Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    1/45

    OSTEOPOROZA

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    2/45

    Definitie

    Reducerea masei sau densitatii osoase

    pe unitatea de volum

    deteriorare in structura skeleton

    risc crescut de fractura

    OMS

    densitate osoasa < 2,5 deviatia standard a

    valorii medii pentru adultul de aceiasi rasa si

    sex

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    3/45

    Epidemiologie

    Cea mai comuna boala metabolica

    Cauza frecventa de morbiditate la varstnici

    SUA 8 mil femei, 2 mil barbati cu T scor

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    4/45

    Epidemiologie

    Fracturi 1,5 mil/an

    radius la < 50 ani, platou pana la 60 ani,

    apoi moderata crestere

    300000/an - fracturi de sold > 70 ani ratade mortalitate 5-20 %

    - risc TEP 20-50% post operator

    700 000/an fracturi vertebrale

    scadere in inaltime

    cifoza

    disfunctie respiratorie

    morbiditate >

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    5/45

    Structura si metabolism osos

    Scheletul

    Element de sustinere

    Rezervor : Ca, Mg, Ph, Na participa lahomeostazia acestor ioni

    10% din debitul cardiac

    Remodelare continua

    Osteoblaste sinteza os

    Osteoclaste resorbtie osoasa

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    6/45

    Scheletul

    matrice minerala Hidroxiapatita = Ca, Ph

    matrice organica - 90% colagen tip I ( substitutiaunui singur aminoacid osteogeneza imperfecta)

    - albumina

    - proteine locale - trombospondina,- osteopontina,

    - fibronectina- proteoglicani

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    7/45

    Dezvoltarea osteoblastelor si osteoclastelor

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    8/45

    Osteoblaste sinteza matrice organica

    contribuie la mineralizare fosfataza alcalina:hidrolizeaza inhbitori ai mineralizarii

    Osteocite Senzori mecanici

    Osteoclaste Atasate de componente ale matricei

    (osteopontina) Secreta proteaze: cathepsina

    Secreta acizi resorbtia mineralelor

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    9/45

    PHT si vitamina D

    cresc numarul si activitatea

    osteoclastelor

    Estrogenii

    descresc numarul si activitatea

    osteoclastelor

    Calcitonina

    inhiba activitatea osteoclastelor

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    10/45

    Remodelarea osoasa

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    11/45

    Remodelarea osoasa

    1. Reparatie microtraumatisme

    2. Furnizeaza Ca pentru mentinerea concentratie

    serice de Ca

    1. Sistemici: estrogeni, androgeni, vit D, PTH

    2. Locali: IGF-I si II, TGF, PTHrP, TNF,

    citokine pentru comunicarea osteoblast / osteoclast

    RANK sau osteoprotegrina

    Factori reglatori ai remodelarii osoase

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    12/45

    Homeostazia calciului

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    13/45

    Absrbtia calciu

    5% pasiv

    20 70 % activ, control 1,25(OH)2D

    Duoden, Intestinul proximal mai ales

    Absorbtie redusa hipoaciditate(ca carbonic se absoarbe f

    putin)

    Insufucienata pancreatica, biliare nu

    desprind Ca de pe suportul ac grasi

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    14/45

    Evolutia masei osoase

    Dezvoltarea osoasa

    crestere in lungime

    inchiderea epifizelor

    consolidare osoasa cu dobandirea peak-ului

    de masa osoasa si descrestrea porozitatii

    corticalei (30-35ani)

    rata de formare/resorbtie aproximativegala

    locuri de rezorbtie/formare distribuite

    probabil randomizat

    resorbtie osoasa in corticala

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    15/45

    Rata de formare < rata de resorbtie

    Descresterea masei osoase

    40-50 ani - piedere de masa osoasa 0,2-0,3% / an

    femei postmenopauza

    pierderea corticala adaugata la pierederea de varsta

    rata de pierdere de masa osoasa

    20-30% barbati 40-59% femei

    Evolutia masei osoase

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    16/45

    Patologia osteoporozei

    resorbtie osoasa crescuta /

    formare osoasa ce nu compenseaza resorbtia

    activitate osteoclastica rescuta / activitate

    osteoblastica insuficienta Fenomen fiziologic, permanet, inegal

    Mai evident pe os trabecular (vertebre, radius, colul

    femural)

    Oase spongioase, corticala osoasa, supraf canalului

    medular

    largirea cavitatii medulare

    subtierea cortexului

    Diametru osos normal

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    17/45

    Histologie

    Descresterea grosimii corticalei,

    Descresterea numar si marimea trabeculelor

    trabecule perforate apoi fracturate

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    18/45

    Deficienta estrogenica

    Post menopauza

    Amenoree primara, secundara

    Receptori estrogenici ERs si

    osteoblaste, precorsori osteoclaste

    osteoclaste, osteocite,

    macrofage, monocite,, mastocite

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    19/45

    Deficienta estrogenica

    Osteoclastele- activate

    - longevitate crescuta

    Osteoblastele- apoptoza cerscuta

    Remodelare in corticala ososa si zona trabeculara

    Fracturi vertebrale

    recrutare osteoclaste

    TNFIL-1

    IL-6 in osteoblase

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    20/45

    corectie

    hipo calcemie

    Aport Ca scazut < 400mg/zi(aport normal 1000- 1200mg/zi)

    PTH >

    hipo calcemie

    Hidroxilarea Vit D

    in rinichi

    1,25(OH)2D

    Absorbtie

    gastrointestinala

    de Ca crescuta

    osteoclaste

    activate

    cronic

    acut

    osteoporoza

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    21/45

    Efect citotoxic pe progenitori medulari

    Acoolismul

    Deficienta de vit D

    Hiperparatiroidism secundar

    Modifica metabolismul estrogenic

    Descreste exercitiul fizic

    Acidoza stimul osteoclastic

    Diete hiperproteica

    Ativitatea fizica

    Inactivitaea fizica din copilarie, pubertate

    Stimul pentru mcanoreceptorii osteoblastici

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    22/45

    Stari hipogonadale

    Cushing

    Hiperparatiroidism

    Tireotoxicza

    Diabet Acromegalie

    Insuficienta suprarenaliana

    Poliartrita reumatoida

    Spondilita akilozanta

    BPOC

    Ciroza biliara

    Osteoporoza din boli cronice

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    23/45

    Sindroame de malnutritie Boli hematologice

    Mielom,limfoame, sicemia, hemofilii

    Boli genetice Osteogeneza imerfecta

    Marfan

    Hemocromatoza

    porfiria

    Alte Imobilizare Sarcina

    Amiloidoza

    Sarcoidoza

    Osteoporoza din boli cronice

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    24/45

    Medicamente

    Corticoizi Chimioterapice

    Anticonvlsivante

    Heparina Lithiu

    Inactivitatea fizica din copilarie, pubertate

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    25/45

    Ostoporoza

    Idiopatica adolescenti si tineri cu functie gonodala normala

    Osteoporoza tip -1 51 si < 75 ani

    fracturi vertebrale, antebrat distal

    Hiperparatiroidism secundar PTH crescut 1,25(OH)2D scazut

    Osteoporoza tip 2 > 75 ani

    Fracturi col femural, orilce alte fracturi Hiperparatiroidism secundar PTH crescut

    1,25(OH)2D scazut

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    26/45

    Fracturi

    Varsta Menopauza Alti factori de risc

    Pierdere

    osoasa

    Densitateosoasa

    scazuta

    Risc de

    cadere

    Calitate

    osoasaslaba

    Masa

    osoasa de

    varf

    scazuta

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    27/45

    Factori de risc pentru fractura

    osteoporotica

    Nemodificabili

    APP fractura

    AHC fractura

    sex feminin, rasa caucaziana, varsta >

    Modificabili

    fumat

    greutate < 58kg

    deficienta estrogenica

    menopauza < 45ani

    amenoree> 1 an

    Dieta: Ca isuficient (< 400mg/zi), alcoolism

    activitate fizca inadecvata

    caderi recurente

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    28/45

    Date clinice

    Fracturi prin cazatura pumn, sold, tibie, humerus

    spontane vertebrale

    Durere

    Dificutate de miscare

    Balonare

    Deformari coloana vertebrala colaps

    vertebral

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    29/45

    Rx grafia coloana vertebrala

    - coloana toracala inferioara,lombara superioara

    - descresterea corticalei

    - pierderea trabeculelor orizontale- corpi vertabrali biconcavi

    - colaps vertebral vertebra codfish

    - prabusire vertabrala cu descrestereainaltimii anterioare

    - fracturi vertebrale

    - osteofite anterioare fracturile vechi

    Rx grafia oase lungi

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    30/45

    Rx grafia oase lungi

    - oasele lungi

    -descresterea corticalei prin resorbtieexcesiva a marginii interne

    Rx grafia oasoasa

    - nu este o metoda sensibila osteoporoza este apreciata

    decat de la 30% pierdere masa osoasa

    -nu diferentiaza intre osteoporoa si osteomalacie

    - indicatie :

    - post menopauza scadere asimptomatica 2,5-3,8cm

    - simptome sugestive( durere,

    cifoza,etc..

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    31/45

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    32/45

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    33/45

    CT

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    34/45

    CT

    - coloana vertabrala, antbrat, tibie

    - poate evalua

    - trabeculele orizontale vertebrale

    - masa ososa / unitaea de volum

    - iradiere mare, costuri mari

    Ecografia oasoasa

    - putin sensibila, pote fi metoda screening

    - poate aprecia masa osoasa prin

    - aprecierea atenuarii posterioare

    - viteza stimului prin os

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    35/45

    DEXA (dual/energy x ray absorbtiometry)

    - metoda standard de evaluare a densitatii minerale osoase

    BMD (bone mineral density)

    - sesibila deceleaza 1-2% pierderi in masa osoasa

    - iradiere mica ( expunere scurta, timp scurt de scanare)

    - poate investiga orice parte a scheletului

    - vertebral, redius, calcaneu, col femural, falange

    - evalueaza aproximativ continutul mineral raportat la intregul

    corp (DEXA apreciaza biplan, nu si antero-posterior

    - scor T compara cu populatia de aceiasi rasa si sex

    - scor Z compara cu populatia de aceiasi varsta, rasa si sex

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    36/45

    DEXA (dual/energy x ray absorbtiometry)

    - T scor < - 2,5 = osteoporoza

    -Z scor < - 1 = osteoporoza

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    37/45

    DEXA - indicatii

    - femeia deficienta estrogenic cu risc clinic de osteoporoza

    - anomalii vertebrale Rx osteopenie, fracturi vertebrale)

    - glucocorticoizi: echivalent de prednison >7,5mg/zi si > 3

    luni

    - hiperparatiroidism primar

    - monitorizarea raspunsului la medicatie

    - repetarea BMD la > 23 luni, mai repede daca este necesar

    Criter i i aprobate de FDA, 1998

    Abordarea pacientului

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    38/45

    Abordarea pacientului

    - calcemia

    - calciuria

    - PTH, TSH, cortisolemie, teste de malbsorbtie, etc

    Examinari de rutina

    - Formare osoasa

    - fosfataza alcalina

    - procalcina ser

    - propeptidul colagenului I

    Markeri bioogici

    - Resorbtie osoasa

    - N telopeptid, C telopeptid ser, urina

    - deoxypiridinolina totala libera urina

    - sialoproteina osoasa urna

    Informatii obtinute

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    39/45

    - hipocalcem ia cu calciur ie < 50mg/zi

    - osteomalacie, malabsrbtie, denutritie- calciu rie > 300mg /zi

    - pierdere renala de calciu

    - hipercalciurie absorbtiva cu crestere 1,25(OH)2D

    in boli granulomatoase- boli cu turnover osos excesiv : Paget,

    hiperparatiroidism,

    hipertiroidism

    neoplazii hematologic

    (mielom, leucemii,- hipercalcemia- hiperpartiroidism (PTH crescut)

    - neoplazii (PTH scazut)

    Informatii obtinute

    - markeri de reso rbt ie

    - evaluarea eficientei terapiei antiresorbtive

    Tratament

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    40/45

    - Managementul fractu r i lor

    - sold, oase lungi chirurgie ortopedica

    - vertebrale

    - antialgice: codeina, calcitonina

    - miorelaxante, caldura, ultrasunete- vertebroplastie - polimethyilmethacrylat

    - Reducerea facto r i lor de risc

    1. aport de calciu 600mg/zi( calcium carbonat - cu mancarea necesita acid pentruresorbtie; calcium citrat oricand)

    - calciurie inainte de calciu la pacienti cu litiaza urinara !

    Tratament

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    41/45

    - Reducerea facto r i lor de risc

    2. vitamina D2

    la 25(OH)D seric < 50mmol/l (20ng/ml)- 200mg/zi la adulti < 50 ani

    - 400mg/zi la adulti 50 - 70 ani

    - 600 mg/zi la adulti > 70 ani

    3. alte princip i i

    - vitamina K

    osteoporoza pacientilor cu tratament cronic cumarinic

    (vit K carboxileaza osteocalcina)

    4. exercit iu l fizic

    - Terapi i farmacolog ice

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    42/45

    Terapi i farmacolog ice

    1. Estrogenii

    - reduc turnoverul osos si determina mici

    cresteri in masa osoasa- estrogen esterificat: 0,3 mg/zi +

    - estrogen equin conjugat 0,625mg

    progesteron

    - o,25g/dl ethynil estradiol- reduc cu 50% riscul de fractura, beneficiul

    declina la intreruperea tratamentului

    - mecanism act iune:

    reduc functia osteoclaselor

    cresc functia osteoblastelor prin:

    cerstere a IGI -I,TGF-;

    scadere Il-1,Il-6, TNF-, osteocalcina

    - Terapi i farmacolog ice

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    43/45

    ap a a g

    1. SERMs

    - Raloxifen, tamoxfen

    2. Bifosfonati

    - reduc functia si no osteoclaste (cresc apoptoza)

    - similitidinea cu pirofosfati, duce la integrare in os

    Alendronat si Risedronat

    - A lendronat5mg/zi 2 ani si 10mg/zi

    - reduce riscul de fractura cu 50%

    - esofagita de reflux

    - Risedronat 35 mg/saptamana

    - fara efecte digestive gastrointestinale

    - Terapi i farmacolog ice

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    44/45

    p g

    1. Calcitonina

    - intranasal, iv

    - tratament: femei cu oteporoza si>5 ani de menopauza si

    2. PTH

    -stimuleaza IGF-I si productia de colagen, creste

    recrutarea, reduce apoptoaza osteoblate

    - creste tesutul osos si restaureaza microarhitectura

    - PTH se asociaza la estrogenidoza unica/zi maximum 2 ani

    indictii - la pacienti aflati la mare risc de fractura

    - OSTEOPOROZA INDUSA DE CORTICOIZI

  • 8/13/2019 Curs Nr 5 Osteoporoza 2013

    45/45

    1. Cushing

    2. Corticterapie

    - dependent de doza si durata de tratament

    - mecanisme: - inhiba functia osteoblastelor,

    - creste apoptoza osteoblastelor

    - scad absorbtia intestinala de Ca,independent de vit D

    - induc hiperparatiroidism sec

    - suprima functia ovariana

    - tratament: NU fumat, NU acool

    Ca, vitamina D