18
Osteoporoza Urist definea osteoporoza ca “cea mai comuna dismetabolie osoasa”. Realitatea moderna situeaza aceasta afectiune, alaturi de obezitate si diabetul zaharat, in varful afectiunilor metabolice, de care se deosebeste prin faptul ca elementele endocrin si nutritional incriminate in etiopatogenia sa, nu pot fi cuantificate obiectiv. Osteoporoza se caracterizeaza prin anomalii arhitecturale la nivel micro- si macroscopic ale tesutului osos, avand la baza reducerea masei osoase totale pe unitate de volum. Osteoporoza, denumita si “osteopenia ireversibila”- se refera la reducerea volumului osos total “Osteopenia”- indica o scadere in volum a tesutului osos mineralizat. Osteoporoza apare în cazul în care densitatea minerală osoasă (BMD) este de 2,5 ori mai mică decât valoarea de referinţă. Factori etiologici Se poate îmbolnăvi de osteoporoză: 1. Orice persoană care are antecedente în familie 2. Femeile aflate în perioada de postmenopauză 3. Femeile care suferă de amenoree (absenţa menstruaţiei) 4. Bărbaţii trecuţi de 60-65 de ani 5. Bărbaţii cu disfuncţii testiculare (hipogonadism) Dintre factorii de risc mai fac parte: 1. Sedentarismul 2. Vârsta înaintată 3. Dezechilibrul hormonal prelungit 4. Hipertiroidismul 5. Menopauza precoce (înainte de 40 de ani) 6. Malnutritia 1

Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Osteoporoza

Urist definea osteoporoza ca “cea mai comuna dismetabolie osoasa”.Realitatea moderna situeaza aceasta afectiune, alaturi de obezitate si

diabetul zaharat, in varful afectiunilor metabolice, de care se deosebeste prin faptul ca elementele endocrin si nutritional incriminate in etiopatogenia sa, nu pot fi cuantificate obiectiv.

Osteoporoza se caracterizeaza prin anomalii arhitecturale la nivel micro- si macroscopic ale tesutului osos, avand la baza reducerea masei osoase totale pe unitate de volum.

Osteoporoza, denumita si “osteopenia ireversibila”- se refera la reducerea volumului osos total

“Osteopenia”- indica o scadere in volum a tesutului osos mineralizat.Osteoporoza apare în cazul în care densitatea minerală osoasă (BMD)

este de 2,5 ori mai mică decât valoarea de referinţă.

Factori etiologiciSe poate îmbolnăvi de osteoporoză:

1. Orice persoană care are antecedente în familie2. Femeile aflate în perioada de postmenopauză3. Femeile care suferă de amenoree (absenţa menstruaţiei)4. Bărbaţii trecuţi de 60-65 de ani5. Bărbaţii cu disfuncţii testiculare (hipogonadism)

Dintre factorii de risc mai fac parte:1. Sedentarismul2. Vârsta înaintată3. Dezechilibrul hormonal prelungit4. Hipertiroidismul5. Menopauza precoce (înainte de 40 de ani)6. Malnutritia7. Imobilizarea prelungită

ClasificareA. Forme comune, neasociate cu alte afectiuni1. Tipul I- osteoporoza postmenopauza2. Tipul II- osteoporoza senila 3. Osteoporoza idiopatica (forma juvenila si adulta)

B. Osteoporoza din cadrul unor afectiuni1. Hipogonadism2. Hipercorticism3. Tratament cronic cu glucocorticoizi4. Hiperparatiroidism5. Tireotoxicoza

1

Page 2: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

6. Malabsorbtie7. Tratament cronic cu heparina8. Imobilizare prelungita

C. Osteoporoza ca manifestare a bolii ereditare a tesutului conjunctiv1. Osteogeneza imperfecta2. Sindrom Ehlers-Danlos3. Sindrom Marfan

D.Osteoporoza asociata unor afectiuni, prin mecanism patogenic necunoscut

1. Poliartrita reumatoida 2. Malnutritie3. Alcoolism4. Epilepsie5. Ciroza biliara primitiva6. Diabet zaharat7. Bronhopneumopatie cronica obstructiva

Clasificarea osteoporozei dupa criterii fiziologice (1985)I. Osteoporoza primaraII. Osteoporoza secundara

I. Osteoporoza primaraA. Osteoporoza postmenopauza (Tip I)B. Osteoporoza senila (Tip II)C. Osteoporoza idiopatica (forma juvenila si adulta)D. Osteoporoza idiopatica tranzitorie

A. Osteoporoza postmenopauza (Tip I) apare in preclimax sau dupa instalarea menopauzei, datorandu-se deficitului cantitativ si calitativ al estrogenilor. Reprezinta a doua forma de osteoporoza ca frecventa, dupa cea senila. Simptomele subiective lipsesc, fiind diagnosticata intamplator.

B. Osteoporoza senila (Tip II) apare frecvent la femei , peste 50 ani. Este cea mai frecventa forma de osteoporoza, dificil de tratat.

Complicatiile la nivelul aparatului locomotor sunt reprezentate de:1. Fracturi pe os patologic2. Diformitati osoase3. Afectiuni artrozice4. Afectiuni inflamatorii

C. Osteoporoza idiopatica1. a adultului de varsta medie, cu mecanisme necunoscute2. juvenila (Jackson, 1958) care apare la tineri prepuberi dupa

traumatisme, infectii, afectiuni metabolice.

2

Page 3: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Cauzele sunt doar ipotetice:a. Hormonale

- hipogonadism- sindrom Cushing- insuficienta hipofizara

b. Nutritionale- malabsorbtie- malnutritie- consum de alcool si droguri

c. Cauze genetice (familiale) interesand 2-3 generatii de acelasi sex, la aproximativ aceeasi varsta.

D. Osteoporoza idiopatica tranzitorie apare la varste medii, interesand in egala masura femeile (in primele luni de sarcina) si barbatii (sedentarismul).

Clinic, se manifesta cu dureri la nivelul soldului bilateral si atrofie musculara (fesa si coapsa).

Semnele radiologice apar la 6-8 saptamani de la debutul dureriiOsteodensitometria- detecteaza osteoporoza mai devreme la 3-4

saptamani.Dg diferential se face cu afectiuni neurologice de tip miastenic, dar

EMG si viteza de conducere nervoasa, lamuresc problema.Complicatiile sunt reprezentate de :

1. Fracturi de “stres” la nivelul soldului2. Fracturi la gravide

Remisia afectiunii este spontana.Tratamentul consta in suplimentarea calciului in alimentatie si

kinetoterapie

II. Osteoporoza secundara1. Hiperparatiroidism2. Hipogonadism3. Hipercorticism4. Transplantele de organe

Osteoporoza post-transplant se instaleaza la pacientii care au suferit grefe de organe datorita modificarilor imunologice induse de transplant, precum si tratamentului imunosupresor si anticoagulant care urmeaza operatiei.

Clinica osteoporozeiSimptomele subiective sunt relativ putine si nepatognomonice:

1. Durerea2. Fatigabilitatea3. Diformitatile osoase

3

Page 4: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

1. Durerea nu apare doar in faza fracturilor trabeculare, ci si prin diminuarea densitatii minerale osoase. Aceasta din urma devine dureroasa in momentul in care se instaleaza congestia venoasa si staza locala in osul spongios. Durerea cedeaza la mobilizarea activa si AINS.

Instalarea brusca a durerii sau agravarea rapida a unei dureri instalate lent constituie semne de probabilitate a unor microfracturi trabeculare. La 10-14 zile de la primul examen radiologic, urmatorul cliseu radiologic ne dezvaluie o osteoporoza perifocala sau regionala.

Dupa inca 2-3 luni semnele de osteoporoza se vor intinde la tot scheletul: coloana vertebrala, pelvis si epifize (in special cea distala a radiusului sau proximala a femurului).

Durerile cronice, slabe la inceput si intinse ca teritoriu, sunt un semn de probabilitate a osteoporozei.

Durerile de “spate”, sugerand o “oboseala dureroasa” paravertebrala sau interscapulovertebrala sunt caracteristice osteoporozei generalizate deja instalate. Aceste dureri sunt relativ permanente, au caracter nocturn si se pot remite pentru o perioada sau se pot acutiza in caz de prabusiri trabeculare, intraspongioase.

Tratamentul consta in - repaus la pat- antialgice si AINS- bai calde

Aceste metode amelioreaza sau fac sa dispara durerea , dar efectul lor dupa un timp este invariabil, nefast, osteoporoza agravandu-se.

2. Fatigabilitatea este un simptom constant, pacientii obosesc usor, se ridica greu din pat sau de pe scaun, au senzatia ca nu s-au odihnit suficient si de aceea abuzeaza de antialgice, vitamine.

3. Diformitatile osoase apar tardiv, dar nu rareori constituie semnalul de alarma pentru o osteoporoza “asimptomatica”. Diformitatile se datoresc tasarilor progresive, nedureroase, ale componentelor spongioase ale oaselor.

Manifestarile clinice, cele mai frecvente sunt:1. Cifoza localizata cel mai des in regiunea toracala mijlocie2. Scaderea in inaltime a pacientului cu aproximativ 3cm din

cauza tasarii corpilor vertebrali3. Tibia vara cauzata de tasarea condililor femurali mediali4. Piciorul plat consecinta a osteoporozei calcaneului si

metatarsienelor

Manifestarile clinice in osteogeneza imperfecta1. Fracturi frecvente (fragilitate osoasa variabila, de la moderata

la foarte grava, extrema). Aceşti pacienţi sunt susceptibili la producerea cu uşurinţă a unui număr mare de fracturi cauzate de

4

Page 5: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

traume minime, ce induc un handicap fizic major, unele cazuri fiind incompatibile cu viaţa, dacă nu sunt tratate medical şi chirurgical, iar altele fiind asociate cu imposibilitatea de a sta în picioare sau de a merge.

2. Incurbari severe ale oaselor membrelor3. Statura mica (nanism). Talia redusă este caracteristică acestui

gen de afecţiune şi este datorată deformării membrelor prin fracturi multiple şi cifoscoliozelor severe.

4. Cifoza, scolioza si platispondilia (vertebre turtite), datorită efectelor combinate ale osteoporozei, fracturării vertebrelor şi hiperlaxităţii ligamentelor.

5. Sclere albastre6. Dentinogeneza defectuoasa a danturii (dentiţie alterată)7. Hipoacuzie pana la surditate8. Laxitate ligamentara9. Fragilitate capilară

Explorari paraclinice in osteoporoza

1. Examenul radiologic2. Osteodensitometria3. Tomografia cantitativa computerizata4. Dozari umorale

- Raport Ca/P, bilantul calcic- Fosfataza alcalina- LDH- Osteocalcina- 1,25-(OH)2D3

5. Studiul markerilor biochimici ai turn-overului osos6. Biopsia osoasa se realizeaza, in special, prin punctie osoasa in

creasta iliaca.

1. Examenul radiologic deceleaza osteoporoza cand modificarile densitatii osoase depasesc 25%-30% din densitatea normala.

Unele regiuni pot furniza semne de rarefiere si demielinizare osoasa precoce (colul femural, epifiza distala radius si corpii vertebrali)

2. Osteodensitometria evalueaza masa si densitatea osoasaScorul T (numarul de deviatii standard deasupra sau sub valoarea de

referinta a adultului tanar)Scorul Z (numarul de deviatii standard deasupra sau sub valoarea de

referinta a subiectilor de aceeasi varsta si acelasi sex)Osteoporoza severa semnifica situatia in care exista cel putin o

fractura patologica.

5

Page 6: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Complicatiile osteoporozei1. Fractura pe os patologic reprezinta fractura survenita dupa traumatisme

minime, la nivelul unui os cu rezistenta mecanica scazuta.Rezistenta mecanica a osului slabeste consecutiv unui

a. proces patologic care diminueaza densitatea osoasa (osteoporoza)

b. proces patologic care inlocuieste masa osoasa (proces proliferativ benign sau malign, proces septic)

Fracturile pe os patologic sunt asimptomatice si sunt sesizate intamplator la radiografiere.

a. Fracturile vertebrelor sunt frecvent asociate cu aceasta afectiune si determina colaps vertebral. La unii pacienti, exista o durere acuta in zona vertebrei afectate, durere care iradiaza lateral, determinand spasme musculare paravertebrale. Durerea persista 4-8 saptamani si cedeaza gradat, pana cand are loc urmatoarea fractura.

Radiologic, microfracturile osoase pot fi invizibile, de mare ajutor pentru evidentierea fracturilor fiind examenul CT.

Primele modificari radiologice pot fi detectate dupa ce s-a pierdut 40% din volumul osos mineralizat

Modificarile radiologice includ:- fracturi de compresiune- nivel scazut de mineralizare al vertebrelor ramase- reducerea grosimii corticalelor si a vertebrelor- vertebre biconcave

b. Fracturile femurului proximal sunt cauzate de o pierdere predominant corticala

Modificarile Rx evidentiaza:- corticala subtire- volum osos trabecular normal

Principii de tratament in osteoporoza1. Incurajarea activitatii fizice2. Administrarea de bifosfonati 3. Monitorizarea densitatii osoase4. Evitarea imobilizarilor ghipsate prelungite

Tratamentul in osteoporoza1. Medical (medicatia antiosteoporotica)2. Ortopedic3. Chirurgical4. Recuperator

6

Page 7: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

1. Tratamentul medicala. Profilacticb. Curativ

a. Tratamentul profilactic are drept scop- imbunatatirea calitatii oaselorAcesta consta in:

- Expunerea la lumina si soare- Oxigenare- Regim alimentar (Fluorura de Calciu, Vitamina D)

b. Tratamentul curativ are drept scop- recuperarea masei osoase pierdute si consta in administrarea medicatiei antiosteoporotice:

1. Bifosfonati2. Estrogeni3. Calcitonina4. Fluoruri5. Calciu si Vitamina D6. Factori de crestere7. Steroizi anabolizanti

1. Bifosfonaţii - inhiba activitatea osteoclastelor- cresc densitatea osoasă prin îmbunătăţirea calităţii structurii

osoase- scad numărul de fracturi

Din aceasta clasa fac parte:- Pamidronatul disodic (Aredia)- Neridronate (Nerixia)- Fosamax (alendronat sodic)

2. Hormonii sexuali (estrogenii, steroizii anabolizanti)- nu cresc depozitele de calciu din os şi nu ameliorează boala - au efect notabil, doar ca tratament de substitutie specific

3. Calcitonina - activitate antiosteoclastica- are un bun efect antalgic- se poate asocia cu Vitamina D3, Calciu, anabolizanti,

Vitamina C

4. Calciu si Vitamina D - creste absorbtia digestiva a calciului si fosforului- creste titrul de Vitamina D circulanta

7

Page 8: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

5. Fluorurile scad aria de resorbtie a osteoclastelor. Din aceasta clasa fac parte:

1. Ossin2. Tridin

- fixeaza fluorul la nivelul apatitei, cu actiune stimulanta asupra osteoblastelor (natrium floride)- are actiune mai slaba asupra mineralizarii osoase

2. Tratamentul ortopedic se aplica in 2 situatii:a. Cand starea generala a pacientului nu permite interventia chirurgicalab. Cand pacientul refuza operatia

3. Tratamentul chirurgical este indicat in:

a. fractura colului femural (70% din fracturile batranilor peste 70 ani)Necesita osteosinteza cu:

- suruburi- proteza cervico-cefalica- tije elastice

b. fractura epifizei distale a radiusului Necesita osteosinteza cu:

- brose- fixator extern

c. fracturi diafizare si epifizare intraarticulareSe face osteosinteza cu:

- suruburi- placi- tije- fixator extern

4.Tratamentul recuperator este obligatoriu si consta in:a. Mobilizarea activa generala a articulatiilorb. Hidroterapiec. Kinetoterapied. Masaj

8

Page 9: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Tumorile osoase

Tumorile osoase sunt procese proliferative cu evolutie benigna si maligna care inlocuiesc masa osoasa, slabind rezistenta mecanica a osului.

Clasificarea tumorilor osoase

A.Tumori producatoare de tesut ososBenigne

- Osteom osteoid- Osteoblastom

Maligne- Osteosarcom (osteogenic, osteolitic si parosteal)

B.Tumori producatoare de tesut cartilaginosBenigne

- Condrom- Osteocondrom- Condroblastom- Fibrom condromixoid

Maligne- Condrosarcom

C.Tumori cu celule gigante ( Osteoclastom)

D.Tumori ale maduvei osoaseMaligne- Sarcom Ewing- Reticulosarcom Ewing- Limfosarcom- Mielom multiplu

E. Tumori vasculareBenigne- Hemangiom osos- Limfangiom intraosos- Hemangioendoteliom- Hemangiopericitom

Maligne- Angiosarcom

9

Page 10: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

F.Tumori ale tesutului conjunctivBenigne

- Fibrom desmoid- Lipom

Maligne- Fibrosarcom- Liposarcom

Tumori osoase benigne1. Chist osos esential2. Chist osos anevrismal3. Osteom osteoid4. Tumora cu mieloplaxe5. Granulomul eozinofil

Tumori osoase maligne1. Osteosarcomul (osteolitic, osteogenic)2. Condrosarcomul3. Fibrosarcomul4. Sarcomul Ewing

Etiopatogenie1. Ereditatea este incriminata in dezvoltarea anumitor tipuri de tumori

a. Boala exostozanta multipla (maladia Ombredanne)b. Condromatoze

2.Traumatismele repetate par a exercita un rol iritativ in microderanjamentele trabeculare si hemoragiile intraosoase, determinand aparitia dezordinilor celulare.

Criterii de apreciere clinicaa. Varstab. Sexulc. Localizarea

a. Varsta este un parametru important pentru tumorile osoase si in special pentru cele maligne care se manifesta preferential in primele trei decade de viata.

Osteosarcomul osteo litic poate sa apara între 10-25 de ani, iar cel osteogenic poate sa apara dupa varsta de 20 aniReticulosarcomul Ewing apare dupa varsta de 15-20 aniCondrosarcomul apare dupa varsta de 35 ani

10

Page 11: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Mielomul multiplu apare dupa varsta de 45-50 anib. Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea

tumorilor osoase, exceptie facand tumora cu celule gigante, care apare in proportie de 75% la sexul feminin

c. Localizarea poate fi:

Metafizara (in vecinatea genunchiului)- osteosarcomul osteolitic

Metafiza proximala humerus sau femur- Chist osos esential sau anevrismal

Epifizara (la nivelul genunchiului sau radiusului distal)- Tumora cu mieloplaxe

Diafiza oaselor lungi - Reticulosarcomul Ewing

La nivelul centurilor (bazin, scapula, coaste, femur proximal)- Reticulosarcomul Ewing- Condrosarcomul

Aspecte anatomopatologiceTumorile benigne sunt delimitate de o capsula, bine individualizata,

formata din celule normale, care permit intotdeauna gasirea unui spatiu de clivaj si care intotdeauna, respecta compartimentul anatomic in care se dezvolta.

Tumorile maligne prezinta la periferie o pseudocapsula, alcatuita din celule tumorale si o zona fibrovasculara denumita zona de tesut reactiv. Acestea au tendinta de a invada compartimentele vecine, de a se extinde la distanta pe cale hematogena, plamanul fiind sediul de electie al metastazelor osoase.

Clinica tumorilor osoase1. Durerea poate fi spontana sau la mobilizare, cu caracter nocturn

sau pulsatila2. Marire de volum a segmentului 3. Deformare locala4. Tegumentele pot fi calde, destinse, cu circulatie colaterala5. Atrofie musculara regionala6. Adenopatia locoregionala sau la distanta este rar intalnita7. Semne de compresie vasculo-nervoasa8. Fracturi spontane

11

Page 12: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Examene paraclinice in tumorile osoase1. Constantele biologice2. Radiografia3. CT-scan4. RMN5. Scintigrafia cu Tc 99m6. Angiografia7. Biopsia osoasa

1. Constantele biologicea. VSH ↑b. Ca↑ (tumora bruna, sarcoamele osteolitice)c. Fosfatemie crescuta (PO4↑)- mielomul multiplu d. Fosfataza alcalina↑

- Serica- Pe gram de tesut proaspat

e.Anticorpii serici- Antivimentina- Anti P100

2.Radiografia evidentiaza caracterele de benignitate sau malignitate3.CT-scan evalueaza extensia intraosoasa si in tesuturile moi a tumorii4. RMN evalueaza extensia tumorii in tesuturile moi5. Scintigrafia cu Tc 99m evidentiaza mult mai bine extensia tumorala, precum si eventualele metastaze la distanta6. Angiografia este o metoda invaziva, care vizualizeaza raporturile tumorii cu elementele vasculare, permitand embolizarile selective in tumorile de bazin sau de corpi vertebrali7. Biopsia osoasa se poate face percutan, minim invaziv prin punctie osoasa sau pe cale deschisa, incizionala.

Tratamentul are drept obiective:1. Salvarea vieţii pacientului2. Conservarea membrului afectat3. Menţinerea funcţiei4. Păstrarea lungimii membrului

Scopul tratamentului in tumorile osoase este rezectia oncologica in bloc

Metodele de t ratament sunt:1. Tratament chirurgical2. Chimioterapia3. Radioterapia

12

Page 13: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

Tratamentul chirurgical consta in:a. Curetaj (tumorile benigne inactive)b. Rezectia larga in limite oncologicec. Rezectia radicala (extracompartimentala)- tumori cu grad↑de

malignitated. Reconstructie osteoplastica sau osteoartroplasticae. Amputatia si dezarticulatia membrului

Chimioterapia va fi condusa de un pediatru oncologA genţii chimioterapici folositi in tratamentul tumorilor maligne sunt:

1. Metotrexat (MTX)2. Adriamicină3. Bleomicină, ciclofosfamidă şi actinomicina D (BCD)

Planul de tratament parcurge urmatoarele etape:1. Biopsie deschisă pentru definitivarea diagnosticului2. Chimioterapie adjuvantă preoperatorie pentru 4-6 săptămâni

- scade edemul şi micşorează tumora primară-distruge micrometastazele oculte şi microextensiile, îmbunătăţind prognosticul de supravieţuire

3. Chirurgia definitivă4. Chimioterapie adjuvantă postoperatorie timp de 12 luni

Radioterapia are aplicabilitate redusa in tumorile osoase, deoarece necesita doze mari, responsabile de sechele grave sau sarcoame radioinduse.

A. Tumorile osoase maligne radiosensibile1. Limfoame osoase nehodgkiniene2. Sarcomul Ewing3. Plasmocitomul solitar

B. Tumorile osoase maligne cu sensibilitate intermediara1. Osteosarcomul2. Tumora cu mieloplaxe agresiva

C. Tumorile osoase maligne radiorezistente 1. Condrosarcomul2. Fibrosarcomul

Efecte secundare nedorite 1. Tulburari trofice cu fibroza tesuturilor2. Fractura pe os patologic iradiat3. Aparitia sarcoamelor radioinduse

13

Page 14: Curs Osteoporoza Fractura a Tumori

14