EXAMENUL CLINIC ORO-MAXILO-FACIAL Dantura Umana – Anatomie Dinti

Dantura umana reprezintă partea cea mai dură şi mai rezistentă dintre toate

organele corpului. Ea joacă un rol vital în digestia alimentelor, ajutând la fragmentarea acestora

în bucăţi mai mici, prin muşcare şi masticaţie (mestecare). Dantura este folosită la mestecarea

şi triturarea alimentelor în bucăţi mai mici. Acţiunea de mestecare creşte suprafaţa prin care

alimentele sunt expuse enzime-lor digestive, prin aceasta grăbind procesul de digestie.

Dantura are un rol important şi în vorbire – dinţii, buzele şi limba permit articularea cuvintelor

prin controlarea fluxului aerului ce trece prin cavitatea bucală, în plus, dantura asigură un

suport structural pentru musculatura feţei şi, de asemenea, ajută la formarea zâmbetului.

ANATOMIA DINŢILOR

Fiecare dinte este compus din coroană şi rădăcină. Coroana este partea vizibilă a dintelui, care

se ridică din gingie (care are rol de a susţine dintele pe loc cu fermitate). Coroana fiecărui

premolarşi molar include şi nişte proeminenţe, sau cuspide, care facilitează mesteca-tul si

triturarea alimentelor.

Rădăcina este porţiunea dintelui cuprinsă în maxilare.

STRUCTURA DINTILOR

Dinţii sunt compuşi din patru tipuri distincte de ţesut:

■ Smalţ – stratul transparent, situat în exterior şi totodată substanţa cea mai dură din organism.

Este compus dintr-o structură foarte densă, intens mineralizată cu săruri de calciu, acest strat

ajutând la protecţia straturilor interne ale dinţilor de bacteriile periculoase şi de schimbările de

temperatură provocate de alimentele şi băuturile reci sau calde.

■ Dentina – înveleşte şi protejează miezul intern al dintelui şi este asemănătoare în compoziţie

cu osul. Este compusă din odonto-blaşti, celule ce secretă şi menţin dentina de-a lungul întregii

perioade de vârstă adultă.

■ Pulpa – conţine vase de sânge care asigură aprovizionarea dintelui cu oxigen şi substanţe

nutritive. De asemenea conţine nervi, responsabili de transmiterea durerii şi a senzaţiei de

temperatură către creier.

■ Cementul – acoperă suprafaţa externă a rădăcinii. Este o formă de ţesut conjunctiv ce

conţine calciu şi leagă dintele de ligamentul periodontal, care ancorează ferm dintele în alveola

dentară, localizată în maxilarul superior sau inferior.

Dinţii asigură susţinerea structurală pentru muşchii feţei, în plus, ei joacă un rol important în

vorbire şi ajută la conturarea zâmbetului.1

Dezvoltarea dinţilor de lapte la copii

Oamenii dezvoltă două rânduri de dinţi de-a lungul vieţii. Primul set de dantură, cunoscut ca

dantura deciduală, sau dinţii de lapte, începe să se dezvolte în timpulvieţii fetale la aproximativ

două luni după momentul concepţiei şi constă, în total,într-un numărde 20 de dinţi.

STADIILE DEZVOLTĂRII DINTILOR

Dentina acestor dinţi se formează încă din timpul vieţii fetale. După naştere, smalţul dentar se

dezvoltă în etape.

Smalţul dinţilor din faţă se dezvoltă primul şi este, de obicei, complet în jurul vârstei de o lună,

în timp ce smalţul molarilor din spate (al doilea rând) nu se dezvoltă complet decât după vârsta

de un an şi jumătate.

Odată ce smalţul dentar s-a dezvoltat complet, dinţii încep să erupă. Dinţii din faţă au erupţia în

general între vârsta de şase şi 12 luni, în timp ce molarii erup între 13 şi 19 luni de viaţă, iar

caninii la sau după 19 luni. Stadiul final de dezvoltare a dinţilor este formarea rădăcinii, un

proces lent, care continuă până când copilul depăşeşte vârsta de trei ani.

Smalţul dentar începe să se dezvolte la scurt timp de la naştere. Dinţii de lapte erup în etape,

întâi cei din faţă, iar molarii din rândul doi ultimii.

Dezvoltarea danturii permanente

După câţiva ani, dinţii de lapte sunt înlocuiţi de un set de dinţi permanenţi, dantura adultului.

Adultul are 32 de dinţi, inclusiv al treilea rând de molari.

în jurul vârstei de şase ani, rădăcinile dinţilor deciduali se erodează încet prin presiunea

exercitată de erupţia dinţilor permanenţi şi prin acţiunea celulelor osoase specializate, din

maxilare. Acest proces, numit resorbţie, permite erupţia danturii permanente, de dedesubtul

dinţilor deciduali. Dacă un dinte permanent lipseşte – situaţie destul de frecventă – dintele de

lapte corespunzător rămâne pe loc.

SETUL COMPLET DE DINŢI

Pe măsură ce dinţii de lapte sunt înlocuiţi, gura şi maxilarele îşi schimbă forma pe care au avut-

o în copilărie şi încep să capete un aspect mai pronunţat, ca de adult. Dinţii adulţilor sunt, de

obicei, mai închişi la culoare şi diferă ca mărime şi proporţii de dinţii de lapte. Dantura

permanentă completă este prezentă, în general, în jurul perioadei adolescenţei, cu excepţia

celui de-al treilea molar (măseaua de minte) care tinde să erupă în jurul vârstei de 18-25 de

ani.

în jurul vârstei de şase ani, copiii încep să îşi piardă dinţii de lapte. Aceştia încep să se clatine

şi în cele din urmă sunt înlocuiţi de dinţii permanenţi.

TIPURI DE DINTI

Adulţii au, în general, 32 de dinţi -16 pe maxilarul superior şi 16 pe cel inferior (mandibulă) –

care se potrivesc unii peste alţii pentru a realiza muşcătura şi mestecarea alimentelor. Despre

2

oameni se spunecăsunt heterodonţi (au dinţii diferenţiaţi, de forme, dimensiuni şi cu funcţii

specifice):

■ Incisivii – adulţii au opt incisivi, localizaţi în partea din faţă a gurii – patru pe maxilarul supe-

rior, iar ceilalţi patru pe maxilarul inferior (mandibulă). Incisivii au o margine ascuţită, folosită la

tăierea alimentelor.

■ Caninii – de ambele părţi ale incisivilor se găsesc caninii, numiţi astfel din cauza asemănării

lor cu coţii ascuţiţi ai câinilor. Există doi canini pe fiecare maxilar şi rolul lor principal este de a

perfora şi sfâşia hrana.

■ Premolarii – cunoscuţi şi sub numele de bicuspizi, sunt măsele ce au două protuberante

numite cus-pide, cu rolul de a tritura şi amesteca alimentele. Pe fiecare maxilar se găsesc patru

premolari.

■ Molarii – situaţiîn spatele pre-molarilor, în locul unde se produce mestecarea cea mai puter-

nică. Există doisprezece molari, denumiţi primul molar, al doilea molar şi al treilea molar. Mola-

rul al treilea se mai numeşte şi măseaua de minte.

MĂSEAUA DE MINTE

Măselele de minte sunt vestigii din urmă cu mii de ani, când alimentaţia omului era alcătuită din

alimente crude, ceea ce necesita o mestecare viguroasă şi o putere de triturare mare, care

erau asigurate de al treilea set de molari, în prezent, măselele de minte nu mai sunt necesare

pentru mestecare, în schimb ele pot împinge ceilalţi dinţi şi pot provoca probleme prin

aglomerarea dinţilor, de aceea sunt frecvent extraşi de către medicii stomatologi.

William Osler are meritul de a fi recunoscut printre primii, rolul cavităţii bucale ca “oglindă a restului corpului”.

SEMEIOLOGIE ORO MAXILO-FACIALĂ 1.SENSIBILITATEA DENTARA

Sensibilitatea dentara se manifesta prin disconfort aparut la unul sau mai multi dinti in momentul expunerii acestora la mancaruri si bauturi calde, reci sau acre. Durerea poate fi intensa, brusca si resimtita adanc la nivelul pulpei dentare.

Sensibilitatea dentara apare in momentul in care dentina este expusa ca urmare a retragerii gingiilor. Radacina dentara, portiune a dintelui care nu este protejata de smaltul dentar, contine canale de dimensiuni mici care fac legatura cu pulpa dentara.

Alti factori care duc la sensibilitate dentara sunt:1. Periajul brutal al dintilor si si folosirea unei periute de dinti cu peri duri, fapt care duce in

timp la tocirea smaltului dintilor si implicit la expunerea dentinei.

2. Degradarea dentara manifestata la nivelul liniei gingiei.

3. Retragerea gingiilor ca urmare a bolilor parodontale.

4. Afectiuni gingivale (gingivita). Inflamatia gingivala cauzeaza sensibilitate dentara ca urmare a slabirii ligamentelor care sustin dintii.

5. Dinti crapati, fapt care permite patrunderea bacteriilor si a placii bacteriene la nivelul pulpei dentare cauzand inflamatii.

3

6. Bruxism.

7. Unele produse pentru albirea dintilor sau pasta de dinti pe baza de praf de copt si peroxid.

8. Inaintarea in varsta.

9. Folosirea apei de gura pentru perioade indelungate de timp. Unele produse de acest gen contin acid care distruge dentina si poate ajunge chiar la nivelul pulpei dentare.

10. Mancarurile cu un continut mare de acid precum citrice, rosii, muraturi si ceai.

11. Efectuarea unor inerventii stomatologice de rutina ca detartraj, aplicarea coroanei dentare, restaurarea dentara si curatatea profesionala a dintilor.

Pasii pentru reducerea sensibilitatii dentare sunt urmatorii:

1. Mentineti o igiena orala corespunzatoare, periind dintii de cel putin doua ori si pe si folosind zilnic ata dentara.

2. Folositi o periuta de dinti cu peri moi si periati zona de langa gingie cu miscari blande.

3. Folositi pasta de dinti pentru tratarea sensibilitatii dentare. Atentie, intrucat exista posibilitatea sa incercati mai multe tipuri de pasta de dinti pana cand veti descoperi produsul compatibil cu nevoile dumneavoastra. De asemenea, in cazul pacientilor care se confrunta cu aparitia sensibilitatii dentare datorita expunerii radacinii, este recomandat sa aplicati putina pasta de dinti la acest nivel nivel, seara inainte de culcare. Mai mult decat atat, in aceste situatii trebuie sa evitati pastele de dinti pentru reducerea tartrului dentar, si sa optati in schimb pentru produsele pe baza de fluor.

4. Evitati mancarurile ce pot agrava gradul de sensibilitate al dintilor.Folositi produse pe baza de fluor.

5. Daca va confruntati cu bruxism, folositi gutiere dentare.

6. Mergeti in mod regulat la medicul stomatolog.

Daca acesti pasi nu ofera rezultatele dorite, medicul stomatolog va efectua una dintre urmatoarele proceudri medicale:

bonding dentar pentru acoperirea radacinilor expuse;

aplicarea gelurilor pe baza de fluor;

aplicarea sigiliilor dentare.

În categoria acestor semnale de alarmă putem enumera:SÂNGERAREA GINGIVALĂ

Gingiile sunt tesut spongios de culoare roz si reprezinta structuri esentiale pentru mentinerea si protejarea dintilor. Gingiile adera la dinti pentru a preveni patrunderea sau raspandirea infectiilor la radacina dintelui sau la osul maxilarului. Datorita varstei sau bolilor, gingiile se slabesc si se retrag, fapt ce duce la caderea dintilor. Sangerarea gingiilor se datoreaza mai ales traumelor, infectiilor si inflamatiilor. Gingiile care prezinta o dunga rosiatica la baza dintilor sunt un semn de gingivita. Atentia trebuie indreptata mai ale spre sangerarile prelungite care, in afara de discomfort, pot indica boli precum leucemie, boli de sange, etc. 

4

Sangerarile gingivale apar mai des la adulti, decat la copii, de vreme ce la copii este produsa cel mai ales de traumatismele cauzate de periajul incorect. In cazul adultilor sau a persoanelor in varsta, sangerarile gingivale sunt semnul unei afectiuni. Incidenta cea mai mare se regaseste la femei, iar cel mai des intalnita este sangerarea marginala, deoarece sangele provine de la baza dintilor. 

Cauze Majoritatea persoanelor prezinta la un moment dat in viata sangerari sau un tip de boli gingivale. Acest fapt se datoreaza in mare parte stilului de viata modern, cu consum mare de alimente fast food si multe dulciuri. Zaharurile incurajeaza formarea placii bacteriene. Acizii produsi de bacterii si toxinele erodeaza si inflameaza gingiile. Acestea se inrosesc si au tendinta de a sangera. 

Cauzele comune ale sangerarii gingivale includ: - Boli gingivale - Acestea sunt cea mai intalnita cauza pentru sangerarile gingivale. In faza initiala - gingivita - gingiile sunt inflamate si sensibile, apoi sangereaza la masticatie sau la periaj. Daca afectiunea nu este tratata, aceasta evolueaza spre paradontoza si pierderea dintilor. - Traumatisme datorate periajului incorect - Periajul cu pasta de dinti este un act in sine abraziv, iar periajul viguros mai degraba traumatizeaza dintii, decat este benefic. Totusi, daca gingiile sunt sanatoase, sunt mai putine sanse ca acestea sa sangereze. - Fumat sau mestecatul tutunului - Fumatorii prezinta mai multe acumulari de tartru pe dinti, fapt ce irita gingiile. - Cauze hormonale - Ocazional, sarcina si schimbarile hormonale pot cauza sangerarea gingivala. Aceasta inceteaza odata cu normalizarea nivelului hormonal. - Deficienta de vitamina K - Vitamina K este un factor important in coagularea sangelui, iar o carenta de vitamina K (sau vitamina C) duce la sangerarea gingiilor. - Leucemie - Aceasta boala reprezinta cancerul maduvei osoase si a celulelor albe, fiind caracterizata, printre altele, de sangerarea gingiilor. - Diverse boli - Afectiuni ale ficatului si rinichilor, boli arteriale sau capilare, diabet, boli de inima, boli ale sangelui, deficiente ale factorilor de coagulare, hemofilie, purpura trombopenica. Afectiuni autoimune - artrita reumatoida, lupus, tiroidita autoimuna, etc. - Traumatisme cauzate de alimente fierbinti sau substante chimice - Un exemplu al acestui caz sunt pacientii care aplica medicatia la baza dintelui dureros. Acest lucru duce invariabil la arsuri. - Proteza necorespunzatoare - Medicamente - Utilizarea continua a unor medicamente ce subtiaza sangele, precum aspirina si diverse analgezice, tratamente precum chemoterapia, radioterapia, anticonceptionalele si antidepresivele. 

Simptome 

Gingiile sunt alcatuite din tesut fibros ferm atasat de osul maxilarului. Gingiile sanatoase au aproximativ 1mm grosime si sunt bine vascularizate. Primul semn al unei boli gingivale este inrosirea si umflarea, precum si sangerarea la periaj. Netratate, bolile gingivale pot duce la pierderea dintilor si la abcese gingivale. 

Alte simptome includ: - sangerare la cea mai mica atingere; - gingii rosii, umflate, dureroase; - prezenta sangelui sau a gustului de sange in gura; - cateodata, datorita sangerarii, poate aparea si puroi; 

5

- respiratie urat mirositoare; - dinti sensibili; - dinti care se misca; - dificultate si discomfort la mestecare; 

Complicatii -sangerare permanenta, umflarea gingiilor, durere, boli parodontale, boli ale osului maxilarului sau pierderea dintilor. 

Diagnosticul sangerarii gingivale persistente consta in: - examinarea orala a dintilor si gingiilor; - radiografii ale maxilarului si danturii; - analize specifice de sange - colesterol, celule dendritice, rata sedimentarii eritrocitelor, concentratia de hemoglobine, calciu, uree, creatina, factor de coagulare, timpul de coagulare;Sângerari bucale pot apare și din alte cauze: -coagulopatii,trombocitopenie,trombocitoză,hemofilie -anticoagulante în exces -plagi bucale.văl ,limbă, muscate, prin cadere pe un corp ascutit -tumori de limbă, faringe, laringe,hemangioame -postamigdalectomie, adenoidectomie ,alte intervenții -epistaxis posterior -hemoptizie -hematemeză -postextracții, intervenții stomatologice NEVRALGIA DE TRIGEMEN Este sindromul dureros cel mai important. Durerea in ticul dureros al fetei sau nevralgia esentiala de trigemen se caracterizeaza prin crize dureroase, de intensitate mare, cu caracter fulgerator. Durata crizei este scurta, cu perioade de acalmie completa intre crize. Crizele dureroase sunt localizate la una din ramurile periferice ale trigemenului (mandibular, maxilar sau oftalmic) sau intereseaza toate ramurile concomitent. Crizele dureroase sunt declansate de excitarea unor zone reflexogene, numite „trigger zone”. Chiar numai atingerea acestor zone este in stare sa declanseze criza dureroasa.Suferinta este de obicei unilaterala. Cu timpul, durerea, care la inceput interesa un teritoriu limitat, se extinde la mai multe ramuri ale trigemenului. Rareori, boala poate prezenta remisiuni sau o ameliorare la o varsta inaintata. Ramura 1 oftalmica este interesata doar in 5% din cazuri: nevralgii oftalmice se intalnesc indeosebi in hererpesul Zoster. Crizele dureroase se insotesc de fenomene vegetative: roseata, midriaza, lacrimare, hipersecretie salivara si secretie mucoseroasa din narina de partea bolnava.Fenomene motorii: contractari spastice ale muschilor fetei. Uneori apare si transpiratia fetei de partea bolnava. Pe masura ce suferinta se invecheste, crizele dureroase devin tot mai dese si perioada de acalmie mai scurta, incat in cele din urma, pot deveni subintrante, dand impresia de dureri continue. in timpul crizei dureroase, bolnavul se stramba brusc de durere, isi apasa locul dureros. Criza putand fi declansata de miscarile musculaturii mimicei, bolnavii evita aceste miscari, luand aspectul unei masti de ceara.O data stabilit diagnosticul de nevralgie trigeminala esentiala, va trebui sa stabilim care este ramura interesata. Etiologia  nevralgiei esentiale de trigemen nu este cunoscuta. Fenomenele vegetative ca modificarile circulatorii, care insotesc crizele dureroase au determinat pe unii autori sa sustina originea simpatica a nevralgiei trigemenului. Interventiile facute asupra simpaticului, sunt fara

6

efect. S-a presupus ca ar fi vorba de spasme vasculare la nivelul ganglionului lui Gasser, staza in venele care insotesc ramurile nervoase prin canalele inextensibile osoase, sau ca este vorba de o compresiune a trigemenului, in trecerea prin dura mater, indeosebi la nivelul lui porus trigemini.Diagnosticul   de nevralgie esentiala se va stabili numai dupa un examen clinic minutios. Caracterul durerii, localizata de obicei la un ram periferic al trigemenului, mai frecvent la ramura a III-a, durata scurta a durerii de 30 — 90 secunde , ne permite sa stabilim diagnosticul. Crizele de lunga durata pe un fond dureros continuu sunt de obicei nevralgii simptomatice, provocate de o cauza care poate fi decelata clinic. GLOSODINIA : senzatia de arsura a limbii Aceasta afectiune poate fi asociata cu iritatii cronice la nivelul cavitatii bucale, deteriorarea nervului provocata de extractiile dentare, xerostomia (senzatia de gura uscata), candidoza orala, deficit de vitamine, alergii, schimbari hormonale sau la nivelul sistemului imunitar, fumat sau anumite afectiuni psihologice precum anxietatea sau depresia. Glosodinia poate fi provocata si de o gingie inflamata, afta sau de un dinte neslefuit. De asemenea, mai poate fi cauzata si de anumite medicamente, precum diureticele.

Stabilirea diagnosticului -Stomatologul va pune intrebari despre locatia, durata sau severitatea durerilor si va examina cavitatea bucala pentru a observa daca exista iritanti precum dinti sparti, infectii provocate de anumite ciuperci (candidoza) sau zone inflamate.  -Pentru a verifica existenta xerostomiei severe, care de asemenea poate provoca durere, vor fi examinate si glandele salivare pentru a se stabili daca secreta suficienta saliva.  -Glosodinia poate fi acuta (cu o durata de cateva zile sau saptamani) sau cronica (cu o durata mai mare). Durata acestei afectiuni depinde de obicei de cauza glosodiniei.Tratament"Tratamentul difera de la caz la caz, in functie de cauza aparitiei glosodiniei," declara Acesta poate include:

-indepartarea iritantilor orali (margini neslefuite ale unor lucrari, coroane);-calmante pentru durere;-tratarea afectiunii care provoaca glosodinia (deficit de vitamine, diabet);   -microchirurgie pentru repararea nervului, daca nervul deteriorat este cauza.Sfaturi pentru ameliorarea simptomelorPe langa tratamentul medical, afla cateva sfaturi care te pot ajuta in ameliorarea simptomelor:-consum de multe lichide pentru a diminua senzatia de gura uscata; -evitarea produsele care contin scortisoara sau menta -evitarea alimentelor picante;-renuntarea la fumat;-evitarea alimentelor acide si cafelei

BRUXISM (SCRASNITUL DINTILOR)

Majoritatea persoanelor scrasnesc dintii din cand in cand. Acest tic, denumit in termeni medicali bruxism, nu este insotit de efecte secundare, atat timp cat se petrece ocazional. Daca insa, bruximul are loc in mod frecvent, dintii pot fi lezati.

7

Cauzele bruxismului sunt:

-stres; -anxietate;

-malocluzie dentara (alinierea anormala a dintilor). De cele mai multe ori persoanele care se confrunta cu aceasta problema scarnesc dintii in timpul noptii.Deoarece scrasnitul dintilor se manifesta in timpul somnului, de cele mai multe ori persoanele care prezinta acest tic nu pot constientiza acest lucru.

Principalele simptome ale bruxismului sunt dureri constante de cap si dureri la nivelul maxilarului.

Formele cronice de bruxism pot duce la:-fracturarea, craparea sau pierderea dintilor, caz in care se impune aplicarea puntilor

dentare, a coronitelor dentare, efectuarea canalelor endodontice, a implanturilor dentare, si protezelor partiale. -pierderea auzului;

-aparitia sau agravarea tulburarilor articulatiei temporo-mandibulare;

-modificarea aspectului fetei.

TRATAREA BRUXISMULUI

Pasii pentru tratarea bruxismului sunt urmatorii:

1. Introducerea unei gutiere dentare.

2. Daca bruxismul este cauzat de stres,metode eficiente pentru relaxare, sedative,miorelaxare

3. Reducere sau eliminare cafeină.

4. Evitarea alcoolului.

5. Evitarea ticurilor precum roaderea creioanelor si a pixurilor, dar si guma de mestecat.

6. Masuri pentru sistarea bruxismului atunci cand nu se doarme.

7. Pozitionarea unei comprese calde la nivelul obrajilor in timpul noptii ceea ce ajuta la relaxarea muschilor.

Aproximativ 15-33% dintre copii sufera de bruxism, in doua momente importante ale vietii lor: atunci cand erup dintii de lapte si atunci cand erup dintii permanenti. Desi cauzele exacte ale bruxismului la copiii nu au fost stabilite cu exactitate, exista cativa factori de risc dupa cum urmeaza: -contactul anormal dintre dintii superiori si dintii inferiori; -anumite boli si afectiuni precum deficiente nutritive, oxiuri, alergii si tulburari endocrinologice; -factori psihologici precum anxietate si stres.Pentru a combate bruxismul la copii, se respectă urmatorii pasi:

-scaderea anxietății la copii;

-efectuarea de exercitii de stretching si masaj pentru relaxarea muschilor;

-asigurarea ca in timpul zilei copilul consuma o cantitate suficienta de apa pentru a preveni deshidratarea organuismului

8

HALENA (halitoza) este un termen medical care defineste mirosul neplacut al aerului expirat.Halena (halitoza) a fost descrisa din antichitate cand era considerata un posibil motiv de divort al cuplurilor, si este o cauza de prezentare la medic intrucit afecteaza relatiile de comunicare interumana.Prevalenta halenei nu este cunoscuta, dar unele studii o estimeaza la 30 - 50 % din motivele de prezentare la stomatolog, in Uniunea Europeana si SUA reprezentind 6 - 7 consultatii la medicii stomatologi pe saptamana.

Halena (halitoza) poate fi ocazionala sau cronica,pseudohalitoza si una reala, care la randul ei poate fi fiziologica si patologica. -Halitoza fiziologica, o intalnim in cazul consumarii unor alimente cum ar fi ceapa, usturoiul, alcoolul sau fumatul. -Cea patologica poate fi acuta si cronica, in cazul nostru aceasta din urma are o importanta majora. Exista totodata cazuri de pseudohalitoza si halitofobie, cand pacientul vorbeste de un miros neplacut al cavitatii bucale inexistent in realitate. Pseudohalitoza se trateaza de catre medicul stomatolog, iar halitofobia de catre psiholog. 

In cadrul halitozei cronice putem vorbi, despre una intra- si extraorala. Mirosul neplacut al cavitatii bucale se regaseste in multe boli cronice. Aerul expirat poate avea si el un miros caracteristic in unele boli, aceasta ajutand la sustinerea diagnosticului: - miros de acetona de fructe fermentate in starile de acidocetoza (diabet zaharat, stari de inanitie), -miros amoniacal - urinos in uremie, - miros de indol si scatol, ficat stricat sau ridichi in insuficienta hepatica, - miros de usturoi in intoxicatia cu fosfor, -miros de migdale amare in intoxicatia cu cianura de potasiu, -miros aldehidic la alcoolici, - miros fecaloid in ocluzia intestinala, -miros fetid patrunzator in supuratii pulmonare, -miros fad dulceag in difterie..In majoritatea cazurilor de halitoza bucala bolnavul se plange si de un gust neplacut al cavitatii bucale, care poate sa apara ca urmare a activitatii bacteriilor anaerobe, acestea producand substante sulfurice. In mod normal aceste bacterii se regasesc pe fata dorsala a limbii, in faringe si in jurul tonsilelor. Ca urmare a dezechilibrului florei naturale a cavitatii bucale aceste bacterii se inmultesc si produc o cantitate crescuta de substante sulfurice (VSC = Volatile Sulfur Compounds): H2S, mercaptan de metal, cadaverina, putresceina. In cazul nostru cele mai importante bacterii sunt fusobacteriile si actinomicetele. Aceste microorganisme se regasesc in cavitatea bucala si faringe, avand un rol important in digestia proteinelor. Proteinele provin din alimente, dar si din sange, puroi, celule epiteliale. Ele se descompun in aminoacizi. Aminoacizii cu continut ridicat de sulf, sunt cisteina si metionina. Mirosul neplacut al cavitatii bucale poate fi consecinta :

formarii unor compusi cu sulf prin degradarea resturilor alimentare din cavitatea bucala

deshidratarii mucoasei bucale cu formarea de celule moarte (xerostomia)

stazei gastrica, afectarii etanseitatii tractului digestiv, tumorilor digestive suprainfectate (stenoze, boala de reflux gastroesofagian, cancerul gastric)

infectiilor cu germeni anaerobi (abcesele pulmonare)

formarii de corpi cetonici (miros de mere acre) in cetoacidoza diabetica

eliminarii de mercaptani - compusi cu sulf prin respiratie (ex. dimetil sulfitul) in insuficienta hepatica

eliminarii de amoniu (halena amoniacala) in insuficienta renala

9

Cauzele halitozei sunt:

igiena defectuoasa a cavitatii bucale

consumul unor alimente : ceapa, usturoi, dulciurile in exces, carnea si produsele lactate (prin persistenta resturilor in cavitatea bucala sub actiunea florei microbiene locale se formeaza compusi cu sulf)

fumatul (mirosul de nicotina si afectarea gingivala)

alcoolul, cafeaua, uleiurile (deshidrateaza mucoasa cavitatii bucale)

stomatologice : carii, paradontoze, gingivite, abcese dentare, proteze neigienizate,cancere de cavitate bucala ulcerate,infectate ,plombe fisurate

infectii orl : sinuzite posterioare odontogene,cazeoase,ozena,corpi straini nazali, adenoidita cronica, respiratia bucala , amigdalite cornice cazeoase , flegmoane intra/periamigdaliene,cancere faringiene, laringiene infectate

pulmonare : abcese, bronsiectazie, tuberculoz cavitara, cancer

digestive : diverticuli faringoesofagieni , stenoze esofagiene cu dilatatii suprajacente , refluxul gastroesofagian, cancere esofagiene ,gastrice suprainfectate -ulcerate

metabolice : cetoacidoza din diabeul zaharat dezechilibrat-miros cetoacidozic

insuficienta hepatica, insuficienta renala-miros de amoniac

deficite de vitamine prin producerea unor afectiuni care determina halitoza (deficitul de vitamina C determina gingivite; deficitul de vitamina A duce la formarea de tartrum dentar)

anumite medicamente usuca mucoasa bucala si produc halena (antihistaminice, antihipertensive, antibiotice)

cure de slabire,infometare

parazitoze intestinale

xerostomia -este un factor principal care cauzeaza sau agraveaza mirosul neplacut al cavitatii bucale dat fiind ca saliva reprezinta o "apa de gura naturala" ce ajuta la eliminarea bacteriilor acumulate in cavitatea orala, ceea ce inseamna ca scaderea productiei de saliva da nastere la o respiratie cu miros neplacut.

Fiziologic vorbind ea apare si pe timpul noptii cand secretia salivara scade. Astfel halitoza de dimineata nu poate fi considerata patologica daca dispare dupa periajul dentar,

Produse pentru igiena bucala cu continut ridicat de alcool si lauryl-sulfat de sodiu

Diagnosticul halitozei : Pacientul se prezinta la medic pentru ca a simtit un miros neplacut ala respiratiei sau cei din anturaj i-au spus acest lucru. Se poate discuta despre pseudohalitoza sau halitofibia (doar pacientul simte o respiratie urat mirositoare) in aceste situatii fiind necesara si o evaluare din punct de vedere psihologic.

10

 O metoda la care se poate apela consta in: - folosirea unei linguri pentru a razui partea posterioara a limbii. Mirosul pe care il degaja materia de culoare alba adunata pe conturul lingurii este cel pe care il percep si cei din jur.

 In ceea ce priveste metodele de testare folosite in cabinetele stomatologice, acestea sunt:

 1. Testarea organoleptica:-se simte mirosul neplacut al aerului expirat de la o distanta de 10cm

2. Cromatografia gazoasa: masurarea gazelor din aerul respirat pe gura 3. Testarea cu ajutorul halimetrului: masurarea cantitatii de hidrogen sulfurat din respiratie 4. Testul BANA: identificarea bacteriilor (responsabile pentru aparitia bolilor parodontale) din saliva care produc o enzima ce poate degrada compusul chimic benzoil-DL-arginin-naftilamida (prescurtat BANA). In momentul in care o proba de saliva ce contine aceste bacterii intra in contact cu banda de test, se produce hidrolizarea compusului mentionat, ceea ce atrage dupa sine schimbarea culorii mediului de testare in albastru. 5. Chemiluminiscenta: masurarea cantitatii de compusi de sulf din saliva. Atunci cand o proba de saliva intra in contact cu mercurul de pe banda de test, se produce efectul de fluorescenta.

Tratamentul halitozei se adreseaza cauzei care a determinat-o (in 80 - 90 % cazuri se identifica probleme stomatologice dar, uneori, sunt necesare investigatii suplimentare) si se trateaza Se recomanda un tratament adecvat al gingiei de catre un medic specialist stomatolog. Cu unul din produsele familiei TetroBreath denumit “Periotherapy.Acest produs contine elemente antibacteriene care elibereaza oxigen, gluconat de zinc, extract de aloe vera si melaleuca alternifolia; fara conservanti, coloranti sau lauryl-sulfat de sodiu Se trateaza celelalte cauze extraorale de halitoza –amigdalita,sinuzita, obstructia nazala,bolile digestive si pulmonare In unele studii stiintifice referitoare la combaterea halitozei s-a incercat folosirea unor antibiotice precum si a unor ape de gura, cum ar fi Oxyfress si TriOral. Experientele acestea insa au evidentiat faptul ca folosirea acestor produse reduce mirosul neplacut al gurii pe o perioada scurta de timp, si intrucat aceste bacterii fac parte din flora naturala a cavitatii bucale, avand un rol important in digestia proteinelor, nu se indica distrugerea lor continua. Acest lucru ar conduce la o dezechilibrare a florei naturale a cavitatii bucale, deoarece se distrug si bacteriile utile. Principiul de tratament ideal ar fi, schimbarea imprejurarilor care sunt propice reproducerii bacteriilor anaerobe, producatoare de substante sulfurice Prevenirea halitozei :

-hidratare corespunzătoare -igiena orală corecta : spalarea dintilor dupa mese, dar obligatoriu dupa micul dejun si

ultima masa de seara,paste de dinți herbal ,ape de gura cu clorhexidină,: -periajul dentar si al limbii efectuat de 2 ori pe zi - folosirea atei dentare pentru a curata spatiile dintre dinti.

Dacă aceste reguli nu sunt respectate, bacteriile ce cauzeaza respirația urât mirositoare se acumuleaza in cavitatea orala.

-control stomatologic periodic la 6 luni - 1 an

-igiena corespunzatoare pentru protezele dentare

-evitarea unor alimente (usturoi, ceapa) -evitarea alimentelor bogate in proteine ,carne ,produse lactate - intalnim frecvent intoleranta ascunsa la lactoza. -digestia leguminoaselor reprezinta unora o adevarata problema numita Trimethylaminuria, iar mirosul respiratiei seamana cu cel al pestelui putrezit.  -evitarea alimentelor acre: cafea, sos de tomate, citrice (portocale, lamaie, grapefruit)

11

deoarece pH-ul acid contribuie la dizolvarea calciului din smalt si ajuta la reproducerea bacteriilor. Are rol si in aparitia gustului metalic sau amar din cavitatea bucala. Apa de gura TetroBreath este una din acele putine produse existente pe piata, care contribuie la neutralizarea acestor acizi -evitarea fumatului, consumului de alcool (deshidrateaza) -evitarea bauturilor care au continut crescut in zaharuri care servesc ca mediu de cultura pentru bacterii . Prezenta glucidelor totodata duce la formarea peliculei dentare, aceasta avand un rol determinant in aparitia gingivitei si a cariei dentare. In astfel de cazuri, bacteriile anaerobe produc o cantitate mai mare de substante sulfurice. Cei mai multi, folosesc de bomboane mentolate si gume de mestecat pentru a estompa mirosul neplacut, dar daca acestea contin glucide, nu numai ca nu rezolva nimic, ci dimpotriva va rezulta un efect advers In concluzie, halitoza este un motiv frecvent de prezentare la medicul stomatolog, dar si la medicul de familie sau medicul de medicina interna, rezolvarea problemelor stomatologice contribuie la eliminarea mirosului neplacut al respiratiei iar igiena corectă a cavitații bucale este cel mai important factor de prevenție al halenei. TULBURĂRI SALIVARE (hiper sau hiposalivaţie)

1. Hipersalivaţie (sialoree Salivatia abundenta,excesivă se numeste sialoree sau ptialism și este o problemă frecventă: A.fiziologică –

Sarcina (hiperemesis gravidorum)

lehuzie,

tulburări menstruale,

emoţii,

reacţii de răspuns la condimente.

B .Patologică -neurologică la copiii cu retard psihic sau paralizie cerebrală,- la adulți cu boala Parkinson sau cu sechele de AVC ,fiinf produsă frecvent de controlul

redus al musculaturii orale și faciale - Boala Alzheimer

Hipersecretia de salivă-din inflamații, eruptive dentara,gingivită,stomatite,flegmon periamigdalian,

-Malocluzia dentară, -Probleme posturale -Inabilitatea de a recunoște fluxul salivar.

-Stomatita sau ulcere ale cavitatii bucale-Refluxul gastroesofagian-Hipertiroidie;-Ulcer gastro-duodenal;-Ciroză hepatică;-Pancreatită cronică;-Parazitoze intestinale

- -Gastrita cronica,-Manie,

12

-Hidrofobie (frica de apa),-Sarcina (hiperemesis gravidorum),-Intoxicatii cu unele substante – mercur, iod, bitter, pesticide,

-Turbare,-Raul de miscare,-Sindromul varsaturilor periodice,

. -Tumori ale cailor aeriene sau digestive superioare Probleme ORL

-Epiglotita-Amigdalita-Abces retrofarinngian sau amigdalian-Alergii nazale -Boala Wilson, -Homocistinuria, -Monunucleoza infectioasa,

. -Apetit crescut la vederea unor alimente gustoase (situatie fiziologica)Sialoreea produce complicații fizice și psihosociale ,incluzând iritatie,umezealâ periorală,deshidratare,fetiditate,stigmatizare social, devastatoare pentru familie și pacienți

Sialoreea (salivație excesivă) este definit ca salivă dincolo de marja buzelor . Această condiție este normală la sugari, dar de obicei se opreşte la vârsta de 15-18 luni. Sialoreea după patru ani de vârstă, în general, este considerată a fi patologică.

Complicaţiile fizice și psiho-sociale ale sialoreei variază de la simptome uşoare şi inconveniente la probleme grave, care pot avea un impact negativ semnificativ asupra calității vieții. Complicaţiile fizice includ congestive ,umezeală periorală şi macerare cu infecţii secundare, deshidratare şi miros fault. Complicaţiile psiho-sociale include izolarea, bariere în calea educaţiei (cum ar fi incapacitatea de a imprumuta cărţi sau tastaturi de computer) şi cresterea dependenţei şi nivelului de îngrijire. Îngrijitorii şi cei dragi pot găsi mult mai dificil să demonstreze afectiune cu pacienţii , ceea ce contribuie la stigmatizare.

Etiologie

Sialoreea de obicei este cauzată de disfuncţii neuromusculare, hipersecreții, disfuncție senzorială sau anatomică.Cea mai obişnuită cauză este disfuncţia neuromusculară,la copii, retardul mintal şi paralizia cerebrala sunt frecvent implicate; la adulţi, boala Parkinson este etiologia cea mai comună și mai rar paralizia cerebrală bulbar,pseudobulbară și accidentul vascular cerebral (tabelul 1).

Hipersecretia este des cauzată de inflamaţie, cum ar fi erupția dentiţiei ,carii dentare şi infecţii ale cavitatății bucale. Alte cauze includ efectele secundare ale medicamentelor (de exemplu, tranchilizante, anticonvulsante), reflux gastroesofagian, toxine (adică, vapori de mercur) și virusul turbării.

TABEL 1 Etiologia Sialoreei

Disfuncție neuromusculară /senzorială

Retard psihic

Paralizie cerebrală

Boala Parkinson

13

SIndrom pseudobulbar*

Paralizie bulbară

AVC

HIpersecretie

Inflamatii (erupție dentară, carii dentare , infecții orale, rabie)

Medicatie ca efect advers (tranchilizante, anticonvulsante)

Reflux gastroesofagian

Expunere la toxine (mercur)

Anatomice

Macroglosie (limbă mare )-sdr Down, hipotiroidie

Incompetență sfincterului cardia

Malocluzie dentară

Probleme ortodontice

Defecte chirurgicale după chirurgia capului și gatului ( diformitatea “Andy Gump” )

În mod normal ,persoanele sunt capabile să compenseze salivația prin deglutiție,dar în disfunția senzorială,scade capacitatea de a recunoaște salivația iar disfuncțiile anatomice și motorii pot afecta abilitatea de a manageria excesul de secreții.

Anomaliile anatomice de obicei nu sunt singurele cauze de sialorree dar in mod comun exacerbează alte cauze,precum macroglosia(sdr Down, hipotiroidismul), incompetența orală(sdr Moebius) ,malocluzia și alte probleme de ortodonție .Defectele anatomice postintervenții de rezecție tumorală, pentru cancerele de cap și gât pot cauza sialoree.

Evaluarea Sialoreei Măsuri obiective şi subiective au fost dezvoltate de cuantificat sialoreea. -teste folosind scanare cu radioisotope şi cupe de colectare la bărbia pacientului sunt utilizate în principal în scopuri de cercetare. –o metodă subiectivă de evaluare pentru sialore a fost descrisă ca un sistem ce ratifică severitatea salivației pe o scară de 5 puncte și frecvența ei pe o scară de patru puncte (tabelul 2) Deși aceste scări sunt utile în evaluarea şi monitorizarea terapiei, impactul sialoreei asupra pacientului privind calitatea vieţii este factorul cel mai important în determinarea necesitații terapiei.TABELUL 2 sistem de evaluare a frecvenţei şi gravitații hipersalivației

SIALOREE PUNCTE

Severitate

Uscat –nu salivează niciodată 1

Usor –doar buze umede 2

Moderată (buze și bărbie umede) 3

Severă (hainele devin umede) 4

14

SIALOREE PUNCTE

Profuză (aine, miini ,obiecte umede) 5

Frecvență

Niciodată 1

Ocazional 2

Frecvent 3

Constant 4

Management

Tratamentul sialoreei, este cel mai bine realizat de o echipa clinică compusă din orl-ist,foniatru, neurolog, stomatolog ,anatomo-patolog, asistent social și după examinarea cazului și studio se face terapia variabilă: -conservator- observare,terapie posturală,biofeedback -masuri agresive

MEDICAȚIE . Anticolinergicele precum atropina, glicopirolatul ,scopolamină , sunt eficace în reducerea salivației dar utilizarea lor este limitată de efectele adverse -injectarea de toxină botulinică de tip A în glandele parotide și submaxilare ,în mod repetat , pentru că efectul slabește în câteva luni - intervenție chirurgicală, incluzând excizia glandular,ligatura ductelor salivare, derutarea lor realizează un efect permanent și efficient ,ceea ce crește calitatea vieții acestor bolnavi .

Tratamentele pot fi oferite într-o manieră trepte, la puţin invazive, terapiile nechirurgicale la cele mai invazive.

Pentru probleme minime, la copii sub vârsta de patru ani, sau adulţi cu funcţii neurologice instabile, observarea este frecvent mai bună de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaţie menit să îmbunătățească controlul oromotor, deşi acest efort este rareori de succes. Tratament de gestionare al sialoreei este cel mai bine realizat utilizând o echipa care cuprinde - medic primar de îngrijire –generalist care de obicei se concentrează pe istoricul complet şi examinarea fizică a pacientului, cu o atenţie deosebită la impactul salivei asupra calităţii vieţii şi a potenţialului de îmbunătăţire. Logopezii și kinetoterapeuții profesionali lucreaza cu pacienţii pentru a îmbunătăţi lmecanica deglutiției și să le sprijine postură cu dispozitive cum ar fi scaunul cu rotile și susținătorul de gât. . Stomatologii şi ortodontiștii apreciază şi trateaza bolile dentare şi orale şi maloclusion. Otolaringologii identifică şi să corectează cauze de obstrucție aerodigestivă ca macroglosia şi vegetațiile adenoide care contribuie la salivare. Neurologii, otolaringologii şi medici de îngrijire medicală primară pot evalua pacientu pentru sctintigrafăneuropatii craniană semnificative.

După o evaluare amănunțită, un consens cu privire la opţiunile de tratament adecvat ar trebui elaborate de echipa de tratament, pacient şi familia pacientului.

15

Dacă sialoreea continuă să interfereze cu sănătatea şi calitatea vieţii, după ce au fost încercate măsurile non-invazive, medicamente, radiaţiile şi terapia chirurgicală trebuie considerate. Pentru probleme minime , la copiii sub vârsta de patru ani, sau la adulţi cu funcţii neurologice instabile, sunt de preferat metodele minime , de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaţie menite să îmbunătățească controlul oromotor, deşi acest efort este rareori de succes.

Orice factori situaţionali ar trebui corecți , iar malocluzia dentară şi cariile ar trebui să fie tratate. Adenoamigdalectomia se efectuează, dacă este cazul, iar pacienţii trebuie să fie dotați cu scaune cu rotile corespunzătoare și bretele, dacă este necesar.

Mai multe aparate de ortodonție pot fi utilizate pentru trata sialorea. Pot fi de ajutor particularizat plăci de formatul care se potrivește palatului și inchide buzele , margele mobile plasate pe placa superioară; Ele stimuleaza mişcarea limbii, contribuind astfel la devierea salivei spre faringe. Utilizarea acestor mărgele în combinaţie cu tratamentul deglutiției a avut succes la pacienţii cu sialoree moderată. Biofeedbackul şi tehnicile de automatism au tratat cu succes pacienţi cu disfuncţie neurologică uşoară şi salivație . Un studiu a arătat că biofeedback-ul a avut succes la pacienţii mai în vârstă de opt ani, care au avut uşoare până la moderate probleme. Pacienţii sunt instruiţi a asocia un comportament cu un tic ; de exemplu, înghiţirea sau ștergerea suprafeței este asociată cu un bip electronic. Aceste dispozitive pot fi utilizate pentru câteva ore pe zi. Dezavantajul pentru aceste dispozitive este că pacienţii deveni obișnuiți la stimul, şi dispozitivele devin mai puţin eficace după utilizări repetitive pozitive şi recompensă negativă a fost descrisă ca un adjuvant în gestionarea sialoreei la pacienţii cu boli neurologice moderate. Îngrijitori laudă pacienţii pentru nu salivează sau le solicita să le şteargă feţele atunci când au uitat să înghită într-un studiu prospective acupunctura îmbunătăţește sialoreea bazat pe măsuri subiective la şapte dintre 10 pacienţii. O perioadă de şase săptămâni, pacienţii au fost trataţi 30 de ori cu ace plasate în cinci locuri în limba. Studiul suplimentare ale eficienței acupunctura în tratamentul sialoreei este justificat

Medicamentele anticolinergice blocează inervația parasimpatică a glandelor salivare. Mai multe studii au demonstrat eficacitatea glicopirolatului și Scopolaminei (Transdermic ) în tratamentul sialoreei ,din păcate, chiar şi aceste medicamente relativ selectiv anticolinergice au efecte secundare care cresc proporţional cu eficacitatea lor.

TABLE 3Medicatii pentru tratamentul sialoreei

Agent Administrare Dozaje Efecte adverse

Glicopirolat 1 -2 mg Adulti: po-0.5 mg de 1-3 ori /zi,

Constipație, uscăciune excesivă orală retenție de urină ,vedere în ceață, hiperactivitate,iritabilitate.

Copii: 0.04 mg pe kg /po de 2-3 ori/zi pâna la eficacitate și tolerabilitate

Scopolamină (Transdermică )

Patch, 1.5 mg

Aplicarea patch-ului zilnic

Prurit la locul de aplicare ,retenție de urină, iritabilitate , vedere în ceață,

16

ameteală, glaucom.

Toxina botulinică A

, 100 U Sub ghidaj ultrasonografic se injectează 10 - 40 unități in fiecare glandă

Durere la locul de injectare ,uscăciune orală.

Anticolinergicele sunt contraindicate la pacienţii cu glaucom, uropatie obstructivă, tulburări de motilitate gastro-intestinală și miastenia gravis. De asemenea, aceste medicamente adesea sunt slab tolerate de pacienţii vârstnici, care au mai multe comorbidități .

CONTROLUL REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN - această conjuctură nu a fost confirmată de cercetare, şi este puţin probabil că controlul refluxului are efecte importante asupra sialoreei. Radioterapia glandelor salivare este o opţiune de tratament rezonabilă la pacienţii vârstnici, care nu sunt candidaţi pentru chirurgie şi nu pot tolera terapia medicală .

RADIOTERAPIA produce xerostomie care se poate menține luni până la ani. Dozele pot fi și ele titrate pentru a ajunge la efectul dorit, şi tratamentul poate fi repetat după cum este necesar. Malignități induse de radioterapie de obicei nu apar până la 10 la 15 ani după tratament și, prin urmare, sunt mai puţin un motiv de îngrijorare, la pacienţii care sunt în vârstă şi debilitați. Opţiuni chirurgicale în tratamentul sialoreei includ chirurgia pe glandele salivare şi ductele lor şi intervenţii chirurgicale pentru a denerva glandele (tabelul 4). Intervenţiile chirurgicale pentru a denerva glandele salivare sunt efectuate prin intermediul urechii medii, în locul în care plexul timpanic şi nervul chorda tympani intra în principalele glande salivare. Procedura este relativ simplă si rapidă şi nu are nevoie de anestezie generală. Aceasta operatie are puţine efecte secundare, iar pacienţii de obicei nu se plâng de pierdere de gust. Din păcate, funcţia salivară se întoarce în termen de 6- 18 luni , atunci când nervii se regenerează .

TABEL 4 AVANTAJELE ȘI DEZAVANTAJELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL SIALOREEI Tratament chirurgical

Avantaje Dezavantaje

Derutarea ductului submandibular

Fără cicatrici externe Derutarea ductului este un procedeu neobișnuit

Incidență scazută de ranulă dacă se excizează și glanda sublinguală

Potential de carii dentare anterioare

Fără excizia glandei sublinguale ,pacientul dezvoltă ranula

Potentială aspirație

Excizia glandei submandibulare

Control foarte bun al sialoreei Cicatrice externă

Procedeu comun Potentiale carii dentare

17

Derutarea ductului parotidian

Redirectionarea fluxului salivar Risc de sialocele

Potential de aspirație

Procedeu rar

Ligature ductului Parotidian

Procedură simplă, rapidă Risc de sialocele

Reduce fluxul salivar

Neurectomie transtimpanică

Tehnic procedeu ușor ,rapid Posibila refacere a funcțiilor salivare ,necesita multiple proceduri Nu necesită anestezie generală

Util la vârstnici

Tratamentul definitiv al sialoreei este chirurgia de excizare a principalele glande salivare sau a ligaturarea sau sau derutarea ductelor salivare majore. Această procedură implică de obicei o combinaţiede ligatură duct paritidian și derutare sau excizia glandei submaxilare sau redirijarea ductului.Excizia glandei sublinguale este sugerată dacă ductele submaxilare sunt redistribuite pentru a preveni formarea de cistelor de retenție salivară, Preservarea salivei cu reducerea salivației a fost demonstrată după derutarea ductelor parotidiene și submaxilare la orofaringele posterior şi procedurile de derutare evită cicatricile externe și riscul de lezare a nervului facial. Procedura definitivă chirurgicală , care include ligaturarea bilaterală a ductelor parotide și excizia glandelor submaxilare , este de mare succes, cu aproape totala eliminare a sialoreei,, o incidenţă scăzută a parezei faciale, şi semnificativa multumire a pacientului şi îngrijitorului , deşi aceasta este cea mai invazivă opţiune de tratament, severitatea sialoreei poate fi suficientă pentru a necesita o astfel de terapie agresivă .2. Hiposalivaţie/lipsa salivei (xerostomie) în:

- sindromul Sjögreen;- enterocolita acută;- insuficienţă renală cronică;- hipertermie sau stări hipertoxice;- anemii severe;- hemoragii severe

XerostomiaXerostomia este definită ca gură uscată care rezultă din reducera sau absenta fluxului de salivă. Xerostomia nu este o boală, dar poate fi un simptom al diverselor afecţiuni medicale, un efect secundar al radioterapiei capului și gâtului sau un efect secundar al medicamentelor. Poate fi sau nu poate fi asociata cu functia scazuta a glandelor salivare . Odata cu inaintarea in varsta, chiar dupa 25 de ani secretia glandelor salivare se diminua treptat, astfel ducand la aparitia halitozei. Fiziologic, in timpul noptii secretia salivara scade, astfel se explica mirosul neplacut al cavitatii bucale dimineata dupa trezire, aceasta insa nu se considera patologic daca dispare dupa periajul dentar. Xerostomia se caracterizeaza printr-o senzatie persistenta de uscaciune a gurii, iar depistarea cauzelor este de competenta medicului specialistXerostomia este o plângere comună găsita de multe ori la adultii maturi , care afectează aproximativ 20 la sută din batrini, cu toate acestea, xerostomia nu par să fie legata de vârsta in sine cât mai mult de necesitatea persoanelor în vârstă de a lua medicamente care provoacă xerostomie secundara. Funcţiile saliveiSaliva posedă multe funcţii importante:

- inclusiv activitate antimicrobiana,- actiune de curăţare mecanica , a cavitații bucale de resturi si bacterii-controlul pH-ului,

18

-îndepărtarea resturilor alimentare din cavitatea bucală, -lubrifierea cavitatii bucale si faringelui , ajutind ,masticatia,formarea bolulului si deglutitia -remineralizarea dintilor - menţinerea integrităţii mucosei orale

-ajuta la vorbire si gust prin lubrifierea mucoaselor - -enzimele din saliva incep pocesul de digestie Xerostomia modifică : -capacitatea gurii pentru a neutraliza ph-ul acid, -curatarea dinţilor şi gingiilor - protejarea gurii de infecţie Simptomele includ: - uscaciune, o senzatie de inflamatie sau ardere (mai ales pe limbă), -crapaturi ale buzelor, taieturi sau fisuri la colţurile gurii, - schimbări în suprafața a limbii -dificultate de a purta proteze. - compromiterea vorbirii, -compromiterea înghiţirii alimentelor,pierdere in greutate -stomatite frecvente virale.bacteriene sau fungice Complicaţii asociate cu xerostomiaXerostomia este adesea un factor pentru probleme de sănătate grave sau minore. Aceasta poate afecta nutriţie şi sănătatea dentara , precum şi psihologică. Unele probleme obișnuite, asociate cu xerostomia includ:

- o constantă durere în gât, -senzaţie de arsura , -dificultate de vorbire şi deglutitie , -răguşeală şi/sau uscaciune nazala . -este o cauza ascunsa originale de gingivita și pierderea dintilor .- scade pH-ul oral şi creşte semnificativ dezvoltarea placii bacteriene şi cariilor dentare,

candidoza orala este una dintre infecții orale cele mai comune văzute în asociere cu xerostomia.Semne şi simptome de xerostomie.

-Persoanele cu xerostomia se plâng adesea de probleme de mestecat, vorbit , deglutitie şi purtat proteza.

-Alimentele uscate, cu cocoloașe, cum ar fi cerealele și biscuitii, pot fi deosebit de dificil de mestecat şi înghiţit .

- Pacientii poate avea probleme cu păstrarea fixararii placii dentară, cu răni ale limbii ,gingiilor si palatului.

-Pacienţii cu xerostomie se plâng adesea de gust tulburări (dysgeusia), o limbă dureroasa (glossodynie) şi trebuie să bea mai multa apă, în special pe timp de noapte. Xerostomia poate duce la :

-sensibilitate sporită la carii dentare, -la inflamarea septica a parotidelor sau submaxilarelor-sialadenite , -extinderea, inflamaţia şi fisura buzelor (cheilita ), -inflamaţie sau ulcere pe mucoasa bucala, -candidoza - halitoza .

Diagnosticul de xerostomie se poate baza pe :-istoricul pacientului,- bucofaringoscopie şi/sau sialometrie, o procedură simplă care măsoară debitul

de salivă. Xerostomia ar trebui considerate dacă:

- pacientul se plânge de gură uscată, în special noaptea 19

- de dificultatea de a mananca alimente uscate, cum ar fi biscuiti. -în cazul este examinata gura , apasatorul de limbă se poate lipi de mucoasa

bucala.-la femei semnul rujului ," în cazul în care rujul aderă la dinţii din față, poate fi

un util indicator al xerostomiei -Mucoasa orală poate fi uscată şi lipicioasa sau poate apărea eritematoasa

datorită unei infectiei cu Candida albicans. -Patch-uri de culoare roşie apar pe valul palatin sau pe palatul dur și pe

suprafața dorsală a limbii. -Ocazional, candidoza pseudomembranoasa va fi prezenta, ca plăci albe

pe suprafaţa mucoasei bucale care se detaseaza usor . - planșeul gura şi limbii pot apărea uscate cu număr scăzut de papillae.

-Salivă poate apărea sau spuma. -Carii dentare pot fi găsite la limita cu gingia și la coleretul

dintelui ,marginile incizaleExistă puțină salivă sau deloc în planseul bucal, mucoasa ,limba ,pot apare uscate cu descresterea numărului de papile ,saliva este vâscoasă, spumoasă.Pot exista numeroase carii dentare la nivelul marginii incizale, marginea cervical a dintelui. Mai multe teste de birou şi tehnici pot fi utilizate pentru a stabili funcţia glande salivare.

- sialometria sau măsurarea debitului salivar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotidă sau submaxilară

-ductele glandei sublinguale şi salivația este stimulată cu citric acid..

Sialografia este o tehnică imagistică , care poate fi utilă în identificarea litiazei glandelor salivare și maselor tumorale . Ea implică injectarea de substanță radioopacă în glandele salivare si poate fi utilă în evaluarea funcției glandelor salivare . Pertechnatul de sodiu Tehneţiu-99 m intravenos este injectat pentru a stabili rata și densitatea de absorbție și ora excreție .Biopsia glandelor salivare minore este adesea utilizată în diagnosticul de sindrom Sjögren , hipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienţei umane , sarcoidozei, amiloidozei și bolii grefă contra gazdă.. Biopsie principalelor glande salivare este o opţiune când o malignitate este suspectată. . Cauze obisnuite de xerostomieA.MedicamentePoate din cauza cea mai răspândită de xerostomie este medicaţia, mai mult de 400 frecvent utilizate medicamente pot provoca xerostomie precum:

- antihistamine, -antidepresive, -anticolinergice, -anorexiante,- antihipertensive, -antipsihotice, -agenți anti-Parkinson, -diuretice şi sedative. -antiemetice, -agenţi antianxietate, -decongestionante,- analgezice,- antidiareice,- bronhodilatatorii - miorelaxante

20

Trebuie notat că, deşi există multe medicamente care afectează cantitatea și/sau calitate de salivă, aceste efecte, în general, nu sunt permanente.Pacienţii care se plâng de xerostomie ar trebui să fie intervievați și medicația lor ar trebui revizuită. Este posibil să modificaţi medicația sau dozele pentru a furniza un debit crescut salivar. Simptomele xerostomiei sunt adesea mai rele între mese, noaptea şi dimineaţa. Prin urmare, luaţi în considerare modificarea orarelor de medicație pentru atingerea nivelurilor plasmatice maxime atunci când pacientul este treaz. Administrarea să se facă cu multe lichide, şi se vor evita formele de dozaj sublingual dacă este posibil. Dacă este posibil, luaţi în considerare trecerea pacientului la o altă medicaţie cu eficacitate comparabile, dar cu mai puţină activitate anticolinergică , de exemplu, trecerea de la antidepresive triciclice amoxapine la desipramine. B. Boli și alte condiții Boala cea mai comună care cauzează xerostomia este sdr Sjögren (SS), o boală cronică inflamatorie autoimună care se produce predominant la menopauză la femei.

S-a estimat că mai multe 3 la sută din americani suferă de Sindromul lui Sjögren, 90 la sută din aceşti pacienţi fiind femeile cu o vârstă medie de 50 de ani. Sdr Sjogren este caracterizat de infiltrarea limfocitară a glandelor salivare şi lacrimale, care duce la xerostomie şi exoftalmie . Această combinație se numeşte sicca complexă. Extinderea la principalele glande salivare apare la aproximativ o treime din pacienţi. Nu există nici un tratament pentru boală,scopul terapiei este de a gestiona simptomele. Simptome asociate cu Sdr Sjogren , în plus faţă xerostomie şi exoftalmie, includ :

-vedere neclară, -infecţii recurente ale ochilor şi gurii , - disfagie sau dificultate înghiţire, -apariția durerilor orale, -tulburări de miros și gust, -fisuri pe limbă şi buze, -oboseală,- uscăciune nazală şi a gurii,gâtului cu dificultăți de vorbire, -constipaţie -uscăciune vaginală

Sarcoidoza şi amiloidoza sunt alte boli inflamatorii cronice care provoacă xerostomie Sarcoidoza, produce inflamația granulomatoasă epithelioidă în glandele salivare rezultînd fluxul salivar redus. Amiloidoza , prin depozitele de amiloid din glandele salivare duce la dezvoltarea xerostomiei.La unele persoane infectate cu HIV, în principal la copii se produce o hipertrofie a glandelor parotide şi, ocazional, glandelor submaxilare ducând la xerostomie prin infiltrate cu limfocite T în principal CD8 ,comparativ cu Sdr Sjogren l în care predomină celulele CD4 +.Alte boli sistemice care poate provoca xerostomia includ

- artrita reumatoida, -lupus eritematos sistemic, -sclerodermia , -diabetul zaharat,- hipertensiune arterială,-fibroza chistică , -transplantul de măduvă osoasă, -tulburările endocrine, -deficiențele nutriționale, -nefritele , -disfuncţiile tiroidiene şi -boli neurologice cum ar fi paralizia de nerv facial a frigore -Bell.

C.Boli ce produc hiposecreție precum ciroza biliară,gastrita atrofică, insuficiența pancreatică,

21

pot cauza xerostomie . D.Deshidratarea rezultând din poliurie, diaree,vărsaturi, lipsa de hidratare poate duce la xerostomie E.Boli psihogenice precum depresia, anxietatea , stress-ul,frica pot duce la xerostomie F.Boala Alzheimer și AVC-ul reduc abilitatea de a se hidrata ,la fel tramatismele cerebrale pot leza ultimii nervi cranieni ,alterănd secretiile glandelor salivare și suplinirea senzitivă a limbii G.Gura uscată poate fi consecința respirației orale, fumatului,alcoolului. Mai multe teste de birou şi tehnici pot fi utilizate pentru a stabili funcţia glande salivare. Sialometria sau măsurarea debitului salivar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotidă sau submaxilară Ductele glandei sublinguale şi salivația este stimulată cu citric acid. Viteza de curgere salivară normală pentru salivă nestimulată la glanda parotidă este 0,4 - 1,5 mL/min/glandă,2,3ml este debitul normal pentru saliva nestimulată ,de "repaus" întreaga salivă este 0,3 la 0,5 mL/min stimulată , 1-2 mL/min valori mai mici decât 0,1 mL/min sunt de obicei considerate xerostomie, deşi fluxul redus nu poate fi întotdeauna asociat cu plangeri de uscăciune. Sialografia este o tehnică imagistică , care poate fi utilă în identificarea litiazei glandelor salivare și maselor tumorale . Ea implică injectarea de substanță radioopacă în glandele salivare si poate fi utilă în evaluarea funcției glandelor salivare . Scintigrafia se face cu pertechnatul de sodiu și tehneţiu-99 m intravenos este injectat pentru a stabili rata și densitatea de absorbție și ora excreție . Biopsia glandelor salivare minore este adesea utilizată în diagnosticul de sindrom Sjögren , hipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienţei umane , sarcoidozei, amiloidozei și bolii grefă contra gazdă. Biopsie principalelor glande salivare este o opţiune când o malignitate este suspectată. . Terapia cancerului Xerostomia este o complicaţie grava şi permanenta a radioterapiei externe care rezultă din daune ale celulelor acinare și stromei glandelor salivare majore şi minore ,de la 4000 GY fiind ireversibila. Gradul este legată de cantitatea de ţesut glandular salivar și doza de radiație livrate,functia glandelor salivare, atât stimulata cit şi nestimulata, scade cu 5-30% din normal în primele 2-3 săptămâni de terapie şi rămâne scăzuta (< 10% din normal) dupa finalizarea radiațiilor .

Xerostomia nu este de obicei reversibila si efectele cronice pot persista luni sau ani, cu recuperare în funcţie de zona iradiata, doza totală și pacient. Evident, atunci când glandele salivare sunt direct în câmpul radiației, starea este ireversibila.Xerostomia acută de iradiere se datorează unei reacţii inflamatorie, în timp ce târziu xerostomia, care poate apărea până la un an după radioterapie, rezultă din fibroza glandelor salivare de obicei, permanente.Radiațiile provoacă modificări în celulele secretorii seroase, rezultând o reducere a cantității de saliva și vâscozitate crescut a acesteia.

O plângere de început comună după radioterapie este saliva groasă sau lipicioasă. Gradul de xerostomie permanentă depinde de volumul de glande salivare expuse la radiaţii şi doza de iradiere. Atunci când doza de radiație totală depăşeşte 5,200 cGy, fluxul de salivară este redus, nu există puţin sau deloc salivă in ductele salivare. Aceste modificări sunt, de obicei permanente. Chimioterapia .Anumite droguri chimioterapeutice, de asemenea, pot modifica compoziția și debitele de salivă, ducând la xerostomie, dar aceste modificări sunt, de obicei, temporare. Xerostomia se poate produce în timpul bolii . Când limfocitele proliferează şi infiltrează glandele salivare și alte țesuturi, modificările pot apărea într-un tipar clinic care seamănă cu cele văzute în sdr Sjögren .

22

Pacienţii cu xerostomie la radioterapie sau chimioterapie au un risc special de infecţii cu flora orală normală. Ulcerațiile bucale pot deveni nidus pentru infecții cu germeni gram-positivi și diplococi invazive şi infecţii oportuniste cu organisme fungice cum ar fi Candida.TRATAMENTE PENTRU XEROSTOMIE

Tratamentul pentru xerostomie (gura uscata) variaza in functie de cauza care a dus la aceasta conditie medicala. In general, tratamentul isi concentreaza atentia asupra a 3 aspecte:1. Tratarea bolilor si afectiunilor care cauzeaza xerostomia.In cazul in care xerostomia este

cauzata de o problema medicala sau un tratament medicamentos care poate fi modificat, cu siguranta medicul stomatolog sau medicul specialist va face schimbarea respectiva. In ceea ce priveste bolile sau tratamentele medicamentoase care pot cauza xerostomie, acestea sunt:

-antidepresivele si medicamentele pentru reducerea anxietatii; -analgezicele; -medicamentele administrate pentru alergii (antihistaminele si decongestionanti); -diaree; -incontinenta urinara; -boala Parkinson.

Exista, insa, si situatii in care aceste conditii medicale nu pot fi tratate. Acesta este cazul lezarii glandelor salivare in urma chimioterapiei sau a terapiei pe baza de radiatii, precum si a unor conditii medicale precum sindromul Sjogren, boala Alzheimer sau infarc. Pentru mulţi pacienţi, cu toate acestea, puţin poate fi făcut pentru a modifica cauza subiacentă. Pentru cei ale căror xerostomie este legate de medicaţie utilizată, eficiența tratamentului simptomatic poate fi importantă pentru respectarea regimului de medicaţie. Tratamentul simptomatic de obicei include patru domenii: creşterea fluxului de salivă , înlocuitori de salivă controlul cariilor dentare, precum şi măsuri specifice, cum ar fi tratamentul antiseptic ,antiinfectios.

Autoingrijire. Pacientii suferind de xerostomie trebuie incurajati mai activ să foloseasca produsele care sunt cele mai utile pentru ei si să minimizeze, riscul de leziuni dentare.Astfel trebuie sa-si examineze zilnic gura in căutare de pete albe sau roșii,.ulceratii,tartru si trebuie să ceara sfatul clinicianului oncolog.Pacientii trebuie incurajati să mearga regulat la dentist pentru detartraj,tratament al cariilor și inflamatiilor gingivale.Pacientii sunt sfatuiti să –si perieze dinții cu pasta cu fluor ușor abrazivă,să o lase pe loc 3 minute si să foloseasca ața dentară. Dintii trebuie curatați de cel putin doua ori pe zi cu o periuta moale. Produsele ce conțin sodium lauril sulfat trebuie evitate pentru că pot contribui la apariția de afte și agravarea durerii canceroase.Sunt necesare gargare cu sodium floride sau cu apa bicarbonatată ce trebuie ținute în gură cel puțin un minut ,în timp ce gelul cu fluorid se aplică cu periuța și se lasă pe loc 2-3minute Nici un lichid sau aliment nu trebuie folosit dupa florid.Apele de gura cu clohexidină pot fi utile in prevenire cancerelor reducând lactobacilii din gură.

Proteza ar trebui să nu fi purtată în timpul somnului şi trebuie să fie curațată prin înmuiere peste noapte. Aparatele acrilice ar trebui să fie udate într-o soluție de hipoclorit de sodiu şi cele metalice ar trebui să înmuiate în clorhexidină. Din cauza susceptibilitații lor faţă de carii dentare, pacienţii cu xerostomie ar trebui să evite alimente sau băuturi acide sau zaharoase. Aceşti pacienţi, de asemenea, ar trebui să evite alimente iritante , care sunt uscate, picante, astringente sau excesiv de fierbinte sau rece. Dacă este posibil, aportul tutunului și alcoolului ar trebui eliminate .Pentru a controla cariile dentare se folosesc lubrifianți, cum ar fi Orajel ® sau vaselină şi glicerină pe buze și sub proteza ,care pot evita apariția durerilor de

23

uscare, de cracare, și mucozita ,un umidificator de aer poate ajuta celor ce respiră pe gura , care de obicei au cel mai rele simptome noaptea. Stimulatoarele de salivă sau sialagogele, cum ar fi bomboane şi guma de mestecat fără zahăr, pot fi utilizate pentru a stimula fluxul de salivă atunci când mai rămân glande salivare funcționale. Pacienţii ar trebui să sfătuiţi să ia guri frecvente de apă pe parcursul zilei şi să se sugă pe cuburi de gheaţă . Alimente cum ar fi morcovi sau ţelină, de asemenea, pot ajuta pacienţii cu glande salivare reziduale. Adăugarea de amelioratori de aromă precum ierburi, condimente şi extracte de fructe pot face alimentele mult mai acceptabile pentru pacienții care plang de lipsa de gust a alimentelor .Există mai multe produse care sunt disponibile pentru a furniza asistență în gestionarea xerostomia. Aceste gama de produse sunt inlocuitori de salivă și stimulatoare concepute pentru a minimiza problemele dentare.Înlocuitori de salivă:Saliva artificială sau înlocuitorii de salivă pot fi utilizați pentru a înlocui umiditatea şi lubrifia gura. Acestor produse de înlocuire sunt disponibile comercial, și sunt formulate pentru a mima saliva naturală, dar acestea nu stimulează producția glandelor salivare. Prin urmare, ele trebuie considerate ca înlocuitori de terapie, mai degrabă decât tratamentProduse disponibile în comerţ există într-o varietate de formulări inclusiv soluţii, spray-uri, geluri şi pastile. În general, conține un agent pentru a creşte vâscozitatea, cum ar fi carboximetilceluloză sau hidroxietilcelulose, cum ar fi ioni de calciu și fosfat și fluorură, conservanți precum metil - sau propilparaben şi condiment şi legate de agenți.Unii înlocuitori disponibili de salivă includ: • Soluții cu carboximetil sau hidroxietilceluloză :sub formă de spray ,lichid,saliva artificial,soluții cu mucoplizaharide

Paste de dinți :

Produsele Biotene® și Oralbalance® sunt paste de dinți antixerostomie ce conțin trei enzime salivare lactoperoxidaza , glucoză oxidaza și lizozimul , specific formulate să activeze sistemul oral bacterian .

Stimulatoare de salivă:

-Pilocarpina agent anticolinergic la doza de 5 mg /zi a fost folosita pentru tratarea xerostomiei de iradiere induse cu efecte secundare minime. -La unii pacienţi care se plâng de saliva viscoasa exces de secretii viscoase mucoase- guaifenesin (Organidin NR ®) ca lichid sau tabletă poate ajuta ca agent de mucolitic (200-400 mg, 3-4 ori pe zi,Mucinex. -mucosolvon, saliva artificiala, papaya contine enzime care fluidifica secretiile -badijonarea mucoasei cu vit A sau E ,inainte de culcare pentru a preveni trezirile frecvente -Amifostine, un radical liber antioxidant , poate fi utilizat pentru reducerea xerostomiei la o doză de 200 mg/m2 cu 15-30 minute înainte de fiecare fracționare de radiaţii III. Prevenirea degradarii dentare ca urmare a xerostomiei -Saliva nu are doar rolul de a participa la procesul de digestie alimentelor, la procesul de masticatie si de inghitire a bolului alimentar, ci si acela de a curata cavitatea bucala de bacteriile daunatoare. Astfel, in momentul in care gradul de saliva scade, pacientul este expus unui risc mai mare de aparitie a degradarii dentare si a afectiunilor gingivale. Pentru a preveni aceste lucruri este necesar sa respectati urmatorii pasi: -Periati dintii de cel putin 2 ori pe zi, sau preferabil dupa fiecare masa si inainte de culcare. -Folositi zilnic ata dentara. -Folositi pasta de dinti care contine fluor. -Efectuati un control stomatologic de rutina si o curatare profesionala a dintilor, de cel putin 2 ori

24

pe an. In cadrul acestei vizite stomatologice, medicul dumneavoastra va poate recomanda folosirea unei ape de gura sau a unui gel pe baza de fluor.

-renuntare la alcool si fumat

-schimbarea dietei ,alimente moi , necondimentate, se evita fierbinte sau rece,

.Stimularea salivatiei, daca acest lucru este posibil In cazul in care factorii care au dus la aparitia xerostomiei nu poate fi tratata, medicul specialist sau medicul stomatolog va poate prescrie un produs sub forma de apa de gura sau spray pentru stimularea salivatiei. De asemenea, in prezent pe piata sunt disponibile apa de gura, gel de hidratare si pasta de dinti, special create pentru persoanele care se confrunta cu xerostomie. In tratamentul xerostomiei se utilizeaza cu succes produsele familiei Biotene, • tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză)• stimularea secreţiei salivare prin: - consum de citrice, gumă de mestecat fara zahar pot ajuta la stimularea salivatiei

- administrarea de agonişti parasimpatomimetici: a. clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi b. derivaţi de acetilcolină - hidratare3 litri/zi, frecvente ingestii de mici cantitati de apa ,clatirea repetata a gurii• profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau administrare sistemică de antifungice -igiena bucala riguroasa cu paste de dinti cu fluor pentru a preveni cariile si ape de gura cu clorhexidina pentru suprainfectie , continind si anestezic local- benzocaina, lidocaina ,bicarbonat de sodiu,

-periute moi,in trombocitopenie< 50 000 sau neutropenie ,< 1000 -burete oral -gargara cu H2O2 diluata 1:4 pentru leziunile ulcerative,indepartarea falselor

membrane

In ceea ce priveste cercetarile realizate de specialisti, munca acestora este indreptata spre descoperirea unor metode eficiente de restaurare a glandelor salivare sau spre realizarea unui implant de glande salivare artificiale. Dezvoltarea înlocuitorilor de salivă, bazat pe agenţi de ingroșare în speranţa de a furniza mai multă retenție pe suprafața mucoaselor iradiate este un alt domeniu de curente de cercetare. Înlocuitori pe baza de polizaharide oleaginoase sau gumă xanthan polizaharidică s-au dovedit a fi eficiente la pacienţii cu sdr Sjögren .

Un alt domeniu de cercetare include producția de peptide antimicrobiene iniţial original derivate din histatine , proteine natural antifungice ce apar în glandele salivare seroase Irigarea glandei parotide cu prednisolon a fost studiată ca un posibil tratament în sdr Sjogreen Sisteme de eliberare lentă de pilocarpină sunt în studiu. . Vaccinare cu celule T autoreactive sau cu peptidele receptorului celulelor T este o altă arie de interes ca și posibilitatea de a insera proteine transportoare de apă sau aquasporine în membrana celulară a celulelor ductale.

Interferonul uman alfa (IFN-a) este în prezent supus studiilor clinice pentru determinarea siguranței și eficacității sub formă de pastile în doză scăzută în tratamentul unei disfuncții glandulare salivare şi xerostomiei la pacienţii cu sindrom Sjögren. Într-un studiu, IFN-a pastile la dozele 150 IU de două ori/zi pentru 12 săptămâni a dus la o creștere semnificativă a cantității de salivă (p = 0,04) comparativ cu placebo.

. CONCLUZII Xerostomia este o problemă comună care dacă nu este recunoscută și tratată, afectează

25

semnificativ calitatea vieții pacientului.Educația corectă, prevenția, tratamentul adecvat poate juta pacientul să=și mențină sănătatea orală

TULBURARI DE MASTICATIE Etapa orala a digestiei cuprinde:

-prehensiunea, -masticatia - deglutitia alimentelor, acte care se desfasoara cu participarea secretiei salivare.

Tulburãrile de prehensiuneÎn derularea prehensiunii se implicã (în functie de specie) structuri specializate, precum buzele, dintii, limba, dar si nervi cranieni, precum nervii trigemen (V) si facial (VII).Tulburãrile de prehensiune sunt induse de toate cauzele care se concretizeazã prin:- Generarea de durere, la nivelul structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate în actul prehensiunii;- Scoaterea din functiune a structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate în derularea prehensiunii, prin anihilarea inervatiei.În aceste conditii tulburãrile de prehensiune pot fi cauzate de:- Inflamatii ale unor componente ale cavitãtii bucale (cheilite, glosite), generatoare de durere si cu origine carentialã (vitaminele B1, E si seleniu), alergicã sau infectioasã (febrã aftoasã etc.);- Paralizii (n. facial).Implicatiile directe a acestor tulburãri se concretizeazã prin limitarea, pânã la abolire a ingestiei de alimente si slãbirea individului. Consecintele tulburarilor de prehensiune sunt denutritia, scaderea rezistentei generale si declansarea bolilor intercurente. Tulburările de masticațieÎn derularea masticației se implică structuri specializate, precum dinții, limba, dar și nervi cranieni, precum nervul trigemen (V). Tulburările de masticație sunt induse de toate cauzele care se concretizează prin:-generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncționale, menționate mai sus și implicate în actul masticației, precum:-afecțiuni dentare;-inflamații ale gingiei, limbii și glandelor salivare (gingivite, glosite, sialoadenite);-leziuni ale articulației temporomandibulare;-adenopatii;-scoaterea din funcțiune a structurilor morfofuncționale implicate în derularea masticației, prin anihilarea inervației:-paralizii (n. trigemen);-trismus (spasm al musculaturii masticatorii, în rabie).Implicațiile directe ale acestor tulburări se concretizează prin:-limitarea până la abolire a ingestiei de hrană (slăbire);-limitarea până la abolire a masticației și deglutirea de alimente masticate insuficient sau nemasticate, fapt care poate induce tulburări funcționale la nivelul segmentelor digestive ulterioareTulburarea masticatiei apare in urma afectiunilor dentare, ale alveolelor dentare, ale maxilarului sau mandibulei, ale muschilor masticatori, ale glandelor salivare, in stomatite etc. Reducerea triturarii alimentelor in cavitatea orala influenteaza negativ secretiile digestive (prelungeste faza chimica a secretiei gastrice, cu hipersecretie si hiperclorhidriE),.

DISFAGIA Disfagia se refera la dificultatea in deglutitie (inghitire) si este o problema frecventa, in special la varstnici. Aproximativ 7 -10% din persoanele cu varste peste 50 ani acuza dificultati

26

la deglutitie, desi numarul acestora poate fi mult mai mare, deoarece numerosi pacienti cu aceasta problema nu se prezinta la medic. Deglutia este procesul de inghitire, prin care bolul alimentar este transportat din cavitatea bucala prin faringe si esofag pana in stomac. In mod normal, deglutitia implica o serie de contractii voluntare si involuntare si cuprinde trei etape: bucala, faringiana si esofagiana. Disfagia prezinta un risc serios pentru sanatatea pacientilor, datorita riscurilor de pneumonie de aspiratie, malnutritie, deshidratare, scadere in greutate si obstructie aeriana pe care le prezinta.Desi cele doua afectiuni sunt frecvent asociate, trebuie sa se faca distinctia intre odinofagie (deglutitie dureroasa) si disfagie.  Afectiunile care provoaca disfagia pot afecta etapa orala, faringiana sau esofagiana a deglutitiei. Pe baza

-antecendentelor medicale ale pacientului, -examenului fizic se poate stabili diagnosticul,

confirmat apoi de explorarile paraclinice:- examenul radiologic baritat -si/sau endoscopia gastroesofagiana.

CauzePrintre cauzele disfagiei se numara:- accident vascular cerebral- boala Parkinson sau alta afectiune degenerativa- miastenia gravis - rezectii de limbă ,planseu bucal, mandibulă,buze - miopatie –atrofie musculara progresiva, sdr Guillan -Barre- paralizie nerv V-ram mandibular, VII- varsta - tumori de cavitate bucală, -xerostomie . -radiomucită, -chimiomucită, - leziuni tumorale osoase mandibulare sau maxilare – alterarea articulației temporomandibulare

Manifestari clinicePacientii cu disfagie pot prezenta o varietate de semne si simptome, dar acuza indeosebi tuse, senzatie de presiune retrosternala sau stagnarea bolului alimentar. Uneori, simptomele pot fi subtile sau chiar absente. - tuse sau senzatie de sufocare- dificultati in initierea deglutitiei- oprirea bolului alimentar - sialoree (salivatie abundenta)- scadere inexplicabila in greutate- pneumonie recurenta- modificarea timbrului vocii (timbru nazal)- regurgitatii nazale-modificarea obiceiurilor alimentare ,adoptand o dieta bazata pe alimente de consistenta scazuta.- pneumonie recurenta ComplicatiiEfectele disfagiei asupra starii nutritionale a pacientilor sunt profunde.

-Pe masura ce capacitatea de deglutie este afectata, aporturile de alimente sunt

27

diminuate. Prin urmare, depistarea precoce si tratamentul disfagiei sunt esentiale pentru evitarea malnutritiei.

-Malnutritia este un factor de risc pentru pneumonie, deoarece reduce rezistenta pacientilor la infectii. In plus, malnutritia este implicata in aparitia osteoporozei, osteopeniei sau anemiei prin deficienta de fier.

-Intrucat tulburarile de deglutie duc la diminuarea aporturilor lichidiene, disfagia este un factor de risc pentru deshidratare.

-Daca alimentele sau lichidele patrund in caile respiratorii (aspiratie) in timpul deglutiei, pot surveni infectii sau probleme respiratorii: pneumonie si infectii ale cailor respiratorii superioare.

♦ Disfagia bucală este indusă de toate cauzele care se concretizează prin:- generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncționale implicate în faza bucală a deglutiției (limbă), precum:- inflamații ale limbii (glosite);- imposibilitatea concretizării bolului alimentar, urmare a diminuării secreției de salivă (indispensabilă formării bolului alimentar și lubrifierii tranzitului ulterior), precum:- obstrucții ale glandelor salivare (sialolite, abcese, tumori);- parasimpaticolitice (atropina);- deshidratări;- scoaterea din funcțiune a structurilor morfofuncționale implicate în derularea deglutiției bucale, prin anihilarea inervației:- paralizia nervului hipoglos (XII).Implicațiile directe ale disfagiei bucale se concretizează prin limitarea până la abolire a ingestiei de hrană (slăbire).♦ Disfagia faringiană este indusă de toate cauzele care se concretizează prin:- generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncționale implicate în faza faringiană a deglutiției (faringe), precum:- inflamații ale faringelui (faringite microbiene, alergice, parazitare sau inițiate de factori iritanți);- scoaterea din funcțiune a structurilor morfofuncționale implicate în derularea deglutiției faringiene, prin anihilarea inervației:- paralizii ale nervilor glosofaringian, vag și hipoglos (IX, X, XII).Implicațiile directe ale disfagiei faringiene se concretizează prin:- limitarea până la abolire a ingestiei de hrană (slăbire);- stoparea tranzitului bolului alimentar către esofag (slăbire);- pneumonii ab ingestis, inițiate de pătrunderea bolului alimentar pe căile aerofore (în special în paralizia faringelui);- jetaj alimentar (refularea bolului alimentar pe nas (cal) sau gură (celelalte specii).

TRISMUSUL

1. Definitie

Prin trismus se intelege imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare.Deschiderea normală a arcadelor dentare este consideratå a fi intre 40 – 60 mm. O deschidere a arcadelor dentare sub 36 de mm poate fi consideratå limitatå si definitå ca trismus. Trismusul permite realizarea functiei masticatorii dar nu si plăcerea de a musca din unele alimente (mår), de a cåsca, etc. Trismusul este si o cauzå a deteriorării stării de sănătate dentoparodontalå (incapacitatea de a realiza o bunå igienå dentarå, de a utiliza firul de måtase si de a efectua tratamente in zonele posterioare ale arcadelor dentare).

2. Cauzele

28

Trei sunt cauzele mai importante, ca si frecventå:- infectii orale- anestezia nervului alveolar inferior- tratamente chirurgicale orale.

2.1. Infectiile orale. Cauza cea mai frecventå este pericoronarita molarului de minte inferior cu viciu de eruptie sau traumatizarea capusonului gingival de către un dinte antagonist. Mecanismul producerii trismusului in aceste cazuri ar fi contractia muscularå care va determina limitarea deschiderii arcadelor dentare. În acest caz, prin trismus se limiteazå si diseminarea locoregionalå a infectiei. Tratamentul infectiei si extractia dintelui cauzal sunt urmate de remisia trismusului.

2.2. Anestezia nervului alveolar inferior. Trismusul determinat de aceastå cauzå se instaleazå din a 2-a panå in a 5-a zi dupå efectuarea anesteziei locoregionale si se datoreazå pozitiei incorecte a acului inainte de depozitarea solutiei anestezice. Ideal, acul trebuie plasat in spatiul pterigo-mandibular (intre linia oblică internå si rafeul pterigo-mandibular). Înteparea si traversarea  m. pterigoidian intern pot fi urmate de o hemoragie minoră in masa muscularå cu formare de hematom, prin organizarea cåruia se va produce o zonå de fibroză intramuscularå. Persistenta trismusului in aceste cazuri poate fi de cateva luni de zile. Tratamentul constå in aplicarea de căldură localå (ultrascurte) si mecanoterapie (miscåri active de deschidere a arcadelor dentare).

2.3. Tratamente chirurgicale. Mai frecvent sunt enumerate odontectomiile molarilor de minte inferiori si alveolotomiile molarilor de 6 si 12 ani mandibulari. Leziunea cauzatoare de trismus este hematomul subperiostal care se formeazå sub lambourile mucoperiostale decolate. Evolutia hematomului este spre fibrozå si fixarea tesuturilor moi (pierderea elesticitåtii lor) – mucoaså mobilå, fibre musculare adiacente, impiedicandu-se astfel deschiderea arcadelor dentare. Remisia zonelor  de fibrozå este progresivå in timp.

Muschii răspunzători de producerea trismusului cauzat prin tratamente chirurgicale sunt muschii maseter si pterigoidian intern (fibrozå  in maså muscularå) care prin procesul de fibrozå nu se mai pot alungi si relaxa in timpul contractiei muschilor pterigoidian extern si suprahioidieni.

3. Tratament

Dacå limitarea arcadelor dentare persistå la o såptåmanå dupå tratamentul chirurgical sau este de aproximativ 18 mm (grosimea unui deget) este necesarå inceperea mecanoterapiei active pentru a preveni instalarea fibrozei intramusculare. Dupå instalarea fibrozei intramusculare, tratamentul trismusului devine greu de realizat.Se folosesc in acest scop lame din lemn suprapuse (pene). Se recomandă cresterea progresivå a numårului de lame introduse intre arcadele dentare (intre 6 si 16), introduse strict in regiunea dintilor molari. Astfel se poate realiza o deschidere a arcadelor dentare de panå la 42 mm.

Se recomandă:– ca exercitiile så fie de aproximativ 5 minute si så fie oprite cand devin dureroase.– să fie efectuate de cat mai multe ori pe zi (pt. intinderea tesutului fibros intramuscular).– se va atrage atentia pacientilor cå, in perioada efectuårii mecanoterapiei, deschiderea

arcadelor dentare este limitatå dimineata fatå de mårimea deschiderii lor obtinute cu o zi inainte.– lamele de lemn nu se vor introduce intre dintii frontali (risc crescut de luxatii si fracturi dentare).

Durata mecanoterapiei este de aproximativ 2 săptămani, in functie de caz. Controlul exercitiilor de deschidere a arcadelor dentare se face la interval de o săptămană.Aplicatiile locale de

29

cåldurå (cu rol vasodilatator local), medicatia antiinflamatorie si miorelaxantă nu este o indicatie absolută.

ALTERAREA GUSTULUI

Tulburarile gustative sunt mult mai rare decat cele olfactive.Se cunosc patru categorii de gusturi: dulce, sarat, acru si amar. Senzatia gustativa si mirosul sunt simptome care apar in strinsa legatura, astfel multe tulburari gustului sunt asociate cu scaderea mirosului. Aceste tulburari pot varia de la obstructia sau distrugerea nasului pina la cea a creierului si a sistemului nervos. Tulburarile simtului gustativ sunt produse de afectiuni care interfera cu accesul stimulilor gustativi la celulele receptoare din mugurele gustativ (pierderi ale transportului), lezeaza celulele receptoare (pierdere senzoriala) sau afecteaza nervii aferenti gustativi si caile gustati centrale (pierdere neuronala). Pierderile gustative de transport sunt determinate de

-xerostomia datorata mai multor cauze, printre care sindromul Sjogren, mediul salivar in care se gasesc receptorii poate fi important pentru dirsele cauze ale pierderilor gustative ,boala Gum

-intoxicatia cu metale grele si toxine -colonizarea bacteriana a porului gustativ.,pierderile gustati senzoriale sunt

produse de afectiuni inflamatorii si degenerative ale cavitatii orale; -un numar mare de medicamente, in special cele care interfera cu turnor-ul

celular, ca de exemplu antitiroidienele si agentii antineoplazici; -radioterapia cavitatii bucale si a faringelui; -infectii virale; gripa, , infectiile respiratorii superioare , faringita , infectiile

sinusurilor, polipii nazali-tulburari endocrine; -neoplazii; -procesul de imbatranire.-boala Alzheimer, tumorile cerebrale, tulburarile nervilor faciali si paralizia Bell - boala Parkinson, AVC -fumatul, igiena proasta a gurii, cariile, deficit de vitamina B12 

Pierderile gustative neuronale se produc in cadrul- neoplaziilor, -traumatismelor craniene - interventiilor chirurgicale in care sunt lezate aferentele gustative .

Mugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate.Manifestari clinice Din punct de vedere psihic si fizic, tulburarile gustative pot fi clasificate fie pe baza acuzelor pacientilor, fie pe baza determinarilor senzoriale obiective in

- ageuzia totala - incapacitate de a detecta calitativ gusturile de dulce, sarat, amar sau acru;

-ageuzia partiala - capacitatea de a detecta calitativ doar unele senzatii gustati, dar nu toate;

-ageuzia specifica - incapacitatea de a detecta calitativ gustul anumitor substante;

-hipogeuzie totala - sensibilitate scazuta fata de toti stimulii gustativi; -hipogeuzie partiala -sensibilitate scazuta fata de unii stimuli gustativi si

scaderea abilitatii de a gusta anumite tipuri de alimente-disgeuzie - distorsionarea perceptiei unui stimul gustativ, adica, perceptia

30

eronata a calitatii unui stimul gustativ existent sau perceptia unui stimul gustativ in absenta ingestiei substantelor cu gust. Confuziile intre gustul acru si cel amar sunt frecvente si uneori pot rezulta erori de natura semantica. Totusi, deseori, aceste confuzii au baze fiziologice sau fiziopatologice.Exista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu-i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc.

Cea mai frecventa tulburare a gustului este senzatia de gust fantoma, adica perceptia unui gust rau in gura care nu disparePacientii care acuza pierderi gustative trebuie evaluati psihic si fizic pentru aprecierea functiei gustative si a functiei olfactive. Primul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a

-pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. Pentru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului.

-Testarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii.

-Biopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul histopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul experimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati.,

Cauze

Pierderile gustative ,modificarile de gust pot sa apara ca o consecinta a  afectiunilor

bucale sau chiar cancer.

-Gustul alterat poate avea un rol important in nutritia unui pacient care are

cancer. Pacientii care manifesta aceasta afectiune pot evita anumite alimente, isi pot pierde

apetitul (anorexie) si pot scade in greutate.

-Probleme de alimentatie se pot instala si atunci cand o persoana sufera

de xerostomie (gura uscata) sau are o infectie bucala (afte, de exemplu).

Alterarea gustului este data de :-tratamentul cancerului, ca simptom al xerostomiei sau cand exista o afectiune

bucala. -cauzata si de cancer: invazia tumorii la nivelul gurii altereaza gustul,intre 88 si

93% dintre pacientii cu tumori la cap si gat au modificari de gust. -cancerul, ca si substantele chimice implicate in tratamentul lui pot provoca

pacientului un deficit de nutrienti, cum ar fi: cupru, niacina, nichel, vitamina A si mai ales, zinc care duc la alterarea de gust

- a pentru afectiuni ale capului, gatului si toracelui, pot suferi de tulburari de gust, inca din primele zile de tratament. Papilele gustative sunt foarte sensibile la radiatii. Radioterapia determina scaderi ale cantitatii de saliva care schimba gustul sarat si amar al alimentelor. 

- chimioterapiei poate duce la modificari de gust. Medicamentele din timpul chimioterapiei distrug multe dintre celulele gustative. Modificarile care rezulta sunt variate, dar cele mai frecvente includ: gust metalic, amplificarea gustului aromelor amare (carne de vita, de porc, cafea, ciocolata) si intensitate redusa a aromelor dulci, 36-71% dintre pacientii care au facut chimioterapie reclama modificari ale gustului . Antibioticele, antialgicele (analgezicele), antidepresivele, dar si alte medicamente pot modifica gustul. 

31

Medicamentele utilizate pentru chimioterapie, frecvent asociate cu modificarile de gust sunt:- carboplatina;- cisplatina;- dacarbazina;- doxorubicina;- fluorouracil;- levamisol;- metotrexat;- vincristina. 

Gustul metalic sau de medicamente poate fi cauzat si de un deficit de zinc sau de nivelurile crescute de calciu sau de lactate. Alterarea gustului este de obicei o stare temporara desi poate dura chiar si cateva luni pana cand gustul va reveni la normal. Cu toate acestea, operatiile realizate la nivelul boltei palatine (cerul gurii), limbii, gatului sau radioterapia intensa pot provoca alterarea permanenta a gustului

-traumatismelor craniene - interventiilor chirurgicale in care sunt lezate aferentele gustative .

Mugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate..Exista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu-i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc.

Primul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a -pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand

sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. Pentru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului.

-Testarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii.

-Biopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul histopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul experimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati.Diagnostic diferential

La fel ca si in cazul olfactiei, nu sunt disponibile metode psihice si fizice pentru diferentierea pierderilor gustati de transport de cele senzoriale sau neuronale. Odata ce se evidentiaza obiectiv o tulburare gustativa, este important sa se sileasca, la fel ca si in cazul altor deficite neurologice, un diagnostic anatomic inaintea celui etiologic.

Istoricul afectiunii furnizeaza deseori indicii importante pentru diagnosticul etiologic. De exemplu, absenta sensibilitatii gustati in cele doua treimi anterioare ale limbii, asociata cu paralizia faciala, indica faptul ca leziunea este situata proximal de punctul jonctiunii ramurii corzii timpanului cu nervul facial, in mastoida.

Tratament

Nu exista nici un fel de tratament sau terapie pentru modificarea gustului. Pacientii cu aceasta afectiune vor fi consiliati cu privire la metodele pe care ar trebui sa le aplice pentru a depasi disconfortul provocat de alterarea gustului in timp ce consuma alimente.

Dintii bolnavului trebuie periati si acesta trebuie sa foloseasca ata dentara inainte de a manca pentru a elimina gusturile vechi si pentru a reimprospata cavitatea bucala. Clatirea gurii cu apa sarata, cu bicarbonat de sodiu, sau ghimbir inainte de a manca, poate fi de ajutor. 

32

Exista o varietate de masuri care pot fi luate pentru a face alimentele mai gustoase. Recomandarile dietetice includ:- consumul de alimente reci sau la temperatura camerei;- adaugarea de arome cu gust acru la alimente: citrice, otet (cu exceptia cazurilor in care sunt prezente rani in cavitatea bucala);- folosirea de bomboane mentolate, guma de mestecat pentru inlaturarea gusturilor neplacute dupa ce mancati;- adaugarea suplimentara de zahar in produsele alimentare pentru a reduce gustul sarat, amar sau acid;- introducerea de diverse arome la mancarurile gatite: busuioc, praf de chili, usturoi, menta, mustar, ceapa, oregano, rozmarin, tarhon;- consumul de fructe congelate sau proaspete (mai putin conservate).

Terapii alternative si complementare

-Daca vinovat de modificarea gustului este deficitul de zinc, se va adauga un supliment de acest gen la dieta zilnica. Alimentele bogate in zinc sunt: stridii, crabi, carne de vita, carne de porc, oua, nuci, iaurt si cereale integrale.TRATAMENTTerapia pierderilor gustative ramane limitata.

-Unii pacienti cu tulburari salivare beneficiaza de tratamentul cu saliva artificiala.-Tratamentul infectiilor bacteriene si fungice ale cavitatii orale este indicat si poate

fi de ajutor. -Întreruperea medicatiei care afecteaza turnor-ul celular este de obicei utila, in

situatia in care starea generala a pacientului o permite. -Unii medici se pronunta in favoarea terapiei cu zinc si vitamine a pierderilor

gustati, dar eficacitatea acesteia nu a fost demonstrata. -Nu exista strategii terapeutice pentru tulburarile gustati neurosenzoriale.

MALOCLUZIE

Exista cateva motive pentru care dintii cresc si se aliniaza in mod necorespunzator, precum si pentru aparitia malocluziei dentare (modul in care se imbina dintii superiori si dintii inferiori). Astfel, uneori maxilarul este putin mai mic decat dimensiunea dintilor, motiv pentru care acestia pot creste suprapusi. In alte situatii, exista diferente intre forma maxilarului superior si forma maxilarului inferior.

CAUZE

-Malocluzia dentara, indiferent de tipul acestei probleme stomatologice, este de cele mai multe ori mostenita pe cale ereditara. Alte cauze ale malocluziei dentare sunt: -pierderea dintilor de lapte sau a dintilor permanenti; -nepotrivirea coronitelor sau a plombei dentare aplicate;-presiunea constanta exercitata asupra dintilor si a gingiilor; -gingivita; -alinierea maxilarului dupa unele leziuni faciale severe, -tumori la nivelul cavitatii bucale si a maxilarului;-anumite ticuri ale nou-nascutilor, precum sugerea degetului sau folosirea prelungita a suzetei si biberonului. Malocluzia dentara poate duce la urmatoarele efecte secundare:

-afectarea procesului de masticatie;

-ingreunarea procesului de curatare a dintilor, fapt care creste riscul de aparitie a degradarii dentare, cariilor si gingivitei;

-intinderi la nivelul maxilarului si muschilor, fapt care creste riscul de aparitie a fracturii dentare;

-scaderea increderii in sine.33

DIAGNOSTICAREA MALOCLUZIEI DENTARE

Chiar daca imbinarea necorespunzatoare a dintilor poate fi depistata cu ochiul liber de catre orice persoana, medicul stomatolog este singurul care poate stabili daca aceasta problema necesita administrarea unei forme de tratament. Astfel, in cadrul controlului stomatologic de rutina, medicul specialist va cauta urmatoarele simptome:

-alinierea anormala a dintilor;

-forma anormala a fetei;

-dificultati sau disconfort la mușcarea sau mestecarea alimentelor;

-dificultati de exprimare.

In cazul in care unul sau mai multe semne sunt prezente, medicul stomatolog va poate recomanda un tratament ortodontic, sprecializat pe corectarea problemelor dentare de acest gen.

Testele efectuate de medicul ortodont sunt urmatoarele:

1. Radiografii dentare . Acest test imagistic ofera informatii utile despre structura osoasa si radacina dintilor. De asemenea radiografia dentara poate arata medicului de specialitate daca exista dinti care urmeaza sa erupa.

2. Efectuarea in mod regulat a fotografiilor la nivelul fetei.

3. Efectuarea amprentei dentare.

TRATAMENTUL MALOCLUZIEI DENTARE

Odata ce diagnosticul a fost stabilit, medicul ortodont va stabili o forma de tratament care sa se plieze pe nevoile pacientului

- unii oameni trebuie sa poarte un aparat ortodontic mobil, acesta avand rolul de a stabiliza pozitia dintilor.

-câmd malocluzia dentara este cauzata de prezenta unui numar prea mare de dinti pentru dimensiunea maxilarului, medicul specialist poate indica extractia unuia sau mai multor dinti.

-aplicarea unui aparat ortodontic fix, iar in cazul extrem de rare efectuarea unei interventii chirurgicale

După trecerea în revistă a acestor aspecte vizând răsunetul bolilor generale la nivelul cavităţii bucale, în continuare ne vom referi la examenul clinic propriu-zis ce trebuie să-l efectuăm în cazul unui bolnav cu o afecţiune în sfera B.M.F.

El cuprinde: anamneza, examenul loco-regional, examenul general şi examene complementare (paraclinice).

ETAJUL FACIAL AL CAPULUI este numita si portiune viscerala. La nivelul lui sunt localizate:

• Organele de simt ale vederii• Portiunile incipiente ale aparatului digestiv si cel respirator• Organele de simt ale gustului si mirosului.

Limitele fetei:- Fata de neurocraniu – linie conventionala prin glabela, marginea supraorbitala a

frontalului, arcul zigomatic, trece pe sub porul acustic extern la marginea anterioara a m.

34

sternocleidomastoidian;- Fata de gat – marginea inferioara a mandibulei, continuata cu orizontala dusa pana la

marginea antetioara a m. sternocleidomastoidian, apoi pe marginea anterioara a acestuia pana la baza procesului mastoidian.

Fata cuprinde urmatoarele regiuni: a. Superficialeb. Profunde

Regiunile superficiale sunt:

- Mediane

Nazală Labiala

. Mentoniera

-Regiuni perechi:

Palpebrală Geniană Maseterină.

Regiunea nazala (nasul extern) limite:

Superior – depresiunea subglabelara sau sutura fronto-nazala

Inferior – linie orizontala prin partea mobila a septului nazal

Lateral – santurile nazo-orbitare si nazo-geniene.

Piramida nazala prezinta radacina nasului in depresiunea subglabelara si baza cu cele 2 nari. Inferior avem varful nasului sau lobul si aripile nasului.

Regiunea labiala (orala, a buzelor) limite:

Superior – linie orizontala prin partea mobila a septului nazal;

Inferior – santul mento-labial;

Lateral – 2 linii verticale care trec la 1 cm de comisurile bucale.

Buzele prezinta o fata anterioara – cutanata, cu un sant vertical numit filtru.

1. O fata posterioara – mucoasa care privesta spre vestibulul bucal;

2. O margine aderenta

3. O margine libera cu rosul buzelor, ele delimiteaza orificiul bucal, ce formeaza lateral comisurile sau unghiurile bucale.

Regiunea mentoniera limite:

In sus – santul mento-labial

In jos – marginea inferioara a mandibulei

Lateral – prelungirea liniilor vertebrale duse la 1 cm de comisuruile labiale.

35

Regiunea palpebrala – se continua in profunzime cu regiunea orbitala.

Este alcatuita din pleoape, care delimiteaza fanta palpebrala, iar in grosimea pleoapelor sunt caile lacrimale.

Limite – reprezentate de marginile aditusului orbitar.

Fiecare pleoapa are:

- fata anterioara - cu piele

fata posterioara – mulata pe bulbul ocular

margine aderenta/margine libera cu cili (genE).

Unghiurile ochiului se mai numesc si comisuri.

In unghiul medial avem:

- Sacul alcrimal

- curuncula lacrimala.

Glanda lacrimala este situata intr-o fosa la nivelul peretelui superior al orbitei.

Regiunea geniala (a obrajilor sau bucală) limite:

- anterior – santul nazo-genial, continuat de cel nazo-labial si apoi linie verticala la 1 cm prin comisurile bucale

- posterior – marginea anterioara a muschiului maseter

- in sus – marginea inferioara a orbitei

- in jos – marginea inferioara a mandibulei..

Regiunea maseteriana

Anterior – marginea anterioara a m. Maseter Posterior – marginea posterioara a ramului mandibulei Superior – arcul zigomatic Inferior – marginea mandibulei

Ramul mandibular- Articulatia temporomandibulara

Regiunea parotidiana limite: - Anterior – marginea posterioara a ramului mandibulei -Posterior – procesul mastoidian si marginea anterioara a sternocleidomastoidian -Superior – porul acustic extern - Inferior – orizontala prin ramul mandibulei.

In profunzime ajunge pana la procesul stiloid cu buchetul lui Riolan si faringe.

Ca rapoarte:

- Medial – faringele

- Superior – meatul acustic extern si articulatia temporomandibulara

36

- Inferior- loja glandei submandibulare.

Prin glanda parotida trec:

- Artera carotida externa cu ramurile sale terminale

- Artera maxilara

- Artera temporala superficiala

- Vena submandibulara

- Nodulii limfaticu parotidieni superficiali și profunzi

- Nervul auriculotemporal ( asigura inervatia secretorie a glandei prin ganglionul otic)

- Nervul facial – se imparte in ramuri terminale in profunzimea glandei parotide, de aceea tumorile parotidiene sunt insotite de paralizia nervului.

Regiunile profunde ale fetei:

• Regiunea infratemporala

• Regiunea orbitara

• Regiunile viscerale sunt reprezentate de:

- Cavitatea nazală

- Sinusurile paranazale

- Cavitatea bucala

- Faringe.

Consultatie primara - apreciere status dentar si parodontalConsultatia primara este o procedura stomatologica foarte importanta, prin care medicul evalueaza intreg aparatul masticator, capul si gatul pacientului, factorii de risc ce pot contribui la deteriorarea sanatatii orale, stabileste un diagnostic si un plan de tratament personalizat.Prima consultatie stomatologica trebuie sa aiba loc cel mai devreme pana la sase luni de la aparitia primului dinte si nu mai tarziu de varsta de 12 ani, iar perioada maxima intre controale - in cazul in care nu apare nicio problema - trebuie sa fie de 6 luni. Vizitele regulate la medicul stomatolog identifica din stadiul incipient probleme dentare, evitand astfel durerea si pierderi de timp si bani.  Afectiunile dentare netratate duc la pierderea dintilor.Este gresit sa credem ca persoanele cu proteza dentara nu necesita consultul unui medic stomatolog. Odata cu inaintarea in varsta creste riscul aparitiei leziunilor bucale sau chiar a cancerului, insa medicul poate observa si trata din timp aceste probleme. Totodata trebuie sa tineti cont de faptul ca in timp structura osoasa a maxilarului se resoarbe, astfel incat proteza se largeste si inevitabil va rani anumite zone din cavitatea orala. In acest caz se impune ajustarea sau schimbarea protezei dentare. Revenind la consultatia primara, informatiile obtinute in timpul acesteia sunt foarte importante pentru stabilirea planului de tratament. Stomatologul trebuie sa stie daca urmati o anumita medicatie si care este aceasta, daca sunteti fumator sau obisnuiti sa consumati alcool, lista de substante la care sunteti alergic, experiente anterioare privind anestezia dentara (inclusiv a membrilor familiei), spitalizari sau interventii chirurgicale anterioare. 

37

Obţinerea unor date cât mai complete în vederea precizării diagnosticului şi evaluării posibilităţilor terapeutice presupune parcurgerea următoarelor etape:

1. anamneza;2. examenul clinic exo- şi endooral;3. examinări complementare;4. interpretarea datelor şi stabilirea diagnosticului.ANAMNEZA Anamneza reprezintă primul pas în stabilirea diagnosticului, orientează examenul clinic şi investigaţiile paraclinice necesare. De multe ori, diagnosticul corect este sugerat de un istoric bine conturat al bolii, examenul clinic şi investigaţiile ulterioare doar confirmându-l.În timpul anamnezei este important ca medicul să inspire încredere. Întrebările vor fi adresate într-o secvenţă logică, ascultând răspunsurile şi orientând anamneza în consecinţă. Anamneza permite:- monitorizarea statusului medical al pacientului şi evaluarea afecţiunilor sistemice care pot fi asociate; - aprecierea modului în care tratamentul stomatologic poate influenţa starea generală de sănătate;-aprecierea eventualelor influenţe ale stării generale de sănătate asupra sănătăţii orale şi / sau a tratamentui stomatologic. Anamneza trebuie să cuprindă:- datele administrative;- factorii de risc;- antecedentele heredo-colaterale;- antecedentele personale – fiziologice;– patologice;- motivul prezentării;- istoricul afecţiunii.

Date administrative:

-datele de identificare şi administrative ale pacientului: nume, prenume,-vârstă, sex (vârsta şi sexul pacientului pot fi elemente importante în orientarea diagnosticului);- adresa exactă: judeţ, oraş, stradă, număr, telefon, cod poştal;-originea geografică: pentru străini - având în vedere predominenţa unor,afecţiuni în anumite zone geografice sau chiar distribuţia endemică;- situaţia familială: starea civilă, dacă are sau nu copii;- profesia actuală şi anterioară: importantă pentru riscuri sau boli profesionale. Se notează orice -expunere profesională la pulberi, substanţe chimice sau boli. - hobby-urile por oferi de asemenea informaţii utile.

Factori de risc : -fumat: +se întreabă dacă este fumător / nefumător; +la nefumători se precizează dacă au fumat vreodată; +se precizează durata (în ani) şi cantitatea (în numărul de ţigări fumate pe zi); +se menţionează fumatul de pipă sau trabuc, obiceiurile de a mesteca tutun sau aşa-numitul “fumat invers” (cu capătul aprins în gură);- alcool: + tipul de băuturi (neoplazii ale mucoasei orale);

+ cantitatea zilnică aproximativă;+frecvenţa consumului;+ durata (în ani);băutor ocazional trebuie aflat ce înseamnă asta în accepţiunea sa.-consum de droguri;

38

- profesionali: privind profesia actuală şi anterioară (lucrători agricoli – cheilitaactinică; tipograf – intoxicaţii cu plumb, etc.);- evenimente stressante (lichenul plan oral poate fi declanşat de şocuri); Antecedente heredo-colaterale (familiale ): Multe boli se transmit ereditar. Unele neoplazii sunt mai frecvente în anumite familii; atât factorii genetici cât şi expunerea frecventă la factorii de mediu pot explica aceste asocieri familiale. Medicul va stabili dacă există:-afecţiuni similare în familie,-afecţiuni generale care pot fi corelate cu afecţiunea actuală a pacientului saupot influenţa evoluţia ori tratamentul afecţiunii actuale.

Antecedente personale fiziologice: - menarha; - sarcinile (eventual şi sarcina prezentă la momentul consultului); - naşterile; -tulburările pre- şi postmenopauză; - metode contraceptive utilizate (contraceptive – tipul acestora).Antecedente personale patologice: -Se consemnează în ordine cronologică afecţiunile, intervenţiile chirurgicale, eventualele accidente pe care pacientul le-a suferit până în prezent.-La toate afecţiunile semnalate se notează data diagnostării, tratamentele efectuate, rezultatul terapeutic obţinut, starea prezentă (vindecat/activ), etc.-Se menţionează eventualele: alergii, focare de infecţie (ORL), boli infecţioase, colagenoze, antecedente oncologice (tumori, tratamentul efectuat – intervenţii chirurgicale, radioterapie, chimioterapie, momentul intervenţiei, cât timp a trecut, metastaze, recidive, etc.).ole consemnează tratamentele medicamentoase efectuate în prezent şi în antecedente. Medicamentele administrate pe cale sistemică pot induce diverse reacţii la nivelul cavităţii orale: reacţii lichenoide orale, hiperplazii gingivale, xerostomie, etc.-Obiceiurile de igienă orală, pasta de dinţi folosită, apele de gură, etc. În anumite circumstanţe produsele de igienă orală pot avea efecte adverse asupra ţesuturilor orale (reacţii lichenoide orale).

Motivul prezent ă rii

În multe cazuri pacienţii prezintă mai multe simptome. Medicul trebuie să decidă care dintre aceste simptome a determinat pacientul să solicite consult de specialitate.■ durere; se precizează: ● localizarea (teritoriul anatomic, durere localizată sau iradiată); ● caracterul (spontan sau provocat); ● factori declanşatori sau agravanţi (rece, cald, factori funcţionali, etc); ● intensitatea (variabilă, jenă dureroasă, durere puternică, etc.);

● forma ( înţepătură, tensiune, lancinantă, pulsatilă, etc.); ● iradierea (zona de iradiere); ● tulburări asociate (lăcrimare, hipersalivaţie, tumefieri, etc.); ■ tulburări funcţionale; se consemnează:

● debutul (brusc, progresiv); ● severitatea (apreciată pe o scară de la 1 la 10); ● durata (continuă, intermitentă, discontinuă).■ formaţiuni, leziuni la nivelul cavităţii bucale; se notează: ● tipul de leziune elementară;

39

● momentul instalării leziunilor; ● sediul; ● culoarea; ● extinderea (dimensiuni); ● raportul cu ţesuturile învecinate (bine delimitate, difuze); ● debutul (instalate progresiv sau brusc); ● tendinţa evolutivă (s-au extins treptat, au/nu tendinţa de a regresa, şi-au modificat aspectul de la debut/ nu, caracterul recidivant); ● fenomene generale asociate (febră, stare generală alterată, adinamie); ● fenomene locale asociate – adenopatie, tumefacţie, modificarea temperaturii, culorii locale, leziuni cutanate asociate, etc. ● tratamentele urmate şi rezultatele terapeutice.

Istoricul afec ţ iunii :

Fiecare dintre simptomele de debut trebuie discutat în detaliu cu pacientul. Istoriculbolii prezente va fi scris în ordinea cronologică a evenimentelor, precizând:- simptomele prezente - pentru orice simptom trebuiesc stabilite:- momentul şi condiţiile în care a apărut primul simptom;- modalitatea şi caracteristicile de debut: simptomul a apărut brusc, rapid sau progresiv, a fost continuu sau intermitent; acuzele se agravau/se ameliorau în funcţie de alţi factori şi ce făcea pacientul în momentul apariţiei simptomului;- sediul şi iradierea: care este sediul exact al simptomului (cu referire în special la durere - dacă este localizată sau difuză, iradierea).- caracterul - pacientul va fi întrebat ce înţelege exact prin cuvintele cu care descrie simptomul.- severitatea: cea mai bună modalitate de evaluare a severităţii este în funcţie de perturbarea activităţii normale şi a somnului pacientului (un simptom sever face imposibilă activitatea zilnică).- durata;- factori de agravare sau ameliorare: pacientul va fi întrebat dacă există circumstanţe în care simptomele se agravează/ameliorează;- simptome asociate : se încearcă depistarea unor simptome care pot fi asociate cu anumite afecţiuni. De obicei există o combinaţie a acuzelor caracteristice care sugerează diagnosticul cel mai probabil.- evoluţia în timp;- tratamentul actual: medicaţa administrată, doza, intervalul de timp, rezultate, efecte secundare, recidive după întreruperea medicaţiei;- starea actuală apreciată de pacient. .

EXAMENUL CLINIC GENERAL

● dezvoltarea somatică în raport cu vârsta, sexul şi tipul constituţional: hiposom, normosom, hipersom;● starea generală;● orientarea temporo-spaţială;● atitudinea: cooperant/nu;● coloraţia tegumentelor şi mucoaselor (normal colorate, palide, cianotice, hiperpigmentate, etc.);● tensiunea arterială;● pulsul;

40

Dacă există suspiciuni cu privire la anumite afecţiuni sistemice pacientul va fi îndrumat pentru consult la medicul de familie sau specialist. EXAMENUL LOCO-REGIONAL cuprinde examenul exobucal şi examenul endobucal. Tehnici de bază -inspecție, -palpare, -probare-percutie -auscultație, -examen functional -imagistică, -teste de laborator

Examenul fizic necesita- manusi, instrumente sterile, mască,ochelari de protecție,sursă de lumină-oglindă frontal,lampă Clar.Incepe cu prezentarea ,stringerea viguroasă a miinii, comunicare prin voce ,pastrarea contactului ocular

-Se apreciază statusul fizic general apparent, tipul constituţional, dezvoltarea generală, starea de nutriţie, dezvoltarea musculaturii şi a scheletului, starea psihică

-Se iau semnele vitale puls TA, Temperatură ,diureză,frecvență respiratorie, -Simetria feței, piramidei nazale,orbitelor, -implantarea pavilioanelor auriculare, -observarea de cicatrici, deformari ,pareze faciale,mișcarile mandibulei ,tonusul

muscular, tumefacții, -culoarea pielii, rash, pete, discolorari, formațiuni tumorale,excrescente, -caderea parului, -miros neplacut,indor al respiratiei în expir completat pentru un examen minuţios

al tuturor aparatelor şi sistemelor.EXAMENUL EXOBUCAL - se va examina faţa şi regiunile cervicale antero-laterale prin

inspecţie din față și profil şi palpare.Femeile trebuiesc rugate să se demachieze deoarece fardurile pot masca diversele

modificări.Examenul facial exooral se face din normă frontală şi laterală.Examenul facial exooral frontal.La inspecţie se urmăresc:

● forma feţei: rotundă, ovală, triunghiulară, pătrată;● simetria feţei: păstrată/asimetrică, precizând zona şi eventual cauza asimetriei - cicatrici, procese inflamatorii, tumori, etc.;● şanţurile faciale: normal conturate, şterse sau accentuate;● aspectul tegumentelor: fine, aspre, uscate;● eventuale modificări de coloraţie (congestie, paloare sau modificări de pigmentaţie). De exemplu, modificările de pigmentaţie ale mucoasei orale observate în insuficienţa adrenală, instalată ca efect secundar al terapiei cu antiinflamatoare, este oglindită de modificări similare ale tegumentului capului şi gâtului;● integritatea tegumentelor;● etajele feţei (egale, proporţionale, etajul inferior mărit sau micşorat, etc.);● roşul buzelor şi porţiunea dermică: înaltă, medie sau scurtă. La examinarea din profil pacientul va sta drept în fotoliu, cu privirea îndreptată înainte, iar medicul situat lateral, va urmări raportul buzelor şi al mentonului în câmpul de profil. Se consemnează profilul pacientului: drept, convex sau concav.Unghiul nazofrontal este definit ca unghiul format de liniile care sunt tangenţiale la glabelă şi la dorsul nasului cu intersectare la rădăcină, aşa cum se vede din profil .Unghiul normal este de 125-135 de grade.

La femei dorsul nasului este aproximativ situat la 2mm posterior de o linie trecută de la

41

radix prin vârful nasului ,la bărbaţi dorsul nasului sta pe această linie sau uşor în spatele ei. Lungimea nasului de la rădacină la varf trebuie să fie măsurată clinic sau fotografiată, distanţa ideală de la stomion la gonion fiind dacă etajul inferior al fetei este egal cu cel mijlociu. Dacă nu este bine proporţionat etajul mijlociu al fetei este bine să evaluam lungimea nasului la 0,67 ori din înălţimea mediofacială. Proiecţia vârfului nasului poate fi definită prin distanţa la care vârful se proiectează anterior în planul facial,dar percepţia proiecţiei poate fi dată de mai mulţi factori precum lungimea buzei superioare, unghiul nazolabial, ,unghiul nazofrontal şi cocoaşa nazală. Poziia radixului este dată în funcţie de pozitia sa verticală sau anteroposterioară din profil .

Rădăcina trebuie să stea ntr-un plan orizontal între linia genelor şi faldurile supratarsale ,la 4+9 mm de planul corneal proiecţia nasului –o linie verticală este trecută prin cea mai de sus proiecţie a buzei de sus ceea ce divide nasul în două parti egale dacă vârful nasului este mai mult de 60% atunci este prea proeminent. Proporţiile ideale ale feţei sunt câte o treime pe etaje la âte o cincime rădăcina nsului, deshiderea fatei palpebrale în plan orizontal şi a procesului malar MODIFICĂRI ALE FACIESULUI

- facies basedowian - exoftalmie bilaterală (faţă înspăimântată) privire vie, clipire rară (semnul Stellwag), tremurătura pleoapelor (semnul Rosenbach), pigmentare perioculară(semnul Jellinek) - aspect de spaimă îngheţată.

- facies acromegalic - macroglosie, macrocheilie, macrognaţie (mandibulă în “galoş”).- facies de mască - înţepenit - Parkinson.- facies cu expresia unui râs dureros(sardonic) - tetanos- facies cu aspect de păpuşă(beauté mitrale) - stenoză mitrală.- facies pletoric - hipertensivi, obezi.- facies cu aspect de fluture - eritem pe dosul nasului şi pomeţi - lupus eritematos difuz.

eventual exoftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilară, faciesul adenoid, existenţa unor ticuri, modificările reliefurilor normale ale feţei şi gâtului. Se verifică simetria feţei în repaus şi în timpul mişcărilor mimicii. Inspecţia feţei se face atât din faţă cât şi din profil. Se apreciează coloraţia tegumentelor, prezenţa de erupţii, escoriaţii, plăgi cicatrici vicioase, hipertrofice, retractile. Se urmăresc la examenul buzelor :- volumul buzelor: poate fi mărit – buze groase la acromegali, limfatici;- culoarea buzelor: palide în anemii; cianotice în insuficienţa circulatorie,asfixie, tulburări circulatorii de cavă superioară;- diverse modificări patologice: • buze uscate, crăpate, cu cruste brune-negricioase, aderente de marginea liberă – pot însoţi boli grave: pneumonii, fibra tifoidă, peritonita, etc., mai ales dacă se neglijează igiena orală.• erupţii: cele mai frecvente sunt leziunile herpetice – buchet de vezicule instalat pe un placard eritematos, urmat de ulceraţii.• ulceraţii: macerarea şi fisurarea comisurilor orale (cheilitaangulară) se poate datora: infecţiei streptococice (Streptococcus plicatilis), candidozice (Candida albicans), deficitelor nutriţionale (în special de complex vitaminic B, fier, etc.), sau reducerii dimensiunii verticale de ocluzie (bruxism, lucrări protetice incorecte, etc.).• sifilisul în forma sa primară – şancrul sifilitic – se localizează uneori la nivelul buzelor; se prezintă sub formă de ulceraţii mici, roşii, rotunde sau ovalare, cu marginile net conturate, uşor proeminente şi înconjurate de o zonă hiperemică; baza este indurată (“carte de vizită”). Leziunea este nedureroasă, iar ganglionul satelit (submaxilar sau suprahioidian) este mărit de volum şi nedureros.

• leziuni atrofice: leziunile actinice ale buzelor (cheilita actinică), în special a buzei inferioare, se poate manifesta atât ca o modificare atrofică cu eritem asociat, cât şi ca o leucoplazie cu

42

subţierea marcată a epiteliului. Ambele modificări pot fi adesea observate simultan în arii adiacente vermilonului.

La palpare se urmăresc:● elasticitatea părţilor moi ale feţei;● integritatea contururilor osoase (se precizează eventualele denivelări, mobilităţi, formaţiuni patologice);● sensibilitatea punctelor sinusale;● punctele de emergenţă ale ramurilor trigeminale Palparea dă elemente importante în legătură cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. În traumatisme se cercetează dacă există mobilitate anormală sau deformaţii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ,ale piramidei nazale, etc. Se mai pot sesiza cramente osoase, crepitații,emfizem cellular subcutanat mai ales palpebral în fracturile etmoidale. În procesele inflamatorii prin palpare se obţin date asupra consistenţei (fluctuenţă, depresibilitate, infiltraţie)

Examenul ochilor

Fiecare pacient trebuie să beneficieze de o examinare care să includă poziția globilor oculari,mobilitatea lor,teste de acuitate vizuală(atenție : preexistentele corecții optice cu ocelari sau lentile de contact sau tulburăti de vedere precum cataracta, glaucomul, afectări retiniene, corectare cu ochelari sau lentile de contact pot compromite testul acuității vizuale .

-Testarea acuității vizuale -Testare câmp vizual -Testare motilitate oculară-Poziția globului exoftalmie,enoftalmie Simpla testare a axelor pupilare se face cu un

instrument drept,-testarea reflexului luminos -reacția pupilară utilizând lumina

-testarea digitală a presiunii intraoculare –ex oftalmologic după dilatarea pupilei pentru ex camerei anterioare și retinei

–potențiale evocate vizuale. – căutare nistagmus Pentru un medic stomatolog, evaluarea pacientului incepe chiar inainte ca acesta sa deschida gura. Insasi aspectul facial al unei persoane poate trada aspecte despre afectiuni medicale. In acest scop medicul va acorda atentie mersului si mobilitatii pacientului, precum si eventualelor cicatrici, asimetrii sau leziuni

Examinarea articulaţiei temporo-mandibulareArticulația permite mișcari de inchidere-deschidere de 4-5,5 cm maximum ,de lateropulsie,protruzie și retruzie. Muschii masticatori sunt extraorali:maseter,temporal și intrabucali –mușchii pterigoidieni .Se urmăresc:● deschiderea gurii: în limite normale , limitată sau blocată;Limitarea mişcărilor de deschidere a gurii poate fi determinată de cauze intracapsulare (artrite, fractură condiliană intraarticulară), pericapsulare (fibroze, luxaţie, fractura colului condilian, infecţii/inflamaţii ale ţesuturilor învecinate), musculare (disfuncţie temporo-mandibulară, bruxism), etc.Se consemnează dacă aceste modificări sunt însoţite de durere, crepitaţii, cracmente, etc.● excursia condililor se examinează cu indexele în conductele auditive externe şi policele pe regiunile preauriculare, solicitând pacientul să efectueze mişcări de deschidere şi închidere a gurii. Se apreciază: simetria, amplitudinea mişcărilor, eventuale crepitaţii, cracmente, salturi articulare, dureri, etc.● excursia mentonului în cursul mişcărilor de deschidere şi închidere a gurii: în arc de cerc ( fiziologic), sau sacadată ( disfuncţii ale ATM); devierea mentonului spre stânga sau dreapta poate sugera afecţiuni care limitează mişcarea la nivelul unei articulaţii. Articulaţia temporo-

43

mandibulară este examinată prin palpare în conductul auditiv extern bilateral, concomitent prin următoarea tehnică: se introduce indexul în conductul auditiv extern şi se invită bolnavul să facă mişcări de închidere şi deschidere a gurii; se constată amplitudinea mişcării condililor; se pot percepe auditiv şi palpatoriu zgomote articulare: cracmente, frecături ce declanşează existenţa deformaţiilor tumorale, inflamatorii sau traumatice

EXAMENUL NERVILOR CRANIENI 1.Nervul olfactiv –testarea calitativă ,cantitativă a mirosului –olfactometrie,potențiale

evocate olfactive , -hiposmie/anosmie/parosmie,cacosmie, halucinații olfactive 2.Nervul optic- examen oftalmologic –scăderea AV,cecitate 3.Nervul oculomotor comun – testarea mobilității oculare.-ptoză palpebrală4.Nervul trohlear - testarea mobilității oculare –diplopie,strabism intern 5-Nervul trigemen-testarea masticației, sensibilității feței, refleului cornean –

hipoestezie/anestezie ,6.Nervul abducens-– testarea mobilității oculare-diplopie,strabism extern 7.Nervul facial-muschii mimicii, testul Schirmer al lacrimației, sensibilitatea gustativă 2/3

anterioare ale limbii,, reflexul stapedian,-paralizia feței ,căderea sprincenei,comisurii bucale,ectropion, gust metallic,hiperacuzie

8.Nevul acustico-vestibular-testarea auzului și echilibrului. –surditate ,vertij 9.Nervul glosofaringian-testarea gustului 1/3 posterioară limbă,reflex faringian,

deglutiție,-disfagie, refluarea lichidelor pe nas ,val deviat spre partea integră. 10.Nervul vag-deglutiție,mobilitatea corzilor vocale, 11.Nevul spinal –testarea ridicării umărului,întoarcerea capului,12.Nervul hipoglos-testarea mișcarilor limbii –limba deviate cu vârful spre partea

paralizată.EXAMENUL REGIUNII CERVICALE Regiunea cervicală anterioară Este o regiune mediană, impară, între marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni. Este delimitată superior de marginea inferioară a corpului mandibulei, inferior de incizura jugulară a sternului, iar lateral de marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni. Are forma unui triunghi cu vîrful inferior.Regiunea se împarte în raport cu osul hioid în -Regiunea suprahioidiană cuprinde regiunea trigonului submandibular, pereche şi regiunea trigonului submental. -Regiunea infrahioidiană este formată din regiunea omotraheală,flancată de regiunile trigonului carotic, simetrice.Regiunea trigonului submental Este o regiune mediană, triunghiulară, cu baza spre hioid şi celelalte laturi formate de pântecele anterioare ale muşchilor digastrici. Straturile de înveliş, reprezentate de tegument, subcutis cu platisma şi lama superficială a fasciei cervicale, acoperă loja submentală, care conţine: artera şi venasubmentală (din artera facială, respectiv se varsă în vena facială), noduli limfatici submentali şi ţesut adipos. Regiunea trigonului submandibular Este o regiune laterală, pereche, delimitată la suprafaţă de cele două pântece ale muşchiului digastric şi marginea inferioară a corpului mandibulei. Planul de acoperire este reprezentat dinspre superficial spre profund de:- tegument;- subcutis cu muşchiul platisma; la acest nivel avem ramuri din artera submentală (artera facială), venele se varsă în vena jugulară anterioară, limfa este drenată de nodulii cervicali anteriori superficiali sau de cei profunzilaterali, iar inervaţia senzitivă aparţine ramurilor plexului cervical Glanda submandibulară are formă prismatică triunghiulară:

- faţa superioară este situată în fosa omonimă a mandibulei;- faţa inferioară este acoperită de structurile cervicale superficiale

- faţa internă vine în contact cu musculatura suprahioidiană.

44

Glanda trimite o prelungire anterioară ataşată ductului glandei(Wharton) şi o prelungire posterioară, spre glanda parotidă, de care estedespărţită prin septul interglandular. Nodulii limfatici submandibulari se situează în jurul şi în interiorul glandei. Ganglionul submandibular este ataşat morfologic nervului mandibular, dar din punct de vederefuncţional aparţine nervului intermediar. În lojă se găseşte profund de glanda submandibulară. Este un ganglion parasimpatic şi are două rădăcini: cea parasimpatică provine din nervul lingual, cu fibre originare din nucleulsalivar superior, iar cea simpatică este formată din fibre ale ganglionuluicervical superior, pe calea plexului facial. Regiunea omotraheală Se mai numeşte regiunea mediană a gâtului, fiind situate infrahioidian. La suprafaţă are forma unui romb, ale cărui laturi sunt delimitate astfel; - Superolateral – pântecele superioare ale muşchilor omohioidieni;-Inferolateral – marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni; - Superior – osul hioid;- Inferior – incizura jugulară a manubriului sternal. La acest nivel, deasupra manubriului sternal se găseşte spaţiul suprasternal al lui Burns, care adăposteşte ţesut adipos, nodulilimfatici şi arcul venos jugular, spre profund: glanda tiroidă cu paratiroidele, laringele şi traheea, faringele şi esofagul;- planul prevertebral, cu lama prevertebrală a fasciei cervicale,muşchii prevertebrali şi trunchiul simpatic cervical. Regiunea trigonului caroticEste o regiune simetrică, de formă triunghiulară, cu vârful intern, spre regiunea omotraheală. Delimitarea de suprafaţă este următoarea:

- lateral – marginea internă a muşchiului sternocleidomastoidian;- superomedial – pântecul posterior al muşchiului digastric;- inferomedial – pântecul superior al muşchiului omohioidian

Această lojă conţine: pachetul vasculonervos cervical, învelit în teaca carotică – arterele carotidă comună, internă şi externă, vena jugulară internă,nervul vag -, ramuri ale arterei carotide externe (arterele tiroidiană superioară, linguală, facială, faringiană ascendentă şi occipitală) şi venoase(trunchiul tiro-linguo-facial), noduli limfatici cervicali profunzi superiori(printre care nodulul jugulodigastric), nervii hipoglos, accesor şi ansa cervicală Regiunea cervicală laterală Denumită şi trigon cervical posterior, această regiune simetrică se situează pe părţile laterale ale regiunii omotraheale. Regiunea are forma unui triunghi cu baza spre claviculă, celelalte laturi fiind reprezentate anterior demuşchiul sternocleidomastoidian, posterior de muşchiul trapez.

Depresiunea aflată deasupra claviculei se numeşte fosă supraclaviculară mare.. Loja este o regiune de tranziţie, asigurând comunicarea regiunilor cervicale cu membrul superior şi cu mediastinul.

Conţinutul lojei supraclaviculare este reprezentat de:- artera subclaviculară – care vine de la baza gâtului şi se îndreaptă pre axilă;

emite trunchiurile tirocervical, costocervical şi artera cervicală transversă;- vena subclaviculară – anterior arterei, urcă dinspre axilă;recepţionează vena

jugulară externă;- noduli limfatici cervicali profunzi inferiori şi trunchiurile jugulare;- nervul frenic (format din rădăcinile anterioare ale nervilor cervicalitrei, patru şi

cinci), pe suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior;- plexul brahial cu porţiunea supraclaviculară; în regiune se desprindnervii

suprascapular, subclavicular şi dorsal al scapulei.ZONA DE TRANZIŢIE VASCULONERVOASĂ CERVICOTORACICĂ (BAZA GÂTULUI) Această regiune se găseşte pe suprafaţa anterioară a gâtului,reprezentând o răspântie vasculonervoasă între regiunile cervicale şi torace.Superficial, regiunea are o formă triunghiulară, fiind delimitată de cele două fascicule de origine ale muşchiului sternocleidomastoidian şi de articulaţia sternoclaviculară; se mai numeşte fosă supraclaviculară

45

mică. Loja este străbătută de pachetul vasculonervos profund al gâtului, fiind interpusă între trigonul carotic şi mediastinul superior;- triunghiul scaleno vertebral este o regiune triunghiulară profundă,situată posterolateral de loja carotică. Laturile triunghiului sunt formate astfel: lateral – marginea internă a muşchilor scaleni, medial – coloana cervicală, inferior – domul pleural. Conţinutul regiunii este reprezentat în sens anteroposterior de:

- vena subclaviculară: continuă vena axilară, traversează triunghiulomoclavicular, hiatul prescalenic (între muşchiul sternocleidomastoidian şimuşchiul scalen anterior) şi ajunge în regiune. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI UNEI LIMFADENOPATII Adenopatia, sau limfadenopatia mai corect, reprezinta afectarea nodulilor limfatici, manifestata prin cresterea in dimensiuni a acestora.Nodulii limfatici, alaturi de splina, amigdale, adenoizi si placile Peyer reprezinta centre imune inalt specializate care filtreaza antigenele din fluidul extracelular. Ganglionul limfatic este format din capsula fibroasa si sinusurile subcapsulare. Limfa patrunde in ganglion prin sinusuri traversind vasele limfatice aferente si iese din acesta prin cele eferente. Sinusurile sunt captusite cu macrofage care inlatura 99% din antigene. Sub sinusurile subcapsulare se afla cortexul care contine foliculii primari, secundari si zona interfoliculara. Foliculii din cortex sunt formati din celule B antigen dependente iar zona interfoliculara din celule T. Structura cea mai profunda din ganglion este medulara, formata din cordoane de plasmocite si celule B mici care faciliteaza secretia de imunoglobuline. Nodulul limfatic cu concentratia sa mare de limfocite si celule prezentatoare de antigen este un organ ideal pentru a primi antigenele care au patruns prin piele sau tractul gastrointestinal. Nodulii au o capacitate considerabila de dezvoltare si modificare. Dimensiunea nodulilor limfatici depinde de virsta persoanei, loalizarea in corp, evenimentele imunologice din antecedente. La nou-nascuti nodulii limfatici sunt abia perceptibili, dar acestia vor creste progresiv in copilarie. Atrofia nodulilor limfatici incepe in adolescenta si continua pentru intreaga viataProvocarea comunå în stabilirea diagnosticului și diferențierii limfadenopatiilor benigne de cele maligne este inițial rezolvatå printr-un istoric amånunțit și un examen clinic complet și minuțios. ETIOLOGIE Ganglionii limfatici superficiali devin palpabili în următoarele situaţii: Infecții dentare, amigdaliene, ale feţei şi / sau scalpului•Bacteriene: stafilococul auriu, streptococul piogen (grup A), bruceloza, tularemia boala ghearelor de pisică (Bartonella henselae – adenopatie moale, supuraţie centrală); boala Lyme (Borrelia burgdorferi);• Micobacterii: M. tuberculosis, M. avium-intracellulare,M. scrofulaceum○ tuberculoză (limfadenopatie fermă, interesează un grup de ganglioni, etc.);• Treponema pallidum○ sifilis ( limfonoduli cervicali măriţi de volum, moi şi elastici în cazurile de localizare a şancrului primar la nivelul cavităţii bucale; sifilisul secundar – limfadenopatie diseminată)•Parazitare: toxoplasmoza, malaria•Fungice: histoplasmoza, coccidiomicoza, cryptococcus, aspergiloza• Virale (recente)○ stomatita herpetică;○ mononucleoza infecţioasă (limfadenopatie generalizată, cu mărirea semnificativă a ganglionilor cervicali, dureri de gât, febră)infecțție cu virusul EBV○ infecţia HIV (limfadenopatie generalizată, persistentă);Limfadenopatia secundară infecţiei este în general mobilă şi dureroasă.Neoplasme• limfoame ( limfoame non-Hodgkiniene, limfomul Hodgkinian);

46

• leucemii;• carcinoame;nazofaringian,tiroidian• melanomul malign;• sarcoame-neuroblastomul,rabdomiosarcomul ;.alte tumori-metastaze ;in general, în aceste cazuri limfadenopatia este asimptomatică şi fixată la structurile subiacente.Boli autoimune

Artrita juvenilå idiopaticå Lupusul eritematos systemic Boala serului

Boli de tezaurizare Boala Gaucher Boala Niemann-Pick

Medicamente-Fenitoina și alte medicamente Vaccinåri Antivariolicå și altele Histiocitoze

Histiocitoza cu celule Langerhans Sindroame hemofagocitice Histiocitoza malignå Histiocitoza sinuzalå cu limfadenopatie masivå• Sindroame imunodeficitare

Boala granulomatoaså cronicå Deficiența de adeziune a leucocitelor Diverse

Sarcoidoza Boala Kawasaki Boala Kikuchi Boala Castelman

Cel mai important factor de prognostic în carcinomul cãilor aero- digestive superioare este reprezentat de statutul ganglionilor limfatici.Prezenta metastazelor ganglionare cervicale reduce supravietuirea în comparatie cu pacientii care nu prezintã metastaze.Invazia extracapsularã în cazul metastazelor cervicale reduce rata de supravietuire cu 60% (Johnson 1985).Scopul tratamentului în caz de metastaze ale ganglionilor cervicali este reprezentat de controlul regional al bolii.Desi micrometastazele si metastazele de mici dimensiuni pot fi controlate si prin radioterapie, chirurgia rezolvã problema din punct de vedere terapeutic dând în acelasi timp o vedere clarã asupra eventualei extinderi regionale a bolii si a gradului acestei extinderi. Timp de aproape 40 de ani clasificarea ganglionilor cervicali unanim acceptatã a fost cea stabilitã de Rouviere în 1938. Aceastã descriere pe baze pur anatomice s-a dovedit a fi greu de utilizat în practica clinicã. Dintre clasificãri cea a Academiei Americane de ORL-Chirurgie a Capului si a Gâtului (AAO-HNS) si cea a American Joint Comitee in Cancer (AJCC) s-au impus ca referintã.Aceste clasificãri definesc limitele diferitelor nivele ganglionare si terminologia standardizatã a evidãrilor cervicale.Clasificarea AAO-HNS divizeazã teritoriile ganglionare cervicale în 6 nivele la care unii autori adaugã un al saptelea nivel - grupul ganglionar mediastinal superior - care nu tine propriu zis de regiunea cervicalã, dar care este intim legat de aceasta prin dinamica invaziei metastatice regionale a cancerelor cãilor aero-digestive superioare.Anumite nivele sunt subdivizate în subnivele A si B. Aceastã diferentiere introdusã ulterior aduce un plus de precizie descriind spatiile celulo-ganglionare prezentând un profil de invazie propriu în cadrul unora dintre nivelele ganglionare.Limfaticele cervicale.

47

Nivelul I - cuprinde ganglionii situati sub osul hioid si pântecele anterior al muschiului digastric, dedesubtul ramurii orizontale a mandibulei. Acest nivel este divizat în douã subgrupe: Nivelul IA (grupul submentonier) - este impar si cuprinde ganglionii asezati pe muschiul milohioidian, care sunt situati într-un triunghi format de pântecele anterioare ale celor doi muschi digastrici si osul hioid. Nivelul IB (grupul submandibular): corespunde ganglionilor situati într-un triunghi format de cele douã pântece ale muschiului digastric si ramura orizontalã a mandibulei. Limita în profunzime o reprezintã planul de disectie posterior al glandei submandibulare.Nivelul II cuprinde ganglionii limfatici din jurul portiunii superioare a venei jugulare interne si portiunea superioarã a nervului spinal accesoriu, întinzându-se de la baza craniului pânã la bifurcatia arterei carotide si pânã la osul hioid. Limita posterioarã este datã de marginea posterioarã a muschiului sterno-cleido-mastoidian, iar limita anterioarã este datã de limita lateralã a muschiului.Acest nivel este divizat în douã subgrupe: Nivelul IIA (grupul jugulocarotidian superior) cuprinde ganglionii situati în fata nervului accesoriu (XI) care traverseaza aceastã regiune.

Nivelul IIB ( retrospinal) cuprinde ganglionii situati în spatele nervului accesoriu (XI) într-o zonã anatomicã de volum redus denumitã "recesul muscular" între baza craniului, muschiul sterno-cleido-mastoidian si ridicãtorul scapulei.Nivelul III: grupul ganglionar jugular mijlociu.Este constituit din ganglioni limfatici din jurul treimii medii a venei jugulare interne de la marginea inferioarã a nivelului II pânã la nivelul muschiului omohioidian si marginea inferioarã a cartilajului cricoid. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca si pentru nivelul II. Limita anterioarã este constituitã de marginea medialã a arterei carotide primitive corespunzând de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene.Nivelul IV - cuprinde ganglionii limfatici din jurul treimii inferioare a venei jugulare interne, de la marginea inferioarã a nivelului III pânã la claviculã. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca pentru nivelele II si III. Limita posterioarã este aceea a marginii posterioare a muschiului sterno-cleido-mastoidian corespunzând planului de disectie chirurgicalã de-a lungul ramurilor plexului cervical superficial.Limita medialã care îl separã de nivelul VI este constituitã de marginea medialã a arterei carotide primitive, corespunzând de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene.Nivelul V - cuprinde ganglionii limfatici situati în jurul portiunii inferioare a nervului spinal accesoriu si de-a lungul vaselor cervicale transversale.Este cuprins în triunghiul posterior alcãtuit de marginea anterioarã a muschiului trapez, marginea posterioarã a muschiului sterno-cleido-mastoidian în spatele planului ramurilor senzitive ale plexului cervical si marginea superioarã a claviculei.Acest nivel este divizat în douã subgrupe: Nivelul VA (triunghiul postero-superior) cuprinde ganglionii situati deasupra planului care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul VB (triunghiul postero-inferior) cuprinde ganglionii situati sub planul care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid.Nivelul VI - grupul ganglionar al compartimentului central cervical. Cuprinde ganglionii limfatici din spatiul prelaringian, pretrahleal (delfian), paratraheal (laringeal inferior) si santul traheo-esofagian. Se întinde de la nivelul osului hioid la incizura suprasternalã între cele douã carotide.Nivelul VII - grupul ganglionar mediastinal superior - cuprinde ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior si santul traheo-esofagian.Ganglionul delfian dreneazã laringele, în timp ce ganglionii limfatici din santul traheo-esofagian dreneazã laringele subglotic, hipofaringele si esofagul cervical.

48

Ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior servesc ca bazin limfatic pentru structurile anatomice din compartimentul central cervical.Riscul metastazelor ganglionare depinde de localizarea, mãrimea, stadiul T al tumorii primare. LIMFATICELE CAPULUI SI GÂTULUI CLASIFICAREA LUI ROUVIERE 1. Lantul orizontal superior(a) Submentonier(b) Submandibular(c) Parotidian(d) Retroauricular(e) Occipital(f) Facial2. Lantul cervical lateral(a) Grupul jugular superficial extern(b) Grupul profundLantul jugular intern (superior, mijlociu,inferior).Lantul spinal accesorLantul cervical transvers3. Lantul cervical anterior(a) Lantul jugular anterior(b) Lantul paravisceral(c) Prelaringeal(d) Pretraheal(e) Paratraheal 1.Ganglionii lantului orizontal superiorGanglionii submentonieri în nr. de 2-8 limfonoduli, sunt localizati în triunghiul submentonier pe muschiul milohioidian. Aferente de la: regiunea barbiei, de la mijlocul buzei inferioare, gingie, planseul bucal si de la vârful limbii. Eferente spre ganglionii submandibulari si spre lantul jugular intern.Ganglionii submandibulari. Sunt situați în trigonul submandibular, fiind în raport cu glanda submandibulara si cu artera faciala .Aferente de la portiunea laterala a buzei inferioare, buza superioara,regiunea obrazului, vestibulul nazal partea anterioara a fosei nazale,gingii, dinti, cantul medial, palatul moale, pilierul anterior, portiunea anterioara a limbii, glanda submandibulara si sublinguala, precum si de la planseul bucal. Eferentele se dreneaza spre lantul jugular intern.Ganglionii parotidieni. Sunt în raport cu glanda parotida. Se descriu ganglionii intra- si extraglandulari (grupul preauricular si cel subauricular apartin ganglionilor extraglandulari). Aferentele provin dela scalp,pavilionul auricular, canalul auditiv extern, de la fata si de lamucoasa bucala. Eferentele se îndreapta spre lantul jugular internGanglionii auriculari posteriori (mastoidieni) . Sunt localizați În spatele pavilionului,în raport cu mastoida. Aferentele vin de la scalp, fata posterioara a pavilionului si de la tegumentul regiunii mastoidiene. Eferentele se dreneaza spre ganglionii subauriculari si lantul jugular intern .Ganglionii occipitali sunt situați la vârful triunghiului posterior al capului, superficial si în profunzimea muschiului splenius al capului. Aferentele provin de la scalp, pielea regiunii nucale. Eferentele se dreneaza spre lantul accesorGanglionii faciali sunt localizați de-a lungul vaselor faciale si sunt grupate în functie de traiectul vascular în: submandibular, buccinator, infraorbitar si malar (situat în apropiereacantului extern). Aferentele provin de la pleoapa superioara si inferioara,nas, buze si obraz. 2. Ganglionii cervicali lateraliSe clasifica în:(a) Grup superficial situat de-a lungul venei jugulare externe si se dreneaza spre ganglionii : jugulari interni si cervicali transverși.(b) Grup profund este format din trei lanturi, jugular intern, spinal accesor si cervical transvers .

49

1. Lantul jugular intern,ganglionii acestui lant sunt situati anterior, lateral si posterior de vena jugulara interna, si se întind de la muschiul digastric pâna la confluentul venos jugulosubclavicular.În mod arbitrar sunt subâmpartiti în trei grupe: superior, mijlociu si inferior .------Grupul superior (jugulodigastric) primeste limfa de la cavitatea bucala, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe si glanda parotida.------Grupul mijlociu dreneaza hipofaringele, laringele, tiroida, cavitatea bucala, orofaringele.-----Grupul inferior dreneaza laringele, tiroida si esofagul cervical.2.Lantul spinal accesor. Este situat de-a lungul nervului spinal.Ganglionii superiori ai acestui lant se unesc cu ganglionii jugulari superiori . Lantul spinal dreneaza scalpul, pielea gâtului, nasofaringele, nodurile occipitale si cele retroauriculare .Eferentele acestui lant se dreneaza spre lantul cervical transvers.3.Lantul cervical transvers (supraclaviculari). Se întinde de-a lungul vaselor cervicale transverse, în partea inferioara a triunghiului posterior. Grupul medial din acest lant senumeste scalen. Primeste aferente de la lantul accesor precum si de structurile infraclaviculare (ex: sân, plamâni, stomac, colon, ovar, testicule). 3.Ganglionii cervicali anteriori Sunt dispuși între cele doua artere carotide, inferior osului hioid si cuprinddoua lanturi:(a) Lantul jugular anterior localizat de-a lungul venei jugulare anterioare si dreneaza tegumentele regiunii anterioare a gâtului.(b) Lantul paravisceral. Este format din ganglionii prelaringieni, pretraheali si paratraheali. ------Ganglionul prelaringean (Delphian) este situat pe membrana cricotiroidiana si dreneazaregiunea subglotica, si sinusurile piriforme. ------Ganglionii pretraheali sunt situate profund, la nivelul fasciei pretraheale si asigura drenajul limfatic al glandei tiroide si al traheii. Eferentele lor ajung la ganglionii paratraheali, jugulariinterni inferiori si la cei mediastinali. -------Ganglionii paratraheali (lantul nervului recurent) situați de-a lungul nervului recurent, dreneaza lobii tiroidieni, laringele subglotic, traheea si esofagul cervical.Limfonodulii nepalpabili(a) Ganglionii retrofaringieni . Sunt situați în spatele faringelui si sunt împartiti într-un grup medial si unul lateral. -------Grupul lateral este asezat la nivelul atlasului, în apropierea bazei craniului. Cel mai superior limfonodul din grupul lateral se numeste ganglionul lui Rouviere. ------ Grupul medial este situat pe linia mediana dar, ceva mai jos. Ganglionii retrofaringieni primesc aferente de la cavitatea nazala, sinusurile paranazale, palatul dur si valul palatin, nasofaringe, peretele posterior al faringelui; trimite eferente spre grupul superior al lantului jugular intern .(b) Ganglionii sublinguali,însirați de-a lungul vaselor linguale, în ei dreneaza partea anterioara a planșeului bucal si fata ventrala a limbii. Eferentele se îndreapta spre ganglionii submandibulari și jugulari superiori. Examinarea ganglionilor gâtuluiExaminarea ganglionilor gâtului este foarte importanta în hemopatiile maligne si bolile de sistem. Dacă ganglionii sunt destul de mari, este posibil să reuşiţi să-i vedeți bombând sub piele, în special în cazul în care extinderea este asimetrică (adică va fi mai evidentă în cazul în care o parte este mai mare,). Pentru a palpa, utilizaţi toate degetele pentru că sunt cele mai sensibile părțile ale mâinilor. Se examinează ambele părţi ale gâtului simultan, degetele pe zona în cauză, în timp ce aplicarea presiunii se face constant, blând. Palparea se face stând în spatele bolnavului, cu gâtul usor anteflectat pentru a relaxa musculatura gâtului. Examinarea se va face sistematic pentru a nu omite nici o grupă ganglionara.(a) Lantul orizontal superior. Cuprinde palparea ganglionilor submentonier,submandibular, parotidian, facial, retroauricular si occipital .

50

(b) Lantul jugular extern. Se palpeaza superficial, de-a lungul sternocleidomastoidianului .(c) Lantul jugular intern. Se vor palpa grupul superior, mijlociu si inferior - profund, pe fata interna a sternocleidomastoidianului .(d) Lantul spinal accesor.(e) Lantul cervical transvers.(f) Lantul cervical anterior.(g) Lantul paravisceral. Cuprinde grupul prelaringian, pretraheal si paratraheal.Pentru ganglionii palpabili se vor specifica :(i) Localizarea. Amplasarea ganglionului limfatic poate ajuta pentru a determina locul malignității primare. Extinderea doar pe o parte a gâtului din lanțul de ganglioni cervicali anteriori, de exemplu, ar fi o metastază de carcinom cu celule scuamoase, frecvent asociate cu un cancer primar intra-oral.In tuberculoză și toxoplasmoză sunt localizați de predilecție pe lanțurile spinale(ii) Numarul -difuzi, bilaterali implicarea sugerează o malignitate sistemică (de exemplu, limfom) cele limitate la o anumită regiune chirurgicală sunt mult mai probabil asociate cu o problemă locală (iii) Dimensiunea-ganglionii focarde infecție nu depașesc 1,5-2 cm dar cresc în caz de acutizare a infecției-amigdaliene sau dentare,;in mononucleoză,toxoplasmoză sunt mici, mobili ,nedureroși (iv) Consistenta. Ganglionii metastazați sunt de consistenta dura; în limfoame sunt fermi si elastici; iar cei inflamatori sunt moi chiar fluctuenți(v) Izolati sau în blocuri.(vi) Sensibilitate. Cei inflamatori sunt sensibili,acopriți de tegumente calde ,roșii,dureroase dar metastazele devin foarte dureroase în stadiu avansat(vii) Mobilitatea fata de structurile supra- si subiacente. Aceasta trebuie verificata atât în plan orizontal cât si în plan vertical ,imobilitatea unei metastaze ,fixarea de trunchiul carotidian sugerând inoperabilitare..DIAGNOSTIC ETIOLOGIC anamnez ă :- boli generale în antecedente;- contact cu persoane cu boli infecţioase;- febră recurentă, anemie, oboseală, transpiraţii – sugestive pentru boala Hodgkin;- zgârieturi de animale;- epistaxis, răguşeală, etc. – sugestive pentru o cauză nazo-faringiană;- tratamente medicamentoase – fenitoină, etc. examinare:- temperatura corpului;- identificarea ganglionilor interesaţi şi a zonei de drenaj limfatic - localizarea (limfadenopatie localizată/generalizată), numărul, caracterele clinice (dimensiunea, consistenţa, mobilitatea sau aderenţa faţă de planurile superficiale şi profunde), semne şi simptome asociate (sensibilitatea la palpare, etc.);- identificarea posibilelor puncte de plecare ale limfadenopatiei (focare dentare, amigdaliene, infecţii la nivelul feţei, scalpului, etc.);- limfadenopatia bilaterală sugerează o cauză sistemică;examin ă ri paraclinice recomandate :- hemoleucogramă;- radiografie toracică (identificarea ganglionilor mediastinali – boala Hodgkin, sarcoidoză, etc.); - teste serologice (HIV, toxoplasmoză, etc.);- calcemie, enzima convertoare a angiotensinei (sarcoidoză);- testul Mantoux (TBC);- puncţie-aspirație cu ac fin ;biopsie ganglionară,

51

EXAMENUL GLANDELOR SALIVARE (forma, consistenţa, dimensiunile); neoplasmele parotidiene, în mod particular, sunt cel mai bine identificate prin palparea tegumentului preauricular. Palparea extraorală a glandelor submandibulare poate evidenţia mărirea de volum sau sensibilitatea; palparea bimanuală este mai eficientă. Cavitatea bucal ă Reprezintă primul segment al aparatului digestiv. Este situată pe linia mediană, în etajul inferior al feţei. Conţine arcadele alveolo-dentaresuperioară şi inferioară şi limba. Cavitatea bucală are un orificiu anterior, prin care comunică cu exteriorul şi un orificiu posterior, care se continuă cu orofaringele.

Peretele anterior al cavităţii bucale este format de buze. Buzele sunt două formaţiuni musculomembranoase, cu rol în definireafizionomiei şi în

mimică. Există o buză superioară şi una inferioară, care setermină la extremităţi prin comisuri; acestea se continuă cu unghiul bucal.Buzele şi unghiurile bucale delimitează orificiul bucal, care devine o fantă transversală, când buzele sunt apropiate

Faţa anterioară diferă la buza superioară faţă de cea inferioară. Astfel,la buza superioară prezintă un şanţ median, subnazal – filtrum, care se termină inferior printr-un tubercul. Buza inferioară prezintă o depresiune mediană, flancată de suprafeţe uşor concave.

Faţa posterioară este mucoasă, cenuşie roşiatică, cu numeroaseglande.În structura buzelor intră tegument, strat muscular, strat glandular şimucoasa. Tegumentul este gros, prevăzut cu peri, glande sebacee şi sudoripare Stratul muscular este constituit în special din muşchiul orbicular al gurii, căruia i se adaugă şi alţi muşchi pieloşi. În stratul glandular găsim glande labiale, acinoase.

Mucoasa de culoare roşie palidă se continuă cu cea a obrajilor şi gingiilor..Arcadele alveolodentare împart cavitatea bucală într-un vestibul şi ocavitate propriu-

zisă. Vestibulul bucal este cuprins între versantul extern al arcadelor, buze şi obraji.

Comunică posterior cu cavitatea propriu-zisă prin spaţiile interdentare şi prin spaţiul situat posterior de ultimul molar, iar anterior comunică cu exteriorul prin orificiul bucal (delimitat de cele două buze; cu buzele apropiate devine o fantă).Pereţii vestibulului sunt tapetaţi de o mucoasă care ia numele formaţiunii subjacente: labială (pe suprafaţa internă a buzelor), bucală(înveleşte muşchiul buccinator), alveolară (aderă de periostul alveolar).

La locul de reflexie al mucoasei labiale în cea alveolară se formează şanţurile vestibulare, în formă de fund de sac. . La suprafaţă mucoasa prezintă:

- frenul buzei superioare: plică mediană între mucoasa alveolară şi buzasuperioară;- frenul buzei inferioare: similar precedentului, mai slab dezvoltat;- plicile alveolobucale: cute la nivelul şanţurilor vestibulare, în dreptul premolarilor;- papila ductului parotidian: în dreptul coletului molarului doi superior;- gaura infraorbitală: în zona bucală a şanţului vestibular superior;- gaura mentală: în şanţul gingivolabial inferior;- fosa canină: depresiune a şanţului vestibular superior, deasupra caninului şi incisivului

lateral;- creasta zigomaticoalveolară: posterior pe vestibul, în dreptul primilor doi molari

superiori;- fosa retroalveolară: posterior de creasta zigomaticoalveolară, înşanţul vestibular

superior;- plica pterigomandibulară: porţiune terminală a şanţurilor vestibulare.Cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată anterior de versantul intern al proceselor

alveolodentare, superior de bolta palatină, inferior de planşeul bucal şi posterior de istmul orofaringian (comunicare cu faringele).

Peretele superior reprezentat de palat este format anterior de palatuldur (procesul

52

palatin al maxilelor şi lama orizontală a palatinelor) şi posterior de palatul moale sau vălul palatin (aponevroză şi muşchi).

Are aspectul unei bolte, cu mai multe detalii anatomice:- torus palatin: proeminenţă osoasă mediană;- rafeu palatin: structură mucoperiostală mediană;- papila incisivă: proeminenţă mucoasă mediană, la 1 cm posterior de incisivii centrali

superiori;- plici palatine transversale: reliefuri mucoase în partea anterioară a palatului; - gaura palatină mare: simetrică, în unghiul posterolateral al palatului osos;- foveola palatină: depresiune pe palatul moale, aproape de linia mediană (deschiderea

glandelor palatine);- istm orofaringian: delimitat de uvula palatină, pilierii vălului şirădăcina limbii.Planşeul bucal este acoperit în mare parte de limbă, putându-se examina după

ridicarea segmentului mobil al acesteia. Prezintă următoareledetalii:- frâul limbii: repliu fibromucos median, între faţa inferioară a corpului limbii şi planşeu;- caruncula sublinguală: tubercul la baza de inserţie a frâului lingual, perforat de orificiul

de deschidere al ductului glandei submandibulare ;- plica sublinguală: repliu mucos simetric dat de glanda sublinguală; prezintă orificiile de

deschidere ale ductelor acestor glande. Examinarea cavităţii orale trebuie desfăşurată de o manieră sistematică; îndemânarea se poate dobândi doar în timp, prin examinări repetate. Examenul endooral se face cu pacientul aşezat în fotoliul dentar, utilizând instrumentele obişnuite de consultaţie şi în condiţii de iluminare adecvată. Examenul buzelor se continuă cu examenul obiectiv al cavităţii bucale care uneori este imposibil de efectuat în caz de trismus, fenomen ce apare în tetanie, tetanus, flegmon amigdalian.Inspecţia orificiului bucal şi buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macrocheilie, palparea sau cianoza buzelor, despicături sau fistule labiale, pierderi de substanţă sau cicatrici, manifestări patologice diverse Examenul deschiderii gurii poate pune în evidenţă situaţii diferite: -----------deschiderea normală, --------- -limitarea deschiderii (trismus sau constricţie) sau ------------imposibilitatea deschiderii (ankiloză). Inspecţia cavităţii bucale propriu-zise, se face în mod sistematic, începând cu vestibulul,cercetarea bolţii şi vălului palatin, pilierilor amigdalieni şi amigdalelor, planşeului bucal, limbii, a orificiilor şi papilelor canalelor salivare (Stenon, Wharton) şi aspectul salivei eliminată prin ele.Se începe cu examinarea părţilor moi inspectând mucoasa tuturor zonelor cavităţii bucale: labială, jugală, linguală, a planşeului bucal, palatinală (palatul dur şi moale), gingivală, istmul faringian, fosa tonsilară şi regiunea retromolară. Cu mare atenţie trebuie evaluată culoarea mucoasei orale. Tradiţional aceasta este descrisă ca fiind de o culoare roz-somon. Există însă mari variaţii dependente de nivelul de pigmentaţie rasială, vascularizaţie şi keratinizare. Cantitatea de pigment cutanat este în general proporţională cu nivelul de pigmentare al mucoasei orale. Modificările de culoare ale ţesuturilor orale pot fi asociate afecţiunilor sistemice (boala Addi son – hiperpigmentaţie cutanată generalizată, preponderentă la nivelul palmelor, patului unghial şi mucoasei gingivale). Mucoasa labială se examinează cu buzele răsfrânte. Aceasta trebuie să fie netedă, moale, lucioasă şi lubrifiată de secreţiile glandelor salivare minore. Glandele salivare mici (accesorii) proemină când buza inferioară se răsfrânge. Prin ştergerea mucoasei pot fi evidenţiate punctele de exteriorizare ale secreţiilor glandelor salivare minore.

Anxietatea datorată examinării poate determina o xerostomie tranzitorie. Buza inferioară este expusă traumelor ocluzale; în cursul acestora este posibilă lezarea ductelor glandelor salivare minore cu formarea consecutivă a unui mucocel. Mucocelul

53

este întâlnit cel mai frecvent în această locaţie.Uneori mucoasa labială este abundent reprezentată formând un contur suplimentar paralel cu roşul de buză, realizând aspectul de "buză dublă" - prolaps labial. Frenurile buzei superioare şi inferioare sunt două pliuri de mucoasă cu structură fibrilară ce unesc buzele cu procesul alveolar. Posterior mucoasa buzelor se continuă fără o limită de demarcaţie netă cu mucoasa obrajilor (jugală).Examinarea mucoasei jugale este facilitată de deschiderea limitată a gurii şi utilizarea oglinzii (pentru îndepărtarea şi examinarea mucoasei). Mucoasa jugală acoperă faţa internă a obrazului. Fiziologic, aceasta este suplă, mobilă, de culoare roz-pală, bogat vascularizată. De-a lungul planului de ocluzie pe suprafaţa mucoasei jugale se observă un pliu, linia albă jugală; aceasta poate fi mai mult sau mai puţin proeminentă şi reprezintă o hiperkeratoză benignă secundară iritaţiei uşoare, pe termen lung, produsă de cuspizii dinţilor. Papila canalului Stenon, locul de deschidere a canalului glandei parotide, este observată deasupra liniei albe jugale, în dreptul molarului doi superior. Se prezintă sub forma unei mici mase de ţesut moale, cu diametrul de 4-7 mm. La palparea uşoară a glandei se observă eliminarea salivei din duct. Saliva trebuie să fie clară, apoasă (seroasă), iar pacientul nu trebuie să resimtă nici un fel de discomfort în cursul acestei proceduri. Mucoasa jugală este lubrifiată de salivă. Glandele salivare minore şi granulele Fordyce pot determina o structură granulară a mucoasei jugale. Glandele sebacee ectopice (granulele Fordyce) sunt prezente la majoritatea pacienţilor, sub formă de mici papule alb-gălbui cu diametre de 1 -2 mm, dispuse izolat sau în aglomerări uneori foarte dense. Leucoedemul este o modificare de aspect a mucoasei jugale şi face parte dintre variaţiile normalului. Mucoasa jugală are un aspect opalin-albicios, uşor plicaturat, ca un văl translucid, dar este suplă, elastică, de consistenţă nemodificată. Cu excepţia leziunilor intraorale recurente produse de virusul uman herpetic de tip I - limitate la mucoasa keratinizată - afecţiunile veziculo-erozive interesează cel mai adesea mucoasa jugală.

La inspecţia vestibulului bucal se apreciează profunzimea şanţurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al mucoasei şi coloraţia sa.

Se percep eventual formaţiuni patologice în grosimea părţilor moi, apreciindu-se mărimea, consistenţa, mobilitatea şi sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu ţesuturile din jur.

Examenul gingiilor Gingia este o parte a mucoasei bucale care acoperă procesele alveolare şi înconjoară coletele dentare. Gingiile sunt mai uşor examinate cu gura întredeschisă. Gingia ataşată (aderentă) este keratinizată, roz-palidă şi apare mai deschisă comparativ cu restul mucoasei bucale. Gingia sănătoasă este netedă şi lucioasă în porţiunea ei liberă; prezintă o uşoară lobulaţie vizibilă cu lupa (aspect de coajă de portocală).Gingia ataşată este frecvent pigmentată, intensitatea pigmentării fiind proporţională cu cea cutanată; mucoasa alveolară este rareori pigmentată, chiar şi la persoanele de culoare. În situaţiile în care este prezentă, pigmentaţia rasială este bilaterală. Spre baza procesului alveolar mucoasa devine mai laxă, nu mai este fixată de periost şi trece treptat spre fundul de sac vestibular (mucoasa mobilă). Mucoasa mobilă este subţire, bogat vascularizată, de culoare mai închisă comparativ cu gingia fixă. Mucoasa mobilă nu este keratinizată şi pare mai închisă la culoare comparativ cu gingia fixă. Modificările survenite în aspectul clinic al gingiei pot fi un indicator atât al afecţiunilor topice cât şi al celor sistemice.Cea mai frecventă cauză a eritemului gingival este igiena dentară precară. Placa şi tartrul dentar pot duce la inflamaţia gingiei şi dacă nu sunt îndepărtate, la afectarea ţesuturilor de susţinere ale dinţilor. Placa şi tartrul pot fi de asemenea cauza unui număr de leziuni gingivale reactive (granulomul piogen).

54

Frecvent, gingia poate fi sediul debutului unor afecţiunilor muco-cutanate (lichen plan, pemfigoid cicatriceal, pemfigus vulgaris). De asemenea, gingia poate fi afectată în infecţiile HIV, fiind primul indicator al imunosupresiei. Gingiile sanatoase trebuie sa aiba culoarea roz si forma regulata. anomaliile in aceasta zona includ umflaturi generalizate sau localizate, roseata, ulceratii si sangerare. Totodata se masoara adancimea santului alveolar, pentru a detecta prezenta bolilor perodontale se stabileste impreuna cu pacientul un plan de tratament. Totodata medicul trebuie sa se asigure ca pacientul este bine informat in privinta educatiei orale si va oferi detalii despre periaj, utilizarea atei dentare si a apei de guraAccidente- traumeIn urma lovirii unui dinte, acesta poate fi accidentat, traumatizat, ceea ce determina o nuanta mai inchisa a acestuia. Daca se remarca un singur dinte care prezinta o culoare anormala in urma unei accidentari sau chiar inflamarea canalului radicular, probabil ca nervul este serios afectat si necesita asistenta specializata. Si traume ale pulpei dentare pot provoca ingalbenirea dintilor sau discloratii Inflamaţia gingiilor poartă numele de gingivită care poate să apară în: • gingivita simplă: în carii dentare, proteze deficitare, parodontoze• gingivita hipertrofică: în diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia acută; uneori poate să apară şi în sarcină• gingivita hemoragică: leucemii acute şi cronice, sindroame hemoragipare, scorbut• gingivita ulceronecrotică: infecţiile cu fusospirili şi gingiile prezintă ulceraţii acoperite cu membrane galben-cenuşii• gingivitele din intoxicaţii cu metale grele: lizereu gri-negricios (lizereu Burton)în intoxicaţia cu Pb; lizereu albastru-roşietic în intoxicaţia cu bismut;

gingivită ulcerohemoragică în intoxicaţia cu mercurExamenul feţei interne a obrajilor • Mucoasa bucala si vestibulara, sau interiorul obrajilor, trebuie sa fie neteda, umeda si stralucitoare. Aspectul lipicios poate indica xerostomia, sau uscaciunea gurii. Examenul cuprinde modificări de culoare, prezenţa de erupţii, ulceraţii, plăci la nivelul feţei interne a obrajilor. Inflamaţia întregii mucoase bucale se numeşte stomatită. Cauzele stomatitelor: •primitive: infecţioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice (mercur, bismut) •secundare : diabet zaharat, leucemii acute, scorbutForme de stomatit ă :

stomatita eritematoasă sau catarală apare cu o mucoasă roşie, tumefiată cu senzaţie de uscăciune, hiposalivaţie, uneori cu depozite alb-gălbui; se întâlneşte în proteze dentare stomatita aftoasă sau ulceroasă se caracterizează prin prezenţa unor vezicule care se sparg şi lasă ulceraţii superficiale, dureroase, cu margini gălbui şi areolă eritematoasă. Apare în infecţiile cu herpes virus, sindrom Behcet. stomatite ulceroase şi ulceromembranoase apar în infecţii cu fusospirili şi se manifestă prin mucoasă bucală sfacelată cu ulceraţii neregulate, acoperite de depozite cenuşii; este însoţită de hipersalivaţie şi dureri la masticaţie stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, SIDA) datorită infecţiei cu fusospirili şi streptococi putând avea evoluţie mutilantă. stomatita cremoasă: apariţia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminată infecţia cu Candida albicans. leucoplazia buzei poate să se continue şi la nivelul feţei interne a obrajilor sau pe planşeulbucal constituind leziuni precanceroase stomatite de cauze hematologice: prezenţa de leziuni purpurice şi ulcerohemoragice în caz de leucemii acute, cronice, purpură trombocitopenică

Examenul bolții palatine

55

Inspecţia vizuală directă a palatului dur este uşor de efectuat cu ajutorul unei oglinzi dentare. Palatul dur are o culoare roz-pală (în general este keratinizată) şi un aspect neuniform.În 1/3 anterioară mucoasa palatului dur este rugoasă datorită prezenţei rugilor palatine. Papila incisivă este situată imediat înapoia incisivilor maxilari. Glandele salivare minore sunt abundente la nivelul palatului dur; din acest motiv în acestă locaţie există o incidenţă crescută a tumorilor glandelor salivare minore, atât benigne cât şi maligne. Este important mai ales în prezenţa modificărilor congenitale – palatoschizis, microsferocitoză (boltă ogivală). Mai rar se întâlneşte posibilitatea comunicării buco-nazale secundară abcesului sau gomei sifilitice.Examenul vălului palatin şi al luetei La examinarea acestora pot să apară modificări în caz de edem alergic Quincke în care ambele sunt edemaţiate putând duce la asfixia bolnavului sau evidenţierea de vezicule în boli infecţioase virale. Palatul moale este nekeratinizat şi de culoare roz-somon; poate fi uşor evidenţiat prin presarea zonei posterioare a limbii cu o spatulă şi solicitând pacientul să rostească vocala “A”.Deviaţia palatului moale spre o parte sau alta poate indica afecţiuni neurologice sau tumorale Paralizia vălului palatin uni sau bilaterală apare în sindroame bulbopontine sau în paralizia pseudobulbară.

In caz de paralizie bilaterală datorită luetei şi vălului care sunt imobile, deglutiţia este imposibilă, iar în cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vălului palatin de partea sănătoasă şi deplasarea luetei de aceeaşi parte la pronunţarea vocalei „a”).Examenul limbiiLimba este un organ specializat, cu rol în funcţiile de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, gustativă, etc. Se examinează aspectul mucoasei linguale, volumul, forma şi poziţia limbii. Faţa dorsală a limbii este cel mai uşor de vizualizat solicitând pacientul să protrudeze limba. Aceasta trebuie să prezinte un aspect mat, rugos şi să fie uniform acoperită de numeroase papile mai mult sau mai puţin keratinizate. Mucoasa linguală înveleşte limba la suprafaţă şi se continuă cu mucoasele bucală şi faringiană. Pe linia mediană prezintă un şanţ (median) care posterior ajunge până la papilele circumvalate. Înapoia acestor papile se află un şanţ în "V", cu deschidere anterioară, denumit şanţul terminal şi cu o depresiune la vârf denumită foramen caecum.Papilele circumvalate sunt 8 - 12 formaţiuni cilindrice, înconjurate de un şanţ circular, situate la joncţiunea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a limbii; sunt dispuse în "V", cu deschiderea anterioară, înaintea şanţului terminal.

Papilele foliate au forma unor mici lamele verticale, paralele între ele; se află pe marginile laterale, în partea lor posterioară. Papilele fungiforme sunt rotunjite, au 1-2 mm diametru şi culoare roşu închis; sunt dispuse mai ales spre vârful limbii, diseminate printre papilele filiforme. Papilele filiforme sunt subţiri şi alungite; se află în tot restul mucoasei, până la nivelul "V"-lui lingual şi au rol mecanic. Printre ele, din loc în loc, se află şi papile fungiforme. Elongarea papilelor filiforme din anumite afecţiuni poate determina o senzaţie de disconfort. Mucoasa rădăcinii limbii este ridicată de foliculi limfatici care, în totalitate, formează amigdala linguală. Aceşti foliculi (noduli limfatici) pot fi observaţi uneori şi pe faţa dorsală a limbii, în 1/3 posterioară. Amigdalele linguale au dimensiuni de circa 3-5 mm diametru. Epiteliul coboară în masa limfoidă producând cripte în fund de sac. Funcţional, amigdalele linguale sunt similare amigdalelor palatine. Acest ţesut limfatic accesoriu este o componentă a inelului Waldeyer şi poate fi mărit în prezenţa infecţiei, inflamaţiei sau a proceselor neoplazice. Spre epiglotă, mucoasa formează trei plici glosoepiglotice – una mediană şi două laterale -, care delimitează cele două fosete glosoepiglitice, denumite şi valecule. Faţa dorsală a limbii prezintă în general un aspect uniform. Fisurarea feţei dorsale a limbii a fost descrisă într-un număr de afecţiuni (de ex. Trisomia 21); limba fisurată poate fi considerată

56

o variantă anatomică a morfologiei limbii, fără semnificaţie patologică.Atrofia feţei dorsale a limbii poate fi dată de numeroase cauze; mai frecvent se asociază

cu deficite nutriţionale (deficit de complex vitaminic B, anemie pernicioasă, etc.). Pacienţii pot semnala disconfort şi modificarea simţului gustativ, mergând până la pierderea completă a gustului.Mucoasa de pe faţa ventrală a limbii este foarte subţire, relativ transparentă, netedă, lipsită de papile; formează frenul lingual (pe linia mediană) şi două plici laterale, denumite plici fimbriate. Frenul lingual uneşte faţa ventrală a limbii cu planşeul bucal; dacă este scurt sau gros poate cauza limitarea mişcărilor limbii şi tulburări de vorbire. Pe faţa ventrală a limbii pot fi observate frecvent venele sublinguale situate sub mucoasă şi dispuse paralel cu marginile limbii. În special la pacienţii mai în vârstă pot fi observate traiecte dilatate, sinoase, proeminente pe faţa ventrală a limbii, denumite varice sublinguale. Acestea nu au semnificaţie patologică. Marginile laterale ale limbii pot fi examinate prinzând vârful limbii cu un tampon, tragând de ea şi rotind-o lateral. La acest nivel nu este prezent un număr mare de papile• Limba - se palpeaza, in vederea observarii ulceratiilor sau a umflaturilor. Modific ă rile de volum :

macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoză, edem Quincke, tumori lingualemicroglosia: leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie generală progresivă, tabes,

atrezia limbiiModific ă ri de mobilitate

imposibilitatea de a scoate limba: febră tifoidă, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv hipoglos

tremurături ale limbii: intoxicaţii etanolice sau cu mercur, scleroză în plăci, paralizie generală progresivă, tireotoxicoză

devierea limbii spre partea bolnavă: paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebraleModific ă ri ale aspectului limbii

limba saburală sau limba încărcată apare datorită perturbării mecanismului de îndepărtare a celulelor exfoliate, limba rămânând acoperită de un strat alb gălbui, cremos. Apare în: insuficienţa hepatică, stări febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburări gastrice, tulburări de masticaţie

limba uscată sau prăjită apare în vegetaţii adenoide, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoză pilorică, peritonite acute, sindrom Sjögren (stări de deshidratare accentuată)

limba roşie depapilată cu senzaţie de arsură poartă numele de glosita Hunter şi apare în anemia pernicioasă

limba albicioasă apare în stări febrile, febra tifoidălimba de papagal: depuneri brun negricioase pe faţa dorsală; apare în pneumonii, stări

septicemicelimba geografică: prezenţa de numeroase şanţuri profunde poate să apară în achilia

gastrică, anemia pernicioasă, sifilis congenital limba roşie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezenţa papilelor apare în ciroza

hepatică, insuficienţa hepatică, diabet zaharat decompensat, ulcer gastro-duodenalleucoplazia linguală: prezenţa de plăci alb-sidefii cu margini ridicate sau deprimate

apare în lues, marii fumători, suflătorii de sticlă, constituie o stare precanceroasălimba palidă în anemii severelimba cu ulceraţii: pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize

comiţiale); sifilis, neoplaziilimba cu escare: sunt produse de substanţe corozive, ingestia de acizi sau baze

Examenul plan ş eului bucal Se face punând pacientul să ridice limba pentru a atinge cu vîrful bolta palatină.

Planşeul cavităţii bucale, similar mucoasei jugale, are o culoare roz-somon; mucoasa

57

este fină, foarte subţire. Partea anterioară a glandei sublinguale are un canal de excreţie, Bartholin, care se deschide în caruncula sublinguală, lângă canalul de excreţie al glandei submandibulare.

Orificiile glandelor salivare submandibulare sunt prezente sub forma a două papile situate median, de o parte şi de alta a frenului lingual. În cele 2/3 anterioare ale planşeului se observă plica sublinguală. Aceasta este ridicată de canalul Warthon şi de glanda sublinguală pe care o intersectează. În 1/3 posterioară planşeul lingual se îngustează formând şanţul paralingual. Prin palparea bimanuală a glandelor submandibulare se poate observa exprimarea salivei din ductele Wharton. În general această salivă este mai vâscoasă decât cea secretată de glandele parotide.Inspecţia va fi completată cu palparea bimanuală pentru limbă şi planşeu, în vederea depistării unor procese inflamatori sau tumorale. Atât suprafaţa laterală ventrală a limbii cât şi planşeul cavităţii orale sunt frecvent sediul carcinomului cu celule scuamoase. Din acest motiv, leziunile cronice (mai ales roşii-albe) de la acest nivel trebuiesc atent monitorizate şi la cea mai mică suspiciune se recomandă biopsie. Prezenţa unui frâu lingual scurt sau absent la copii determină tulburări de vorbire şi de mobilitate a limbii. Alte modificări: în sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile, albăstrui, flegmonul spaţiului submandibular de natură streptococicăExamenul faringelui Mucoasa regiunii tonsilare acoperă fosa tonsilară delimitată anterior de pilierul anterior amigdalian şi posterior de pilierul amigdalian posterior. Între aceste formaţiuni se observă amigdala palatină; aceasta este formată din ţesut limfoid. Examinarea faringelui este posibilă comprimând 2/3 anterioare ale limbii. Această manoperă poate fi dificilă la pacienţii care au un reflex exagerat de vomă; în aceste cazuri se recomandă utilizarea anestezicelor topice. Criptele amigdaliene sunt bogat vascularizate şi par mai eritematoase comparativ cu ţesuturile înconjurătoare. Amigdalele palatine pot fi mărite de volum în prezenţa inflamaţiei sau a infecţiei.Datorită prezenţei inelului limfatic Waldayer şi amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere împotriva infecţiilor. Inflamaţia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vălului, luetei, peretelui posterior poartă denumirea de angină.

Tipuri de angină acută:angina catarală (eritematoasă) – hiperemia faringelui de natură bacteriană sau virală

(frecvent streptococul).Angina pultacee – reprezintă evoluţia unei angine eritematoase cu apariţia de puncte

gălbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdaliene; în cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian şi abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intensă, febră şi trismus

Angina herpetiformă (herpangina) – prezenţa unei angine eritematoase cu vezicule mici care lasă la rupere ulceraţii

Angina ulceromembranoasă – prezenţa de ulceraţii amigdaliene cu depozite cenuşii murdare care se detaşează; apare în infecţii cu fusospirili, mononucleoza infecţioasă

Angina pseudomembranoasă – prezintă hiperemie faringiană cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transformă în false membrane care la detaşare lasă leziuni sângerânde; aspect tipic în angina difterică

Angina necrotică – leziuni ulceronecrotice şi ulcerohemoragice fără lizereu de demarcaţie în agranulocitoză şi leucemie acută

Mirosul cavit ăţ ii bucale are importanţă în anumite boli constituind chiar un semn distinctiv:- miros amoniacal în uremie; -miros de acetonă în acidocetoza diabetică;

58

-miros fetid în supuraţiile pulmonare; -miros alcoolic în intoxicaţia cu alcool; -miros de usturoi în intoxicaţia cu fosfor şi de migdale amare în intoxicaţia cu cianuri;-miros fecaloid în ocluzia intestinală

Odata cu depasirea varstei de 40 de ani creste riscul aparitiei cancerului oral, cu atat mai mult la persoanele fumatoare sau care consuma alcool in exces. Tumorile nedepistate la timp se pot extinde spre nodulii limfatici din gat. In cazul in care medicul depisteaza o anomalie in aspectului tesuturilor moi, va recomanda pacientului efectuarea unei biopsii si a unui consult la medicul specialist in chirurgie oro-maxilo-faciala. Examenul dinţilor şi parodonţiului încheie examenul endooral

Principalele roluri ale dinţilor sunt în masticaţie (fărămiţarea alimentelor), articularea sunetelor şi în fizionomiei.Sunt situaţi la nivelul celor două arcade alveolodentare, superioară şi inferioară. Arcada superioară se găseşte la nivelul procesului alveolar al maxilei şi prezintă opt alveole dentare, a căror formă şi mărime depinde denumărul şi aspectul rădăcinii dinţilor pe care îi conţin. Ele sunt compartimentate prin septuri interradiculare. Arcada inferioară este formată din procesul alveolar al mandibulei; are aceleaşi aspecte anatomice cu cea superioară.

Există mai multe tipuri de dinţi:- temporari, deciduali sau prima dentiţie, în număr de 20;- permanenţi sau a două dentiţie, în număr de 32. Dispoziţia dinţilor permanenţi pentru fiecare hemiarcadă, dinspre medial spre lateral, este următoarea:

- doi incisivi, medial şi lateral (secţionează alimentele);- un canin (sfâşie alimentele);- doi premolari, primul şi al doilea (triturează alimentele);- trei molari, primul, al doilea şi al treilea sau „molarul de minte”(fărămiţează

alimentele.Din punct de vedere structural macroscopic, un dinte este compus din:- coroană – porţiunea extraalveolară; este acoperită cu smalţ;- rădăcina – porţiunea intraalveolară; acoperită de ciment;- colul – porţiunea dintre rădăcină şi coroană; corespunde joncţiuniismalţ – ciment; Se apreciează forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinţilor şi raporturile interdentare, se studiază arcadele în raporturile lor reciproce. După examenul arcadelor dentare, se face apelul dinţilor, notările făcându-se după sistemul celor două cifre.

Se examinează fiecare arcadă în parte, întotdeauna în aceeaşi ordine începând cu semiarcada superioară dreaptă, în sensul mişcării acelor de ceasornic. Prin inspecţie directă sau indirectă, cu ajutorul oglinzii se cercetează anomaliile de număr, formă, structură şi poziţie ale dinţilor prezenţi, malformaţiile dentare, deviaţii, înclinări, etc.

Palparea dinţilor se realizează cu mânerul sondei (percuţie dentară) orizontal sau în ax, durerile provocate dând indicaţii asupra stării inflamatorii a parodonţiului. Examenul parodonţiului menţionează prezenţa sau absenţa tartrului dentar, coloraţia şi aspectul gingiei (hiperplazică, retractată, cianotică, existenţa de pungi gingivale, etc.).La examenul dinţilor pot să apară:

paradontoze – frecvent întâlnite în bolile metabolice (diabet zaharat), boli endocrine, boli neurovegetative

anomalii de poziţie şi aspect striat transversal în rahitismdinţi pătaţi de culoare brun gălbuie la fumători sau în caz de fluorozăcarii dentare şi granuloame radicularedinţii - în sifilisul congenital pot să apară incisivii superioari rari în aspect de „scăriţă de

şa” care poartă numele de dinţii Hutkhinson (fac parte din triada Hutkhinson alături de cheratita interstiţială şi surditatea labirintică)

Se examinează forma arcadelor dentare. În general, arcada superioară are formă de parabolă, iar cea inferioară de elipsă; pot fi prezente arcade în trapez - dinţii frontali aliniaţi pe o linie -, în V, W – compresiuni ale maxilarelor, etc.

59

Se consemnează dinţii prezenţi (formula dentară). Prin inspecţie şi palpare cu sonda, se examinează fiecare suprafaţă dentară pentru a evidenţia: - particularităţi generale ale dinţilor (existenţa tuberculilor Carabelli, Zuckerkandl, displazii, prezenţa şi gradul abraziunii, etc.) - leziunile odontale: procese carioase - se notează topografia şi tipul leziunii carioase, profunzimea, raportul cu camera pulpară, gradul de interesare al pulpei dentare şi a ţesuturilor periapicale (1.1 – carie mezială medie; 1.2 – prezent, integru; 1.3 – prezent, integru, etc.). Cariile afectând suprafeţele interproximale (la nivelul punctelor de contact interdentare) pot fi inaparente clinic, fiind necesare radiografii pentru precizarea diagnosticului. Dacă există suspiciuni asupra vitalităţii dinţilor, se recurge la testele de vitalitate (termice, electrice). - obturaţii (topografia acestora, materialul din care sunt realizate şi corectitudinea lor; exemplu: 1.6 obturaţie ocluzală din amalgam de argint, necorespunzătoare din punct de vedere al modelajului morfologic şi al închiderii marginale, etc.); - leziuni traumatice (1.1 – fractura orizontală a 1/3 incizale, fără interesarea camerei pulpare, posttraumatică, cu pulpită acută seroasă totală); - existenţa şi gradul de abraziune dentară (gradul I – abraziunea smalţului, gradul II – abraziunea smalţului şi a dentinei, gradul III – abraziunea dentinei putând deschide camera pulpară), direcţia abraziunii (orizontală, verticală, oblică, elicoidală) şi întinderea acesteia (localizată sau generalizată). - mobilitatea dentară fiziologică / patologică. - se stabileşte diagnosticul de edentaţie, specificând topografia, spaţiul edentat (păstrat, micşorat – prin migrare corporală şi/sau versiunea dinţilor limitanţi braşei - sau închis), dacă este restaurat protetic (tipul de lucrare protetică, elemente de agragare, corecte / nu din punct de vedere al concepţiei, execuţiei tehnice, adaptării gingivale, ocluziei, morfologiei, etc.)

Se mai consemnează:A.tulburări de dezvoltare ale dinţilor:- anomalii de număr: anodonţia totală, parţială sau hiperdonţia (dinţi supranumerari);- anomalii ale dimensiunilor: microdonţia, macrodonţia;-anomalii de formă: dilacerarea, taurodonţia, dinţii invaginaţi (dens in dente), dinţii evaginaţi, geminaţia, fuziunea, concrescenţa;B.tulburări de erupţie: erupţia prematură, tardivă, dinţii impactaţi; C. anomalii de structură: a. anomalii ale structurii smalţului: amelogeneza imperfectă hipoplastică, hipocalcifiantă, hipomatură;

b. anomalii ale structurii dentinei: dentinogeneza imperfectă, displazia dentinară..D. modificări de poziţie unidentare (rotaţii, versiuni, extrusii, egresiuni), precizând eventualele modificări de spaţiu (mezio-vestibulo rotaţie, 30˚, cu spaţiu micşorat). Examenul parodonţiului impune utilizarea sondei parodontale şi va urmări:

-aspectul papilelor, gingiei marginale şi ataşate, nivelul inserţiei epiteliale, adâncimea sulcusului gingival.

-eventualele congestii, edeme, sângerări, secreţii purulente, -retracţii gingivale, pungi false sau adevărate (consemnând localizarea şi profunzimea

acestora), -mobilitate dentară patologică ( gradul I – mobilitate în sens verstibulo-oral, gradul II –

mobilitate vestibulo-orală şi mezio-distală, gradul III – se adaugă şi mobilitatea axială),- migrări dentare (transversale, verticale),- prezenţa tartrului supra- şi/sau subgingival,- starea de igienă a cavităţii bucale.

Examenul funcţional include:

a. examenul dinamic al ocluziei:60

- analiza poziţiei de repaus a mandibulei;- examinarea mişcării de propulsie: mişcarea de propulsie ghidată de feţele palatinale ale incisivilor superiori, poziţia cap la cap susţinută de cel puţin două perechi de antagonişti parodontal sănătoşi, cu coincidenţa liniilor interincisive şi dezocluzia dinţilor cuspidaţi (devierea liniei interincisive în cursul mişcării de propulsie – interferenţe active -, poziţia cap la cap susţinută de o pereche de antagonişti, lipsa dezocluziei dinţilor cuspidaţi – interferenţe pasive);- examinarea mişcării de lateralitate dreaptă şi stângă: ghidaj canin, de grup, sau antero-lateral, cu dezocluzia dinţilor cuspidaţi de partea activă şi inactivă (lipsa dezocluziei dinţilor cuspidaţi de partea inactivă – inteferenţe pasive, interferenţe active) ;- examenul grupelor musculare:- poziţia de repaus;- tonusul musculaturii orofaciale; b. examenul funcţiilor:- fizionomică;- fonetică;- respiratorie;- de degluţie;- masticatorie;- de autoîntreţinere.

Înregistrarea datelor

Înregistrarea informaţiilor obţinute se face în fişa de examinare a pacientului. Înregistrarea aspectului clinic al ţesuturilor orale este important şi de mare utilitate în special în monitorizarea evoluţiei afecţiunilor cronice şi al răspunsului terapeutic. Camerele digitale sunt o alternativă viabilă a fotografiilor clinice tradiţionale, mai ales în cabinetele care utilizează tehnologia digitală pentru stocarea datelor înregistrate.

În cazul leziunilor mucoasei orale, calcularea scorului de gravitate lezională – permite cuantificarea gravităţii lezionale la un moment dat şi monitorizarea evoluţiei spontante sau sub tratament a leziunilor. Calculul se bazează pe acordarea unui scor pentru intensitatea disconfortului şi/sau durerii, extinderea leziunilor şi severitatea lor.

Disconfortul şi/sau durerea se apreciază pe baza anamnezei şi se cuantifică printr-o scală analog subiectivă de la 0 la 5 astfel:

- 0 = absent;- 1 = uşor;- 2 = moderat;- 3 = intens;- 4 = foarte intens;- 5 = paroxistic.Suprafaţa leziunilor se măsoară cu o grilă transparentă, flexibilă, divizată în pătrate cu latura de 1 mm. Pentru stabilirea unei corelaţii cu gravitatea lezională, suprafaţa leziunilor exprimată în cm² se multiplică cu un factor de 3 pentru leziunile ulcerative (considerate a fi cea mai severă formă lezională), 2 pentru cele eritematoase şi respectiv 1 pentru leziunile reticulare, astfel:

Scor ulceraţie = suprafaţă arie ulcerată (cm²) x 3,Scor eritem = suprafaţă arie eritematoasă (cm²) x 2,Scor zonă reticulară = suprafaţă arie reticulară (cm²) x 1.Scorul ariei se calculează conform formulei:Scor arie = scor ulceraţie + scor eritem + scor zonă reticulară, iar scorul total se calculează după formula:Scor total = Scor durere şi/sau disconfort + Scor arie

61

Se calculează scorul total (scorul de gravitate lezională) la luarea în evidenţă a pacienţilor (preterapeutic) şi la controalele periodice efectuate, iar datele obţinute se înregistrează în fişă.

Examinări paracliniceExaminările complementare coroborate cu examinarea orală minuţioasă furnizează informaţii suplimentare, necesare pentru stabilirea diagnosticului şi instituirea tratamentului. Stabilirea precoce a diagnosticului corespunde în general cu instituirea precoce a tratamentului şi în consecinţă cu un prognostic mai bun pentru pacient..

Studii de laborator: -teste hematologice (hemoleucograma, hemoglobina, hematocrit); -teste biochimice - ale funcţiei hepatice (ASAT, ALAT, fosfatază alcalină, bilirubină, γ GT) şi glicemie; - teste imunologice (determinarea nivelului seric al imunoglobulinelor şi fracţiunilor complementului); -analiza urinii. -din saliva se pot doza alcool, droguri,hormoni

-din saliva se pot testa markeri biologici -culturi bacteriene nu consituie examinări de rutină în cazul leziunilor orale; în general au

valoare practică limitată datorită dificultăţilor de a obţine specimene pure,ex.BK direct -culturile virale sunt utilizate mai frecvent, mai ales la pacienţii cu deficite immune şi leziuni orale la care se presupune o origine virală-HIV,HBV,influenza -culturile fungice pot fi utile în unele cazuri; în general valoarea lor practică este mai redusă datorită ratei reduse de creştere a fungilor. Există kituri rapide pentru diagnosticul infecţiei cu Candida albicans; au la bază glutinarea latexului şi au fost concepute iniţial pentru diagnosticarea candiozei vulvo-vaginale. Aceste teste sunt de mare acurateţe, rapide (furnizează diagnosticul în două minute), uşor de folosit şi accesibile la un preţ avantajos.

Testul Tzanck evidenţiază acantoliza în afecţiunile virale (herpes labial) şi bolile muco-cutanate autoimune (pemfigus vulgaris). Acest test este utilizat ocazional; necesită prezenţa unei vezicule integre ceea ce rareori este posibil.

Antigenii virali specifici pot fi identificaţi în specimenele bioptice pe baza tehnicilor imuno-histochimice. O importanţă deosebită o au examinările anatomo-patologice: - citologia exfoliativă, - coloraţia vitală şi - biopsia.

Citodoagnosticul sau citologia exfoliativ ă constă din examinarea produsului rezultat din raclarea superficială a leziunilor, etalat pe lamă, fixat şi colorat după diferite tehnici (Papanicolau, May-Grunvald-Giemsa, etc.). Prelevarea se face cu ajutorul unei spatule sau direct cu lama; frotiul colorat este examinat la microscop. Modificările observate la examinarea frotiurilor se pot încadra în cinci clase după Papanicolau-Traut:Clasa I: absenţa celulelor atipice;Clasa II: celule anormale, fără semne de malignitate (mai ales celule inflamatorii);Clasa III : celule cu atipii minore, sugestive dar neconcludente pentru malignitate;Clasa IV : celule atipice izolate sau grupate, extrem de sugestive pentru malignitate;Clasa V : celule atipice în număr mare, cu anomalii importante prezentând un caracter net de malignitate.

. Dă relaţii aproximative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.Citologia exfoliativă este indicată în leziunile ulcerative sau ulcero-hiperkeratozice cronice ale mucoasei, pentru a le stabili caracterul general, benign sau malign. Această examinare nu înlocuieşte biopsia ci doar

62

o poate preceda în anumite situaţii. Examinarea mai poate fi utilă în diagnosticul dermatozelor buloase (pemfigus vulgar). Citodiagnosticul efectuat în aceste leziuni evidenţiază celule distrofice cu nucleu intens bazofil voluminos (celule Tzank) rezultate din acantoliza stratului spinos. De asemenea, în afecţiunile virale ale mucoasei, citologia exfoliativă în coroborare cu aspectul clinic al leziunilor, poate orienta semnificativ diagnosticul. În cazul stomatitei herpetice, examenul frotiului pune în evidenţă celule multinucleate caracteristice. Coloraţia vitală intraepitelială se bazează pe proprietatea unor coloranţi de a se fixa selectiv pe anumite structuri tisulare sau celulare. Valoarea sa constă în faptul că semnalează examinatorului prezenţa unor zone înalt displazice sau malignizate pe suprafaţa unor leziuni de mucoasă, orientând prelevarea biopsiei spre aceste zone. Examenul histopatologic este obligatoriu în aceste situaţii.În medicina dentară pentru această tehnică se utilizează albastru de toluidină; acesta are proprietatea de a se fixa cu predilecţie pe ADN-ul celulelor canceroase. Intensitatea coloraţiei este proporţională cu densitatea şi mărimea nucleilor pe unitatea de volum lezional : - leziunile benigne se colorează în albastru palid, iar culoarea dispare după ştergerea cu acid acetic 1%; - leziunile maligne se colorează albastru mai închis, iar culoarea nu dispare la ştergerea cu acid acetic 1%, ci se menţine chiar şi la 24 ore.Metoda este simplă şi rapidă; permite delimitatea zonelor net suspecte din suprafaţa unor leziuni de mucoasă. Pentru a scădea procentul de rezultate fals pozitive (posibile mai ales în cazul leziunilor inflamatorii ale mucoasei) se recomandă ca tehnica să fie precedată de înlăturarea tuturor factorilor iritativi locali şi instituirea unui tratament antiinflamator nespecific timp de 10 – 14 zile (de regulă perioadă suficientă pentru vindecarea unor leziuni inflamatorii sau traumatice benigne).Tehnica de lucru este simplă : - aplicarea colorantului prin tamponarea leziunii; - clătirea cavităţii bucale cu apă; - ştergerea leziunii cu acid acetic 1%; - clătirea cavităţii bucale cu apă; - citirea rezultatului. În situaţiile în care coloraţia vitală este negativă, examenul clinic stabileşte zona cea mai reprezentativă pentru efectuarea biopsiei. Fragmentul de mucoasă trebuie să fie suficient de mare pentru a obţine nişte secţiuni histologice complete care să cuprindă atât epiteliul cât şi corionul. În leziunile ulcerative extinse se recomandă prelevarea fragmentului de la marginea ulceraţiei, astfel încât să cuprindă atât o zonă de ulceraţie cât şi ţesut indemn din vecinătate. Premedicaţia antibiotică este esenţială în cazul pacienţilor cu risc pentru endocardită infecţioasă precum şi la cei cu înlocuire protetică articulară.

Biopsia ţesuturilor moi ale cavităţii orale este unul din cele mai frecvent utilizate teste; reprezintă cel mai sigur mijloc de diagnostic al leziunilor de mucoasă.Examenul bioptic va fi urmat de prepararea de secţiuni colorate specific pentru: - examen histopatologic, - teste de imunofluorescenţă, - teste imunohistochimice şi - teste enzimologice.Selectarea locului specific pentru recoltarea fragmentului bioptic şi tehnica de biopsie sunt dependente de diagnosticul prezumtiv şi localizarea leziunii: - biopsia excizională - prin care întreaga leziune este circumscrisă printr-o incizie în felie de portocală şi îndepărtată în limite de siguranţă oncologică - este recomandată în cazul leziunilor limitate; -- biopsie prin incizie - folosită pentru leziunile întinse şi voluminoase care pentru rezolvare necesită o intervenţie mai laborioasă;

63

- biopsie prin chiuretaj - folosită pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;

- biopsie prin aspiraţie (forajul bioptic) - se practică pentru leziuni profunde, dificil accesibile, se recomandă în cazul leziunilor extise, cu aspect polimorf, în care se pune problema diagnosticului diferenţial cu un carcinom.

Alegerea sediului de prelevare a fragmentului biopsic se face pe baza coloraţiei vitale intraepiteliale sau a examenului clinic.În general se recomandă ca prelevarea de fragmente biopsice să fie efectuată în cadrul serviciilor specializate (secţii de chirurgie buco-maxilo-facială), deoarece prelevarea, prelucrarea fragmentului şi examenul histopatologic presupun personal calificat şi o strânsă colaborare cu ale specialităţi medicale. . Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul.

Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupusă malignă, dacă nu dispunem de posibilitatea sau competenţa de a efectua tratamentul complet al cazului, întrucât biopsia poate accelera boala (evoluţia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesită repetarea biopsiei.

Puncţia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o seringă. Este indicată pentru precizarea diagnosticului unor formaţiuni tumorale ale părţilor moi sau ale maxilarelor, evacuarea unui hematom, în colecţii purulente. Permite examenul bacteriologic, histologic, etc. al produsului recoltat.

Stomatoscopia, investigaţie a mucoasei bucale executată cu un aparat optic, care măreşte imaginea de 10-20 ori. Permite observarea şanţurilor superficiale ale mucoasei bucale şi chiar a chorionului cu vascularizaţia sa; poate surprinde precoce modificări suspecte de malignitate. Transiluminarea sau diafanoscopia este folosită pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar sau ale obrazului. Foloseşte o sursă de lumină puternică şi se execută într-o cameră obscură. Se observă pe fondul luminat, transparenţa, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dinţi devitali.

Examenul secreţiei salivare - Saliva parotidiană sau submandibulară se recoltează prin cateterism prin tuburi de polietilen şi se analizează cantitativ şi calitativ (pH., structură chimică, citologie).

Craniometria constă în măsurarea distanţelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale, fiind indicată în vederea corecţiei unor deformaţii congenitale sau dobândite, ale masivului osos cranio-maxilar

Ex.imagistic Radiografia dentara reprezinta o parte integranta practicii stomatolgice si ii ajuta pe medici sa descopere problemele care nu sunt vizibile la o consultatie obisnuita: - carii interdentare sau situate sub obturatii - fisuri sau alte anomalii in obturatii - scaderi in masa osoasa asociate cu bolile parodontale - probleme in camera pulpara sau canalul radicular - pregatirea si fixarea implanturilor, aparatelor ortodontice si protezelor; - radiografiile evidentiaza alte anomalii, cum ar fi chisturi, cancer sau alte schimbari asociate cu bolile metabolice si sistemice - In privinta copiilor, radiografiile dentare sunt utile pentru a observa daca spatiul cavitatii bucale este suficient pentru intreaga dentitie, pentru a observa evolutia dintilor si eventualii dinti impactanti. - sunt un mijloc eficient de monitorizare a starii de sanatate a cavitatii bucale pentru adultii ce prezinta un risc deosebit,cum sunt persoanele cu lucrari protetice extinse (inclusiv obturatii), cei care consuma frecvent bauturi indulcite, pacientii cu boli parodontale, persoanele care sufera de xerostomie si fumatorii.

64

Tipuri de radiografii dentare

1.Radiografiile dentare intraorale sunt cele mai utilizate in stomatologie, deoarece ofera o imagine detaliata a dintelui si permit medicului sa observe carii, radacina, osul si stadiul de dezvoltare a dintelui. Filmul in radiografiile intraorale se afla in interiorul gurii. • Radiografie cu film muscat sau Bitewing. Radiografia evidentiaza coroanele dintilor, aratand in acelasi timp dintele de sus si cel corespunzator de jos. Medicul poate observa din acest tip de imagine cele mai intalnite probleme stomatologice: caria, tartrul, pierderi in densitatea osoasa si boli gingivale. Pentru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce filmul in gura pacientului si acesta trebuie sa efectueze o muscatura cat mai naturala. • Radiografie retroalveolara periapicala. Aceasta ofera o imagine a intregului dinte, de la coroana pana la radacina si osul in care aceasta este ancorata. Radiografia ajuta medicul sa identifice unele dintre cele mai comune probleme: caria, abcesul dentar, modificari in densitatea osului, boli gingivale, starea lucrarilor de restaurare, prezenta tartrului, dinti impactanti sau fisuri. Filmul este amplasat in interiorul gurii, fiind tinut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului. • Radiografie ocluzala - maxilara si mandibulara. Acest tip de radiografie este mai mare decat primele doua si evidentiaza localizarea si dezvoltarea dintilor. O radiografie ocluzala cuprinde intreaga arcada, fie cea superioara, fie cea inferioara. Este utilizata pentru a vedea dintii care inca nu au erupt, fracturi de maxilar, chisturi, abcese si obiecte straine.

2. Radiografiile dentare extraorale sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii. Radiografiile extraorale contin mai putine detalii si sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu maxilarul si oasele fetei. • Radiografie panoramica sau Ortopantomografie. Radiografia panoramica ofera imaginea intregii danturi si a maxilarului pe un singur film. In timpul procedurii, mecanismul se roteste in jurul capului, in timp ce pacientul este complet nemiscat. Acest tip de radiografie capteaza imaginea unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi maselele de minte sau articulatiile temporo-mandibulare. Desi pune foarte bine in evidenta fracturile mandibulare si alte afectiuni in aceasta zona, imaginea panoramica nu este eficienta evaluarea densitatii osoase si a cariilor. • Proiectii cefalometrice sau Teleradiografii de fata si profil. Acest tip de radiografie evidentiaza intregul craniu si este folosita pentru a examina dintii in legatura cu maxilarul si profilul pacientului. Este utilizata in special de catre medicii ortodonti.

• Salivografie sau Sialografie. Reprezinta evidentierea glandelor salivare intr-o radiografie, cu ajutorul substantelor de contrast. Salivografia permite diagnosticarea unor afectiuni specifice glandelor salivare - blocaje, boala Sjogren, etc

.Scintigrafia salivară realizată cu Th 99, este indicată pentru explorarea morfologică a parenchimului salivar, precizând sediul topografic al unei leziuni.

.Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completează radiologia furnizând date pentru diferenţierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive în diagnosticul tumorilor glandelor,litiazei și adenopatiilor.

. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – obiectivul principal al examinării este evaluarea tumorii primare Metoda are cea mai mare acurateţe în evaluarea extinderii şi structurii (permite diferenţierea ariilor de necroză, chistice sau solide). De asemenea, permite diferenţierea ţesutului tumoral de modificările inflamatorii secundare acestuia, stabilirea relaţiei tumorii cu structurile neurale (învelişurile durale, sinusuri cavernoase, nervi cranieni, etc.), dar şi aprecierea invaziei măduvei osoase. RMN oferă o imagine multiplanară fiind o metodă non-iradiantă şi neinvazivă.

65

 

66