Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

  • Published on
    03-Jul-2015

  • View
    275

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

OsteoporozaUrist definea osteoporoza ca cea mai comuna dismetabolie osoasa. Realitatea moderna situeaza aceasta afectiune, alaturi de obezitate si diabetul zaharat, in varful afectiunilor metabolice, de care se deosebeste prin faptul ca elementele endocrin si nutritional incriminate in etiopatogenia sa, nu pot fi cuantificate obiectiv. Osteoporoza se caracterizeaza prin anomalii arhitecturale la nivel microsi macroscopic ale tesutului osos, avand la baza reducerea masei osoase totale pe unitate de volum. Osteoporoza, denumita si osteopenia ireversibila- se refera la reducerea volumului osos total Osteopenia- indica o scadere in volum a tesutului osos mineralizat. Osteoporoza apare n cazul n care densitatea mineral osoas (BMD) este de 2,5 ori mai mic dect valoarea de referin.

Factori etiologiciSe poate mbolnvi de osteoporoz: 1. Orice persoan care are antecedente n familie 2. Femeile aflate n perioada de postmenopauz 3. Femeile care sufer de amenoree (absena menstruaiei) 4. Brbaii trecui de 60-65 de ani 5. Brbaii cu disfuncii testiculare (hipogonadism) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dintre factorii de risc mai fac parte: Sedentarismul Vrsta naintat Dezechilibrul hormonal prelungit Hipertiroidismul Menopauza precoce (nainte de 40 de ani) Malnutritia Imobilizarea prelungit

ClasificareA. Forme comune, neasociate cu alte afectiuni 1. Tipul I- osteoporoza postmenopauza 2. Tipul II- osteoporoza senila 3. Osteoporoza idiopatica (forma juvenila si adulta) B. Osteoporoza din cadrul unor afectiuni 1. Hipogonadism 2. Hipercorticism 3. Tratament cronic cu glucocorticoizi 4. Hiperparatiroidism 5. Tireotoxicoza 1

6. Malabsorbtie 7. Tratament cronic cu heparina 8. Imobilizare prelungita C. Osteoporoza ca manifestare a bolii ereditare a tesutului conjunctiv 1. Osteogeneza imperfecta 2. Sindrom Ehlers-Danlos 3. Sindrom Marfan D.Osteoporoza asociata unor afectiuni, prin mecanism patogenic necunoscut 1. Poliartrita reumatoida 2. Malnutritie 3. Alcoolism 4. Epilepsie 5. Ciroza biliara primitiva 6. Diabet zaharat 7. Bronhopneumopatie cronica obstructiva

Clasificarea osteoporozei dupa criterii fiziologice (1985)I. Osteoporoza primara II. Osteoporoza secundara I. Osteoporoza primara A. Osteoporoza postmenopauza (Tip I) B. Osteoporoza senila (Tip II) C. Osteoporoza idiopatica (forma juvenila si adulta) D. Osteoporoza idiopatica tranzitorie A. Osteoporoza postmenopauza (Tip I) apare in preclimax sau dupa instalarea menopauzei, datorandu-se deficitului cantitativ si calitativ al estrogenilor. Reprezinta a doua forma de osteoporoza ca frecventa, dupa cea senila. Simptomele subiective lipsesc, fiind diagnosticata intamplator. B. Osteoporoza senila (Tip II) apare frecvent la femei , peste 50 ani. Este cea mai frecventa forma de osteoporoza, dificil de tratat. Complicatiile la nivelul aparatului locomotor sunt reprezentate de: 1. Fracturi pe os patologic 2. Diformitati osoase 3. Afectiuni artrozice 4. Afectiuni inflamatorii C. Osteoporoza idiopatica 1. a adultului de varsta medie, cu mecanisme necunoscute 2. juvenila (Jackson, 1958) care apare la tineri prepuberi dupa traumatisme, infectii, afectiuni metabolice.

2

Cauzele sunt doar ipotetice: a. Hormonale - hipogonadism - sindrom Cushing - insuficienta hipofizara b. Nutritionale - malabsorbtie - malnutritie - consum de alcool si droguri c. Cauze genetice (familiale) interesand 2-3 generatii de acelasi sex, la aproximativ aceeasi varsta. D. Osteoporoza idiopatica tranzitorie apare la varste medii, interesand in egala masura femeile (in primele luni de sarcina) si barbatii (sedentarismul). Clinic, se manifesta cu dureri la nivelul soldului bilateral si atrofie musculara (fesa si coapsa). Semnele radiologice apar la 6-8 saptamani de la debutul durerii Osteodensitometria- detecteaza osteoporoza mai devreme la 3-4 saptamani. Dg diferential se face cu afectiuni neurologice de tip miastenic, dar EMG si viteza de conducere nervoasa, lamuresc problema. Complicatiile sunt reprezentate de : 1. Fracturi de stres la nivelul soldului 2. Fracturi la gravide Remisia afectiunii este spontana. Tratamentul consta in suplimentarea calciului in alimentatie si kinetoterapie II. Osteoporoza secundara 1. Hiperparatiroidism 2. Hipogonadism 3. Hipercorticism 4. Transplantele de organe Osteoporoza post-transplant se instaleaza la pacientii care au suferit grefe de organe datorita modificarilor imunologice induse de transplant, precum si tratamentului imunosupresor si anticoagulant care urmeaza operatiei.

Clinica osteoporozeiSimptomele subiective sunt relativ putine si nepatognomonice: 1. Durerea 2. Fatigabilitatea 3. Diformitatile osoase

3

1. Durerea nu apare doar in faza fracturilor trabeculare, ci si prin diminuarea densitatii minerale osoase. Aceasta din urma devine dureroasa in momentul in care se instaleaza congestia venoasa si staza locala in osul spongios. Durerea cedeaza la mobilizarea activa si AINS. Instalarea brusca a durerii sau agravarea rapida a unei dureri instalate lent constituie semne de probabilitate a unor microfracturi trabeculare. La 1014 zile de la primul examen radiologic, urmatorul cliseu radiologic ne dezvaluie o osteoporoza perifocala sau regionala. Dupa inca 2-3 luni semnele de osteoporoza se vor intinde la tot scheletul: coloana vertebrala, pelvis si epifize (in special cea distala a radiusului sau proximala a femurului). Durerile cronice, slabe la inceput si intinse ca teritoriu, sunt un semn de probabilitate a osteoporozei. Durerile de spate, sugerand o oboseala dureroasa paravertebrala sau interscapulovertebrala sunt caracteristice osteoporozei generalizate deja instalate. Aceste dureri sunt relativ permanente, au caracter nocturn si se pot remite pentru o perioada sau se pot acutiza in caz de prabusiri trabeculare, intraspongioase. Tratamentul consta in - repaus la pat - antialgice si AINS - bai calde Aceste metode amelioreaza sau fac sa dispara durerea , dar efectul lor dupa un timp este invariabil, nefast, osteoporoza agravandu-se. 2. Fatigabilitatea este un simptom constant, pacientii obosesc usor, se ridica greu din pat sau de pe scaun, au senzatia ca nu s-au odihnit suficient si de aceea abuzeaza de antialgice, vitamine. 3. Diformitatile osoase apar tardiv, dar nu rareori constituie semnalul de alarma pentru o osteoporoza asimptomatica. Diformitatile se datoresc tasarilor progresive, nedureroase, ale componentelor spongioase ale oaselor. Manifestarile clinice, cele mai frecvente sunt: 1. Cifoza localizata cel mai des in regiunea toracala mijlocie 2. Scaderea in inaltime a pacientului cu aproximativ 3cm din cauza tasarii corpilor vertebrali 3. Tibia vara cauzata de tasarea condililor femurali mediali 4. Piciorul plat consecinta a osteoporozei calcaneului si metatarsienelor

Manifestarile clinice in osteogeneza imperfecta1.

Fracturi frecvente (fragilitate osoasa variabila, de la moderata la foarte grava, extrema). Aceti pacieni sunt susceptibili la producerea cu uurin a unui numr mare de fracturi cauzate de

4

2.3.

4.

5.6. 7. 8. 9.

traume minime, ce induc un handicap fizic major, unele cazuri fiind incompatibile cu viaa, dac nu sunt tratate medical i chirurgical, iar altele fiind asociate cu imposibilitatea de a sta n picioare sau de a merge. Incurbari severe ale oaselor membrelor Statura mica (nanism). Talia redus este caracteristic acestui gen de afeciune i este datorat deformrii membrelor prin fracturi multiple i cifoscoliozelor severe. Cifoza, scolioza si platispondilia (vertebre turtite), datorit efectelor combinate ale osteoporozei, fracturrii vertebrelor i hiperlaxitii ligamentelor. Sclere albastre Dentinogeneza defectuoasa a danturii (dentiie alterat) Hipoacuzie pana la surditate Laxitate ligamentara Fragilitate capilar

Explorari paraclinice in osteoporoza1. 2. 3. 4. Examenul radiologic Osteodensitometria Tomografia cantitativa computerizata Dozari umorale - Raport Ca/P, bilantul calcic - Fosfataza alcalina - LDH - Osteocalcina - 1,25-(OH)2D3

5. Studiul markerilor biochimici ai turn-overului osos 6. Biopsia osoasa se realizeaza, in special, prin punctie osoasa in creasta iliaca. 1. Examenul radiologic deceleaza osteoporoza cand modificarile densitatii osoase depasesc 25%-30% din densitatea normala. Unele regiuni pot furniza semne de rarefiere si demielinizare osoasa precoce (colul femural, epifiza distala radius si corpii vertebrali) 2. Osteodensitometria evalueaza masa si densitatea osoasa Scorul T (numarul de deviatii standard deasupra sau sub valoarea de referinta a adultului tanar) Scorul Z (numarul de deviatii standard deasupra sau sub valoarea de referinta a subiectilor de aceeasi varsta si acelasi sex) Osteoporoza severa semnifica situatia in care exista cel putin o fractura patologica.

5

Complicatiile osteoporozei1. Fractura pe os patologic reprezinta fractura survenita dupa traumatisme minime, la nivelul unui os cu rezistenta mecanica scazuta. Rezistenta mecanica a osului slabeste consecutiv unui a. proces patologic care diminueaza densitatea osoasa (osteoporoza) b. proces patologic care inlocuieste masa osoasa (proces proliferativ benign sau malign, proces septic) Fracturile pe os patologic sunt asimptomatice si sunt sesizate intamplator la radiografiere. a. Fracturile vertebrelor sunt frecvent asociate cu aceasta afectiune si determina colaps vertebral. La unii pacienti, exista o durere acuta in zona vertebrei afectate, durere care iradiaza lateral, determinand spasme musculare paravertebrale. Durerea persista 4-8 saptamani si cedeaza gradat, pana cand are loc urmatoarea fractura. Radiologic, microfracturile osoase pot fi invizibile, de mare ajutor pentru evidentierea fracturilor fiind examenul CT. Primele modificari radiologice pot fi detectate dupa ce s-a pierdut 40% din volumul osos mineralizat Modificarile radiologice includ: - fracturi de compresiune - nivel scazut de mineralizare al vertebrelor ramase - reducerea grosimii corticalelor si a vertebrelor - vertebre biconcave b. Fracturile femurului proximal sunt cauzate de o pierdere predominant corticala Modificarile Rx evidentiaza: - corticala subtire - volum osos trabecular normal

Principii de tratament in osteoporoza1. 2. 3. 4. Incurajarea activitatii fizice Administrarea de bifosfonati Monitorizarea densitatii osoase Evitarea imobilizarilor ghipsate prelungite

Tratamentul in osteoporoza1. 2. 3. 4. Medical (medicatia antiosteoporotica) Ortopedic Chirurgical Recuperator

6

1. Tratamentul medicala. Profilactic b. Curativ a. Tratamentul profilactic are drept scop- imbunatatirea calitatii oaselor Acesta consta in: - Expunerea la lumina si soare - Oxigenare - Regim alimentar (Fluorura de Calciu, Vitamina D) b. Tratamentul curativ are drept scop- recuperarea masei osoase pierdute si consta in administrarea medicatiei antiosteoporotice: 1. Bifosfonati 2. Estrogeni 3. Calcitonina 4. Fluoruri 5. Calciu si Vitamina D 6. Factori de crestere 7. Steroizi anabolizanti 1. Bifosfonaii - inhiba activitatea osteoclastelor - cresc densitatea osoas prin mbuntirea calitii structurii osoase - scad numrul de fracturi Din aceasta clasa fac parte: - Pamidronatul disodic (Aredia) - Neridronate (Nerixia) - Fosamax (alendronat sodic) 2. Hormonii sexuali (estrogenii, steroizii anabolizanti) - nu cresc depozitele de calciu din os i nu amelioreaz boala - au efect notabil, doar ca tratament de substitutie specific 3. Calcitonina - activitate antiosteoclastica - are un bun efect antalgic - se poate asocia cu Vitamina D3, Calciu, anabolizanti, Vitamina C 4. Calciu si Vitamina D - creste absorbtia digestiva a calciului si fosforului - creste titrul de Vitamina D circulanta

7

5. Fluorurile scad aria de resorbtie a osteoclastelor. Din aceasta clasa fac parte: 1. Ossin 2. Tridin - fixeaza fluorul la nivelul apatitei, cu actiune stimulanta asupra osteoblastelor (natrium floride) - are actiune mai slaba asupra mineralizarii osoase

2. Tratamentul ortopedic se aplica in 2 situatii:a. Cand starea generala a pacientului nu permite interventia chirurgicala b. Cand pacientul refuza operatia

3. Tratamentul chirurgical este indicat in:a. fractura colului femural (70% din fracturile batranilor peste 70 ani) Necesita osteosinteza cu: - suruburi - proteza cervico-cefalica - tije elastice b. fractura epifizei distale a radiusului Necesita osteosinteza cu: - brose - fixator extern c. fracturi diafizare si epifizare intraarticulare Se face osteosinteza cu: - suruburi - placi - tije - fixator extern

4.Tratamentul recuperator este obligatoriu si consta in:a. Mobilizarea activa generala a articulatiilor b. Hidroterapie c. Kinetoterapie d. Masaj

8

Tumorile osoase Tumorile osoase sunt procese proliferative cu evolutie benigna si maligna care inlocuiesc masa osoasa, slabind rezistenta mecanica a osului. Clasificarea tumorilor osoase A.Tumori producatoare de tesut ososBenigne - Osteom osteoid - Osteoblastom Maligne - Osteosarcom (osteogenic, osteolitic si parosteal)

B.Tumori producatoare de tesut cartilaginosBenigne - Condrom - Osteocondrom - Condroblastom - Fibrom condromixoid Maligne - Condrosarcom

C.Tumori cu celule gigante (Osteoclastom) D.Tumori ale maduvei osoaseMaligne - Sarcom Ewing - Reticulosarcom Ewing - Limfosarcom - Mielom multiplu

E. Tumori vasculareBenigne - Hemangiom osos - Limfangiom intraosos - Hemangioendoteliom - Hemangiopericitom Maligne - Angiosarcom

9

F.Tumori ale tesutului conjunctivBenigne - Fibrom desmoid - Lipom Maligne - Fibrosarcom - Liposarcom

Tumori osoase benigne1. 2. 3. 4. 5. Chist osos esential Chist osos anevrismal Osteom osteoid Tumora cu mieloplaxe Granulomul eozinofil

Tumori osoase maligne1. 2. 3. 4. Osteosarcomul (osteolitic, osteogenic) Condrosarcomul Fibrosarcomul Sarcomul Ewing

Etiopatogenie1. Ereditatea este incriminata in dezvoltarea anumitor tipuri de tumori a. Boala exostozanta multipla (maladia Ombredanne) b. Condromatoze 2.Traumatismele repetate par a exercita un rol iritativ in microderanjamentele trabeculare si hemoragiile intraosoase, determinand aparitia dezordinilor celulare. Criterii de apreciere clinica a. Varsta b. Sexul c. Localizarea a. Varsta este un parametru important pentru tumorile osoase si in special pentru cele maligne care se manifesta preferential in primele trei decade de viata. Osteosarcomul osteolitic poate sa apara ntre 10-25 de ani, iar cel osteogenic poate sa apara dupa varsta de 20 ani Reticulosarcomul Ewing apare dupa varsta de 15-20 ani Condrosarcomul apare dupa varsta de 35 ani Mielomul multiplu apare dupa varsta de 45-50 ani 10

b. Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea tumorilor osoase, exceptie facand tumora cu celule gigante, care apare in proportie de 75% la sexul feminin c. Localizarea poate fi: Metafizara (in vecinatea genunchiului)- osteosarcomul osteolitic Metafiza proximala humerus sau femur - Chist osos esential sau anevrismal Epifizara (la nivelul genunchiului sau radiusului distal) - Tumora cu mieloplaxe Diafiza oaselor lungi - Reticulosarcomul Ewing La nive...