Curs Infectii Virale Cutanate

8/7/2019 Curs Infectii Virale Cutanate

http://slidepdf.com/reader/full/curs-infectii-virale-cutanate 1/99

INFECTII CUTANATE

VIRALE



Conflict de interese

• Astellas Pharma

• Glaxo SmithKline

• Hoffman LaRoche• Janssen Pharma

• Schering AG

• Schering Plough

• L’Oreal

• Sir Samuel Scott of

Yews Trust

• European DermatoEpidemiology

Network

• Archives of

Dermatology



Foarte variate

Depind de:

Tipul virusului

Localizarea infectiei

Raspunsul imun al gazdei

Unele virusuri pot doar coloniza epidermul, fara a

produce manifestari clinice (ex: HPV, v.

molluscumului contagiosum)

Manifestari clinice



Virusuri care produc infectiicutanate (I)

Papilomavirusuri umane

Virusuri herpetice

Virusul herpes simplex 1, 2Virusul varicelo-zosterian

Virusul Epstein-Barr

Herpesvirusul uman 6, 7, 8

Pox-virusuriVirusul molluscumului contagiosum

Virusul nodulilor mulgatorilor

Virusul ectimei contagiosum (orf)



Virusuri care produc infectii

cutanate (II)

Virusurile bolilor eruptive ale copilariei(rujeola, rubeola, varicela)

Virusul hepatitei B (vasculite, urticariecronica)



Despre ce voi vorbi...

• Papilomavirusuri umane

• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat• Sarcom Kaposi

• Manifestari cutanate in infectia HIV




Caractere generale

Grup de >100 virusuri ADNProduc proliferarea epiteliilor pielii si

mucoaselor

Determina de obicei leziuni benigne

Unele tipuri pot produce leziuni displazice

sau neoplazice




manifestari clinice (I)

Veruci vulgare

Veruci plantareProfunde

Superficiale (in mozaic)

Veruci plane (juvenile)Papiloame (veruci filiforme/digitate)




manifestari clinice (II)

Condiloame (veruci) anogenitale

Condiloame acuminateCondiloame plane ale colului uterin

Condilomatoza giganta

Papuloza bowenoidaEpidermodisplazia veruciforma
























tratamentAcid salicilic 15-25%

Acid mono-, tricloracetic 25-30%

Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5%Crioterapie

Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP)

Citostatice topice/intralezionale

Metode chirurgicale: curetaj,

electrocoagulare, laser CO2



Papilomavirusuri

infectii genitale (I)Cea mai frecventa ITS

Incidenta in crestere: ↑25% barbati,

↑28% femei - 1999 vs. 199390% din condiloame sunt produse detipuri neoncogene (PVU 6, 11)

Majoritatea celor infectati nu aucondiloame vizibile (posibil doar 1%dintre cei infectati)



Papilomavirusuri

infectii genitale

Cu risc oncogen mare (16, 18)Majoritatea cazurilor de carcinom de col uterin se

coreleaza cu PVU 16, 18; frecvent produc infectii

asimptomatice

Cu risc oncogen mic (6, 11)Produc un carcinom spinocelular neagresiv (Buschke-

Loewenstein)

Sunt posibile coinfectii cu mai multe tipuri









Papilomavirusuri

infectii genitaleTestarea ADN-ului pentru tipurilor cu risc mare:

Utilitatea testarii depinde de Sb, Sp siprevalenta infectiei cu risc mare

Cel mai utilizat test (Digene) are Sb90%, Sp 15-20% → rata mare de

fals+testul este autorizat de FDA pentru

probe recoltate din colul uterin



Papilomavirusuri - infectii genitaleepidemiologie

Transmiterea este facilitata de existentaleziunilor (dar nu exclusiva)

Transmiterea mediata de obiecte este

posibila, dar nedoveditaTransmiterea cu ocazia nasterii este rara

(papiloame laringiene sau condiloame

anogenitale la luni de zile post-partum)

Infectivitatea inter-parteneri: 60%

Utilizarea prezervativului reduce

transmiterea



Papilomavirusuri - infectii genitalefactori de risc

Numarul partenerilor sexualiFrecventa contactelor sexuale

Prezenta condiloamelor la partener

Fumatul (factor de risc independent)



Condiloame acuminate

diagnosticClinic

utilizarea acidului acetic (aceto-

whitening) nerecomandabila, pt caSb↓, Sp↓, 25% rezultate fals+ (CDC)

Histopatologic

Reactie de amplificare genicacercetare, beneficiu minim pt dg si

tratamentul de rutina



Condiloame acuminateevolutie naturala

Pot spontan regresa, creste, ramaneneschimbate

Netratate, 10-30% dispar spontan in

cca 3 luni



Condiloame acuminateprincipii de tratament

Nu exista o metoda terapeutica unica si

satisfacatoare in toate cazurileRatele de succes initiale sunt 50-75%

cu majoritatea tratamentelor

Recurentele sunt obisnuiteVaccinuri anti-PVU pot preveni infectia



Condiloame acuminatetratament

Metode aplicabile de catre pacientPodofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 sapt

Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 sapt

Metode aplicabile de personal medicalCrioterapie

Podofilina

Acid tri-, bi-cloracetic

Curetare

Electrocauterizare

Fotovolatilizare laser



Vaccin anti-PVU (Gardasil)

Vaccinul este impotriva celor mai frecvente tulpinide PVU (6, 11, 16, 18)

Este puternic imunogen - induce un raspuns imun

foarte intens, de 50 de ori mai mare decat raspunsulimun obtinut prin contactul natural cu

papilomavirusul.

Vaccinul nu are nici un risc din punct de vedere al

infectiozitatii sau riscului oncogenic, intrucat este

obtinut prin recombinare genica.

Este in prezent autorizat si pentru vaccinarea

baietilor (FDA 2010)



Vaccin anti-PVU - limitari

Lipsa datelor referitoare la durata raspunsului imun

Date insuficiente referitoare la intensitatea

raspunsului imun (titrul Ac este un marker surogat al

raspunsului imun)Posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul

trebuie sa continue

Acceptabilitatea sociala a vaccinului

Vaccinarea barbatilor (vaccinarea exclusiva afemeilor este cu 60-75% mai putin eficienta in

prevenirea cancerului de col decat vaccinarea

ambelor sexe)



Tratamentrezultate asteptate

Scopul nu este eradicarea PVU (imposibila dincauza infectiei clinice subiacente)

Tratarea leziunilor vizibile poate reduce

infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat)

Tratamentul este exclusiv simptomatic si poate

contribui la cresterea perioadelor fara leziuni

Recurentele sunt > 25% in primele 3 luni

Tratamentul este mai eficace pentru

condiloamele recente (< 1an)



Duct tape therapy for warts.Jerry Litt, 1978.



Tratamentul verucilor cu bandaadeziva (“duct tape”)

Metoda nedureroasa, lipsita de riscuri, ieftina sieficace pt verucile peri- si subunghiale

Tehnica:

Infasurati complet veruca cu banda adeziva

pentru a realiza ocluzie completa

Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza de

12 ore; se repeta pana la disparitia veruciiDupa cateva sapt, veruca se micsoreaza, se

macereaza si dispare



Don’t Excise - Exorcise.

Duct tape therapy for warts.Jerry Litt. Cutis 1978; 22: 673-76.



Ce este “duct tape”?

• Duct tape, or duck tape, is a polyethylene, reinforced,

multi-purpose pressure sensitive tape with a soft and

flexible shell and pressure sensitive adhesive. It is

generally silver or black in color but many other colors have recently become available. With a

standard width of 1+7⁄8 inches (48 mm), duct tape

was originally developed during World War II in 1942

as a water resistant sealing tape for ammunitioncases.(http://en.wikipedia.org/wiki/Duct_tape)





Duct tape for the treatment of common

warts in adults: a double-blind RCT

Arch Dermatol 2007• 90 immunocompetent adult volunteers with at least 1

wart measuring 2 to 15 mm enrolled. 80 completedthe study.

• There were no statistically significant differences inthe proportions of patients with resolution of thetarget wart (8 [21%] of 39 patients in the treatmentgroup vs 9 [22%] of 41 in the control group).

• Of patients with complete resolution, 6 (75%) in the

treatment group and 3 (33%) in the control group hadrecurrence of the target wart by the sixth month.

Arch Dermatol. 2007 Mar;143(3):309-13.



If the patient is you, try a

placebo or two.





• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat

• Sarcom Kaposi




Herpes simplex

Virus ADN - 2 tipuri antigenice (VHS1,VHS2)

Produce infectie cronica, persistenta a

ggl nervilor senzitivi si recurente

mucoase variabile si imprevizibile



Herpes simplex

manifestari clinice• A. Primo-infectia herpeticaF. inaparente (80-95% din infectiile VHS1)

Gingivostomatita herpetica

Herpesul genital primar Alte forme:

Panaritiu herpetic

Keratoconjunctivita

Forme grave

Eczema herpeticumHerpesul neonatal

Herpesul la imunodeprimati

• B. Herpesul recurent





Herpes simplex - tratament

1.Antivirale care inhiba ADN-polimerazavirala dupa o fosforilare prealabila

mediata de timidinkinaza (TK)herpetica (*ciclovir-uri)

2.Antivirale care inhiba ADN-polimeraza

virala independent de timidinkinaza

herpetica



Efectele tratamentului antiviral

Tratamentul recurentelor (intermitent)

Scurteaza durata si severitate recurentei

respectiveNu influenteaza durata frecventa, duratasi severitatea recurentelor ulterioare

Tratamentul continuu

Reduce frecventa (cu >60-70%) siseveritatea recurentelor si ↓ eliminarileasimptomatice de virus



Indicatiile tratamentului antiviralcontinuu

Recurente frecvente (>6/an)Recurente complicate

Imunodeprimati

Gravide la risc, dupa saptamana 36



Rezistenta la antivirale

Nu se dezvolta la persoaneimunocompetente

Risc mare de dezvoltare a rezistenteila imunodeprimati

Mecanism: mutatii ale genei TK cu

disparitia completa a genei →rezistenta incrucisata la *ciclovir-uri




Aciclovir Analog ciclic al guanozinei

Biodisponibilitate 15%

Trat recurentelor: 200 mg x 5/ziTrat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize

Valaciclovir

Esterul L-valil al acicloviruluiBiodisponibilitate 54%

Trat recurentelor: 500 mg x 2/zi

Trat continuu: 500 mg/zi in 1-2 prize




Famciclovir Transformat in penciclovir (f. activa)

Biodisponibilitate 77%

Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi

Trat continuu: 125 mg x 2/zi




La persoanele cu rezistenta la antiviraleleclasice:

FoscarnetNu se absoarbe oral, se adm i-v

Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la

imunodeprimati

Cidofovir Eficace topic si sistemic pe mutantii rezistenti la

aciclovir si foscarnet





• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri


• Sarcom Kaposi




Herpes zoster

Reactivarea dermatomerica a virusului

varicelo-zosterian → nu poate apareadecat la cei care au avut varicela

98% din adulti in decada 3 au Ac anti-VVZ

Eruptia este unilaterala, formata din

vezicule grupate pe fond eritematos



Herpes zoster

Varsta

Incidenta: < 1/1000 la copii vs. 12/1000 lapersoane > 65 ani

Factori de risc:↓ imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta

ImunosupresiaInfectia HIV



Herpes zoster

Cele mai afectate teritorii:

Ramurile trigemenului

Nervii intercostaliComplicatii:

Forme severe hemoragice/necrotice

VaricelizareSuprainfectie bacteriana

Algii post-zosteriene - cea mai frecventa







Herpes zoster - tratament

Prevenire - prin imunizarea impotrivaVVZ sau prin vaccinarea adultilor

Vaccinarea persoanelor de >60 ani aredus:

Incidenta h. zoster cu 51.3%

Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5%

Severitatea totala a h. zoster cu 61%(NEJM 2005; 352: 2271-2284)





Herpes zoster - tratament

Tratament etiologic:

Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile

Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin -

echivalente ca eficacitate cu aciclovirul

complianta mai buna pt ca se administreaza

mai rar mai scumpe

Tratamentul algiilor



The young physician starts life withtwenty drugs for each disease,

and

the old physician ends life withone drug for twenty diseases.

(W. Osler)





• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri


• Sarcom Kaposi




Pox-virusuri

Virusul ectimei contagiosum (orf)

Virusul nodulilor mulgatorilor

Virusul moluscumului contagiosum



Ectima contagiosumNodulii mulgatorilor

Produse de parapoxvirusuri ale caror gazde sunt:

Oile si caprele (ectima contagiosum)

Bovinele (nodulii mulgatorilor)

Contaminarea umana are lor prin

inoculare directa de la animalelebolnave



Ectima contagiosumNodulii mulgatorilor

Manifestari clinice f. asemanatoare

Papule rosii → noduli fermi, sensibili

→ pustule/bule hemoragice, uneoriombilicate→ crusta

Localizare pe maini

Frecvent limfangita si adenopatie

satelita

Se vindeca spontan, fara cicatrice, in

4-6 saptamani



(colectia dr. G. Turcu)





Molluscum contagiosum

Manifestari:

Papule de culoarea pielii, hemisferice, cucentrul ombilicat

Cresc lent si ating 5-10 mm in 6-12 sapt

Prin exprimarea continutului → “grauntiide molluscum”









Molluscum contagiosumtratament

CuretareCrioterapie

Exprimarea continutului + alcool iodat

Sol KOH 5%



Never underestimate the

power of body to heal





• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri


• Sarcom Kaposi




Pitiriazis rozat

• Robert Willan 1798

• Camille Gibert 1860 (f. maculara)

• Pierre Bazin 1862 (f. inelara, cea maifrecventa)

• Louis Brocq 1887 - placa heraldica



Epidemiologie

• Incidenta 0.39-4.80/100 pacienti de

dermatologie

• 172/100.000 pers-ani in populatia generala• Majoritatea sunt tineri: 10-35 ani

• Barbati-femei: 1:1.43

• Variatii sezoniere ale frecventei

• Agregari spatio-temporale ale cazurilor



Etiologie

Infectioasa (virala, HHV-7?)

• Evolutie similara exantemelor virale

• Absenta recidivelor

• Asocierea cu infectii respiratorii

• Gruparea spatio-temporala a cazurilor

• Aparitia de PR dupa contact cu PR

Eruptiile pitiriazis rozat-like induse demedicamente sunt clasificate separat



Manifestari clinice

• Placa heraldica - 40-76%

• Interval placa heraldica-eruptie: 2-84

zile (de obicei 7-14)• Eruptie eritemato-scuamoasa, ovalara,

cu descuamare “in coleret”, cu scuame

mai aderente la periferia leziunii si maidetasate in centrul ei





Manifestari clinice

• Eruptia secunda: leziuni similara placii

heraldice, dar de dimensiuni mai mici

• Distributia leziunilor cu axul lung paralelcu liniile de tractiune ale pielii

• Localizata pe trunchi si radacina

membrelor • Traditional respecta fata









Forme atipice

• Relativ frecvente

• Forme: veziculoase, purpurice,

hemoragice, cu placi gigante, cu placifoarte mici, inversata (afect reg axilare,

inghinale, fata)

• Afectarea cav orale - posibila



Chuh AA. JEADV 2003;17:101-3.



Tratament

• Nici un tratament

• Eritromicina (sau alte macrolide)

• Antivirale (aciclovir ? - eficacitateredusa pe HHV-7)

• Fototerapie (naturala, UVB)



Sarcomul Kaposi

• Tumora multifocala, indusa de infectia cu

HHV-8, cu numeroase forme clinice

• Frecventa a crescut dupa aparitia HIV/SIDA

• Riscul bolii la cei cu SIDA care au ca factor

de risc homosexualitatea este de 106.000 ori

mai mare decat in populatia generala, iar la

cei cu alti factori de risc pentru SIDA de13.000 ori mai mare.



Sarcomul Kaposi - investigatii

• Biopsie (pt

confirmare)

• test HIV

• investigatii uzuale

• investigatii de

extensie (echo, CT)



Kaposi - forma clasica

• Barbat, >60 ani

• Placi violacee

• Debut mb inferioare• Hiperkeratoza

• Pot dezvolta noduli

• Pot ulcera





Kaposi clasic vs. Kaposi sidatic

• pred barbati

• de obicei > 60 ani

• debut mb inferioare

• leziuni putine

• evolutie lenta

• rareori afecteaza 1/2

superioara corp• nu afecteaza

mucoasele

• pred la homosexuali

• in faza de SIDA

• fara zone electie

• leziui numeroase• evolutie rapida

• afect extracutanataprecoce

• afect mucoasafrecventa

• Kobnerizare



Diagnostic diferential

• Angiom

• Granulom piogenic

• Angiokeratom• Insuficienta venoasa severa (pseudo-Kaposi)

• Sindromul Blue Rubber Bleb Nevus

• Nevi• Dermatofibrom





Evolutie

• Variabila - de la afectare exclusiv

cutanata la afectare cutanata si

extracutanata rapid progresiva.• Influentata de forma de boala si de

teren.



Tratament

• Conservator (watchful waiting)

• Excizia/cauterizarea ariilor sever afectate

• Radioterapie

• Antivirale (foscarnet, HAART)

• Chimioterapie intralezionala (eg vincristina) sausistemica (vinblastina, paclitaxel, docetaxel)

• Intreruperea imunosupresoarelor la ceiimunosupresati iatrogen



The therapist walks a tight ropebetween faith and skepticism,

but should he fall, let if betoward faith.



Documents

Curs Infectii Virale Cutanate