este de consistenta dura, indolora, este compresiva ( dispnee inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie ).Sunt eutiroidieni sau hipotiroidieni.Anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi la 40 70%, DAR asocierea cu boli autoimune este rara si probabil intamplatoare.Punctia cu ac subtire nu poate, de regula, stabili diagnosticul.Este parte din fibroscleroza multisistemica ( fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita sclerozanta, pseudotumora orbitara fibrotica ).Tratament - raspuns favorabil la glucocorticoizi.Se asociaza levotiroxina sodica in caz de hipotiroidism.

  • NODULII TIROIDIENICirca 5% din nodulii tiroidieni sunt maligniNoduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 25 % din populatia generala ( L Heghedus, 2003 ).Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen clinic ( la cca 5 % din populatia generala, in SUA ).

  • Nodul rece, necaptant lobar stang

  • Date clinice care sugereaza caracterul malign sunt**: - antecedente familiale de cancer tiroidian medular- varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta- crestere recenta- nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde- crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni- disfonie de data recenta- macroadenopatie laterocervicala homolaterala

  • Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt:

    TSH plasmatic ultrasensibilecografia tiroidianapunctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )calcitonina plasmatica

  • Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient.Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri. Daca aspectul citologic este malign sau suspect (2 variante din 3), se recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic, necesita o punctie evacuatorie.

  • Aspecte ecografice sugestive pentru malignitatea nodulului sunt*:- Aspect hipoecogen- Microcalcificari- Absenta unui halou periferic- Margini neregulate - Hipervascularizatie intranodulara ( ex. Doppler )- Adenopatie regionala* sunt semnificative cand apar in diverse asocieri !

  • Nodul autonom lobar stang

  • Tratament : - nodulii autonomi chirurgical sau cu iod radioactiv. - noduli cu aspect citologic malign sau suspect de malignitate cura chirurgicala.- tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor tiroidieni cu citologie benigna

  • Mixedemul congenital este una din cele mai frecvente cauze de retardare mentala care poate fi prevenita si apare la 1/4000 nou nascuti. In absenta tratamenului cu hormoni tiroidieni sau daca acest tratament se incepe tardiv, apare retardare mentala mergand pana la CRETINISM SPORADIC. In zonele cu carenta iodata severa poate sa apara CRETINISM ENDEMIC, cea mai grava complicatie a gusii endemice.

  • Cretinismul ENDEMIC poate fi prevenit printr o profilaxie iodata continua si eficienta (iodarea universala a sarii, IUS), pe cand cretinismul SPORADIC poate fi prevenit prin administrarea de levotiroxina in primele 4 saptamani dupa nastere, fapt posibil datorita screeningului neonatal pentru mixedemul congenital.

    Retardarea mentala usoara este segmentul cel mai larg (85%), cu QI intre 50 -55 si 70; poate atinge niv educational specific clasei a sasea.

  • Screeningul neonatal pentru mixedemul congenital este justificat:

    - Este frecvent mai frecvent decat fenilcetonuria, pentru care exista screening neonatal

    - Pentru prevenirea retardarii mentale este necesar un diagnostic foarte precoce

    - Diagnosticul clinic la nastere este foarte dificil ( numai la cca 10%, la 1 din 10 cazuri), iar cand se diagnosticheaza clinic este prea tarziu (pentru IQ)...

    - Exista teste sensibile si specifice pentru screening (TSH plasmatic)

    - Tratament eficient, ieftin si bine tolerat (levotiroxina), care se incepe in primele 4 saptamani de viata

  • Daca TSH in ziua a cincea este peste 20 mU/L, dozare TSH si FT4 sunt imediat necesare pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

    Doza initiala de levotiroxina este de 50 microg/zi, in functie de greutatea corpului.

    Pentru imbunatatirea compliantei terapeutice, monitorizarea cazurilor depistate trebuie efectuata de un endocrinolog.

    Screeningul este utilizat intr o serie de maternitati din Bucuresti, Cluj, Timisoara.

  • Tiroida este unica printre glandele endocrine prin dependenta sa de microelementul iod pentru productia normala de hormoni ( Boyages, 1993). La adultul normal, tiroida utilizeaza zilnic cca 80 micrograme de iod pentru sinteza de hormoni tiroidieni ( Glinoer, 2006).Gusa endemica este o problema majora de sanatate publica, consecinta a deficitului de iod in sol si apa potabilaEstimare OMS ( 1999 ) : cca 38%(o treime!! ) din populatia globului traieste in zone deficitare in iod, din 130 tariEstimare 1994 - 11,2 milioane au cretinism endemic si alte 43 milioane sunt afectate de un oarecare grad de retardare mentala (nr total cazuri de retard ce puteau fi prevenite: 54 milioane!!) Este cea mai frecventa forma de retardare mentala, care poate fi PREVENITA prin masurile de profilaxie iodata, dar niciodata nu poate fi tratata (are caracter ireversibil ).In 1989 in Europa, aportul de iod era normal (suficienta de iod ) in numai 5 tari : Finlanda, Norvegia, Suedia, Elvetia si Austria

  • Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de iod, pe cand afectarea SNC este cea mai IMPORTANTA consecinta a carentei de iod.

    Fiecare copil are DREPTUL la un aport adecvat de iod pentru o dezvoltare normala, fiind un drept al copilului (inclusiv in viata intrauterina) (Obregon, 2005)

  • Profilaxia iodata trebuie sa fie o preocupare continua, deoarece t