TETANOSUL

Genaralitati: Tetanosul toxiinfectie acuta grava data de infectia cu Clostridium Tetani (bacil titanic, anaerob, gram pozitiv, ciliat, sporulat). Clostridium Tetani se gaseste in natura sub forma de spori in organismul uman pierde caracterul sporulat si emite o toxina neurotropa care se fixeaza pe filamentele nervoase difuzand pee le pana la nevrax simptomatologie nervoasa a bolii. Sporul se gaseste in pamant si praf. Poarta de intrare (locul unde se cantoneaza B. Tetanic si de unde difuzeaza toxina): 1. Plagile Tetanigene - Sunt plagi anfractuase, murdare, in special cele produse in razboi - Plagile care retin in ele materiale textile, pamant 2. Leziunile cronice: - Ulceratiile cronice - Radiodermitele - Fistulele osoase persistente - Exemele cronice - Erizipelul recidivant 3. Avortul: permite patrunderea germenilor cand sunt folosite instrumente abortive empirice, inadecvate 4. Tetanosul post operator (nu se datoreaza introducerii germenului prin actul operator, ci unu germen intrad dinainte) apare dupa interventiile: - Pe oase, pentru leziuni cronice in care pot exista forme sporulate de B. Tetanic - Extractia de corpi straini intrati accidental in organism (schije) 5. Tetanosul post injectional (conditii de injectare necorespunzatoare mai ale autoinjectiile toxicomanilor) Simptomatologia. De la momentul intrarii germenului active este o perioada de incubatie variabila de la 3-4 zile pana la 30 de zile inainte de aparitia simptomatologiei. Aceasta este cu atat mai scurta cu cat locul de intrare este mai aproape de SNC. - Perioada de stare caracterizata prin aparitia semnelor neurologice: Semnul capital contractura: - Este continua - Poate avea momente paroxistice - Poate interesa diferite grupe musculare - Manifestari diverse in functie de muschi afectate: - Mm masticatori trismus (imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare) - Mm mimicii risus sardonicus

Mm extensori ai jghiaburilor vertebrale opistotonus Mm peretelui thoracic rigiditate, modificarea miscarilor respiratorii, insuficienta respiratorie acuta - Mm laringelui contractia lor spasmotica duce la sufocare - Exagerarea amplitudinii reflexelor osteotendinoase - HTa si tahicardie datorate necesitatii crescute de O2 (consum mare in muschi) - Hiperemie (arderi musculare interne) Evolutie. Dupa debut intensitatea simptomelor creste (maxim in a patra zi) apoi scad progresiv in intensitate vindecarea survine in 20-30 de zile Complicatii cu potential fatal pentru bolnav: - Insuficienta respiratorie acuta o Contractura mm respiratori o Spasm laringian - Insuficienta circulatorie acuta (sincopa tetanica) - Stare febrila in afara hiperemiei (secundara unei infectii datorate stazei in anumite teritorii) o Pulmonar (nu poate tusii) o Urinar o Glande parotide Dupa vindecare pot ramane sechele secundare contracturii prelungite (retractie musculara si tendinuase). Recidiva este posibila daca focarul de intrare nu a fost bine asanat. Forme particulare de tetanus: 1. Tetanosul cefalic. Afecteaza nervii cranieni: - n.facial asimetrii ale fetei (hemispasm cu risus sardonicus de o singura parte) - n.oculomotor afectat dupa plagile tetanigene din regiunea orbitala sau palpebrala sindromul Bernar Horner : mioza enoftalmie ptoza palpebrala - n.hipoglos tulburari de deglutitie (risc de a inghitii pe cale traheala) 2. Tetanosul membrelor (forma mai rara). - Initial crampe musculare in apropierea unei zone unde se gaseste o plaga tetanigena - Ulterior contractura muschilor care mentin: Mebrul superior in flexie Memrul inferior in extensie 3. Forma toraco-abdominala probleme de diagnostic diferential cu abdomenul acut chirurgical

Tratamentul tetanosului Nu exista tratament impotriva toxinei tetanice o data ajunsa in SNC Trebuie luate masuri impotriva germenilor care sunt in curs sa elibereze toxina si impotriva efectelor toxinei. Organismul invinge singur boala daca timp de 2-3 saptamani sunt sustinute functiile fitale Tratamentul poate fi: Curativ Profilactic obisnuit Profilactic de urgenta Tratamentul curativ al tetanosului Combaterea actiunii toxinei se face prin: 1. Seroterapia specifica ce are drept scop neutralizarea toxinelor circulante (nu si a celor din SNC). Se administreaza 50.000 UI ser antitetanic numai dupa desensibilizare si urmarirea reactiilor adverse de tip histaminic (destul de frecvente) 2. Asanarea chirurgicala a plagilor tetanigene. Se face toaleta foarte atenta a plagii eliminarea tuturor zonelor necrozate si in special a factorilor aducatori de bacilli (resturi de imbracaminte, pamant, corpi straini). In anumite situatii asanara neceista ridicarea organului purtator al plagii ( de ex. in avort histerectomie). 3. Asigurarea unei bune ventilatii, acesti bolnavi avand un risc major de moarte prin asfixie. Bolnavul se intubeaza si se metine cu respiratie asistata timp indelungat, pana la disparitia fenomenelor de contracture la nivelul muschilor respiratori. Intubatia poate fi: - orotraheala are dezavantajul ca, datorita timpului indelungat de mentinere, exista riscul infectarii pulmonare din cauza traseului lung pe care il parcurge tubul in cavitatea bucala, faringe si laringe; - traheostomia este mai indicate la bolnavii cu tetanos. 4. Asigurarea nutritiei acestor bolnavi. O posibilitate este nutritia pareterala prin injectarea de: o solutii de glucoza o solutii perfuzabile de lipide si aminoacizi Dar deoarece solutiile de lipide si aminoacizi sunt foarte scumpe, nu pot fi asigurate pe intreaga perioada de 2-3 saptamani. Bolnavii vor primii substantele alimentare prin sonda nazo-gastrica mentinuta timp mai indelungat. 5. AB-terapia. Se administreaza Penicilina in doze mari (10-12.000.000 UI) la care bacilul este relative sensibil, fara inca ca acest tratament sa poata asana focarul tetanigen. 6. Sedarea bolnavului este necesara datorita hiperexicitabilitatii neuromusculare a acestor bolnavi. Mijloacele utilizate variaza in functie de severitatea bolii. i. in formele usoare se administreaza Diazepam i.v. 100-200 mg. Acesta asigura:

1. un grad de relaxare musculara; 2. un somn profound al bolnavului respective; ii. in formele medii se administreaza barbiturice (Fenobarbital in doze mari); iii. in formele paroxistice se administreaza Petidina; iv. in formele foarte grave, cu contracture exagerata, se administreaza curarizante; acesti bolnavi trebuie sa fie obligatoriu asistati respirator Tratamentul profilactic Profilaxia obisnuita. Se face la intreaga populatie a tarii. Consta in administrarea de anatoxina tetanica purificata si adsorbita (ATPA). Ca urmare se formeaza anticorpii specifici in organism. Vaccinarea antitetanica se face tuturor copiilor intre 12 si 18 luni, cu un rapel la 1 an, apoi inca doua rapeluri. Profilaxia de urgenta. Se face in situatiie potential tetanigene (avort septic sau alta plaga). Exista trei variante: 1. cand persoana respective a fost prcis vaccinate, este suficienta adminsitrarea unui rapel cu o fioala de ATPA (0,5 ml S.C) 2. daca nu exista informatii despre vaccinare, se considera ca nu a fost vaccinat si se administreaza vaccinul, cu rapel dupa 14 zile 3. la politraumatizati se administreaza si seroterapie antitetanica, dar in doze mult mai mici decat in timpul bolii (1500 UI), dupa desensibilizare specifica, + Penicilina sau Tetraciclina. Toaleta chirurgicala a plagilor tetanigene- excizie, debridare, lavaj.

GANGRENA GAZOASA

Definitie si etiologie Gangrena gazoasa este un flegmon necrozat al tesuturilo musculare si fasciale care evolueaza rapid si extensive si care se datoreaza unor germeni anarobi din grupul clostridiilor. Alte afectiuni asemanatoare, dar care nu sunt cangrena gazoasa: - inflamatia tesutului subcutanat (celulita extensiva) - inflamatia exclusiv a tesutului fascial (fasciita necrozata) Agentii etiologici sunt germeni Gram pozitivi anaerobi, telurici, sporulati, producatori de gaze, care cresc pe medii speciale (tioglicolat), iar gravitatea leziunilor depinde de tipul de germen care le produce: 1. Clostridium oedematies (C. novyi) da formele cel mai putin grave;

2. Clostridium perfringens; 3. Clostridium septicum da formele cele mai grave Acesti germeni elibereaza toxine dintre care cea mai importanta este o toxina cu actiune de lecitinaza. Prin actiunea ei, aceasta toxina distruge membranele celulare, si din interiorul tesuturilor crescand foarte mult permeabilitatea pentru apa a tesutului respectiv, ceea ce duce la instalarea unui edem. Alte toxine: - produc necroza progresiva a tesutului; - realizeaza o productie patologica de gaz (nu este obligatore). Sursa infectarii poate fi: - din mediul ambient; - din interiorul organismului. Admisia exogena este posibila in conditiile accidentelor care produc plagi zdrobite, anfractuoase, murdarite in special cu pamant (accidente, plagi de razboi) Admisia endogena este mult mai rara si se produce in timpul interventiilor chirurgicale in care inciziile parietale au fost infectate cu germeni Gram pozitiv anaerobi proveniti din organe septice care s-au deschis. De ex: o operatii pe colon insufficient pregatit; o operatii pe apendice; o operatii pentru peritonita. Evitarea admisiei endogene se face printr-o perfecta pregatire a intestinului si prin respectarea regulilor de asepsie si antisepsie: - izolarea plagilor cu campuri sterile; - aruncarea instrumentelor folosite in timpul septic; - AB-terapia preventive executata transoperator in momentul de maxim atac bacterian asupra peretelui impregnarea cu AB (peniciline, cefalosporine in doze mari) care se administreaza la inceputul interventiei chirurgicale

Anatomia patologica si manifestari clinice Recunoasterea gangrenei gazoase este foarte importanta, deoarece aceasta boala poate duce la deces in cateva ore. Exista semne si simptome care au la baza, fiecare dintre ele, un fenomen morfopatologic si care sunt definitorii pentru gangrene gazoasa. a) Edemul. Se datoreaza cresterii permeabilitatii capilare datorita actiunii lacitinazei si este un edem important si foarte rapid, survenind ca prim simptom al bolii. Bolnavul sesizeaza o senzatie constrictiva afirmand ca il strange pansamentul. Pielea regiunii este: lucioasa; intinsa; foarte palida (fenomene ischemice date de comprimarea vaselor de snag de catre edem).

Rapid (in zeci de minute) acest edem tumefiaza intreaga zona si produce o compresie vasculara importanta care accentueaza ischemia. b) Fenomenele ischemice. Pielea,initial palida, devine brun-roscata cu pete livide si mici flictene cu lichid rozat. Tegumentele regiunii respective sunt insensibile, tot datorita fenomenelor ischemice, dar la apasare exista o durere profunda, rau definite si care reprezinta de fapt tensiunea musculara. c) Necroza muschilor si fasciilor. Necroza este impresionanta, regiunea avand uneori la sectiune aspect de carte fiarta. Din interstitii se exteriorizeaza o secretie in care pot exista bule de gaz. d) Productia de gaz. Nu este obligatorie, dar cand exista este patognomonica pentru gangrena gazoasa. Initiala productia de gaz nu se percepe clinic, dar daca se face o radiografie apare un aspect characteristic de vatuit. Ulterior, productia de gaz devine evidenta si clinic prin palparea blanda a regiunii; senzatia resimtita este de crepitatii (ca sic and s-ar apasa zapada proaspata). Aceasta productie de gaz depaseste mult in lateral zona ischemica. Semnele generale sunt de gravitate extraordinara si, la fel ca si cele locale, sunt rapid progresive datorita actiunii neurotoxice si hemolizante. Semnele generale la inceput sunt: - tulburari grave de comportament (agitatie sau somnolenta); - febra mare sau hipotermie; - tahicardie (superioara celei determinate numai de febra); - hTA, colaps; - oligurie/anurie; - icter hemolitic rapid instalat. Daca nu se iau masurile de urgenta se produce moaprte in cateva ore prin soc toxicoseptic. Datorita introducerii AB-terapiei massive, prognosticul gangrenei gazoase s-a ameliorat. Exista variante clinice / anatomopatologice / prognostice in functie de germenele implicat. - Infectiile cu C. oedematiens sunt: mai blande; necaracterizate de producere de gaz; cu necroza mai limitata. - Infectiile cu C. septicum: predomina formele generale (de soc toxico-septic); prognostic foarte grav. Important este sa se recunoasca gangrene gazoasa pe baza acestor semne si a cunoasterii focarului initial. Tratamentul gangrenei gazoase Tratamentul chirurgical. Este neaparat necesar din primle minute ale diagnosticului. Uneori se mai face anestezie. (tegumentele sunt insensibile) Tratamentul consta in:

- practicarea de incizii multiple; - excizia tuturor zonelor necrozate pana la tesut sanatos; - spalarea aceste zone cu H2O2 in irigatie continua. Plaga se lasa larg deschisa, combatandu-se si pe aceasta cale infectia cu germeni anaerobi. Daca gangrene gazoasa este localizata la nivelul membrului se pocedeaza la amputatia membrului respectiv. Tratamentul medical general. a) AB-Terapia. Se administreaza AB bactericide active pe germenii Gram pozitivi anaerobi in doze mari si i.v. Se administreaza: i. PENICILINA 12-20.000.000 UI/ 24 h , sau ii. CEFALOSPORINE (generatia II, III) 4g/24h + METRONIDAZOL 1,5-2 g / 24 h b) Seroterapia antigangrenoasa. Se administreaza ser antigangrenos polivalent 60100 ml o data, repetat dupa 24 h + infiltrare perilezionala. c) Terapia de sustinere a functiilor vitale ale organismului: i. administrarea sangelui: ii. administrarea de solutii cristaloide (solutie Ringer, Dextran); iii. tratament de desocare (HHC) iv. tonicardiace si diuretice Oxigenoterapia administrarea de O2 direct in campul gangrenei gazoase: - spalarea cu H2O2 risc de embolie gazoasa - oxigenoterapia hiperbara

Antiseptice locale

Infectii localizateABCESUL (Abcesul cald) Def. colectie purulenta localizata ce se poate dezvolta la nivelul oricarui segment al corpului, este bine delimitat si are continut lichidian purulent. Etiopatologie. Poarta de intrare poate fi: - Cutanata, cand se produc abcese superficiale; - Profunda, cand se produc abcesele viscerale. Germenii incriminati in aparitia abceselor: - Streptococii (in 80% din cazuri); - Stafilococii; - Pneumococii; - Colibacilul; - Germeni anaerobi.

Anatomie patologica. Abcesul este alcatuit din perete si continut. Peretele abcesului: - bariera ce separa continutul abcesului de tesuturile invecinate - este trilaminar: - membrana interna, fibroasa, piogena; - tunica mijlocie, conjunctiva; - tunica externa, dura, scleroasa. - Existenta peretelui explica inutulitatea antibioterapiei pe cale generala imposibilitatea patrunderii substantelor bactericide (cu unele exceptii) Lichidul din interiorul abcesului: - Puroi: - Tesuturi sfacelate; - Neutrofile; - Germeni vii sau morti. - In puroi pot pluti bucati de tesut (sfaceluri) impreuna cu puroiul realizeaza o magma. Diagnosticul abcesului. Semnele clinice locale (roseata, durere, temperatura locala crescuta) si impotenta functionala regional. Punctia executata in locul de maxima fluctuenta extrage puroi. Tendinta naturala a abcesului este de a se dezvolta spre periferie tendinta la fistulizare spontana fenomenele clinice prezinta o cedare spontana in momentul fistulizarii (scade temperature locala, scade durerea si roseate). Fistulizarea spontana nu reprezinta o modalitate de vindecare. (orificiul fistulos este prea mic pentru a evacua in totalitate intreaga membrana piogena, fistulizarea se produce in locul de maxima bombare nu in portiunea decliva a abcesului). In lipsa tratamentului chirurgical complet si correct abces fistulizat cronic tesut inflamator cronic + tesut de granulatie puseuri inflamatorii repetitive. Diagnosticul diferential: - Abcesul rece (TBC); - Tumori (carcinoame). Forme particulare: - Abcesul fesier para-terapeutic; - Abcesul mamar de lactatie; - Abcesul perianal. Tratamentul abcesului. Este exclusiv chirurgical ubi pus, ibi vacuo. Tratamentul medicamentos indicat in formele incipiente, neabcedate (nu s-a constituit cavitatea cu puroi) sau in formele complicate SIRS, Sepsis

Tratamentul patologiilor asociate ce sunt decompensate datorita starilor septice: DZ, ICC, etc. Tratamentul chirurgical. Anestezia - Nu este indicata anestezia locala - Dificil de executat (edemul din jurul abcesului); - Riscul de diseminare a microbilor in regiunea invecinata prin infiltrarea anestezica - Se face anestezie generala de scurta durata (Ketamina i.v.) sau rahianestezie. Obiective: - Evacuarea puroiului - Excizia tesuturilor necrozate - Prevenirea recidivei Incizia trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici: - Sa fie larga permite explorarea cavitatii (debridarea) si drenajul corespunzator - Axata pe punctul de maxima fluctuenta (decliva); - Sa respecte plicile determinate de fortele de tensiune asupra asupra pielii. Dupa incizie se practica recoltarea de puroi obligatory examen organoleptic, bacterioscopic, culturi, antibiograme. Evacuarea si explorarea cavitatii cu excizia tesuturilor necrozate. Incizia nu se sutureaza plaga se lasa deschisa vindecare prin cicatrizare dinauntruinafara. ABCESUL Supuratie circumscrisa In tesut grasos Semne locale Tumefactie cu fluctuenta Tendinta la fistulizare - cronicizare Incizie, drenaj FLEGMONUL Def. supuratie difuza, prost delimitate, cu tendinta la necrozare progresiva si extensie periferica. Etiopatogenie Factorul microbian: - streptococul beta hemolitic - germeni anaerobi - cultura plurimicrobiana (spre deosebire de abces monomicrobiana) Factorul topographic: - inocularea in tesut grasos tendinta de extensie limitata produce mai frecvent abces FLEGMONUL Supuratie difuza, fara perete In tesuturi musculare Semne generale Tumefactie fara fluctuenta Tendinta la extensie Incizii multiple, excizii Apare la tarati

inocularea in tesut muscular numeroase fascii longitudinale produce mai frecvent flegmon tendinta la extensie Factorul gazda: - capacitatea organismului de a se opune agresiunii formarea peretelui despartitor - tendinta aparitiei flegmoanelor la pacientii tarati, varstnici, imunodeprimati, diabetici. Anatomie patologica Localizat de obicei la nivelul membrelor, in spatiile conjunctive superficiale sau profunde, disociind fasciile musculare. Tesuturile cuprinse de flegmon sunt necrozate, sfacelate progresiv si extensiv. Supuratia progreseaza prin locurile de minima rezistenta Gravitate data de : o extensia locala o extensia generala capacitate mare de a disemina germenii in circulatie Diagnostic. La flegmon, spre deosebire de abces, predomina semnele generale: - febra constanta, cu caracter septic, diferente mari intre valorile diurne si vesperale - frisoanele - agitatie, confuzie - tahicardie. Local semnele celsiene mult mai diminuate decat la abces (tumefactie difuza, fara fluctuenta, tegumente rosii, cu zone livide (tromboze parcelare), uneori zone de necroza tegumentara, adenopatie inflamatorie (caracteristica flegmonului) Diagnosticul diferential: o abcesul cald o limfangita o erizipelul flegmonos trebuie diferentiat de un flegmon de membru (bureletele periferic) o tumori infectate (sarcoame) o gangrena gazoasa

Forme particulare (in fct. de localizare): - flegmonul difuz cervical - flegmonul difuz cervico-toracal evolutie catre mediastinita in general este fatala - flegmonul lemnos (flegmonul lui Reclus) apare frecvent la nivelul gatului tendinta la evolutie lenta (subacuta) o catre suprafata, spre tegumente microfistule trenante o catre profunzime edem dublat de o reactive fibroasa compresiva sufocarea elementelor vasculare si aerice

Tratamentul flegmonului. Tratament energic, bipolar (medicamentos & chirurgical) Tratamentul medicamentos obligatoriu boala cu rasunet sistemic. Tratamentul chirurgical incizii multiple, explorarea tuturor fuzeelor, necrectomii. Inciziile: - largi - paralele - intre ele punti de tegument de minim 2cm (atentie la vascularizatie)

LIMFANGITA Def. Inflamatia acuta a vaselor limfatice ce poate fi: o reticulara intereseaza vasele de calibru mic si mijlociu (apare in aproprierea abceselor, flegmoanelor) o tronculara intereseaza vasele mari converg spre ganglionii limfatici regionali Aparitia limfangitei / limfadenitei expresia unei virulente crescute sau a unei reactii de aparare scazuta. Etiopatogenie. Poarta de intrare: - directa (traumatisme, microtraumatisme) - la distanta focar septic germenii pot strabate vasele limfatice fara a produce reactii sau pot da limfangite reticulare sau tronculare, sau chiar limfadenite. Evolutie: o rezorbtia inflamatiei (spontana sau in urma tratamentului) o supuratie locala (microabcese) o formarea unui flegmon (confluarea microabceselor) o gangrena extensiva a membrului respective Diagnostic Se pune pe semne locale - In limfangita reticulara: zona rosie edematiata cu mici linii rosii fine care se contopesc (diagnostic diferential cu placardul erizipelului) - Limfangita tronculara treneuri rosii (pleznituri de bici) cordoane rosii, dure, sensibile, cu edem difuz la periferie converg spre radacina membrului Diagnostic diferential: - erizipel / limfangita reticulara - flebita / limfangita tronculara Tratamentul In limfangitele reticulare si tronculare aflate in stadiul edematous tratament conservator:

Masuri locale: o prisnite o radioterapie antiinflamatoare - Masuri generale: o Tratament antibiotic In complicatii (abcedarea sau formarea unui flegmon) tratament chirurgical.

-

LIMFADENITA Def. Inflamatia unor limfonoduli secundara unei limfangite tronculare. Anatomie patologica. a. initial ganglion marit de volum, edematiat adenita edematoasa b. microabcese ganglionare adenita supurata c. adenoflegmonul (combinatie dintre abces si flegmon cu difuzia puroiului in spatiul periganglionar) d. fistulizarea evacuarea partiala a puroiului adenita scleroasa (regiunea devine dura si prezinta mici orificii prin care se scurge rar puroi (reincalzire)) Diagnosticul limfadenitei - evidentierea focarului supurativ initial si a limfangitei tronculare - rasunetul general puternic (important in dg diferential cu adenopatiile neoplazice ce nu au rasunet systemic inflamator) - semne locale: o unul sau mai multi ganglioni inflamati, cu sau fara fluctuatie o edem, roseata tegumentelor, eventual fistulizare

Diagnosticul diferential (in functie de localizare) - Ganglionii inghino-femurali: Hernia femurala strangulate Tromboza cu tromboflebita a venei safene Cancer anal - Adenita axilara Hidrosadenita Cancer de san - Adenita cervicala Parotidita Cancer tiroidian Evolutie. 1. complicatii imediate: a. inflamatia ganglionilor tromboflebita de vecinatate b. supurati ganglionara cu necroza hemoragii prin erodarea vaselor din vecinatate

c. posibilitatea descarcarii in circulatia sistemica a microbilor (risc septicemic mult mai mare decat in abcese sau flegmoane) 2. complicatii tardive: in urma procesului de scleroza staza limfatica prin inchiderea cailor de varsare din teritoriul subiacent edem cronic / elefantiazis Tratament. In primul rand se trateaza cauza initiala ce a produs limfadenita. In functie de stadiul evolutiv: - limfadenita edematoasa, congestive prisnite locale, radioterapie locala antiinflamatorie, antibioterapie; - limfadenita cu abcedare tratament chirurgical Tratamentul medicamentos este absolut necesar (boala cu rasunet sistemic important): - tratament antibiotic - tratamentul tarelor associate agravate de infectie (DZ, ICC, etc.)

FOLICULITA Def. Inflamatia foliculului pilos (derm) stafilococie cutanata. Diagnostic. Semne locale secventialitate caracteristica: - zona hiperemica centrata de un fir de par - bombarea tegumentului edem, apoi aparitia unei mici colectii purulente - flictena - fistulizarea flictenei cantitate mica de puroi + firul de par - scleroza retractile - tendinta de extindere de la un folicul pilos la altul prinde suprafete mari de tegument Tratamentul conservator - epilare generala a zonei - aplicare de solutii antiseptice - proceduri de radiatii UV pentru sterilizarea epidermului

FURUNCULUL

Def. Supuratie cantonata la nivelul foliculului pilos, dar care cuprinde si glanda sebacee a acestuia (tot stafilococie cutanata ca si foliculita). Anatomie patologica. Leziunile apar exclusive la nivelul tegumentelor cu par (deci niciodata in palma!) Edem si infiltrare a pielii din jur, aspect de coaja de portocala. In centrul leziunii necroza cu puroi, iar in centrul acesteia sfacel necrotic numit Burbion (sub forma de dop). Eliminarea acestui burbion conditioneaza vindcarea leziunii. Complicatii: - limfangita - erizipel - osteomielita (furunculul osului) - abcese la distanta (perirenal, pulmonar) Furunculul buzei superioare a fetei forma topografica particulara cu gravitate foarte mare proximitatea cu vasele mari tromboflebite ale fetei inflamatie si tromboza intracraniana (mortala) Furunculoza stafilococie cutanata furuncule concomitente sau succesive denota rezistenta scazuta (DZ!) autovaccin, Polidin. Tratament. Tratamentul medicamentos: - antibioterapie inainte de antibiograma (criterii de probabilitate stafilococul) - se administreaza Oxacilina - vaccinoterapie o cu vaccine antistafilococic o cu autovaccin - se poate administra anatoxina stafilococica cu actiune specifica - radioterapie cu US Tratamentul chirurgical: - incizie cu evacuare - debridare esentiala este evacuarea burbionului.

FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL) Def. Aglomerare de furuncule intr-o zona bine delimitate, cu rasunet asupra starii generale (stare septica). Leziunile sunt asemanatoare cu cele din Antrax, fiind insa boli diferite, produse de germeni diferiti. Regiunile cele mai expuse: - ceafa

- fata dorsala mana - spatele - zone ce vin in contact cu hainele Sediul de predilectie este ceafa si spatele. Anatomie patologica. Tumefactie importanta, edem important, rosu violaceu; Tegumente groase, multiple flictene, frecvent fistulizate; In centrul leziunii cavitate purulenta data de contopirea cavitatilor purulente ale multiplelor furuncule cavitate in care se gaseste un burbion. Clinic. Leziune de amploare, semne generale accentuate: - febra ridicata - frison - varsaturi (eventual) Leziune frecventa la pacienti diabetici si imunodeprimati (atentie la diabetici dezechilibru nutritional si coma diabetica greu de controlat). Tratament. Medicamentos Oxacilina injectabil. Chirurgical: o sub anestezie generala; o anestezia locala este strict contraindicata deoarece: este insuficienta poate disemina infectia o incizia cu electrocauterul (zona puternic vascularizata) o incizie in forma de cruce cu decolarea celor 4 lambouri cu excizia in totalitate a tesutului necrozat si a marelui burbion o plaga se lasa deschisa vindecare per secundam.

HIDROSADENITA Def. Infectie acuta stafilococica localizata la nivelul glandelor sudoripare. Porneste de la nivelul glandelor sudoripare (axila, areola mamara, perianal) si se extinde la tesuturile din jur. Cea mai frecventa forma este hidrosadenita axilara. Agentul etiologic Staphylococus Aureus. Anatomie patologica. Interesarea glandelor sudoripare succesiva (o glanda dupa alta) Inflamatia are tendinta necrozanta si invaziva in jur: - abces - flgmon

-

abces si flegmon concomitant

Leziunea se prezinta ca o placarda dura cu puncte fluctuente, unele fistulizate, altele pe cale de fistulizare. Clinic. - stare alterata - febra - frison Diagnostic diferential. - limfadenita axilara: o limfadenita nu fistulizeaza asa repede si multiplu o inflamatia glandelor sudoripare este mai superficiala - mastita, boala Padget (dg diferential cu hidrosadenita areolara) - sifilis, limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas-Favre) Tratament. Tratamentul medicamentos antibiotice numai in asociere cu semnele clinice generale Tratamentul chirurgical incizii multiple, paralele intre ele, plaga se mentine deschisa cu lame de dren din plastic sau cauciuc. Se poate face excizia leziunii.

ERIZIPELUL Def. Boala infecto-contagioasa produsa de un streptococ. Are manifestari tegumentare si generale. Este o infectie generala a organismului, dar in evolutia sa se manifesta cu fenomene locale, avand frecvent tratament chirurgical. Este o dermatita streptococica contagioasa. Anatomie patologica. Leziunea este o dermita acuta care porneste de la limfaticele tegumentare. La periferia leziunii se gaseste un edem circular care delimiteaza aceasta leziune, numit burelet. Bureletul defineste plaga erizipeloida. In centrul acestei leziuni apare o flictena cu continut seros, la baza ei dermul decolat sufera modigicari iflamatorii acute (edem, infiltrat inflamator leucocitar) Simptomatologie tipic boala evolueaza in mai multe faze: I. Incubatia dureaza circa 4-5 zile II. Debutul manifestarilor clinice: a. Febra ridicata b. Frison c. Tahicardie d. Dureri musculare e. Cefalee

III.

IV.

V.

Fenomenele locale se instaleaza la cateva ore de la debutul manifestarilor clinice plaga erizipeloida. Perioada de stare, zilele 2-5 de la debut, se caracterizeaza prin: i. Fenomenele locale se accentueaza, plaga creste in dimensiuni ii. Semnele generale persista, starea generala a bolnavului se altereaza Declinul survine de regula dupa 6-8 zile de la debutul bolii: a. Ameliorarea starii generale b. Scaderea febrei c. Cedarea cefaleei d. Local: i. Pielea isi recapata coloratia normala ii. Bureletul dispare iii. Tegumentele afectate se descuameaza la sfarsitul perioadei Neobligatoriu, in formele cu gravitate locala mare stadiul sechelar apar si persista fenomene cutanate sechelare: i. Pahidermita (tegumente groase, edem cronic dureros) ii. Eritrodermita (persistenta indelungata, luni ani, a unei plagi rosii violacee)

Erizipelul nu da imunitate, recidivele sunt posibile. Forme clinice particulare. 1. Erizipelul flictenular (bulos) se localizeaza preferential la nivelul fetei sau gambei prezenta unor flictene mar ice conflueaza si se pot infecta. 2. Erizipelul serpiginos nu respecta evolutia obisnuita, centripeta a leziunii multiple placarde ce se extind in zone sanatoase. 3. Erizipelul hemoragic (bronzat) apare la bolnavii cu fragilitate capilara crescuta (varstnici, cirotici) mici petesii hemoragice pe toata plaga erizipeloida ce pot conflua formand bule cu continut hematic. 4. Erizipelul flegmonos flegmon extensiv cu punct de plecare zona de decolare indicatie de tratament chirurgical. 5. Erizipelul gangrenos cea mai grava forma de erizipel predomina fenomenele distructive: o apar de la inceput o pot aparea secundar suprainfectarii flictenei Apare la bolnavi tarati, diabetici. Tratament. Boala sistemica tratamentul profilactic este esential: o curatenia plagilor anfractuoase o dezinfectia locala Tratamentul curativ izolarea bolnavului (boala contagioasa) Administrarea de antibiotice bactericide in doze mari, associate (Penicilina + Aminoglicozid Gentamicina, Streptomicina, etc.) Antitermice, rehidratare, sustinere cardio-pulmonara.

Tratamentul local difera in functie de aspectul local: o nesupurat o extins edematous o flictenular Se practica badijonare antiseptica. Complicatiile (flegmonul, gangrena) se trateaza chirurgical.

ERIZIPELUL ROSENBACH Rujet (branca) transmis de la porci (Erysipelothrix rhusiopathiae insensibil la antibiotice !!!) Edem al mainii, prurit, fara afectarea starii generale Vindecare spontana in 3-4 saptamani Antiseptice locale

PANARITIILE SI FLEGMOANELE MAINIIInfectiile degetelor si mainii sunt important de cunoscut deoarece: -sunt frecvente -1din 4 persoane a avut sau va avea un panaritiu ; -pot evolua grav daca sunt tratate incorect si pot duce la complicatii care fac necesare interventii chirurgicale de mare amploare, cum ar fi amputarea segmentului respectiv de membru ( de exemplu , pierderea policelui este o operatie invalidanta , nemaiputandu-se face prehensiunea). (50% din functionalitatea mainii).PANARITIILE Paranychia /para-langa \onyx-unghie Definitia si clasificarea panaritiilor Termenul de panaritiu a fost folosit inca din antichitate pentru a defini infectiile piogene ale degetelor. In prezent , prin panaritiu se intelege o supuratie superficiala sau profunda, limitata sau extensiva a degetelor. In general, termenul este folosit pentru infectiile membrului superior, dar pot exista si panaritii ale membrelor inferioare (ale halucelui). Panaritiile halucelui trebuie diferentiate de infectiile care apar frecvent la bolnavii diabetici la membrele inferioare si care au cu totul alte caracteristici: -apar secundar unor necroze; -necroza, la randul ei, este secundara atacului pe care diabetul il face asupra vaselor de calibru mic; -reprezinta o entitate numita picior diabetic.

Etiologie stafilococul hemolitic in 90% din cazuri; streptococul ; .Coli; gonococul; bacilul pioceanic; uneori, asocieri de germeni anaerobi si aerobi. Pentru ca sa se produca infectarea tesuturilor degetelor, trebuie sa existe o poarta de intrare. Poarta de intrare este reprezentata de o solutie de continuitate a tegumentelor care poate fi foarte mica: -o eroziune clavus (durillon) -o intepatura- este cea mai frecventa cauza deoarece : infecteaza tesuturile din profunzime, -nu exista posibilitatea drenajului infectiei prin poarta de intrare foarte mica; -plagi contuze; -muscaturi. Exista anumite categorii socio-profesionale predispuse sa faca panaritii: -muncitorii manuali; -muncitorii in medii septice; -cei care lucreaza cu materiale biologice (cadre medicale, de laborator) -categoria larga a populatiei care prezinta o imunitate deficitara-imunodeprimati, diabetici, cirotici, neoplazici. Anatomia patologica Aspectele morfopatologice difera in functie de tipul morfologic al panaritiului, dar exista caractere comune determinate de caracterul necrozant al leziunilor. Acest caracter necrozant se explica prin actiunea exitexinei stafilococice cu tendinta distructiva locala. In general, un focar de panaritiu are 3 zone dinspre centru spre periferie; -o zona centrala purulenta in puroi se evidentiaza prezenta germenilor daca se efectueaza un frotiu; - o zona intermediara devitalizata, cu tendinta la necroza , - evolutia focarului de panaritiu se face centrifug , cu caderea tesuturilor devitalizate din zona intermediara in zona centrala; -o zona periferica cu edem- acesta realizeaza compresia: -vaselor , dand o ischemie accentuata cu tendinta la necroza, -nervilor, dand durerile caracteristice. Clasificarea panaritiilor Panaritiile se impart in functie de 2 criterii: -topografic; -de intindere a leziunilor (elementul anatomic maxim interesat)

Panaritiile se clasifica in: -panaritii superficiale- se limiteaza la infectarea tegumentului; -panaritii ale regiunii unghiale: - superficiale, - profunde, cu caractere morfologice si terapeutice deosebite; -panaritiile profunde sunt de mai multe categorii: -panaritii subcutane - pulpare, - ale segmentului II al degetelor, -ale segmentului I al degetelor; -panaritii tendinoase care cuprind tecile sinoviale ale tendoanelor -tecile degetelor II, III, IV; -tecile degetelor I si V; -panaritii osoase sau osteitice; -panaritii articulare. Panaritiile superficiale Sunt infectii localizate la nivelul degetelor care afecteaza si se limiteaza la straturile tegumentului. Se impart in : - eritematoase localizate exclusiv la nivelul epidermului -cutanate sau subepidermice, intereseaza si dermul . In panaritiile cutanate, infectia este localizata intre cele 2 straturi (epiderm si derm) detasand epidermul de derm : intre ele se acumuleaza un lichid, initial de edem , apoi devine purulent si se formeaza o flictena (acest panaritiu flictenular). Clinic -durerea- este fulguranta, cu caracter pulsatil; - este mai accentuata in timpul noptii si in pozitie decliva; -la examenul local se observa o tumefactie a segmentului respectiv, superficiala, eventual cu o flictena, din punctia careia se recolteaza un lichid purulent. - in jur exista treneuri de limfangita si daca este afectata si prima statie ganglionara, vom constata adenopatia epitrohleana (ulterior si adenopatie axilara). 2 posibilitati evolutive: -catre suprafata, cu eroziunea tegumentelor , fistulizare, evacuare; -catre profunzime, cu perforarea barierei reprezentate de tesutul celular subcutanat si constituirea unui panaritiu profund in buton de camasa cu o cavitate superficiala deasupra dermului, - o perforatie in derm ; - o a doua cavitate in profunzime. Tratamentul - excizia larga a acestei flictene ( cu anestezie regionala) - explorarea atenta a patului flictenular pentru a gasi eventuala comunicare cu un panaritiu profund.

Panaritiile regiunii unghiale Sunt supuratii peri unghiale datorate microtraumatismelor foarte frecvente in aceastazona si caracterelor anatomice ale regiunii, aici facandu-se fixarea patului unghiei la periost. In functie de localizarea colectiei purulente, panaritiile regiunii unghiale se impart in: - eponichia- sau panaritiul periunghial; -perinichia- sau panaritiul laterounghial care cuprinde doar jumatate din circumferinta unghiei; -abcesul subunghial- cand unchia este decolata de colectia purulenta; -poate fi asociat cu eponichie sau perinichie; -supuratia se dezvolta de la margine spre baza unghiei, ulterior trecand in spatele unghiei si decoland-o de patul unghial. Clinic - durerea caracteristica lancinanta; -exacerbata in timpul noptii si in pozitie decliva. Datorita proximitatii imediate a ungiei cu periostul, aceste panaritii pot foarte usor ataca periostul ultimei falange dand periostita urmata de osteita ultimei falange care se poate croniciza cu distrugerea completa falangei respective. In panaritiile regiunii unghiale trebuie obligatoriu sa se efectueaza o radiografie care, daca exista inflamatia osteitica a ultimei falange, arata: -stergerea conturului falangei; -zone de liza osoasa; -zone de sechestru osos in regiunea de liza; -chiar distrugerea completa a structurii osoase. Tratamentul este chirurgical si se executa sub anestezie loco regionala (infiltratrea substantei anestezice facandu-se la radacina degetului de o parte si de alta pentru a prinde ambele filamente nervoase senzitive). In general, un panaritiu periunghial se trateaza prin deschiderea focarului si extractia unui fragment de unghie sau a unghiei in totalitate. La panaritiul strict laterounghial se poate extrage doar jumatatea laterala a unghiei respective cu atentie sa se scoata si radacina. Daca panaritiul este circular, se poate extrage doar jumatatea bazala a unghiei impreuna cu radacina (pentru criteriul estetic), dar este mai indicat sa se scoata toata unghia. In abcesul subunghial trebuie scoasa toata unghia impreuna cu radacina .

Panaritiile subcutanate Se dezvolta in regiunile conjunctive de sub tegument care, la nivelul falangei, sunt compartimentate de o serie de septuri conjunctive fibroase care se impart in zona grasoasa de sub tegumente in lojete.

Panaritiul pulpar Este cel mai frecvent panaritiu subcutanat si are urmatoarele particularitati evolutive: -de cele mai multe ori este secundar unui panaritiu superficial, evoluat in buton de camasa; -tinde sa difuzeze prin distrugerea traveelor conjunctive; -are tendinta de a merge si spre fata dorsala a degetului in jurul unghiei, dand un panaritiu global al falangei. Cand, in evolutie, un panaritiu pulpar a cuprins si fata dorsala poate fi confundat cu un panaritiu unghial, dar scoaterea unghiei nu rezolva problema. Diagnosticul se pune pe semnele celsiene: -tumefactia este impresionanta, da o senzatie de tensiune care se adauga durerii; -durere pulsatila, exacerbata nocturn. Cu timpul, tumefactia cuprinde intregul segment care este: -rosu; -dur; -dureros. Exista o colectie purulenta , dar ea este profunda si o putem palpa (devine fluctuenta) doar cand a distrus aproape in intregime pulpa degetului. Pentru a pune in evidenta aceasta colectie se practica expunerea degetului in fata unui bec. Privind prin transparenta degetului se observa o transiluminare- in centrul degetului trece lumina mai usor. Tratamentul de electie este chirurgical. Obiectivele acestui tratament sunt: -expunerea larga a colectiei purulente; -eliminarea tesuturilor necrozate; -drenajul bun al colectiei purulente; -o buna cicatrizare. Pentru a avea confort chirurgical trebuie efectuata o buna anestezie . Anestezia poate fi: - anestezie generala de scurta durata ; - anestezie regionala-interceptand cu anestezicul filamentele nervoase senzitive la oarecare distanta de locul unde se opereaza. Anestezia locala, in focar, este prohibita in tratamentul chirurgical al supuratiilor , deoarece exista riscul diseminarii infectiei. Cel mai frecvent se foloseste procedeul de anestezie Oberst, cu urmatorii timpi anestezici: -dezinfectia degetului si aplicarea pe deget a unui garou elastic strans usor si fixat cu o pensa autostatica; -la baza degetului, pe o parte , intre focarul supurativ si garou, se intra cu acul inspre directia osului, pe o adincime de cativa milimetri astfel incat anoul acului sa depaseasca grosimea tegumentului; -se injecteaza 2-3 ml de novocaina sau xilina 1-2%; -se repeta de partea opusa.

Este important ca anestezia sa se practice sub protectia garoului, altfel substanta anestezica difuzeaza si se pierde prin circulatia sangvina. Bolnavul simte o senzatie de presiune si nu mai are sensibilitate inferior de infiltratie. Incizia practicata poate fi de mai multe tipuri: -incizia in semivalva-de o parte si de alta a extremitatii pulpei cu excizia pielii care deschide larg focarul supurat. Are avantajul unei luminari bune, -a unui drenaj bun, dar se cicatrizeaza dificil, eventual cu cicatrice vicioasa la nivelul pulpei. -incizia laterala- de o parte si de alta a falangei respective cu realizarea unui tunel intre cele 2 incizii prin care se evacueaza colectia purulenta si se trece o lama de cauciuc care asigura tinerea deschisa a plagii pentru evacuarea cavitatii. Panaritiile segmentului II al degetelor Se produc mai rar decat panaritiile pulpare si pot apare prin: -inoculare directa; -propagarea unui panaritiu pulpar cu evolutie spre segmentul II Evolueaza in trei directii: - spre tegumente, cu fistulizare; -in profunzime spre os; -spre tecile tendineale. Clinic, se observa semnele celsiene clasice: -cel mai caracteristic este aparitia unei tumefactii evidente pe fata palmara a degetului; -imobilizarea degetului in flexie; -eventual cointeresarea tecilor tendinoase cu durere la nivelul fundului de sac sinovial. Tratamentul este exclusiv chirurgical si se face sub anestezie regionala. Se practica 2 incizii de o parte si de alta a segmentului afectat, prin care se evacueaza puroiul si se trece o lama de dren care mentine cavitatea deschisa. Drenajul cu lama sau tub de dren care strabate cavitatea avand ambele capete la exterior se numeste drenaj in seton. Se face si antibioterapie pe cale generala. Panaritiile segmentului I Au o serie de caracteristici: -colectia purulenta dezvoltata la nivelul primei falange trenanta; -colectia are tendinta de a difuza: -spre fata dorsala a mainii, -spre fata palmara a mainii-aici intalneste tecile sinoviale, -inspre articulatiile metacarpo-falangiene, cu formarea unui panaritiu articular;

-colectia fuzeaza si este mai dezvoltata spre comisura degetului; -componenta limfatica exprimata prin limfangita este foarte evidenta; aceste panaritii totdeauna se insotesc si de adenopatie inflamatorie in ganglionii epitrohleeni si axilari. Tratamentul este chirurgical, dar nu se poate face sub anestezie regionala, fiind obligatorie anestezia generala. Tipul inciziei: longitudinal pe deget se face o incizie care se prelungeste cu alte 2 incizii pe fata volara si pe fata dorsala, astfel se deschide complet comisura degetului (incizie in Y). Se face obligatoriu tratament masiv cu antibiotice deoarece tendinta de extindere a acestui panaritiu este foarte mare.

Panaritiile tendineale Sunt tot panaritii profunde care cuprind tecile tendoanelor, mai mult pe ale flexorilor si mai putin pe ale extensorilor, deoarece panaritiile obisnuite, subcutanate se dezvolta mai mult pe fata volara a degetelor decat pe cea dorsala. Inflamatia la nivelul tecilor tendinoase cuprinde atat teaca fibroasa, cat si teaca seroasa sinoviala (cuprinde teaca si se rasfrange pe tendon). In teaca tendonului se dezvolta puroi; aceasta fiind o cavitate neintrerupta, continua, puroiul va difuza pe toata lungimea tecii sinoviale. Dupa caracteristicile tecilor, exista 2 tipuri de inflamatii: -inflamatia tecilor sinoviale ale degetelor II, III, IV care reprezinta panaritiile tendineale tipice; -inflamatie a tecilor sinoviale ale degetelor I si IV care, datorita faptului ca aceste teci se extind pana la nivelul palmei, chiar al antebratului, ies din categoria panaritiilor constituind tenosinovitele supurate ale palmei. Panaritiile tendineale ale degetelor II, III, IV. In general, aceste panaritii tendineale sunt secundare: -fie dintr-un panaritiu subcutanat evoluat in profunzime; -fie dintr-un panaritiu osos evoluat spre suprafata. Pot fi primare prin insamintarea primara septica a tendonului prin plagi care deschid aceste cavitati sinoviale si permit infectarea lor: -plagi intepate; -plagi taiate. Inflamatia tecii poate fi urmata de afectarea tendonului din interiorul tecii. Este posibil ca panaritiul tendineal sa se limiteze la un proces supurativ in interiorul tecii sau , datorita actiunii distructive a stafilococului, sa se produca si distrugerea tendonului. In perioada de stare panaritiu constituit-clinica este specifica. Sunt foarte evidente semnele generale ale infectiei doarece: -este o infectie extinsa, -infectia vine in contact cu o seroasa (teaca sinoviala), deci exista o posibilitate septicemica majora.

Semnele generale sunt: -febra mare de tip septic, -frisoane vesperale, -stare generala alterata, -greturi si varsaturi. Semiologia locala este dominata, in acest tip de panaritii, de durere. Durerea: - cuprinde intregul deget; -exista un semn patognomonic pentru diagnostic durerea este maxima la nivelul fundului de sac care se destinde de puroi si este palpabil in palma in dreptul articulatiei metacarpo-falangiene. Se produce si impotenta functionala degetul este in flexie cu imposibilitatea de a efectua extensia (s-ar produce intinderea tecii care ar exacerba durerea). Panaritiul tendineal are o evolutie deosebita . Natural , evolueaza in mai multe etape: -catre difuzarea supuratiei in spatiul subcutanat cu transformarea panaritiului tendineal in panaritiu global de deget; -catre fistulizare externa, dar aceasta evolutie , cu toate ca elibereaza puroiul din cavitate si duce la cedarea partiala a simptomatologiei, nu va produce vindecarea bolii, ci va creea conditii de cronicizare; -evolutia in profunzime cu aparitia unui panaritiu osteitic; -daca se cuprinde si o articulatie- interfalangiana sau metacarpofalangianacu formarea unei colectii purulente in articulatie si distrugerea capetelor articulare se produce compromiterea fiziologica si morfologica a degetului. Tratamentul este in functie de stadiul infectiei. In stadiile incipiente este posiblia aplicarea unui tratament conservator. Pentru aceasta este necesar ca diagnosticul de stadiu incipient sa fie bine stabilit. Tratamentul consta din : -antibioterapie masiva-insuficienta in cazul existentei unei colectii purulente constituite; -evacuarea colectiei purulente cu o punctie a tecii la polul apical sau de preferat, la cel bazal , cu extragerea puroiului si instilarea unei solutii antiseptice cu antibiotice in teaca. Aplicarea acestui tratament este riscanta, deoarece poate sa nu aiba efect si sa se produca agravarea bolii. Tratamentul mai eficient este cel chirurgical care se practica daca colectia este constituita. Se fac incizii de drenaj la nivelul fundului de sac, in dreptul articulatiei metacarpofalangiene. Inciziile trebuie sa deschida larg teaca permitand: -evacuarea puroiului, - extragerea tesuturilor necrozate, -executarea unui drenaj in seton cu contraincizia pe fata dorsala a degetului. In stadii foarte avansate , in anumite situatii: -tendon compromis, certificat prin inciziile facute; -certitudinea ca panaritiul a prins si osul;

-daca panaritiul a evoluat cupranzand articulatia si distrugand capetele articulare se recurge la amputatia degetului respectiv. Panaritiul osos Este o inflamatie a osului osteita falangiana. Aceasta osteita poate fi: - primitiva, - secundara. La copii este posibila aparitia osteitelor primitive in timpul septicemiilor cu stafilococ. La adult, panaritiul osos este secundar de regula unei inflamatii mai superficiale panaritiu subcutanat, care, in timpul evolutiei lor, au progresat catre os cu observatia ca aceasta progresiune catre os a panaritiilor obisnuite este mai frecventa la panaritiile segmentului distal al degetului si este posibila si in timpul evolutiei panaritiilor periunghiale, datorita conditiilor anatomice ale segmentului distal unde patul nghiei vine in raport direct cu osul. Clinic, se recunoaste prin faptul ca, in timpul evolutiei unui panaritiu obisnuit, apar semne de alarma: -durerea isi schimba caracterul din acuta devine profunda cu exacerbari nocturne; -cronicizarea tumefctiei; -aparitia unei fistule trenante, cronica prin care se scurge din cand in cand o secretie, fara semne inflamatorii foarte evidente; -patognomica este eliminarea prin fistula cronica a unor fragmente de os = sechestre (portiuni de os necrozat). Pentru certificarea diagnosticului se face radiografie. In general, radiografia este obligatorie in investigarea panaritiilor, cu atat mai mult la cele de la falanga distala. Radiografia arata semne de osteita: -stergerea conturului osos; -imagini lacunare la nivelul osului; -imagine de sechestru intr-o portiune lacunara; -stergerea completa a conturului osos-expresia distrugerii inflamatorii totale a osului. Tratamentul este neaparat chirurgical. Se practica: -rezectia falangei respective. -impreuna cu rezectia capului falangei urmatoare- deoarece capetele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, nevascularizat, care daca este lasat pe loc se necrozeaza. Fiind vorba de leziuni cronice, care ar fi putut sa se contamineze cu spori ai bacilului tetanic, inainte de operatie este obligatorie vaccinarea antitetanica.

Panaritiul articular Este o artrita supurata, fie a articulatiei interfalangiene, fia a articulatiei metacarpofalangiene. Inocularea se poate produce: -direct-prin plagi intepate; -prin progresiunea spre articulatie a unui panaritiu profund. Posibilitatea de a evolua spre articulatie o au panaritiile osoase sau ce le tendinoase. Clinic - durere la nivelul articulatiei este maxima cand executam percutia interliniei articulare, deoarece crestem presiunea intr-un spatiu foarte mic, si asa aflat in tensiune datorita existentei puroiului; - articulatia este tumefiata; - imobilitate articulara. Diagnosticul de certitudine se pune pe radiografie care arata: -marirea spatiului articular- datorita existentei puroiului; -stergerea contururilor oaselor care vin in contact in aceasta articulatie. Tratamentul poate fi, in faza initiala, conservator: -imobilizarea pe atela Kramer; -punctia articulatiei cu extragerea puroiului si introducerea de antibiotice. Tratamentul chirurgical se poate aplica in mai multe variante: -deschiderea articulatiei pentru drenaj; -deschiderea articulatiei si rezectia capetelor oaselor urmata de ankiloza degetului respectiv; -daca este necesar amputatia degetului respectiv.

Flegmoanele mainii

Definirea si clasificarea flegmoanelor maini Flegmoanele mainii constau in aparitia unor supuratii datorate, cel mai frecvent, tot stafilococului, care se dezvolta la nivelul palmei. Caracteristicile anatomice ale palmei fac ca aceste supuratii care sunt de tip flegmon sa fie de mai multe genuri topografice, cu particularitati semiologice si terapeutice.

Exista 4 mari zone ale mainii: 1. loja tenara- cu flegmonul lojei tenare; 2. loja hipotenara- cu flegmonul lojei hipotenare; 3. fata dorsala a mainii; 4. loja palmara mijlocie care se imparte la randul ei in mai multe spatii in care se pot dezvolta flegmoane: i. flegmon pretendinos; ii. flegmon retrotendinos; iii. flegmonul tecilor tendinoase; iv. flegmonul comisural in spatiile comisurale unde se gasesc muschii lumbricali si interososi.

Flegmoanele lojelor tenare si hipotenare

Flegmonul lojei tenare Se dezvolta in spatiul celular din interiorul lojei tenare situat intre muschii flexor al policelui si aductor al policelui. Are caracteristic: - existenta unei tumefactii fluctuente atat pe fata dorsala cat si pe fata volara; - tumefactia este maxim la nivelul comisurii. Tratamentul consta in evacuarea acestei colectii printr-o incizie la nivelul comisurii degetului mare. Flegmonul lojei hipotenare Apare mai rar si este , de regula, secundar unor plagi. Clinic , loja hipotenara este tumefiata, dar nu apare fluctuenta, deoarece puroiul disociaza planul muscular. Riscurile evolutiei flegmoanelor lojelor tenare si hipotenare constau in insamantarea tecii flexorilor degetelor I si V care se continua la nivelul palmei, cu transformarea acestor flegmoane in tenosinovite supurate ale palmei. Flegmoanele regiunii palmare mijlocii Aceasta regiune corespunde topografic metacarpienilor II,III, si IV. In aceasta zona se dezvolta , de obicei, un flegmon intre aponevroza palmara si tendoane care : - tumefiaza palma, - produce toate semnele celsiene; - caracteristic fixeaza cele 3 degete in flexie.

Flegmonul profund este foarte dureros, deoarece puroiul se dezvolta intr-un spatiu foarte greu extensibil. Aceste flegmoane pot evolua spre profunzime cu prinderea spatiului interosos si realizarea unui flegmon difuz de mana. Tratamentul este chirurgical: -incizii multiple la nivelul palmei cu respectarea plicilor de flexie; -contraincizia pe fata dorsala a mainii cu drenaj in seton cu tuburi sau lame de cauciuc, atat a spatiului palmar profund cat si a spatiului interosos.

Tenosinovitele supurate ale palmei Sunt inflamatii purulente ale tecilor sinoviale de la nivelul palmei. Exista 2 entitati patologice distincte; anatomopatologic aceste supuratii se pot dezvolta in 2 zone: o teaca radiala o teaca cubitala . Teaca radiala inconjura tendonul lungului flexor al policelui- porneste de la nivelul policelui strabate eminenta tenara si urca pe antebrat, fundul de sac fiind la 4-5cm superior de articulatia radio-carpiana. Teaca cubitala inconjura tendoanele flexorilor degetelor si comunica cu teaca degetului V. Ea emite prelungiri inspre palma si urca pe antebrat in dreptul ulnei 3-5cm. Etiologia tenosinovitelor supurate ale palmei poate fi: -un panaritiu subcutanat neglijat; -un panaritiu osteitic; -prin insamintarea tecilor degetelor I si V. Simptomatologia difera in functie de localizare. Tenosinovita radiala este caracterizata de : -tumefactia intregii zone radiale - policele, -eminenta tenara, -jumatatea laterala a antebratului; -limfangita la nivelul antebratului; -adenopatie; -policele este fixat in flexie; -semnele celsiene si generale. Tenosinovita cubitala se manifesta prin: -degetul mic este flectat; -exista o inflamatie la nivelul eminentei hipotenare si la nivelul palmei care se deosebeste de simplul flegmon al eminentei hipotenare prin faptul ca inflamatia urca pana la nivelul antebratului, in zona cubitala.

Tratamentul poate fi conservator cand nu s-au produs leziuni destructive. Se administreaza antibiotice pe cale generala, se imobilizeaza palma pe o atela Kramer, se aplica prisnite. In stadii avansate este obligatoriu tratamentul chirurgical. Acest tratament consta in 2 incizii: -o incizie palmara-pe marginea eminentei tenare sau hipotenare in functie de tipul supuratiei; -o incizie pe antebrat. Nu se face o incizie continua, deoarece trebuie respectat pliul de flexie al mainii. Se evacueaza puroiul si se aplica tuburi de dren transfixiante pe care se fac spalaturi si care permit eliminarea tuturor elementelor septice.