Societatea Romana de Chirurgie Pediatrica

Formular de inscriere

Curs “Patologie si Tehnici de baza

in Chirurgia Toracica Pediatrica”

Nume:

Prenume:

CNP:

Adresa corespondenta:

Oras: Cod postal: Judet/Sector:

Telefon: Email:

Specialitate:

Grad professional:

Grad didactic:

Unitatea sanitara:

Adresa:

Oras: Cod postal: Judet/Sector:

Telefon: Fax:

Taxa de participare:

� Membri SRCP: � medic primar/specialist: 200 lei � medic rezident: gratuit

� Non membri SRCP: � medic primar/specialist: 250 lei � medic rezident: 100 lei

Plata taxei de participare se va face pe loc, la inscrierea participantilor.

NUME/PRENUME: DATA: SEMNATURA:

Acest formular va fi trimis prin email sau fax pe adresa secretariatului cursului.

Secretariat curs: [t]: +40 (755) 144035 +40 (744) 204563; [f]: +40 (31) 4011357; [e]: contact@srcp.ro; [w]: www.srcp.ro