Upload
alina-elena-tudorache
View
237
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
1/45
OSTEOPOROZA
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
2/45
Definitie
Reducerea masei sau densitatii osoase
pe unitatea de volum
deteriorare in structura skeleton
risc crescut de fractura
OMS
densitate osoasa < 2,5 deviatia standard a
valorii medii pentru adultul de aceiasi rasa si
sex
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
3/45
Epidemiologie
Cea mai comuna boala metabolica
Cauza frecventa de morbiditate la varstnici
SUA 8 mil femei, 2 mil barbati cu T scor
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
4/45
Epidemiologie
Fracturi 1,5 mil/an
radius la < 50 ani, platou pana la 60 ani,
apoi moderata crestere
300000/an - fracturi de sold > 70 ani ratade mortalitate 5-20 %
- risc TEP 20-50% post operator
700 000/an fracturi vertebrale
scadere in inaltime
cifoza
disfunctie respiratorie
morbiditate >
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
5/45
Structura si metabolism osos
Scheletul
Element de sustinere
Rezervor : Ca, Mg, Ph, Na participa lahomeostazia acestor ioni
10% din debitul cardiac
Remodelare continua
Osteoblaste sinteza os
Osteoclaste resorbtie osoasa
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
6/45
Scheletul
matrice minerala Hidroxiapatita = Ca, Ph
matrice organica - 90% colagen tip I ( substitutiaunui singur aminoacid osteogeneza imperfecta)
- albumina
- proteine locale - trombospondina,- osteopontina,
- fibronectina- proteoglicani
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
7/45
Dezvoltarea osteoblastelor si osteoclastelor
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
8/45
Osteoblaste sinteza matrice organica
contribuie la mineralizare fosfataza alcalina:hidrolizeaza inhbitori ai mineralizarii
Osteocite Senzori mecanici
Osteoclaste Atasate de componente ale matricei
(osteopontina) Secreta proteaze: cathepsina
Secreta acizi resorbtia mineralelor
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
9/45
PHT si vitamina D
cresc numarul si activitatea
osteoclastelor
Estrogenii
descresc numarul si activitatea
osteoclastelor
Calcitonina
inhiba activitatea osteoclastelor
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
10/45
Remodelarea osoasa
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
11/45
Remodelarea osoasa
1. Reparatie microtraumatisme
2. Furnizeaza Ca pentru mentinerea concentratie
serice de Ca
1. Sistemici: estrogeni, androgeni, vit D, PTH
2. Locali: IGF-I si II, TGF, PTHrP, TNF,
citokine pentru comunicarea osteoblast / osteoclast
RANK sau osteoprotegrina
Factori reglatori ai remodelarii osoase
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
12/45
Homeostazia calciului
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
13/45
Absrbtia calciu
5% pasiv
20 70 % activ, control 1,25(OH)2D
Duoden, Intestinul proximal mai ales
Absorbtie redusa hipoaciditate(ca carbonic se absoarbe f
putin)
Insufucienata pancreatica, biliare nu
desprind Ca de pe suportul ac grasi
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
14/45
Evolutia masei osoase
Dezvoltarea osoasa
crestere in lungime
inchiderea epifizelor
consolidare osoasa cu dobandirea peak-ului
de masa osoasa si descrestrea porozitatii
corticalei (30-35ani)
rata de formare/resorbtie aproximativegala
locuri de rezorbtie/formare distribuite
probabil randomizat
resorbtie osoasa in corticala
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
15/45
Rata de formare < rata de resorbtie
Descresterea masei osoase
40-50 ani - piedere de masa osoasa 0,2-0,3% / an
femei postmenopauza
pierderea corticala adaugata la pierederea de varsta
rata de pierdere de masa osoasa
20-30% barbati 40-59% femei
Evolutia masei osoase
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
16/45
Patologia osteoporozei
resorbtie osoasa crescuta /
formare osoasa ce nu compenseaza resorbtia
activitate osteoclastica rescuta / activitate
osteoblastica insuficienta Fenomen fiziologic, permanet, inegal
Mai evident pe os trabecular (vertebre, radius, colul
femural)
Oase spongioase, corticala osoasa, supraf canalului
medular
largirea cavitatii medulare
subtierea cortexului
Diametru osos normal
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
17/45
Histologie
Descresterea grosimii corticalei,
Descresterea numar si marimea trabeculelor
trabecule perforate apoi fracturate
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
18/45
Deficienta estrogenica
Post menopauza
Amenoree primara, secundara
Receptori estrogenici ERs si
osteoblaste, precorsori osteoclaste
osteoclaste, osteocite,
macrofage, monocite,, mastocite
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
19/45
Deficienta estrogenica
Osteoclastele- activate
- longevitate crescuta
Osteoblastele- apoptoza cerscuta
Remodelare in corticala ososa si zona trabeculara
Fracturi vertebrale
recrutare osteoclaste
TNFIL-1
IL-6 in osteoblase
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
20/45
corectie
hipo calcemie
Aport Ca scazut < 400mg/zi(aport normal 1000- 1200mg/zi)
PTH >
hipo calcemie
Hidroxilarea Vit D
in rinichi
1,25(OH)2D
Absorbtie
gastrointestinala
de Ca crescuta
osteoclaste
activate
cronic
acut
osteoporoza
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
21/45
Efect citotoxic pe progenitori medulari
Acoolismul
Deficienta de vit D
Hiperparatiroidism secundar
Modifica metabolismul estrogenic
Descreste exercitiul fizic
Acidoza stimul osteoclastic
Diete hiperproteica
Ativitatea fizica
Inactivitaea fizica din copilarie, pubertate
Stimul pentru mcanoreceptorii osteoblastici
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
22/45
Stari hipogonadale
Cushing
Hiperparatiroidism
Tireotoxicza
Diabet Acromegalie
Insuficienta suprarenaliana
Poliartrita reumatoida
Spondilita akilozanta
BPOC
Ciroza biliara
Osteoporoza din boli cronice
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
23/45
Sindroame de malnutritie Boli hematologice
Mielom,limfoame, sicemia, hemofilii
Boli genetice Osteogeneza imerfecta
Marfan
Hemocromatoza
porfiria
Alte Imobilizare Sarcina
Amiloidoza
Sarcoidoza
Osteoporoza din boli cronice
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
24/45
Medicamente
Corticoizi Chimioterapice
Anticonvlsivante
Heparina Lithiu
Inactivitatea fizica din copilarie, pubertate
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
25/45
Ostoporoza
Idiopatica adolescenti si tineri cu functie gonodala normala
Osteoporoza tip -1 51 si < 75 ani
fracturi vertebrale, antebrat distal
Hiperparatiroidism secundar PTH crescut 1,25(OH)2D scazut
Osteoporoza tip 2 > 75 ani
Fracturi col femural, orilce alte fracturi Hiperparatiroidism secundar PTH crescut
1,25(OH)2D scazut
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
26/45
Fracturi
Varsta Menopauza Alti factori de risc
Pierdere
osoasa
Densitateosoasa
scazuta
Risc de
cadere
Calitate
osoasaslaba
Masa
osoasa de
varf
scazuta
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
27/45
Factori de risc pentru fractura
osteoporotica
Nemodificabili
APP fractura
AHC fractura
sex feminin, rasa caucaziana, varsta >
Modificabili
fumat
greutate < 58kg
deficienta estrogenica
menopauza < 45ani
amenoree> 1 an
Dieta: Ca isuficient (< 400mg/zi), alcoolism
activitate fizca inadecvata
caderi recurente
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
28/45
Date clinice
Fracturi prin cazatura pumn, sold, tibie, humerus
spontane vertebrale
Durere
Dificutate de miscare
Balonare
Deformari coloana vertebrala colaps
vertebral
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
29/45
Rx grafia coloana vertebrala
- coloana toracala inferioara,lombara superioara
- descresterea corticalei
- pierderea trabeculelor orizontale- corpi vertabrali biconcavi
- colaps vertebral vertebra codfish
- prabusire vertabrala cu descrestereainaltimii anterioare
- fracturi vertebrale
- osteofite anterioare fracturile vechi
Rx grafia oase lungi
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
30/45
Rx grafia oase lungi
- oasele lungi
-descresterea corticalei prin resorbtieexcesiva a marginii interne
Rx grafia oasoasa
- nu este o metoda sensibila osteoporoza este apreciata
decat de la 30% pierdere masa osoasa
-nu diferentiaza intre osteoporoa si osteomalacie
- indicatie :
- post menopauza scadere asimptomatica 2,5-3,8cm
- simptome sugestive( durere,
cifoza,etc..
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
31/45
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
32/45
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
33/45
CT
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
34/45
CT
- coloana vertabrala, antbrat, tibie
- poate evalua
- trabeculele orizontale vertebrale
- masa ososa / unitaea de volum
- iradiere mare, costuri mari
Ecografia oasoasa
- putin sensibila, pote fi metoda screening
- poate aprecia masa osoasa prin
- aprecierea atenuarii posterioare
- viteza stimului prin os
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
35/45
DEXA (dual/energy x ray absorbtiometry)
- metoda standard de evaluare a densitatii minerale osoase
BMD (bone mineral density)
- sesibila deceleaza 1-2% pierderi in masa osoasa
- iradiere mica ( expunere scurta, timp scurt de scanare)
- poate investiga orice parte a scheletului
- vertebral, redius, calcaneu, col femural, falange
- evalueaza aproximativ continutul mineral raportat la intregul
corp (DEXA apreciaza biplan, nu si antero-posterior
- scor T compara cu populatia de aceiasi rasa si sex
- scor Z compara cu populatia de aceiasi varsta, rasa si sex
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
36/45
DEXA (dual/energy x ray absorbtiometry)
- T scor < - 2,5 = osteoporoza
-Z scor < - 1 = osteoporoza
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
37/45
DEXA - indicatii
- femeia deficienta estrogenic cu risc clinic de osteoporoza
- anomalii vertebrale Rx osteopenie, fracturi vertebrale)
- glucocorticoizi: echivalent de prednison >7,5mg/zi si > 3
luni
- hiperparatiroidism primar
- monitorizarea raspunsului la medicatie
- repetarea BMD la > 23 luni, mai repede daca este necesar
Criter i i aprobate de FDA, 1998
Abordarea pacientului
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
38/45
Abordarea pacientului
- calcemia
- calciuria
- PTH, TSH, cortisolemie, teste de malbsorbtie, etc
Examinari de rutina
- Formare osoasa
- fosfataza alcalina
- procalcina ser
- propeptidul colagenului I
Markeri bioogici
- Resorbtie osoasa
- N telopeptid, C telopeptid ser, urina
- deoxypiridinolina totala libera urina
- sialoproteina osoasa urna
Informatii obtinute
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
39/45
- hipocalcem ia cu calciur ie < 50mg/zi
- osteomalacie, malabsrbtie, denutritie- calciu rie > 300mg /zi
- pierdere renala de calciu
- hipercalciurie absorbtiva cu crestere 1,25(OH)2D
in boli granulomatoase- boli cu turnover osos excesiv : Paget,
hiperparatiroidism,
hipertiroidism
neoplazii hematologic
(mielom, leucemii,- hipercalcemia- hiperpartiroidism (PTH crescut)
- neoplazii (PTH scazut)
Informatii obtinute
- markeri de reso rbt ie
- evaluarea eficientei terapiei antiresorbtive
Tratament
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
40/45
- Managementul fractu r i lor
- sold, oase lungi chirurgie ortopedica
- vertebrale
- antialgice: codeina, calcitonina
- miorelaxante, caldura, ultrasunete- vertebroplastie - polimethyilmethacrylat
- Reducerea facto r i lor de risc
1. aport de calciu 600mg/zi( calcium carbonat - cu mancarea necesita acid pentruresorbtie; calcium citrat oricand)
- calciurie inainte de calciu la pacienti cu litiaza urinara !
Tratament
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
41/45
- Reducerea facto r i lor de risc
2. vitamina D2
la 25(OH)D seric < 50mmol/l (20ng/ml)- 200mg/zi la adulti < 50 ani
- 400mg/zi la adulti 50 - 70 ani
- 600 mg/zi la adulti > 70 ani
3. alte princip i i
- vitamina K
osteoporoza pacientilor cu tratament cronic cumarinic
(vit K carboxileaza osteocalcina)
4. exercit iu l fizic
- Terapi i farmacolog ice
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
42/45
Terapi i farmacolog ice
1. Estrogenii
- reduc turnoverul osos si determina mici
cresteri in masa osoasa- estrogen esterificat: 0,3 mg/zi +
- estrogen equin conjugat 0,625mg
progesteron
- o,25g/dl ethynil estradiol- reduc cu 50% riscul de fractura, beneficiul
declina la intreruperea tratamentului
- mecanism act iune:
reduc functia osteoclaselor
cresc functia osteoblastelor prin:
cerstere a IGI -I,TGF-;
scadere Il-1,Il-6, TNF-, osteocalcina
- Terapi i farmacolog ice
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
43/45
ap a a g
1. SERMs
- Raloxifen, tamoxfen
2. Bifosfonati
- reduc functia si no osteoclaste (cresc apoptoza)
- similitidinea cu pirofosfati, duce la integrare in os
Alendronat si Risedronat
- A lendronat5mg/zi 2 ani si 10mg/zi
- reduce riscul de fractura cu 50%
- esofagita de reflux
- Risedronat 35 mg/saptamana
- fara efecte digestive gastrointestinale
- Terapi i farmacolog ice
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
44/45
p g
1. Calcitonina
- intranasal, iv
- tratament: femei cu oteporoza si>5 ani de menopauza si
2. PTH
-stimuleaza IGF-I si productia de colagen, creste
recrutarea, reduce apoptoaza osteoblate
- creste tesutul osos si restaureaza microarhitectura
- PTH se asociaza la estrogenidoza unica/zi maximum 2 ani
indictii - la pacienti aflati la mare risc de fractura
- OSTEOPOROZA INDUSA DE CORTICOIZI
8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013
45/45
1. Cushing
2. Corticterapie
- dependent de doza si durata de tratament
- mecanisme: - inhiba functia osteoblastelor,
- creste apoptoza osteoblastelor
- scad absorbtia intestinala de Ca,independent de vit D
- induc hiperparatiroidism sec
- suprima functia ovariana
- tratament: NU fumat, NU acool
Ca, vitamina D