Curs Patologie Chirurgicala

  • View
    2.602

  • Download
    16

Embed Size (px)

Text of Curs Patologie Chirurgicala

PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI TIROIDE

8.1. DEFINIIE. ANATOMIE - gland endocrin, nepereche, median, simetric, situat n regiunea cervical anterioar n loja tiroidian - este format din: - doi lobi n form de piramid triunghiular cu vrful n sus - un istm - o prelungire superioar - lobul piramidal - glanda este nvelit ntr-o capsul proprie, fibroas - irigaie - arterele tiroidiene superioare i inferioare - glandele paratiroide: - formaiuni mici, ovoidale, dispuse ntre marginea postero-intern a lobilor tiroidieni i teaca peritiroidian - sunt n numr de 4 - dou superioare i dou inferioare - raport chirurgical important cu nervul recurent, ramura a nervului vag, (poate fi lezat iatrogen n cursul interveniilor pe gland)

Fig 1 Anatomia tiroidei

8.2. EXPLORAREA TIROIDEI Clinic: - semne generale: - tahicardie, agitaie, tremor, exoftalmie, anxietate, (n hiperfuncia tiroidian) - astenie, apatie, pr, piele - uscate, edeme, anemie, bradicardie, bradipsihie (n hipofuncia tiroidian) - stridor, dispnee

Fig 2 Hipotiroidie

- examen local: - hipertrofia difuz a glandei - formaiuni nodulare - semne inflamatorii - pareza de recurent Paraclinic: - radiografia cervical: - evidenierea hipertrofiei tiroidiene n mod indirect prin deplasarea i compresiunea traheei - compresiunea esofagului la tranzitul baritat - calcificri intraglandulare (dac exist) - echografia: - evideniaz noduli mai mari de 1 cm - permite diferenierea nodulilor chistici de cei solizi

Fig 3 US tiroidei - scintigrafia: - principala metod paraclinic - permite explorare morfologic i funcional - se face cu iod radioactiv - modificarea radiodensitii

- global (hipertrofie tiroidian difuz - creterea densitatii) - circumscris - noduli - reci (iodocaptare sczut) - fierbini (iodocaptare crescut) - determinarea T3 (triiodotironina) i T4 (tetraiodotironina) - crete n tireotoxicoze - anticorpii antitiroidieni - biopsia extemporanee

8.3. GUA SIMPL (STRUMA, DISTROFIA ENDEMIC TIREOPAT)

Fig 4 Gusa simpla

Fig 5 Gusa endemica

Definiie- este o tumor benign a glandei tiroide - endemic n unele zone (versantul nordic al Carpailor) - poate fi difuz sau nodular, cu localizarea cervical sau endotoracic

Etiologie- factori de mediu: - carena de iod - substane guogene (goitrine) prezente n unele alimente

- substane medicamentoase - factori individuali: - vrsta (pubertate, menopauz) - sexul feminin (sarcin, alptare) - factori ereditari - pierderi anormale de iod - diaree cronic, alptare - factori nervoi i endocrini

Simptomatologie- fenomene compresive pe vase i organe nvecinate - deviaia traheal - scolioza i stenoza traheei cu traheomalacie (ramoliia cartilajelor traheale) - compresiunea esofagului cu disfagie - dispnee cronic cu dilatarea cordului drept - poate fi nsoit de eutiroidie, hipo- sau hipertiroidie

Diagnostic diferenial- tumori mediane ale gtului: - chistul canalului tireoglos - chiste branhiale sau dermoide - lipoame, fibroame, mioame - chistul sebaceu - adenopatie - hipertiroidia - cancerul tiroidian - tiroidite cronice

Tratament- profilactic - sare iodat (mai ales gravidele i copiii)

- medical sau chirurgical - tiroidectomie cu cruarea paratiroidelor

8.4. HIPERTIROIDIA (BOALA BASEDOW-GRAVES)

Definiie- gu asociat cu o producie crescut de hormoni tiroidieni, care se manifest clinic prin 2 sindroame - sdr. neuro-diencefalo-hipofizar i sdr. hipertiroidian

Etiologie- suprasolicitrile nervoase - factori hormonali - postnatali, periclimax - leziunile preexistente ale tiroidei (gua simpl) - infeciile i intoxicaiile - anticorpi antitiroidieni (LATS- long action thyroid stimulators)

Simptomatologie- sindromul neuro-diencefalo-hipofizar (semnele centrale) - nervozitate i labilitate psihic - tremurturi - exoftalmie

Fig 6 Exoftamie - hipertrofia tiroidian - fenomene neurovegetative - palpitaii, hipersudoraie - sindromul hipertiroidian (semnele periferice) - tulburri cardiovasculare, tahicardie - slbirea n greutate - termofobia - alte semne - semne oculare - hiperreflectivitate tendinoas - tulburri trofice ale fanerelor - tulburri asociate ale altor glande endocrine

Diagnostic pozitiv- iodocaptare - scintigrafie - metabolism bazal - colesterolemie - iodemie - EKG - radiografie cervical

Diagnostic diferenial- nevrozele (distoniile neuro-vegetative) - parabasedow-ul pubertii la tinerele fete - tahicardia paroxistic - delirium tremens - intoxicaia cu nicotin i cafea

- simpaticotoniile - TBC

Forme clinice- hipertiroidie pur difuz - boala Basedow - adenomul toxic tiroidian

Tratament- medical - antitiroidiene - chirurgical

8.5. CANCERUL TIROIDIAN

Fig 7 Cancer tiroidian - se grefeaz pe o hipertrofie preexistent sau mai ales pe un nodul solitar - parcurge mai multe etape anatomice: - cancer "in situ" - cancer intracapsular - cancer extracapsular (invazia capsulei i a musculaturii) - cancer extracapsular cu prinderea ganglionilor cervicali

Anatomie patologic- tumori epiteliale

- carcinom vezicular - carcinom papilar - carcinom nedifereniat (anaplazic) - carcinom medular - tumori neepiteliale - fibrosarcom - tumori diverse - hemangioendoteliom malign - limfom malign - teratoame - tumori secundare - metastaze ale unui cancer cu alt localizare

Simptomatologie- semne locale - iniial, formaiune dur, mobil, apoi fixat, care prezint pusee evolutive, durere, compresiune pe: - nervul recurent (rgueal, disfonie) - trahee (dispnee) - venele jugulare (cianoza feei) - esofag (disfagie) - semne generale - hipertiroidie - n final, alterarea strii generale

Diagnostic pozitiv- clinic (tumor cu adenopatie) - biopsia extemporanee

Diagnostic diferenial- tiroidite cronice

- hipertrofii tiroidiene calcificate - boli de sistem (Hodgkin)

Tratament- profilactic - tratarea guii simple - curativ: - iod radioactiv - cobaltoterapie - citostatice - hormonoterapie - chirurgical - tiroidectomie

8.6. TIROIDITELE SAU STRUMITELE

8.6.1. Tiroidita acut

Fig 8 Tiroidita acuta

- la femei ntre 20-40 de ani

- etiologie - efort, frig, infecii - clinic - febr, frison, tumefacia glandei - paraclinic - leucocitoz, creterea VSH-ului - tratament - local, comprese cu rivanol - general - antiinflamator i antibiotic - chirugical - n caz de abcedare - incizie i drenaj

8.6.3. Tiroiditele cronice

Tiroidita cronic limfomatoas (boala Hashimoto) - etiologie: - autoimun - genetic - hipersecreia TSH - morfopatologic: - infiltraie limfocitar - leziuni foliculare - fibroz - clinic: - hipertrofie tiroidian difuz, asimetric, neted sau lobulat - compresiune pe trahee, esofag, recurent - diagnostic pozitiv: - clinic - titrul crescut de anticorpi antitiroidieni - evoluie: - hipotiroidism

- degenerare malign - tratament: - hormonoterapie substitutiv - corticoterapie - tiroidectomie, cnd exist compresiuni sau suspiciunea de malignizare

Tiroidita cronic fibroas (boala Riedell) - inflamaie cronic particular, cu transformarea scleroas a glandei, care cuprinde i structurile vecine - etiologie - idiopatic - un tip special de reacie inflamatorie atenuat, cu evoluie lent - morfologic - glanda se transform ntr-un esut dur, albicios, ca fildeul, care scrie - scleroza se extinde, invadnd fasciile gtului, muchii, traheea, esofagul. vasele i nervii - clinic - debuteaz insidios, ulterior - compresiune i hipotiroidie - diagnostic pozitiv - clinic - VSH crescut - iodocaptarea - histopatologic - diagnostic diferenial - cancerul tiroidian - tratament - hormonoterapie tiroidian - chirugical

9. PATOLOGIA CHIRURGICAL A MAMELEI

9.1. METODE DE EXAMINARE A MAMELEI

Clinic - inspecia - n orto - i clinostatism - palparea - mamelei (bilateral) i ambele axile, cu braul n abducie i adducie - fosele supraclaviculare i laterocervicale Diagnosticul general se bazeaz pe inspecia n ortostatism, cu braele bolnavei situate pe ceaf. Urmeaz palparea n clinostatism. Tumorile cu un diametru mai mic de 1 cm se gsesc doar accidental - cnd braul este n adducie se palpeaz faa lateral i medial a axilei - cu braul n abducie se palpeaz foseta supraclavicular, pentru a decela o eventual adenopatie - la palpare, cancerul apare moale sau dur, fiind slab delimitat; n suspiciune, se va urmri mamela evolutiv timp de 4 sptmni, pentru a avea o not comparativ ntre starea glandei pre - i postmenstrual. Histologic - eventual lam i examen citologic al secreiilor Laborator - tabloul sanguin, fosfataza alcalin Radiologic - torace, mamografie, galactografie, radiografii ale scheletului - mamografia poate confirma doar un diagnostic clinic, neavnd singur aceast valoare; indicaii: - n cadrul controalelor de rutin la bolnavele cu predispoziii maligne sau n controlul postoperator al poriunii sntoase - n retraciile de mamelon fr cauz clar - n durerea toracic fr cauz clar - n adenopatii axilare fr tumor mamar palpabil - n mastopatii recidivante, care au fost deja examinate histologic Ecografie in special pentru tumori mamare, chiste

RMN mamara Biopsia cu diagnosticul histopatologic rapid- este singurul diagnostic de certitudine. - extragerea materialului se face prin excizia n bloc a tumorii

9.3. MODIFICRI INFLAMATORII ALE MAMELEI - MASTITA

Mastita acut - inflamaia mamelei cu retenie lactat, care apare mai ales n timpul alptrii - cauza - infecii stafilococice ascendente canaliculare - simptomatologia: - tumefiere - durere - induraie i roea - tratament: - ntrerupera alptrii - antibioterapie - comprese locale cu alcool - complicaii: - accentuarea durerii i eritemului, febr, leucocitoz, fluctuen cu abcedare - localizri speciale ale mastitei - n afara corpului glandular (paramastite) - epifascial (retromamar) - la apariia fluctuenei - puncie cu antibiogram - extracia laptelui cu ajutorul pompei - incizie semicircular i contrai