DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI URINAR

Metode de diagnostic imagistic:Radiografia renal simpl d relaii despre umbrele renale, evideniaz calculii urinari radio-opaci, d informaii despre schelet (malformaii,tuberculoz, metastaze ce pot fi n legtur cu afeciunile renale).

Urografia intravenoas(U.I.V) cu 1 ml soluie iodat /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru prevenirea reaciilor alergice. Se face dup pregtire de cel puin 3 zile de regim de reducerea meteorismului abdominal. Este o explorare funcional (nefrograma) i morfologic (pielograma) i a dinamicii cilor excretorii , inclusiv a vezicii urinare-cistografie postmicionale.

Urografia minutat executarea de secvene U.I.V la fiecare minut pentru a urmri apariia nefrogramei i pielogramei folosit n examinarea stenozei renale - metod istoric.

Urografia n perfuzie adminstare n perfuzie 8-10 minute a substanei de contrast - util la bolnavii cu funcie renal deficitar.

Pielografia rezid din injectarea substanei de contrast cu ajutorul unei sonde introduse pn n bazinet sau ureterul proximal. Se folosete cnd U.I.V nu evideniaz rinichii.n caz de nefrostom se poate realiz pielografia descendent. La cazurile de hidronefroz se poate practica pielografia prin puncia translombar, cnd este imposibil cateterizarea ureterului.

Hidronefroz stng, sond ureteralPielografie descendent, ureterohidronefroz

Cistografiase poate obine fie la sfritul U.I.V sau retrograd prin introducerea unei sonde transuretrale putnd administra substan de contrast sau aer + substan de contrast. Dup umperea vezicii se face radiografie n cursul micionrii prob dinamic astfel se studiaz colul i uretra posterioar, eventualul reflux vezico-ureteral.

Cistopoligrafia introducerea progresiv de substan de contrast i radiografie a vezicii urinare pe acela film Rx., aceasta studiaz supleea pereilor vezicii urinare. Uretrografia se face n continuarea U.I.V sau retrograd prin instilarea substanei de contrast n meatul urinar - radiografia se face n timpul instilrii.Exporri angiografice : arteriografia, ilio-cavografia i flebografia spermatic stng. Pentru vezica urinar se practic arteriografia hipogastric.Scintigrafia : realizeaz nefrograma izotopic cu identificarea unor zone afixatoare sau hiperfixatoare.

ARTERIOGRAFIE RENALAAAORTO-ARTERIO neselectivaB)ARTERIOGRAFIE SELECTIVAFaza arterialaFaza venoasa Faza venoasaFaza arteriala

Computertomografaidentific cu mare acuratee a proceselor expansive ale rinichilor i spaiul retroperitoneal.

EcografiaEcografia este indicat pentru aprecierea formaiunilor ocupante, a rupturilor renale , de preferat la copil.

Imagistica prin rezonana magnetic neiradiant are indicaii limitate n explorarea aparatului reno-urinar (aduce informaii similare C.T). Are randament superior n aprecierea leziunilor vasculare i a patologiei regiunii pelvine - poate realiza seciuni n orice plan. Exist variante ce obin imagini similare U.I.V fr substan de contrast. Este posibil ca n perspectiv spectroscopia I.R.M s aduc informaii cu specificitate ridicat n diagnosticul etiologic al tumorilor prostatei.

Anatomie imagisticRinichii au poziie retroperitoneal . Poziia normal a rinichilor este ntre planul superior T12 i planul inferior L3.Dimensiunea rinichilor este de 8-12 cm n axul lung i 3-4 cm transversal, pe Rg. axul longitudinal este cuprins ntre echivalentul a 2 vertebre i jumtate i 3 vertebre i jumtate.Conturul extern este convex i intern concav n regiunea hilului.Parenchimul renal este omogen la adult, la copil neomogen pentru c se evideniaz piramidele renale. Opacefierea la substana de contrast este egal , omogen la U.I.Vnefrograma , n CT se evideniaz difereniera medular cortical.Cile excretorii sistemul pielo-caliceal ( cupe caliceale, tije, bazinet) ureterul, vezica urinar.

Semiologie radiologic 1. tulburri funcionale :asimetria de secreie apare n cadrul sindromului obstructiv i n cazuri de stenoz a arterei renale.ntrzierea secreiei opace de o parte . rinichiul mut pentru a obine acest diagnostic se fac secvene U.I.V pn la 24 ore sau UIV n perfuzie. Se va cuta cauza : sindrom obstructiv, distrucia parenchimului renal (tuberculoz, pionefroz, tumori, etc), arterial sau venos.hipertonia i hipotonia cilor urinare se traduc prin modificri ale calibrului i golirii lor.

2.modificri morfologice de poziie: apar n ptoze, ectopii renale procese tumorale de vecintate, devieri ureterale, compresii vezicale.

de volum : rinichi mare are cauze multiple : hipertrofia compensatorie, sindrom tumoral, nefropatie acut, rinichi obstructiv,etcrinichi mic poate fi unilateral - dup pielonefrita parenchimului este atrofic, iar cavitile ratatinate, congenital, vascular. bilateral , cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv cu atrofie renal consecutiv , cu calicii mici, atrofie de natur medical pielionefrit ascendent, glomerulopatie etc.dilatri ale cilor excretoriivezica mic tuberculoz, radic

de contur:- ancoe i incizuri , sunt depresiuni prin anomalii ale parenchimului datorate lodulaiei fetale, hipoplaziei segmentare, pielonefritei.- depresiuni se produc prin atrofia circumscris a parenchimului renal - cicatrici inflamatorii sau posttraumatic.- boselurile sunt imgini hiperconvexe limitate ce apar n cadrul normalului rinichi dromader sau n sindromul tumoral .- rigiditatea cilor excretorii tubulare n procesele inflamatorii i tumorale.

de form : apar n raport cu malpoziiile, malformaiile, i n procesele expansive. imaginile adiionale sunt ntlnite n cile excretorii; - congenitale: chist paracaliceal, rinichiul n burete, diverticuli, i imagini din necrozele papilare, caverne, formaii chistice deschise n cile urinare (chist hidatic, chist seros) fistule.- ureterale : imagini diverticulare, eroziuni, fistule.- vezicale : diverticuli, fistule.- uretrale : uretrocel, fistule

opacitai calcare i calcifierile in de calculi radioopaci, nefrocalcinoz, calcificri ale leziunilor tuberculoase sau parazitare, calcificri prostatice. imagini lacunare apar n ;- nefrogame: tumori , leziuni distructive- ci excretorii : calculi transpareni, cheaguri, tumori, chisturi. imagini de stenoz ; caliceal, bazinetal, ureteral. Amputaia este o form extrem a stenozei.

Sindroame urinaresindromul obstructiv este format din: ntrziere de secreiedilatarea cavitilorntrzierea golirii loratrofia parenchimului renal. Diagnosticul radiologic urmrete evidenierea modificrilor de obstrucie i determinarea cauzei obstruciei.

Modificrile aparatului excretor superior realizeaz hidronefroza a crui grad i aspect este determinat de nivelul obstruciei, gradul ei i vechimea sindromului.

Funcional, apar ntrzieri de secreie sau chiar abolirea ei - rinichi mut, - explorarea trebuie continuat cu pielografie. Dilataiile moderate apar la nivelul caliciilor care se dilat n bule, apoi se transmit la nivelul caliciilor mari i bazinet care pot atinge dimensiuni monstroase.

Etiologie 1. congenitale - disfuncii de jonciune pielo-caliceal- stenoze ureterale- ureter retrocav2. ctigate : - litiazastenoze postinflamatorii stenoze posttraumaticetumori renaletumori ureteralecompresiuni extrinsecitumori vezicalersunet tardiv al obstruciei inferioare.

Cnd obstacolul este inferior determin uretero-hidronefroz cu dilatarea uneori enorm a ureterului i alungirea lui.Se folosesc metode imagistice n funcie de natura obstacolului. Ecografia este de prim intenie completat de alte investigaii radiologice n funcie de natura obstacolului. Cnd obstacolul este subvezical, la uretero-hidronefroz se adaug i modificrile vezicii (vezic de lupt ), cu celule i coloane i cu predispoziie la formarea de diverticuli.

Refluxul vezico - ureteral: crete presiunea n cile excretorii superioare i propag infecia pe cale ascendent i are drept cauz un deficit al jonciunii uretero-vezicale. Se studiaz prin cistografie retrograd (reflux pasiv) i cistografie micional (reflux activ).

Sindromul tumoral renal: apare n procesele expansive benigne sau maligne i cuprinde:Deformri ale contururilor renale, cnd formaiunea este periferic ; compresii pe ureter cnd au sediul la polul inferior renal.Modificri de poziie a rinichilorModificri ale sistemului pielo-caliceal:amprente pe calicii sau pe bazinet-n semitonalungiri i subieri ale caliciilordezorientri ale caliciilor ,deplasarea bazinetuluiAmputaii caliceale prin compresie sau invazie tumoral

Aplatizri ale caliciilor sau bazinetului cu semiton sau compresii moderateDilataii prin compresii adiacenteImagini lacunare la nefrograma urografic, arterial i izotopic n cazul tumorilor parenchimatoase; imagini lacunare la pielografie urografic sau ascendent n cazul tumorilor bazinetale.Arie transonic sau cu ecouri la ecografie , n raport cu consistena tumoriiSindromul vascular asociat.

Malformaii congenitale renaleDe numr Agenezie renal bilateral este incompatibil cu viaa. Rinichi unic congnital se constat un rinchi mrit ecografic i urografic, dac exist orificiu ureteral n vezic este ureter orb. Diagnosticul de certitudine l pune arteriografia.

Rinichiul dublu este format dintr-o mas parenchimatoas dubl, cu dou sisteme pielo-caliceale (pielon dublu), fr separaie organic. Ureterul poate fi dublu sau bifid.

Rinichiul dedublat prezint dou mase parenchimatoase cu dou sisteme pielo-caliceale i dou uretere ureter dublu

De mrime : Rinichi hipoplazic mic congenital , este mut U.I.V , la pielografie , sistemul pielo-caliceal modificat cu calicile puin excavate, parenchimul este redus.

Rinichi hiperplazic pentru a fi diagnosticat trebuie ca cel contralateral s fie normal sau tot hiperplazic , altfel este mrit compensator, configuraia este armonioas .

Prin simfiz unirea celor doi rinichi duce la apariia rinichiului n potcoav, sigmoid . Datorit rotaiei incomplete a rinichilor simfizai , bazinetele rmn anteriore iar caliciile privesc anterior spre rahis. Ureterele pornesc n afar i blocheaz scurgerea urinii cu dilataii pielo-caliceale uneori.

De poziie : Malrotaia n evoluia sa se produce rotaia rinichiului i poate rmne bazinetul posterior iar caliciile anterior.Ectopia sediul anormal fie joas frecvent lombar inferior, pelvin, sau nalt mai rar (pulmonar). La arteriografie se pune n eviden pedicolul vascular de origine . Variante de ectopie ncruciat este obinuit asociat cu simfiza renal , rinichiul ectopic este sudat cu cel normal.

Ectopie renal stng + fuziune renal

De structur Rinichiul polichistic este bilateral ,chisturile neavnd legtur cu sistemul pielo-caliceal se evideniaz indirect prin efectul de compresiune i dezorientare. Rinichii sunt mrii, suprafaa este boselat , frecvent este un grad de hidronefroz i chiar litiaz. Ecografia i scintigrafia furnizeaz date revelatoare

Malformaii congenitale pielo-calicealepielon multiplu bazinet multiplu cu uretere care au traiect dublu pn n vezic sau care se unete nainte de a ajunge n vezic, pielgrafic trebuie tiut c bazinetul ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent unul dintre uretere se deschide ectopic n vagin, uretr posterioar.ureterul orb ureterul supranumerar nu ajunge n rinichi ,de regul apare n agenezia renal.megaureterul congenital este bilateral , nu se pune n eviden obstacolul.

Megaureter primar

Malformaii vezicale - duplicitate vezical complet sau incomplet. - extrofie vezical se asociaz cu absena peretelui abdominal anterior i cu malformaii de simfiz pubian .Malformaii uretrale- duplicaia poate fi parial sau total - hipo sau epispadiasul trebuiesc cutate i alte malformaii- valve uretrale sunt cauz de obstrucie la copil.

Valva uretrala posterioaraCisto-uretrografie retrograda si mictionala

Litiaza urinarExamenul radiologic urmrete evidenierea calculului, rsunetul asupra funciei cilor urinare superioare, stabilirea cauzei favorizante.Absorbia fa de Rx. depinde de compoziia chimic, fiind radiotranspareni calculii de cistin, acid uric, xantin, radioopaci - carbonai, fosfai, oxalai, trifosfai de calciu.Ecografia deceleaz calculii indiferent de structura lor chimic. Calculii duri nu se muleaz pe caviti; cei mai puin duri pot da calculi coraliformi, prin mulare pe cavitile pielo-caliceale.

Calcul renal

Calculii radiotranspareni se evideniaz prin metode cu substane de contrast. Dar i unii i ceilali trebuie investigai urografic, pentru stabilirea sediului i efectului asupra funciei secretorii i excretorii. Ei pot fi blocai n bazinet, ureter, col vezical, uretra posterioar. Gradul sindromului obstructiv determinat de litiaz este determinat pe U.I.V : absena sau diminuarea secreiei cu ntrzierea opacefierii. n caz de rinichi secretor , apar diferite grade de hidronefroz.

U.I.V i examenele retrograde pot descoperi cauzele locale ale unei litiaze ce creaz staz i infecie : stenoz pielo-caliceal, vas aberant, stenoz ureteral, joas - cu eventual ureterocel, anomalii ale calculului vezical maladia colului, hipertrofia prostatei, sau ale uretrei - stricturi ctigate sau congenitale, etc.

Tuberculoza urinarClasificarea T.B.C radiologic corelat cu modificrile anatomo-patologice mparte tuberculoza renal n patru stadii.Stadiul I tuberculoz miliar a rinichiului; nu are corespondent radiologic.Stadiul II n parenchimul renal apar modificri delimitate n form de tuberculoz productiv nodoas sau mici caverne ale corticalei sau medulare, fr comunicare cu sistemul pielo- caliceal.U.I.V i pielografic - nu sunt modificri.Angiografia ofer primele informaii radiologice: n zona cortical apar rarefieri ale arterelor arcuate, ngustri de calibru i chiar rupturi vasculare. n timpul parenchimatos al angiografiei apar arii lacunare circumscrise i contur hiperemic.

UIV: ulceratii papilare

Stadiul III corespunde formei fibro-ulceroase i cavernoase a tuberculozei urinare cu interesarea sistemului pielo- caliceal. U.I.V i pielografic apar leziuni la un calice izolat sau la un grup de calicii.Leziunea incipient ce poate fi constatat radiografic este eroziunea sau ulceraie peripapilar i ulceraii fine ale vrfului papilei- mncat de molii . Prin confluarea eroziunilor apare o pseudo cavern de origine calcic care se adncete treptat prin escavare n parenchim, putnd ajunge pn lng capsul.Paralel cu imaginile de adiie apar i imagini de stictur la tija caliciilor.

Modificri tbc caliceale superior stnga

Strictura unui calice mare produce imaginea de margaret, unde petalele fiind caverne , altele hidrocalicii. Tuberculoz renal - modificri "n margaret" la nivelul grupelor caliceale

Angiografia competeaz inventarul leziunilor cu cele parenchimatoase, care nu se vd la U.I.V. Se constat rarefieri parenchimatoase , modificri de calibru, rupturi vasculare i dezorientri produse de caverne.n ariile de parenchim modificat apar imagini lacunare corespunztoare leziunilor cavitare sau fibroase. Frecvent apar amputri ale polilor renali.Stadiul IV : leziunile distructive ale parenchimului la care se asociaz cele pielo-caliceale sunt ntinse. Apare pielonefroza tuberculoas, rinichiul atrofic sau mastic.Frecvent , rinichiul bolnav este mut urografic.Imaginile pielografice arat distrucii ntinse ale parenchimului care comunic cu cavitile excretoare astfel c pseudocavernele pielo- caliceale se confund cu cele parenchimatoase: este imaginea de pionefroz tuberculoas.

Rinichiul atrofic tuberculos este lipsit practic de parenchim i este de fapt o pung de cazeum. Calcificarea cazeumului face s apar rinichiul mastic, uor de recunoscut pe Rg. Renal simpl.Angiografia completeaz inventarul leziunilor , apar modificri la nivelul tuturor categoriilor de artere arcuate, interlobare i segmentare. n faza parenchimatoas se vd imagini lacunare ntinse. n fazele avansate rinichiul atrofic, mastic.artera renal este obstruat.La scintigrafie, leziunile distructive ale parenchimului dau imagini lacunare.

Modificrile bazinetale debuteaz prin atonie, ca apoi s apar rigiditatea parietal i stenoza. Efectul este de dilatarea caliciilor aferente. Contururile bazinetului prezint ulceraii i mpreun cu imaginile caliceale ulcerate, dilatate i excavaii realizeaz imaginea de pionefroz tuberculoas.Modificrile ureterale ncep frecvent cu stenoze n poriunea prevezical , ceea ce creaz o dilataie n amonte. n aceast faz caliciile dilatate, bazinetul stenozat i ureterul dilatat dau o triad clasic. Ulterior , apar stricturi etajate, moniliforme . Ureterul se scurteaz ce trage de trigonul vezical.Modificrile vezicale apar de timpuriu prin fenomene de cistit. La nceput se poate sesiza o rigiditate parietal n vecintatea orificiului ureteral care elimin urina bacilar, apoi o reducere treptat a detrusorului i apariia vezicii mici tuberculoase. Ea va crea un obstacol n calea fluxului urinar de partea netuberculoas, determinnd o uretero-hidronefroz. Se fac operaii vezicale, prin plastii cu intestin (cistoplastii).

Leziuni ureterale UIV: Ureter in tirbusonUIV: Intregul ureter este dilatat si rigid (fibroza)

Leziuni VU, uretra UIV:vezica urinara micsorata, pereti neregulati, staza ureteralaUretrografie -:uretrita TBC Stricturi ureterale

Infecii renale nespecificeRinichi mic stng pielonefritic pielonefrita ( interstiial) are un mecanism cazuri coexist cu refluxul vezico- ureteral) i se poate manifesta uni- sau bilateral. Semnele obinuite sunt: rinichi mic cu incizuri pe contur ce ating cte un calice, reducerea indicelui cortico-renal, atrofie papilar cu aplatizarea fundurilor caliciilor, caviti.

Grupe caliceale stngi aplatizate, eversate

pionefroza determin contururi neregulate ale cavitilor caliceale ce denot distrucia parenchimului, cu caviti ce topesc masa renal, rinichiul ajungnd n final o pung de puroi.abcesul renal i flegmonul perinefritic realizeaz sindromul pseudotumoral renal.

Chistele renalechistul seros este un proces ocupant unic, obinuit la polul renal inferior. n afara semnelor pielo-caliceale se poate observa i devierea ureterului superior. Arteriografia arat o zon total avascular, cu refluare n ghear a vaselor i imaginea lacunar rotund pe nefrogram. Scintgrafia arat o zon afixatoare de forma i dimensiunile chistului: Ecografic apare o arie transonic.rinichiul polichistic descris la modificrile de structur.chistul hidatic renal nainte de calcificare are semnele chistului renal simplu. Dup calcificare poate fi reperat i pe radiografia renal simpl, sub forma unui cerc opac continuu sau discontinuu, foarte caracteristic.

Tumorile aparatului urinartumorile parenchimatoase renale maligne se manifes prin sindromul tumoral , inclusiv eroziuni i amputaii, semne ce apar numai la un rinichi.

Tumor parenchim renal drept

La arteriografie apare o structur arteriolar haotic i de tip venos precoce La scintigrafie se vede o arie hiper- sau a fixatoaLa ecografie i corespunde o imagine cu ecostructura solid neomogen datorit zonelor de hemoragie sau necroz. C.T are indicaie att n evaluare preoperatorie ct i n urmrirea postoperatorie.

La adult cele mai frecvente tumori maligne sunt adenocarcinomul (tumora Grawitz) i sarcomul, la copil este nefroblastomul (tumora Wilms).Tumorile benigne sunt - angiomiolipomul, adenomul, oncocitomul.

tumorile bazinetale produc imagini lacunare la urografie sau pielografie. Uneori este dificil de fcut diagnosticul diferenial cu calculii radiotranspareni, cheagurile de snge, .a. frecvent se asociaz cu semnele de tumor parenchimatoas.tumorile ureteriale se manifest radiografic prin imagini lacunare i se asociaz frecvent cu tumori bazinetale i vezicale.

Pielografie retrograda cc cu cel. tranzitionala

Tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne sunt pediculate i nu infiltreaz peretele, producnd imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori sediul tumorii este ntr-un diverticol. Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau ulcerante. Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu baz larg de implantare i ntreruperea conturului vezical.

Imagine lacunar cu pinteni i semitonuri la nivelul vezicii urinare

Examenul imagistic al prostatei Metode imagistice folosite sunt:ecografia , endosonografia rectal,C.TIRM

Adenomul periuretral i cancerul prostaticAfecteaz imaginea morfologic i funcia colului vezical precum i a uretrei posterioare.Adenomul mrete uneori considerabil volumul prostatic, creaz obstacol n calea de evacuare a urinei, staz vezical, favorizeaz infecia, uretero-hidronefroz i litiaza uretero- renal, precum i diverticuloza vezical cu litiaz vezical. La cistografie se constat o amprent biconcav, ce ridic trigonul . n timpul miciunii, colul se deschide defectuos, i n vezic rmne un reziduu variabil. Uretra prezint ngustri i scolioze.

La urografie putem constata grade diferite de hidronefroz, asociate cu grade diferite de insuficien de secreie, modificrile ureterului terminal n undi sunt tipice pentru hipertrofia de prostat.Tumorile au acela semn, dar cu imagini de rigiditate a deformrii bazei vezicii, cu aplatizarea i semitonuri la umplerea vezicii urinare. Prinderea ostiumului uretral de o parte sau alta creaz modificri ale arborelui pielo- caliceal.

CANCERUL DE PROSTATA Diagnostic radio-imagistic UIV -amprenta vezicala cu contur neregulat, ureteroamprenta asimetrica-US -- nodul hipoecogen, imprecis delimitat, hipervascularizat (semnal Doppler)CT --utila in diagnosticul nodulilor de mari dimensiuni in organele adiacente si pentru in decelarea extensiei in organele adiacente si pentru evidentierea metastazelor IRM --nodul hipointens in T2; metoda este utila in a precierea extensiei periprostatice

Carcinom de prostatasemiton

**************************************Megaureter primar- eco: dilatarea ureterului distal si ingustarea ureterului juxtavezical, corespunzator zonei aperistaltice**Cisto-uretrografie retrograda si mictionala*****************************