CURS - Partea Speciala IV

7/30/2019 CURS - Partea Speciala IV

1/32

5. CANCERELE GINECOLOGICE

Cancerul de col uterin

Epidemiologie :

Cancerul de col uterin este una din cele mai frecvente tumori maligne, reprezentnd

aproximativ 6% din totalul cancerelor la femei.Cancerul de col uterin continu s fie principala cauz de deces prin cancer la femei n rile

slab dezvoltate economic din America Latin, Africa i Estul Europei. n Europa de Vest i nSUA mortalitatea prin cancer de col uterin constituie aproximativ 2% din totalitatea deceselor prin cancer la femei i 18% din decesele prin cancere ginecologice. Introducerea n SUA iEuropa de Vest a programului de screening de rutin, constnd din examenul clinic i citologiccervical, a determinat reducerea morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin.

Cancerul de col uterin n Romnia este i la ora actual pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine i reprezint a doua cauz de deces prin cancer la femei. Gravitatea situaieieste demonstrat de cifrele de mortalitate, care plaseaz Romnia pe primul loc n Europa ilocul 45 n lume dup Mexic, Barbados i Costa Rica. Potrivit studiilor efectuate n InstitutulOncologic din Cluj, cea mai mare pondere o au cancerele n stadiile avansate (III si IV), prognosticul n asemenea situaii fiind extrem de rezervat.

n Romnia cancerul de col uterin reprezint o problem de sntate public prin locul ocupatn ierarhia morbiditii i mortalitii feminine. Cancerul de col uterin reprezint 15% din totalultumorilor maligne, fiind pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine cu aproximativ67% din totalul cancerele sferei genitale i a doua cauz de deces prin cancer la femei. Incidenacancerului de col uterin are o tendin de cretere lent i continu. Astfel n 1996 incidenacanceruli de col uterin a fost de 24,7oo de femei, reprezentnd a doua cauz de mortalitate prin cancer la femei i locul al II- lea ca inciden la sexul feminine dup cancerul mamar.

Ameliorarea situaiei depinde de mbuntirea colaborrii dintre specialitii implicai ndiagnosticul i tratamentul cancerului, avnd ca rezultat depistarea precoce, n stadii incipiente,

n care exist metode terapeutice eficiente.

172


2/32

Etiologie :Primele meniuni cu privire la factorii de risc n cancerul de col uterin dateaz din 1713, cnd

Ramazzini evideniaz faptul c aceast neoplazie este mai frecvent la prostituate, fiind corelatcu activitatea sexual.

n anul 1976 Hausen menioneaz c incidena cancerului de col uterin este semnificativ maicrescut la femeile cu status socio economic mai sczut, cu debut precoce al vieii sexuale,sarcini i nateri multiple, fumtoare. Promiscuitatea sexual a partenerilor este de asemenea unfactor de risc important.

Studiile epidemiologice din ultimii ani au evideniat o scdere a vrstei la care se depisteazcancerul de col uterin. n mod clasic, incidena maxim era la femeile n perimenopauz, dar n prezent se constat o scdere a vrstei sub 35 ani. Scderea vrstei de depistare a cancerului de

col uterin nu poate fi explicat numai prin comportamentul sexual ci i prin ali factori. Hausen ademonstrat rolul important al infeciilor cu transmitere sexual n etiologia cancerului cervical.

Principlalul factor etiologic al cancerului de col uterin i al precursorilor si este virusulPapilloma uman ( HPV ). Acest virus este present n aproximativ 90% a cancerelor invasive alecolului uterin i a leziunilor sale precursoare. Tipurile virale 16, 18, 31, 45, 56, au un risconcogen crescut. Infecia HPV este contactat la debutul vieii sexuale. Aproximativ 80% dinfemei vor face o infecie HPV tranzitorie fr a dezvolta o displazie ( CIN ) i vor eliminavirusul. La aproximativ 20% din femeile infectate vor apare leziuni displazice ( CIN ). Mareamajoritate a acestor femei vor epura virusul i leziunile CIN vor regresa. Pentru a putea progresactre o leziune neoplazic infecia HPV trebuie s aib un caracter persistent.

Rolul fumatului n cancerogeneza cervical este n prezent acceptat n unanimitate. Femeilecare fumeaz au un risc de aproximativ 4 ori mai mare de a face cancer de col uterin, fat defemeile nefumtoare. Femeile fumtoare prezint n secreia cervical i vaginal nicotin ihidrocarburi aromatice.

Histologie : Originea carcinomului spinocelular al colului uterin n majoritatea cazurilor este la nivelul jonciunii scuamo cilindrice.Procesul de cancerogenez ncepe iniial prin etapa dedisplazie( carcinom intraepitelial = CIN ). Displazia uoar ( CIN 1 ) sau moderat ( CIN 2 ) poate regresa sau poate evolua n 60% din cazuri spre displazie sever ( CIN 3 ). Dac procesultrece de membrana bazal iar infiltraia depete profunzimea de 3 5 mm, devine un carcinominvaziv. Acest proces evolueaz n aproximativ 15 20 ani.

Carcinomul spinocelular invaziv :- reprezint 80 90% din cancerele de col uterin.

173


3/32

- clasificat n : - keratinizat cu cellule mari- nekeratinizat cu celule mari- cu celule mici

Adenocarcinomul invaziv :

- reprezint 15 20% din totalul cancerelor invasive ale colului uterin- forme histologice : - adenocarcinomul pur

- carcinomul adenoscuamos- endometroid- cu celule clare- adenocarcinom mucinos- adenocarcinom seros

Diagnosticul : Anamneza : poate decela simptomele care pot s trdeze o leziune cervical - sngerareintermenstruale, la contact sexual sau n menopauz ; leucoree, mai ales cu caracter sanghinolent, fetid.

Durerea este un simptom tardiv i este determinat de invazia loco regional.n fazele avansate poate fi prezent hematuria determinat de invazia direct a vezicii urinare

sau constipaia i rectoragia determinat de invazia rectal. Examenul clinic : include inspecia i palparea organelor pelvine, incluznd ca etapeobligatorii examenul cu valvele, tueul vaginal i rectal.

Examinarea cu ajutorul valvelor vaginale permite vizualizarea colul uterin ce se poate prezenta sub form burjonant, infiltrativ sau ulcerat, de obicei aceste forme fiind asociate.

Fig.5 - 1: Aspecte sugestiv pentru cancerul de col uterin

174
http://www.gfmer.ch/Books/Cervical_cancer_modules/Images/MI13.jpghttp://www.gfmer.ch/Books/Cervical_cancer_modules/Images/MI18.jpg


4/32

Tueul vaginal permite aprecierea infiltrrii neoplazice a fundurilor de sac vaginale, a poriunii juxta cervicale a parametrelor i a pereilor vaginali.

Fig. 5 2 : Tueul vaginal

Tueul rectal permite aprecierea mobilitii uterului, a infiltraiei ligamentelor largi i aligamentelor utero sacrate.

Examenul bioptic : actul final al etapelor succesive de diagnostic trebuie s fie prelevarea biopsiei. Orice leziune macroscopic de la nivelul colului trebuie biopsiat :

Fig. 5 3 : Efectuarea examenului bioptic

Atta timp ct examenul clinic pune n eviden o leziune major, cu caractere neoplaziceindubitabile, biopsia este un simplu act de rutin. n msura n care ns precocitatea

diagnosticului este deplasat spre fazele infraclinice ale bolii, recoltarea materialului pentruexamenul histologic devine un act de mare finee i de mare responsabilitate.

175

Recoltareamaterialului bioptic

Examenul cu valvevizualizeaz leziunea


5/32

Istoria natural :Evoluia natural este de lung durat, 10 15 ani, de la displazia uoar spre carcinomul in

situ iar apoi carcinomul invaziv. Principalele ci de extindere ale cancerului de col uterin :

Mucoasa vaginal :- la nivelul fundurilor de sac vaginale- extinderea se face prin contiguitate

Corpul uterin :- la nivelul mucoasei endometriale- semnificaia prognostic este foarte rezervat

Parametrele :

- sunt interesate frecvent prin emboli limfatici Pe cale limfatic :

- cea mai important cale : ganglionul obturator este releul principal, ganglionii iliaci externi,inclusiv cel obturator, ganglionii hipogastrici i presacrai sunt primii invadai, dup careextinderea limfatic se face n ganglionii iliaci primitivi i n cei lombo-aortici. Frecvenainteresrii ganglionare este corelat cu stadiul i volumul tumorii.Tumora se poate extinde la

- vezica urinar- la rect

Metastazarea pe cale hematogen :- pulmonar- hepatic- osoas ( coloana lombar )

Bilanul preterapeutic : Examen clinic : const n examenul vaginal i rectal i permite:

- aprecierea dimensiunilor colului uterin- infiltrarea neoplazic a fundurilor de sac vaginale- infiltrareaa pereilor vaginali- infiltrareaa poriunilor juxta- cervicale a parametrelor - infiltrarea ligamentelor largi i a ligamentelor utero- sacrate

Pacientele candidate pentru radioterapie sunt examinate de ctre ginecolog i un

radioterapeut.

176


6/32

Cistoscopia : permite stabilirea invazei mucoasei vezicale. Reprezint o investigaie standardn stadiile IIB, III i IVA. Rectoscopia : permite stabilirea invaziei mucoasei rectale. Se efectueaz n prezenasimptomatologiei rectale, n stadiul IV A.

Examinri de laborator : hemoleucograma, VSH, azot, creatinemie, glicemie, transaminaze,gamaGT, FAS, examen sumar de urin. Examinri imagistice standard :

- radiografia toracic- urografia intravenoas pentru evidenierea modificrilor renale ( staz, hidronefroz,

rinichi nefuncional ). Examinri imagistice complementare :

- computer tomografia evideniaz modificri ale aparatului urinar i depisteaz invaziaganglionar pelvin ( specificitate de 97% i senzitivitate de 25% ) i lombo aortic( specificitate de 91% i senzitivitate de 75% ).

- ecografia abdominal are valoare limitat n stabilirea extinderilor extrauterine iganglionare.

Stadializarea :

Cel mai utilizat sistem de stadializare esteFIGO ( Federaia Internaional a Ginecologilor Oncologi ), ce se bazeaz pe examenul clinic i rezultatul examinrilor imagistice specifice. Stadiul O carcinom in situ Stadiul I carcinom localizat strict la nivelul colului

Stadiul IA - carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopicStadiul IA1 invazie stromal 3mm n profunzime i 7 mm n suprafaStadiul IA2 invazia stromal > 3mm , dar nu > 5mm n profunzime, i 7mm n

suprafa

177


7/32

Stadiul IB leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune preclinic maimare dect Stadiul IA

Stadiul IB1 leziune cu dimensiune 4 cmStadiul IB2 leziune cu dimensiune > 4 cm

Stadiul II carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin. Tumora invadeazvaginul, dar nu pn la 1/3 inferioar

Stadiul IIA fr invazia parametrial, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului Stadiul IIB invazia parametrial, dar nu pn la peretele pelvin

178


8/32

Stadiul III tumora se extinde pn la peretele pelvin sau invadeaz 1/3 inferioar a

vaginului.

Se includ toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefuncional. Stadiul IIIA invazia 1/3 inferioar a vaginului, fr extindere la peretele pelvin Stadiul IIIB extensie pn la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional

Stadiul IV tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical sau rectal.Stadiul IVA invazia organelor nvecinate

Stadiul IVB extinderea la organele la distan

179


9/32

Stadializarea TNM :

Stadializarea TNM este mai puin utilizat din cauza dificultii de a stabili categoria N prin

examinri paraclinice neinvazive.

Tumora primar T

Tis : carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial T1 : carcinoma limitat strict la nivelul colului

T1a carcinom microinvaziv ( invazie stromal incipient )

T1a1 invazie stromal 3mm n profunzime i 7mm n suprafaT1a2 invazie stromal > 3mm, dar nu > 5mm n profunzime i 7mm n suprafa

T1b toate celelalte cazuri T1 T2 : carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin

T2a fr invazia parametrelor T2b invazia parametrelor

T3 : tumora extins pn la peretele pelvin. La tueul rectal nu exist spaiu liber ntre tumori peretele pelvin. Tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se includ toate cazurilecu hidronefroz sau rinichi nefuncional, cu excepia celor cunoscute a avea alt cauz.

T3a fr extensie la peretele pelvinT3b extensie la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional

T4 : tumora extins in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se consider T4

T4a invazia organelor vecine

Ganglionii limfatici N

Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluai No fr invazia ganglionilor regionali N1 invazia ganglionilor limfatici regionali

Ganglionii limfatici regionali includ : grupele ganglionare paracervicale, parametrial,iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun i presacrat.

180


10/32

Metastaze la distastan MMo fr metastaze la distan

M1 metastaze la distan prezenteAdenopatia lombo aortic are semnificaie de metastaz.

Conduita terapeutic :

Indicaia terapeutic este condiionat de stadiul bolii i de volumul tumoral.Tratamentul este multidisciplinar fiind asociat radioterapia cu intervenia chirurgical i n

unele cazuri i cu chimioterapia.

Stadiul I A :Stadiul IA1:Standard :Histerectimia total este tratamentul standard dac :- profunzimea invaziei stromale este < 3 mm pe piesa de conizaie- marginea de conizaie este liber- nu se evideniaz invazie vascular sau limfatic.Anexele vor fi conservate la femeile n premenopauz, exceptnd situaii de patologie anexial

asociat sau cele n care pacientele nu doresc s pstreze anexele. Opional :

181


11/32

a) conizaia poate reprezenta o opiune rezonabil pentru femeile care doresc pstrareafertilitii. Pentru aceast categorie de paciente, conizaia este posibil dac marginile derezecie ale piesei operatorii sunt negative i dac nu exist invazie vasculo- limfatic.Existena invaziei vasculo limfatice crete riscul metastazelor ganglionare ( 3%) i

impune limfadenectomia. b) Brahiterapia intracavitar este indicat n cazul pacientelor inoperabile din motive

medicale.

Stadiul IA2 : Standard :

Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin. Riscul de metastazelor ganglionare este n

acest caz de > 5% . Rezecia trebuie s cuprind intern a parametrelor.La femeile n premenopauz anexele pot fi conservate cu condiia ca ele s fie normale. Pentru

a evita iradierea lor, n cazul n care examenul histopatologic postoperator ar indica aceastterapie, se recomand transpoziia lor la nivelul anurilor parietocolice i marcarea lor cuclipuri radioopace. Opional :

a) histero colpectomie lrgit cu limfadedectomie pelvin n cazul invaziei tumorale ntre 3 5 mm. n acest caz riscul metastazelor ganglionare este > 10% .

b) brahiterapie intracavitar n cazul de contraindicaie chirurgical din motive medicale,dac nu exist invazia limfatic.

Stadiul I B :Stadiul IB1

Standard :a) histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin fr iradiere preoperatorie.

- iradiere pelvin postoperatorie asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin n caz de:- ganglioni pelvini pozitivi- margini chirurgicale positive- parameter invadate

b) radioterapie : iradiere extern pe pelvis asociat cu dou sau mai multe aplicaii de brahiterapie intracavitar

c) radioterapie ca prim etap terapeutic pentru pacientele cu adenocarcinom de dimensiuni

peste 3 cm

182


12/32

d) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 46 Gy dac la intervenia chirurgical seevideniaz ganglioni paraaortici pozitivi, iar tumora pelvin este controlabil.

- postoperator se indic radioterapie extended field iradiere pelvin i paraaortic asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin.

Opional :Iradierea profilactic a ganglionilor paraaortici n cazul :- tumorii cervicale > 4 cm- n prezena ganglionilor pelvini pozitivi n piesa de histerectomie radical cu

limfadenectomie pelvin.Stadiul IB2 :Standard :

a) radioterapie : iradierea extern pe pelvis asociat cu dou sau mai multe aplicaii de brahiterapie intracavitar, cu reevaluare la doza de 46 + 10 Gy, n vederea decideriiconduitei terapeutice n continuare : radioterapie exclusiv sau intervenie chirurgical

b) chirurgie : histerectomie radical cu limfadenectomie pelvinc) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 46 Gy, dac la intervenia chirurgical se

evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi, iar tumora pelvin este controlat

Stadiul IIA

Tumora cervical de dimensiuni < 4 cm :Standard :

a) chirurgie : histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin b) radioterapie : radioterapie extern postoperatorie la DT-50Gy pe pelvis prin tehnica box

brahiterapie intracavitar, asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin, dac examenulhistopatologic al piesei operatorii evideniaz :

- ganglioni pelvini pozitivi- margini de rezecie positive- parametre positive

Opional :

a) iradierea ganglionilor paraaortici la DT 44 46Gy ,dac la intervenia chirurgical seevideniaz ganglioni paraaortici inextirpabili ( cu invazie confirmat histologic ) itumora pelvin este controlabil. Postoperator se indic radioterapie extended field iradiere pelvin i paraaortic, asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin.

b) iradiere paraaortic profilactic la DT- 44Gy i chimioterapie bazat pe cisplatin la bolnavele cu examen histopatologic al piesei operatorii cu ganglioni pelvini pozitivi.

183


13/32

Tumori cervicale de dimensiune 4cmStandard :

a) radioterapie extern pelvin asociat cu cisplatin i supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie utero vaginal, urmat la interval de 4 6 sptmni de chirurgie histero

colpectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin.b) radioterapie exclusiv ( extern + brahiterapie intracavitar ) + chimioterapie concomitent

cu cisplatin.c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 46 Gy dac la intervenia chirurgical se

evideniaz ganglioni paraaortici inextirpabili iar tumora pelvin este controlabil. Postoperator se indic radioterapie extended field ( iradiere pelvin i paraaortic ) asociat cuchimioterapie bazat pe cisplatin.

d) radioterapie extended field asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin , dac bilanul preterapeutic evideniaz ganglioni paraaortici mrii de volum. Opional :

Iradierea paraaortic profilactic la DT- 44Gy asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin la bolnavele operate dac examenul histologic al piesei operatorii evideniaz ganglioni pelvini pozitivi. Stadiul IIB Standard :

Radioterapia reprezint conduita standard.Radioterapie extern la DT-60 -64Gy pe pelvis, tehnica box + supraimpresiuneChirurgia va putea fi utilizat numai n cazuri bine selecionate dup radioterapie.

Radioterapie extern la DT- 60 64Gy pe pelvis, tehnica box + supraimpresiune pevolumul tumoral central prin brahiterapie intracavitar pn la DT- 85Gy n punctual A +chimioterapie concomitent cu cisplatin. Opional :

a) supraimpresiune pe volumul tumoral central prin iradiere extern tehnica pendular laDT- 10 14Gy.

b) iradierea paraaortic profilactic + chimioterapie bazat pe cisplatin la bolnavele operate,dac examenul histopatologic al piesei operatorii evideniaz 3 ganglioni pelvini pozitivi.

c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44- 50Gy mrii > 1cm la examenul computer tomografic prin tehnica extended field asociat cu chimioterapie cu cisplatin, dac existansa obinerii controlului tumorii primare prin radio chimioterapie.

184


14/32

Stadiul III Standard :

Radioterapie extern la DT- 60 64Gy pe pelvis prin tehnica box + supraimpresiune pevolumul tumoral central ( brahiterapie intracavitar pn la DT- 85Gy n punctual A ) +

chimioterapie concomitent bazat pe cisplatin. Opional :

a) supraimpresiune pe volumul tumoral central prin iradierea extern tehnica pendular DT- 10 14 Gy.

b) reevaluare la doza de iradiere 44 46Gy pe pelvis + supraimpresiune pe tumora central( 10 14Gy) n cazul rspunsului favorabil la nivelul parametrelor ( egal operabilitate ) dar cu

relicvat tumoral central care nu poate fi controlat cu radioterapie exclusiv. Se recomand

intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate dup un interval de 4 6 sptmni. Dac seconfirm histologic invazia ganglionilor paraaortici iradierea ganglionilor paraaortici +chimioterapie.

c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT 44 50Gy a ganglionilor mrii > 1 cm laexamenul computer tomografic. Tehnica utilizat extended field asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin, dac exist ansa obinerii controlului tumorii primare prin radio chimioterapie.

Stadiul IV AStandard :

Radioterapie + chimioterapie bazat pe cisplatin

Stadiul IV BStandard :

a) radioterapie paleativ pentru tumora primar sau metastaze la distan b) chimioterapie

Opiuni pentru chimioterapie :

- Taxol + Cisplatin- Cisplatin + Gemcitabin- Ifosfamid- Irinotecan- Cisplatin

- Taxol

185


15/32

Urmrirea postterapeutic :Controalele periodice la interval de 3 luni n primul an postterapeutic, iar apoi la interval de 6

luni n urmtorii ani.Controalele vor cuprinde :

- datele anamnestice :- durere pelvin i/sau sciatic- edem al membrelor inferioare- slbirea n greutate- constipaie, greuri,vrsturi ( subocluzie, insuficiena renal )- examen ginecologic- ecografie abdominal

- Rx toracic- examinri de laborator

Bibliografie selectiv :

1. Denis S., Chi, Rachelle M. Lanciano, Andrezej P. KudelkaCervical cancer in RichardPazdur, Lawrence R. Coia, William J. Hoskins, Lawrence D.Wagman ( Editors ) in Cancer management : a MultidisciplinaryApproach Medical, Surgical & Radiation Oncology , Eight Edition2004, p: 419 451

2. Dobbs J., Barrett Ann, Ash D.Cervix uteri in Practical Radiotherapz Planning , Third Edition ,1999, p: 310 - 322

3. Miron L. : Cancerul de col uterin n Miron. L., Ingrith Miron ( editori ) ,Oncologie Clinic Editura Egal 2001 , p. : 685 714

4. Miron L. Cancerulde col uterin n Miron. L., Ingrith Miron ( editori ),Chimioterapia cancerului Principii i practic , Editura Kolos2005, p.: 375 382

5. Nagy Viorica Cancerul de col uterin . Teaching Lecture Radioterapie &Oncologie Medical nr. 1 , 2001 p: 20 32

6. Nagy Viorica , Rancea A.C. , Peltecu G., Anghel Rodica, Ghilezan N.Cancerul de col uterinGhid de diagnostic i tratament Radioterapie & OncologieMedical nr. 1 , 2006 p: 7 1

186


16/32

Cancerul de endometru

Epidemiologie :

Cancerul de endometru reprezint 6% din totalul cancerelor la femei, fiind considerat la oraactual cea mai frecvent tumor genital feminin n rile industrializate. Aceasta se datoreazfaptului c scade incidena cancerului de col uterin, crete sperana de via, iar diagnosticul seface n stadii incipiente.

Adenocarcinomul reprezint forma cea mai frecvent de carcinom endometrial, reprezentnd aIV-a neoplazie la femei, dup cancerul de sn, pulmon i intestin. Cancerul de endometrureprezint a VIII-a cauz de deces, prin boli neoplazice, la femei.

Cancerul de endometru reprezint, n primul rnd, o neoplazie a femeilor n postmenopauz,ntre 60 80 ani. ntr-un procent de 25% din cazuri apare la femeile n premenopauz, iar n 5%din cazuri apare la femeile mai tinere de 40 ani.

Incidena cxancerului de endometru este mai mare n SUA i rile din vestul Europei i estesczut n rile din estul Europei. Incidena este mai crescut n mediul urban, dect n mediulrural.

Factori de risc :ntruct cancerul de endometru este endocrino dependent ( estrogeno dependent ), toate

situaiile care determin o hiperestrogenie relativ sau absolut pot fi incriminate ca factori derisc :

- nainte de 40 ani :- ovarul micropolichistic- disgenezia gonadic tratat cu estrogeni- antecedente de hiperplazie sau polip endometrial- estrogeno terapia prelungit

- dup 40 ani :- antecedente familiale de cancer de endometru- obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterial- nuliparitatea- sindromul premenstrual, dismenoreea, cicluri menstruale neregulate- menopauz tardiv

- secreie estrogenic persistent- estrogeno terapie n menopauz

187


17/32

Simptomatologie :Simptomatologia clinic este dominat de metroragie, cvasipatognomonic dup menopauz,

capricioas, puin abundent, cu snge negricios i chiaguri.Leucoreea se asociaz metroragiei n special la femeile n vrst.

Durerea pelvi abdominal apare trziu, n cazul tumorilor avansate fiind determinat decompresiunea pelvin i de creterea n volum a uterului.

Examenul clinic :Examenul ginecologic :- evideniaz un col normal, hemoragia provenind din cavitatea uterin.- se va examina vaginul pentru evidenierea extinderilor la acest nivel

- tueul rectal evideniaz deseori un uter mrit de volum, mobil n stadiile incipiente saufixat n stadiile avansate

- se recomand ca examenul ginecologic s fie efectuat de doi examinatoriChiuretajul bioptic fracionat :- se va efectuat n anestezie prelevndu.-se material biopsic de la nivel endocervical ct i la

nivelul cavitii uterine

Examinri paraclinice : - examinri de laborator - histerometria i histerografia sunt examinri necesare pentru stabilirea extinderii tumorale- urografia iv. pune n eviden modificri a tractului urinar sau o dilataie uretero pielo

caliceal- tomografie computerizat abdomino - pelvin- cistoscopia n caz de suspiciune de invazie vezical- rectoscopia n caz de suspiciune de invazie rectal- radiografia pulmonar pentru a evidenia eventualele determinri secundare pulmonare- marker tumoral : CA 125

Histopatologie :

Societatea Internaional a Anatomopatologilor de Ginecologie a propus urmtoareaclasificare a tumorilor cu origine la nivelul corpului uterin : A ) Tumori epiteliale 90%

1) Adenocarcinom endometrioid ( 75 80% )a) ciliat

188


18/32

b) secretor c) viloglandular sau papilar

2) Carcinom papilar seros ( < 10% )3) Carcinom mucinos ( 1% )

4) Carcinom cu celule clare ( 4% )5) Carcinom scuamos ( < 1% )6) Forme mixte ( 10% )7) Carcinom nedifereniat

B) Tumori mezenchimale 5%Sarcom stromal endometrialLeiomiosarcom

C) Tumori mixte 3%AdenosarcomTumori maligne mullerian mixt

D) Tumori secundare 2%Carcinom metastaticExtensie local direct ( col, ovar, colon )

Fig. 5 2 : Aspect macroscopic al unui cancer de endometru

Istoria natural :

189


19/32

Fig. 5 2 : Raporturile anatomice

1 ovar; 2 cancerul de endometru; 3 - corpul uterin; 4 vezica urinar; 5 - rectul;6 vaginul

Principalele ci de extindere a endometrului sunt :1) Invazia miometrului i a colului uterin :

- invazia miometrului se gsete la 80% din pacientele n stadiul I- invazia miometrului se produce progresiv pn ajunge la seroas

2) Diseminarea limfatic n ganglionii pelvini i paraaortici- limfaticele de la nivelul fundului uterin dreneaz direct n ganglionii paraaortici- limfaticele din poriunea mijlocie i inferioar a uterului n ganglionii pelvini

3) Diseminarea hematogen se produce n stadiile avansate la nivel pulmonar, hepatic, osos isistemul nervos central

4) Extinderea vaginal este rar5) Diseminarea peritoneal :

- se produce prin nsmnarea direct dup depirea miometrului sau pe cale limfatic

Stadializarea :Stadializarea actual utilizat n cancerul de endometru sunt clasificarea TNM UICC 1997 i

clasificarea FIGO 1988 :STADIUL FIGO Descriere

Se aplic la pacientele inoperabile n prim timpO Carcinom in situ

I Tumor limitat la corpul uterinII Extensie la colul uterin

190


20/32

III Extensie n afara uterului, fr a depi micul bazinIV a Extensie la vezica urinar sau rectIV b Metastaze la distan

Stadializarea FIGO Categoria TNMO Carcinom in situ Tis

Stadiul I Tumor limitat la corpul uterin T1IA Tumor limitat la endometru T1aIB Invazia < a miometrului T1bIC Invazia > a miometrului T1c

Stadiul II Tumor extins la colul uterin T2IIA Invazia numai a glandelor endocervicale T2aIIB Invazia stromei cervicale T2b

Stadiul III Extensie regional T3 i/sau N1IIIA Tumora invadeaz seroasa uterin, anexele

i/sau citologie peritoneal pozitivT3a

IIIB Invazie vaginal ( extensiedirect saumetastaz )

T3b

IIIC Metastaze n ganglionii pelvini i /sau paraaortici

N1

Stadiul IV Tumor pelvin extins sau metastaze ladistan

IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale T4IVB Metastaze la distan ( excluznd metastazele

la nivelul vaginului, anexelo sau seroasei pelvine, incluznd metastazele inghinale i

cele intraabdominale altele dect nganglionii paraaortici), carcinomatoz

peritoneal

M1

191


21/32

192


22/32

Conduita terapeutic :Stadiul I :

Chirurgie histerectomie total cu anexectomie bilateral

Stadiul I :1) Chirurgie histerectomie total cu anexectomie bilateral

n cazul :- adenocarcinom endometroid G1 G2 ( la examenul HP al chiuretajul bioptic )- invazia celor 2/3 superioare ale cavitii uterine- citologie peritoneal negativ- invazie miometrial < ( estimat vizual intraoperator )

Postoperator - fr tratament2) Chirurgie histerectomie total cu anexectomie bilateral

n cazul :- adenocarcinom endometrial G3 sau tipuri histologice nefavorabile ( la examenul HP al

chiuretajului bioptic )- citologir peritoneal pozitiv- invazie miometrial 50% ( estimata intraoperator )

Postoperator :a) ganglionii biopsiai negativi - radioterapie extern pelvin la DT 50Gyb) ganglioni pelvini pozitivi i lombo aortici negativi - radioterapie pelvin cu includerea

ganglionilor iliaci comuni DT 50Gyc) ganglionii paraaortici pozitivi - radioterapie extern ( pelvini plus ganglionii

lomboaortici ) chimioterapie3) Cazurile inoperabile din motive medicale : radioterapie extern + brahiterapie

Stadiul II :1) Invazie cervical macroscopic

- radioterapie pelvin la DT 40 50Gy + brahiterapie vaginal 15 20Gy la 4 6sptmni de la terminarea iradierii-chirurgie : histerocolpectomie lrgit + anexectomie bilateral + limfadenectomie pelvin

+ biopsia ganglionilor lombo aorticipostoperator : ganglionii lombo aortici pozitivi - iradierea lombo aortic la DT- 44Gy

2) Cazuri inoperabile din motive medicale : radioterapie extern + brahiterapie

193


23/32

Stadiul III :Operabili : chirurgie + radioterapie ( vezi stadiul II )Inoperabil : radioterapie extern pelvin la DT- 50Gy reevaluare la terminarea iradierii :

a) operabili : histerocolpectomie lrgit + anexectomie bilateral + limfadenectomie

pelvin + biopsie ganglionilor lombo aortici ( la 4 - 6 sptmni dupterminarea iradierii

- postoperator :- invazie cervical : brahiterapie vaginal 10 20Gy- ganglionii lombo aortici pozitivi : radioterapie extern a ganglionilor lombo

aortici 44 Gy b) inoperabil : brahiterapie 30 40Gy hormonoterapie

Stadiul III :

IV A iradiere pelvin : radioterapie extern accelerat, hiperfracionat brahiterapieIV B hormonoterapie n caz de receptori pozitivi

- chimioterapie n cadrul unor studii

Urmrirea postterapeutic :

- examen clinic n primul an la 3 luni- al doilea an - la 6 luni- dup doi ani la 12 luni

- radiografie toracic - anual- opional : CA 125

194


24/32

Cancerul de ovar

Epidemiologie :

Cancerul ovarian reprezint una din cele mai frecvente tumori genitale i o cauz important

de deces prin neoplazii ginecologice. Cancerul ovarian afecteaz femeile n postmenopauz,marea majoritate a cazurilor survenind la femeile n grupa de vrst 50 75 ani. n SUA s-aestimat c n anul 2006 vor fi diagnosticate 20.180 de cazuri noi i se vor nregistra un numr de15.310 decese. n Romnia cancerele ovariene se situeaz pe locul al VI-lea att ca inciden cti ca mortalitate i pe locul al III-lea n cadrul tumorilor ginecologice. Tendina ultimilor ani afost de cretere att a morbiditii ct i a mortalitii prin aceast localizare neoplazic. n ciuda progreselor nregistrate pe plan mondial n diagnosticul i tratamentul neoplasmului ovarian,

supravieuirea se menine sczut, mult sub 50%, datorit n primul rnd a prezentrii bolnavelor predominent n stadii avansate.

Factori de risc :

1) Factori hormonali i reproductivi :- infertilitatea i paritatea sczut : femeile cu paritate sczut i infertilitatea voluntar

prezint un risc crescut pentru cancerul ovarian- medicaia ce induce ovulaia : administrat pe o perioad lung de timp prezint un risc

rescut pentru cancerul ovarian- terapia hormonal : utilizarea hormonoterapiei de substituie la femeile n postmenopauz nu

a fost dovedit ca reprezentnd un factor de risc pentru cancerul ovarian- contraceptivele orale : au un efect cert protector . Femeile care utilizeaz contraceptive orale

au un risc cu 50% mai sczut.2) Factori alimentari :- consumul crescut de grsimi animale tinde s creasc riscul pentru cancerul ovarian3) Factori de mediu :- expunerea la talc utilizate ca pudr pe diafragme i instrumente sanitare4) Sindroame ereditare neoplazice :- femeile cu un cancer n antecedente i n special ovarian, mamar, endometru sau de colon au

un riscul crescut pentru cancerul ovarian-sunt cunoscute trei sindroame ereditare ce implic cancerul ovarian :

- sindromul cancerului ovarian familial

- sindromul cancer ovarian cancer mamar - sindromul cancer ovarian cancer de endometru i cel de colon

195


25/32

- mutaiile BRCA 1 : femeile cu mutaii BRCA 1 prezint o ans de 59% de a dezvoltacancer ovarian nainte de 50 ani.

Simptomatologie :

Simptomele cele mai frecvent ntlnite sunt :- distensia abdominal prin ascit sau mas tumoral intraabdominal sau pelvin- durere pelvin sau abdomino - pelvin- tulburri de tranzit- semne de compresiune vezical sau rectal- semne ginecologice : amenoree sau menometroragii

Examenul clinic i paraclinic :- examenul clinic poate evidenia : o mas tumoral abdominal, prezena ascitei,

adenopatie supraclavicular stng.- tueul recto vaginal poate evidenia : o tumor pelvin parauterin, uni sau bilateral.- examinri paraclinice :

- ecografia abdomino pelvin :

Fig. 5 3 : Ecografia pelvin evideniaz o tumor chistic ovarian

Aspectele ecografice ce sugereaz un neoplasm ovarian sunt :- tumor chistic multilocular cu focare solide

- tumor chistic unilocular cu vegetaii endochistice- tumor solid cu spaii chistice

196


26/32

- urografia intravenoas : evideniaz raporturile dintre tumora ovarian i uretere i prezena compresiei vezicale

- tomografia computerizat : evideniaz raporturile cu organele vecine

Fig. 5 4 : Computer tomografia pelvin evideniaz un neoplasm ovarian metastatic

- cistoscopia i rectoscopia sunt indicate n caz de suspiciune de invazie vezical sau rectal- laparatomia evideniaz extensia real a bolii- examinri de laborator : hemoleucogram, biochimie, antigenul carcino embrionar i

CA 125

Histopatologie :

Ovarul d natere unei largi varieti de neoplasme cu origini embriologice diferite i diferiteaspecte histologice.

Fig. 5 5 : Aspect macroscopic al unui neoplasm ovarianClasificarea histologic a tumorilor ovariene :

197


27/32

Fig. 5 6 : Aspect microscopic al unui neoplasm ovarian

1) Tumori epiteliale : 85 90%Tipuri :

- seros : 50%- mucinos : 10%- endometroid : 20%- cu celule clare : 4%- neclasificabil / nedifereniat : 15%

Grad de difereniere :- benign : chistadenom- borderline / malignitate sczut- malign : adenocarcinom grad 1 32) Tumori stromale :

Strom specializat / difereniat : 3 8%- celule tecale/ de granuloas : secretoare de estrogeni 3 6%- celule Sertoli Leydig : virilizante ( rare )

Strom nespecializat : tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame

3) Tumori germinale : 2 4 %Disgerminom 1 2%Cu difereniere embrionar :- teratom chistic benign- teratom malign ( feto proteina/ HCG negative )Difereniere extraembrionar :- tumor de sinus endodermal/ carcinom embrionar ( feto proteina pozitiv )

- coriocarcinom ( rar, HCG pozitiv ) Istoria natural :

198


28/32

Carcinomul ovarian disemineaz pe cale intraperitoneal, pe cale limfatic, retroperitoneal, pe cale limfatic diafragmatic, pe cale hematic i prin contiguitate.

1) Extensia peritoneal : marele epiplon este invadat n 65 80% a cancerelor ovariene.- constituie modalitatea principal de metastazare

- celulele tumorale desprinse de pe suprafaa tumorii i czute n cavitatea peritoneal iimplantate pe suprafaa peritoneului cu interesarea fundului de sac Douglas, faaabdominal a diafragmului, seroasele viscerale

- implantul pe peritoneul diafragmatic survine datorit variaiei presiunii intraabdominalen timpul respiraiei ce determin o circulaie continu a lichidului peritoneal de la pelvisi fundul de sac Douglas la suprafaa inferioar a diafragmului.

2) Extensia limfatic : se poate face pe dou ci :

- pe calea limfaticelor lombare i pelvine retroperitoneale- pe calea limfaticelor supradiafragmatice

3) Diseminarea la distan : metastaze pulmonare, hepatice i osoase

Stadializarea :Stadializarea chirurgical prin laparotomie exploratorie reprezint etapa indispensabil cu

scop diagnostic, de stadializare i terapeutic. Stadializarea chirurgical implic o examinarecomplet a cavitii abdominale : incizie larg abdominal vertical, evaluarea complet a tuturor viscerelor i a suprafeelor parietale a cavitii peritoneale, splturi multiple i examen citologic,excizia/ prelevarea oricrei leziuni existente, omentectomia abligatorie, prelevri multiple dinganglionii pelvini i paraaortici i nlturarea organelor genitale ( histerectomie cu anexectomie bilateral ).

Stadializarea FIGO pentru cancerul ovarian :

Stadiul Substadiul Caracterizare

I Tumora limitat la unul sau ambele ovareIa Tumora limitat la un ovar, capsula intact, fr proliferri tumorale

la suprafaa ovarului; citologie negativ n lichidul de ascit saulavajul peritoneal

Ib Tumora limitat la ambele ovare, capsula intact, fr proliferritumorale la suprafaa ovarelor; citologie negativ n lichidul de ascitsau lavajul peritoneal

Ic Tumora limitat la unul sau ambele ovare, cu oricare din urmtoarele

elemente : ruptura capsulei, proliferri tumorale pe suprafaaovarelor, citologie pozitiv

II Tumora intereseaz unul sau ambele ovare i se extinde la structurile

199


29/32

pelvineIIa Extindere i/sau implantri pe ureter i/sau trompe; citologie negativIIb Extindere la alte structuri pelvine; citologie negativIIc Extindere pelvin cu citologie pozitiv

III Tumora intereseaz unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale

confirmate histologic n afara pelvisului i/sau metastaze regionaleIIIa Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologicIIIb Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologic, pn

la 2 cm, n cel mai mare diametruIIIc Metastaze peritoneale n afara pelvisului,confirmate histologic, mai

mare de 2 cm, n cel mai mare diametru i/sau metastaze ganglionareregionale

IV Metastaze la distan

Conduita terapeutic :Depinde de stadiul clinic i clasificarea definitiv stabilit dup laparotomia exploratorie, care

include histerecomia total cu anexectomie bilateral i omentectomie.Chirurgia joac un rol esenial n toate fazele diagnosticului i tratamentului cancerului de

ovar cnd este aplicat ca secven a tratamentului multimodal. Pentru majoritatea pacientelor,chirurgia nu este curativ, datorit diseminrii n cavitatea abdominal. Tratamentul adjuvant

chimioterapic este necesar n stadiile avansate de boal.

Stadiul I A i IB :

- dup o explorare chirurgical corect, n absena diseminrii peritoneale este suficientintervenia chirurgical.

- se impune o dispensarizare corect a pacientei prin ecografie, CT pelvi - abdominal imarker tumoral CA 125.

Stadiile avansate :n stadiile avansate, toate leziunile i diseminrile vizibile trebuiesc ndeprtate pentru

reducerea maxim a esutului tumoral sau citoreducie . O dat ce este ncheiat partea pelvin a operaiei, se continu cu partea abdominal care const n exereza maxim a tuturor leziunilor macroscopice i/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau cu risc de a fi interesate : peritoneul vezical, spaiile parietocolice, fundul de sac Douglas, mezenter, mezosigmoid, peritoneul hemidiafragmului drept.

Chimioterapia dup chirurgie este obligatorie. Regimul standard de prim linie estereprezentat de 6 cicluri de carboplatin i paclitaxel :

200


30/32

Carboplatin CBP + paclitaxel T : T 175mg/m ( 3 ore ) urmat de CBP AUC 5,0 7,56 cicluri n stadiile avansate

Alte scheme de chimioterapie utilizate n prima linie :

Cisplatin CDDP + paclitaxel T : CDDP 75mg/m + T 175mg/Docetaxel DT + carboplatin CBP : DT 75mg/m + CBP AUC 5,0 6, 0

Chirurgia citoreducional de interval :- la cazurile care nu au putut fi operate optimal se pune problema conduitei terapeutice n

cursul chimioterapiei mai ales n situaiile cu rspuns favorabil. Beneficiul unei a douaintervenii de reducere tumoral nu este clar, rezultatele fiind contradictorii.

Tratamentul recidivelor :a) recidiva bolii n primele 6 luni :

- dac regimul administrat a fost fr compui de platin, prima opiune este carboplatinsau cisplatin, n monochimioterapie sau combinaie cu ciclofosfamid sau taxani.

- dac compuii de platin au fost administrai, se recurge la un citostatic, altul dect celadministrat iniial.

b) recidiva bolii la mai mult de 6 luni de la terminarea chimioterapiei :- se poate relua regimul iniial, n general cu acelai rezultat

c) recidive de mici dimensiuni i localizate :- beneficiaz de o chirurgie de reducere secundar, urmat eventual de regimul iniial de

chimioterapie i/sau iradierea local la DT 40Gy.d) cretera CA - 125 :

- creterea CA 125 precede cu aproximativ 3 9 luni apariia unor leziuni macroscopice- n cazul bolnavelor simptomatice se recomand nceperea chimiotertapiei- o opiune rezonabil este urmrirea computer tomografic a bolnavelor asimptomaticecu temporizarea chimioterapiei pentru leziuni sub 1 2 cm, pn cnd acestea ajung lanivelul critic de 5 cm.

e) complicaii intestinale obstructive :- chimioterapia este justificat n dou situaii : la bolnavele fr chimioterapie n

antecedente i la cele cu un interval liber lung.

Rezultate :

Supravieuirea la 5 ani pentru stadiul I este de 60 65%, pentru stadiul II : 30 35%, stadiulIII : 10 15%, iar n stadiul IV este de 0 3%.

201


31/32

Urmrirea postterapeutic : Urmrirea bolnavelor n stadiul I i II se face n primii 2 ani la interval de 3 luni prin examenclinic i dozarea CA 125, iar ecografic endovaginal la 6 luni. Dup 2 ani, intervalul de urmrire

crete la 4 6 luni.Urmrirea stadiilor III i IV, n remisiune clinic i imagistic complet dup 6 cicluri de

chimioterapie standard, se face la fel ca n stadiile iniiale.

Bibliografie selectiv : 1. Barakat R. , Greven Kathryn Endometrial cancer in Pazdur R., Coia L.R.,

Hoskins W.J., Wagman L.D. ( Editors) Cancer

Management : A Multidisciplinary Approach,Eighth Edition, 2004 CMP, p: 453 474

2. Chi Dennis, Lanciano Rachelle Cervical cancer in Pazdur R., Coia L.R.,Hoskins W.J., Wagman L.D. ( Editors) Cancer Management : A Multidisciplinary Approach,Eighth Edition, 2004 CMP, p: 419 - 447

3. Ghilezan N., Peltecu G., Munteanu I.Tumorile epiteliale ale ovarului : ghid terapeuticRadioterapie & Oncologie Medical Nr. I, 2003p: 57 61

5. Ghilezan N. Cancerul ovarian n Nagy Viorica i colab.( editori ) Propedeutic Oncologic , EdituraMedical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2003, p: 95 - 102

4. Ghilezan N. Tendine i controverse n prevenia cancerului decol uterin, Radioterapie & Oncologie Medical nr.42004, p: 241 245

6. Miron L. Cancerele genitale feminine n Miron L. , MironIngrith ( editori ) Oncologie Clinic, Editura Egal2001 , p : 662 - 786

7. Miron L. Cancerele ginecologice n Miron L, Miron Ingrith( editori ) Chimioterapia cancerului - principii i practic , Editura Kolos 2005, p: 375 404

8. Nagy Viorica , Ghilezan N., Blnescu I.Ghid terapeutic : cancerul de col uterinRadioterapie & Oncologie Medical Nr.1, 1999

202


32/32

p: 27 379. Nagy Viorica Cancerele ginecologice n Nagy Viorica , Ghilezan

N. ( editori) Curs de Oncologie pentru studeni ,Editura Mediamira Cluj-Napoca 1999, p: 110 -

12210. Nagy Viorica, Rancea A., Ghilezan N.Ghid terapeutic : cancerul de endometru

Radioterapie & Oncologie Medical Nr. 3 , 2001 p: 273 278

11. Nagy Viorica Cancerul de col uterin n Nagy Viorica i colab.( editori ) Propedeutic Oncologic , EdituraMedical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-

Napoca 2003, p: 82 8912. Nagy Viorica Cancerul de endometru n Nagy Viorica i colab.

( editori ) Propedeutic Oncologic , EdituraMedical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2003, p: 90 - 94

13. Nagy Viorica Evoluia cancerului de col uterin Radioterapie &Oncologie Medical nr. 4, 2004 , p: 246 254

14.Rancea A. Asocierea radio chirurgical de principiu ntratamentul cancerului de col uterin. O trecere n

revist Radioterapie & Oncologie Medical nr. 4 ,2004, p: 255 260

Documents

CURS - Partea Speciala IV